5

BAB II

KONSEP DASAR

A. Pengertian

Ada beberapa pengertian Ca mamae menurut beberapa ahli,yaitu:

1. Kanker payudara adalah gangguan dalam pertumbuhan sel normal dimana

sel abnormal timbul dari sel-sel normal, berkembang cepat dan

menginfiltrasikan jaringan limfe dan pembuluh darah di dalam payudara.

(Carpenito,1999)

2. Kanker payudara merupakan salah satu kanker yang terbanyak ditemukan

di Indonesia biasanya kanker ini ditemukan pada umur 40-49 tahun dan

letak terbanyak di kuadran lateral atas (Mansjoer, 2000).

B. Anatomi dan Fisiologi Payudara

1. Anatomi Payudara

Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobulus dari jaringan

kelenjar. Jumlah lobulus tidak berhubungan dengan ukuran payudara.

Setiap lobulus terbuat dari ribuan kelenjar kecil yang disebut alveoli atau

acini. Kelenjar ini bersama-sama membentuk sejumlah gumpalan, mirip

buah anggur yang merambat. Alveoli (alveolus dan acinus singular)

menghasilkan susu dan substansi lainnya selama masa menyusui. Setiap

bola memberikan makanan ke dalam pembuluh darah tunggal lactiferous

yang mengalirkannya keluar melalui putting susu. Sebagai hasilnya,

terdapat 15-20 saluran putting susu, mengakibatkan banyak lubang pada

6

putting susu. Di belakang putting susu pembuluh lactiferous agak

membesar sampai membentuk penyimpanan kecil yang disebut lubang-

lubang lactiferous (lactiferous sinuses). Setiap lubang ber diameter 2-4

mm (0,08-0,16 inci). Lemak dan jaringan penghubung mengelilingi bola-

bola jaringan kelenjar.. Gambar lobulus dapat dilihat pada gambar di

bawah ini (Gambar1)

Gambar 1 Lobulus dan Duktus Payudara

(http://www.breastcareinfo.com)

Sejunlah jaringan lemak bergantung pada banyaknya faktor

termasuk usia, persentase lemak tubuh, dan keturunan. Sendi tulang

Cooper menghubungkan dinding dada pada kulit payudara, memberikan

bentuk pada payudara dan keelastisannya. Gambar bentuk payudara

terlihat dalam gambar 2

7

Gambar 2 Payudara

(http://www.breastcareinfo.com)

2. Fisologi Payudara

Fisologi payudara menurut R. Sjamsuhidajat (2004) sebagai

berikut : Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi

hormone. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui

masa pubertas, masa fertilitas, sampai kae klimakterium, dan menopause.

Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi

ovarium dan juga hormone hipofise, telah menyebabkan duktus

berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan

sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar

dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pmbesaran

maksimal. Kadang-kadang timbulnya benjolan yang nyeri dan tidak rata.

Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri

sehingga pemeriksaan fisik, palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada

nwaktu itu , pemeriksaan foto mamografi tidak berguna karena kontras

kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang.

8

Perubahan ketiga kelenjar terjadi pada masa hamil dan menyusui.

Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan

duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.Sekresi hormone

prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh

sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke

putting susu.

C. Etiologi/predisposisi

Dapat dicatat bahwa faktor etiologi kanker payudara sampai saat ini

belum diketahui dengan pasti, namun diduga bahwa penyebabnya sangat

mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, seperti

yang dikemukakan oleh Ramli (1999), dan Manan (1999) sebagai berikut:

1. Geografi

Di negara barat angka kejadian kanker payudara banyak dijumpai,

merupakan 3-5 % penyebab kematian dan merupakan tumor yang jarang

di Jepang. Dinegara berkembang merupakan 1-3 % penyebab kematian,

2. Usia

Karsinoma payudara jarang dijumpai pada usia dibawah 20 tahun.

Angka kejadiannya meningkat sejalan dengan bertambahnya usia.

3. Kelamin

Hanya 1 % angka kejadian kanker payudara pada laki-laki

4. Genetik

Secara umum riwayat keluarga sangat berperan dalam terjadinya

kanker payudara. Suatu studi analisa tentang hubungan faktor genetik

9

menyatakan bahwa ketidaknormalan sering ada pada cabang pendek

kromosom 17 pada wanita-wanita dengan riwayat famili kanker payudara

dini. Gen sebenarnya masih di teliti. Bagaimanapun ketidaknormalan ini

dicatat mungkin kurang dari 10 % dari kanker payudara. Petunjuk genetik

lainnya penyebab kanker payudara adalah mutasi gen “tumor supressor”

P53 yang dijumpai dengan variasi yang luas.

5. Diet

Oleh karena kanker payudara sering pada wanita-wanita negara

berkembang, faktor diet memainkan peranan sebagai penyebab. Hal ini

berhubungan dengan tingginya diet asam lemak jenuh (saturated fatty

acids) dan kurang mengkonsumsi vitamin C. Tingginya intake alkohol

mungkin juga berhubungan dengan meningkatnya perkembangan kanker

payudara.

6. Endokrin / Hormonal

Kanker payudara sering dijumpai pada wanita-wanita nullipara dan

tidak menyusukan. Juga terlindung pada yang mempunyai anak pertama

pada usia dini dan khususnya sehubungan dengan haid pertama yang

terlambat dan menopause dini. Diketahui bahwa pada wanita post

menopause kanker payudara lebih sering dijumpai pada wanita yang tidak

dapat mengontrol berat badan (obese). Ini dipikirkan menjadi penyebab

meningkatnya konversi hormon steroid menjadi oestradiol dalam lemak

tubuh. Peranan hormon eksogen pada kenyataannya pil kontrasepsi dan

10

terapi penggantian hormon pada kanker payudara di negara-negara

berkembang masih kontroversi.

7. Trauma

Penggunaan BH yang terbuat dari bahan kawat, akibat terjadi

benturan dari bahan tumpul, penggunaan bahan karsinogen.

8. Bahan Karsinogen dan Radiasi

Penggunaan silikon untuk memperbesar ukuran payudara. Silikon

merupakan bahan berkarsinogen menyebabkan terjadinya mutasi genetik.

Pengaruh radiasi juga dapat memicu terjadinya sel kanker.

D. Pathofisiologi

Proses terjadinya kanker mamae dan masing- masing etiologi antra lain

obesitas, radiasi, hyperplasia, optik, riwayat keluarga dengan konsumsi zat-zat

karsinogen sehingga merangsang pertumbuhan epitel mamae dan dapat

menyebabkan kabnker mamae. Kanker mamae berasal dari jaringan epitelial,

dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula - mula terjadi hiperplasia

sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi

carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun

untuk bertumbuh dari sebuah sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup

besar untuk dapat diraba (kira - kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu, kira -

kira seperempat dari kanker mamae telah bermetastasis. Kebanyakan dari

kanker ditemukan jika sudah teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri. Gejala

kedua yang tersering adalah cairan yang keluar dari muara duktus satu mamae,

11

dan mungkin berdarah. Jika penyakit telah berkembang lanjut, dapat terjadi

pecahnya benjolan - benjolan pada kulit ulserasi.

Penyakit paget adalah keganasan sepanjang duktus pada puting, yang

berasal dari kanker intraduktal bagian dalam yang bergerak menuju ke atas.

Sel-sel ganas (sel paget) menginvasi epidermis puting, menimbulkan krusta,

dan tampak seperti eksim.

Karsinoma Inflamasi, adalah tumor yang tumbuh dengan cepat terjadi

pada kira - kira 1 - 2 % wanita dengan kanker mamae. Gejala – gejalanya

mirip dengan infeksi payudara akut. Kulit menjadi merah, panas, edematoda,

dan nyeri. Karsinoma ini menginvasi kulit danjaringan limfe.

Karsinoma mamae bermetastase dengan penyebaran langsung ke

jaringan sekitarnya, dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah. Tempat

yang paling sering untuk metastasejauh adalah paru, pleura dan tulang (Price,

1997)

Salah satu tindakan untuk mengobati kanker mamae adalah dengan

mastektomi. Mastektomi adalah tindakan pembedahan untuk mengangkat

payudara.

Bedah merupakan salah satu bentuk -terapi medis. Bedah dapat

mendatangkan stress karena terdapat ancaman terhadap tubuh, integritas dan

terhadap jiwa seseorang. Rasa nyeri sering menyertai upaya tersebut.

Pengalaman operatif dibagi dalam tiga tahap yaitu preoperatif, intra operatif

dan post operatif.

12

Operasi merupakan stressor kepada tubuh dan memicu respon neuron

docrine. Respon terdiri dari sistem saraf simpati dan respon honfional yang

bertugas melindungi tubuh dari ancaman cidera. Bila stress terhadap system

cukup gawat atau kehilangan banyak darah, maka mekanisme kompensasi dari

tubuh terlalu banyak beban dan syock akan terjadi. Anestesi tertentu yang

dipakai dapat menimbulkan terjadinya shock.

Respon metabolisme juga terjadi. Karbohidrat dan lemak

dimetabolisme untuk memproduksi energi. Protein tubuh dipecah untuk

menyajikan suplai asam amino yang dipakai untuk membangunjaringan baru.

Intake protein yang diperlukan guna mengisi kebutuhan protein untuk

keperluan penyembuhan dan mengisi kebutuhan untuk fungsi yang optimal.

Dari kanker payudara tersebut menimbulkan metastase berbagai organ,

metastase dapat ke organ yang dekat maupun yang jauh antara lain limfogen

yang menjalar ke kelenjar limfe aksilasis dan terjadi benjolan, dari sel

epidermis penting menjadi invasi timbul krusta pada organ pulmo

mengakibatkan ekspansi paru tidak optimal (Brunner and Suddart, 2002).

E. Manifestasi Klinik

Pada stadium awal tidak ada keluhan sama sekali hanya seperti

fribroadenoma atau penyakit fibrokistik yang kecil saja, bentuk tidak teratur,

batas tidak tegas, permukaan tidak rata, konsistensi padat keras. Kanker

payudara dapat terjadi di bagian mana saja dalam payudara, tetapi mayoritas

terjadi pada kuadran atas terluar dimana sebagian besar jaringan payudara

terdapat kanker payudara umum terjadi pada payudara sebelah kiri. Umumnya

13

lesi tidak terasa nyeri, terfiksasi dan keras dengan batas yang tidak teratur,

keluhan nyeri yang menyebar pada payudara dan nyeri tekan yang terjadi saat

menstruasi biasanya berhubungan dengan penyakit payudara jinak. Namun

nyeri yang jelas pada bagian yang ditunjuk dapat berhubungan dengan kanker

payudara pada kasus yang lebih lanjut

Dengan meningkatnya penggunaan mammografi lebih banyak wanita

yang mencari bantuan medis pada penyakit tahap awal. Wanita-wanita ini bias

saja tidak mempunyai gejala dengan tidak mempunyai benjolan yang dapat

diraba, tetapi lesi abnormal dapat terdeteksi pada pemeriksaan mammografi.

Sayangnya, banyak wanita dengan penyakit lanjut mencari bantuan medis

setelah mengabaikan gejala yang dirasakan, sebagai contoh mereka barui

mencari bantuan medis setelah tampak dimpling atau peau d’orange pada

kulit payudaranya yaitu kondisi yang disebabkan oleh obstruksi sirkulasi

limfotik pada dinding dada dapat juga merupakan bukti. Metastasis ke kulit

dapat dimanifestasikan oleh lesi yang mengalami ulserasi dan berjamur.

Tanda-tanda dan gejala klasik ini jelas mencirikan adanya kanker payudara

pada tahap lanjut. Namun indeks kecurigaan yang tinggi harus dipertahankan

pada setiap abnormalitas payudara dan evaluasi segera harus dilakukan

(Brunner & Suddarth, 2001)

F. Penatalaksanaan

Menurut Doenges (1999 ) penatalaksanaan kanker payudara adalah :

1. Pengobatan local kanker payudara

Tujuan utama terapi lokal adalah menyingkirkan adanya kanker local

14

a. Mastektomi radiasi yang di modifikasi

b. Bedah dengan menyelamatkan payudara, ex : mastektomi, limfektomi

(pengangkatan jaringan kanker dan sejumlah kecil jaringan sekitar nya

dengan kulit lapisan atas tetap ditempatnya)

2. Mastektomi

Pengangkatan ke seluruh tubuh payudara dan beberapa nodus limfe

Tujuan : untuk menghilangkan tumor payudara dengan menghilangkan

atau membuang payudara dan jaringan yang mendasarinya

Indikasinya yaitu

a. Stadium 1 : tumor terbatas pada payudara dengan ukuran kurang dari 2

cm, tidak terfiksasi pada kulit atau otot pektoralis, tanpa dugaan

metastasis aksila

b. Stadium 2 : tumor dengan diameter kurang dari 2 cm dengan

metastasis aksila atau tumor dengan diameter 2-5 cm dengan atau

tanpa metastasis aksila

c. Stadium 3 a : tumor dengan diameter lebih dari 5 cm tapi masih bebas

dari jaringan sekitarnya dengan atau tanpa metastasis aksila yang

masih bebas satu sama lain, atau tumor dengan metastasis yang

melekat

d. Stadium 3b : tumor dengan metastasis infra atau supraklafikula atau

tumor yang telah menginfiltrasi kulit atau dinding toraks

e. Stadium 4 : tumor yang telah mengadakan metastasis jauh

15

3. Terapi radiasi

Biasanya dilakukan sel infuse massa tumor untuk mengurangi

kecenderungan kambuh dan menyingkirkan kanker resodual

4. Rekontruksi / pembedahan

Tindakan pembedahan tergantung pada stadium kanker yaitu :

Pada stadium I dan II lakukan mastektomi radikal atau modifikasi

mastektomi radikal setelah itu periksa KGB, bila ada metastasis

dilanjutkan dengan radiasi regional dan kemoterapi ajuvan. Dapat juga

dilakukan mastektomi simpleks yang harus diikuti radiasi tumor bed dan

daerah KGB regional. Untuk setiap tumor yang terletak pada kuadran

sentral atau medial payudara harus dilakukan radiasi pada rantai KGB

regional.

5. Terapi normal

Tujuan dari therapy hormonal ini adalah untuk menekan sekresi hormon

6. Kemoterapi : example extoxan (c), methetrexale (m), fucroucacil (f)

7. Transplantasi sumsum tulang

Pada tahap ini prosedur yang dilakukan adalah pengangkatan sumsum

tulang dan memberikan kemotherapi dosis tinggi, sumsum tulang pasien

yang dipisahkan dari efek samping kemoterapi, kemudian infuskan ke IV

G. Komplikasi

Menurut Carpenito (1999) dan R. Sjamsuhidayat(2004), komplikasi kanker

payudara adalah :

1. Gangguan Neurovaskular

16

2. Metastasis: otak, pleura, paru, hati, tulang tengkorak, vertebra, iga, tulang

panjang

3. Fraktur patologi

4. Fibrosis payudara

5. Kematian

H. Pengkajian Fokus

Data fokus yang perlu dikaji menurut Doenges , (1999) adalah

1. Demografi

a. Biodata

Umur : biasanya terjadi pada usia > 35 tahun

Jenis kelamin : wanita > laki-laki

b. Riwayat kesehatan

1). Keluhan utama

Nyeri pada payudara, terdapat benjolan dan kesulitan untuk

bernafas

2). Riwayat kesehatan sekarang

Sejak pasien mengeluh nyeri dan ada benjolan pada payudara

sampai ke rumah sakit

3). Riwayat kesehatan dahulu

Riwayat menarche, menopause

4). Riwayat kesehatan keluarga

Adanya anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama

17

2. Aktivitas/Istirahat

a. Aktivitas/istirahat

Gejala : Kerja, aktivitas yang melibatkan banyak gerakan

tangan/pengulangan. Pola tidur (contoh, tidur tengkurap).

b. Sirkulasi

Tanda: Kongestif unilateral pada lengan yang lerkena (sistem limfe).

c. Makanan/Cairan

Gejala: Kehilangan nafsu makan, adanya penurunan berat badan.

d. Integritas Ego

Gejala: Stresor konstan dalam pekerjaan/pola di rumah.

Stres akut tentang diagnosa, prognosis, harapan yang akan datang.

e. Nyeri/Kenyamanan

Gejala: Nyeri pada penyakit yang luas/metastatik. (nyeri lokal jarang

terjadi pada keganasan dini). Beberapa pengalaman ketidaknyamanan

atau perasaan "lucu" pada jaringan payudara. Payudara berat, nyeri

sebelum menstruasi biasanya mengindikasikan penyakit fibrokistik.

f. Keamanan

Tanda: Massa nodul aksila.

Edema, eritema pada kulit sekitar.

g. Seksualitas

Gejala : Adanya henjolan payudara; peruhahan pada ukuran dan

kesimetrisan payudara. Perubahan pada warna kulit payudara atau

suhu; rabas puting yang tak biasanya; gatal, rasa terbakar atau puting

18

meregang. Riwayat menarke dini (lebih muda dari usia 12 lahun):

menopause lambat (seielah 50 lahun); kehamilan pcrtama lambat

(selclah usia 35 Tahun).

Masalah tentang seksualilas/keintiman.

Tanda: Perubahan pada kontur/massa payudara, asimetris. Kulil

cekung. berkerut; perubahan pada warna tekslur kulit, pembengkakan,

kemerahan atau panas pada payudara. Puting retraksi; rabas dari puting

(serosa. Serosangiosa, sangiosa. rabas berair meningkatkan

kemungkinan kanker, khususnya bila discrtai benjolan).|

h. Penyuluhan/Pembelajaran

Gejala : Riwayat kanker dalam keluarga (ibu, saudara wanita, bibi dari

ibu. alau nenek). Kanker unilateral sebelumnya, kanker endometrial

atau ovarium. Pertimbangan DRC menunjukkan rerata lama dirawat:

4,0 hari 1 Rencana pemulangan: membutuhkan bantuan dalam

pengobatan/rehabililasi, keputusan, aktivitas perawatan diri.,

pemeliharaan rumah.

3. Pemeriksaan penunjang

a. Biopsi payudara(jarum atau eksisi): Memberikan diagnoa definitive

terhadap massa dan berguna untuk klasifikasi histology pentahapan,

dan seleksi terapi yang tepat.

b. Foto thoraks: Dilakukan untuk mengkaji adanya metastase.

c. PU THM (untuk mengevaluasi ukuran tumor)

19

d. CT scan dan MRI: Teknik skan yang dapat mendeteksi penyakit

payudara, khususnya massa yang lebih besar, atau tumor kecil,

payudara mengeras yang sulit diperiksa dengan mamografi.

e. Ultrasonografi (USG): Dapat membantu dalam membedakan antara

massa padat dan kista dan pada wanita yang jaringan payudaranya

keras; hasil komplemen dari mammografi.

f. Mammografi : Memperlihatkan struktur intrernal payudara, dapat

untuk mendeteksi kanker yang tak teraba atau tumor yang terjadi pada

tahap awal.

20

Faktorpredisposisi

Faktorgenetik Hormonal Lingkungan Faktorresiko

Hiperplasmasel

perkembanganselatipik

ca.mamae

massa

pertumbuhanselca

nutrisiyangmasukketubuhtidakbisa

digunakanoptimalolehtubuh

risikoperubahannutrisikurangdarikebutuhan

krisissituasi cemas

menekansaraf

keterbatasanrentanggerak

Gg.mobilitasfisik

Perubbentuk&fungsimamae

Gg.citradiri

Bendunganlimfe

Edema

Distruksi jar

Jarterputus

Penanganan

Op.mastektomi

Terputusnyareseptornyeri

Gg.rasanyamannyeri

Pepertahanantubuh

Resggintegritaskulit

Resikoinfeksi

radiasi Kemoterapi

kulitkering

kerusakankulit

menekanbonmorow

sistemhemolitikterganggu

tdkpunyamamae

perubfungsidanbentukmamae

anemia

Resikoinfeksi

trombositopeni

Resikoinjuriperdarahan

Resikoinfeksi

lekopeni

rambutrontok

kulitkering

mualmuntah

G. Pathways

Sumber : (Guyton, 1992)(Long, 1996)(Price, 1997)

21

H. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan prosedur pembedahan,

trauma jaringan

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan ruang gerak

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan terputusnya kontinuitas

jaringan karena destruksi jaringan oleh massa tumor

4. Resti injuri berhubungan dengan trombositopeni

5. Resiko infeksi berhubungan dengan lekopeni, penurunan pertahanan tubuh

karena kerusakan jaringan

6. Gangguan citra diri berhubungan dengan perubahan bentuk dan fungsi

mamae

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurang terpajan / mengingat dan salah interpretasi

informasi.

8. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

nutrisi yang masuk ke tubuh tidak bisa digunakan optimal oleh tubuh,

intake tidak adekuat dan mual (kemoterapi).

9. Cemas berhubunagan dengan krisis situasi.

I. Fokus Intervensi

Menurut Doenges, (1999) dan Carpenito, (2000) fokus intervensi adalah:

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan prosedur pembedahan,

trauma jaringan, penekanan syaraf, diseksi otot ditandai dengan keluhan

otot, keluhan kekakuan, bebas pada area dada, nyeri bahu/ lengan,

22

perubahan tonus otot, fokus pada diri sendiri dan distraksi/ melindungi

bagian yang nyeri

a. Tujuan : Nyeri menjadi berkurang atau hilang.

b. Kriteria hasil : Mengekpresikan penurunan nyeri/ ketidaknyamanan;

tampak rileks, marnpu tidur/ istirohat dengan tenang.

c. Intervensi

1) Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, lamanya dan intensitas (skala

0 - 10), perhatikan petunjuk verbal dan non verbal

Rasional : membantu dalam mengidentifikasi derajat

ketidaknyamanan dan ebutuhan untuk / keefektifan

analgesik

2) Diskusikan sensasi masih adanya payudara normal

Rasional : memberikan keyakinan bahwa sensasi bukan imajinasi

dan penghilangannya dapat dilakukan

3) Bantu pasien menemukan posisi yang nyaman

Rasional : peninggian lengan, ukuran baju, dan adanya drain

mempengaruhi kemampuan pasien untuk rileks dan

tidur / istirahat secara efektif

4) Berikan pasien menemukan posisi nyaman

Rasional : meningkatkan relaksasi

5) Berikan obat nyeri yang tepat pada jadwal teratur sebelum nyeri

berat dan aktivitas dijadwalkan, kolaborasi pemberian narkotik/

analgesik sesuai indikasi.

23

Rasional : mempertahankan tingkat kenyamanan dan

meningkatkan pasien untuk latihan lengan dan untuk

ambulasi tanpa nyeri yang menyertai upaya tersebut.

2. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan keterbatasan ruang gerak

a. Tujuan : Mobilitas fisik tidak mengalami gangguan.

b. Kriteria hasil : Pasien akan memperlihatkan kemajuan mobilitas

sampai tingkat yang paling mungkin dalam keterbatasan yang

dibebankan oleh pembedahan.

c. Intervensi :

1). Tinggikan lengan yang sakit sesuai indikasi, mulai melakukan

rentang gerak pasif (untuk fleksi / ekstansi siku, promosi / suspensi

pergelangan, menekuk, ekstensi jadi) segera mungkin

Rasional : meningkatkan aliran balik vena, mengurangi

kemungkinan limfedema

2). Biarkan pasien menggerakkan jari, perhatikan sensasi dan warna

tangan yang sakit

Rasional : kurang gerakan dapat menunjukkan masalah saraf

brakial interkostal dan perubahan warna dapat

mengidentifikasi gangguan sirkulasi

3). Dorong pasien untuk menggunakan lengan untuk kebersihan diri,

contoh makan, menyisir rambut, mencuci muka

24

Rasional : peningkatan sirkuklasi, membantu meminimalkan

edema, dan mempertahankan kekuatan dan fungsi

lengan dan tangan

4). Bantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai keperluan

Rasional : menghemat energi pasien, mencegah kelelahan

5). Bantu ambulasi dan dorong m`emperbaiki postur

Rasional : pasien akan merasa tak seimbang dan dapat

memerlukan bantuan sampai terbiasa terhadap

perubahan.

3. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan terputusnya kontuinitas

jaringan karena destruksi jaringan oleh masa tumor.

a. Tujuan : Mempercepat waktu penyembuhan luka.

b. Kriteria hasil : Menunjukkan perilaku/ teknik untuk meningkatkan

penyembuhan / mencegah komplikasi, bebas drainase purulen atau

eritema.

c. Intervensi :

1). Kaji balutan/ luka untuk karakteristik drainase, awasi jumlah

edema, kemerahan dan nyeri pada insisi dan lengan, awasi suhu,

Rasional : penggunaan balutan tergantung dari tipe penutupan

luka (balutan penekan biasanya dipakai pada awal dan

diperkuat, tidak diganti). Drainase terjadi karena

trauma prosedur dan manipulasi banyak pembuluh

darah dan limfatik pada area tersebut. Pengenalan dan

25

terjadinya infeksi dapat memampukan pengobatan

dengan cepat

2). Tempatkan pada posisi semi fowler pada punggung atau sisi yang

tak sakit dengan lengan tinggi dan disokong dengan bantal.

Rasional : membantu drainase cairan melalui gravitasi

3). Jangan melakukan pengukuran tekanan darah, menginjeksi obat,

atau memasukkan intravena pada lengan yang sakit.

Rasional : meningkatkan potensial konstriksi, infeksi

4). Kosongkan drain luka secara periodik, catat jumlah dan

karakteristik drainase

Rasional : akumulasi cairan drainase (contoh, linfe, darah

meningkatkan penyembuhan dan menurunkan

keselamatan terhadap infeksi. Alat penghisap (contoh :

hemovac, Jackson Pratt) saling dimasukkan selama

pembedahan untuk mempertahankan tekanan negatif

pada luka, selang biasanya diangkat sekitar hari ketiga

atau bila drainase terhenti.

5). Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi.

Rasional : dibeikan secara profilaksis atau untuk mengobati

inspeksi khusus dan meningkatkan penyembuhan

4. Resiko injuri berhubungan dengan trombositopeni ditandai dengan

drainasen limfe dan fungsi maotorik dan sensorik

a. Tujuan : Tidak terjadi edema, fungsi sensorik dan motorik teratasi

26

b. Kriteria hasil : Mengaitkan faktor yang menunjang limfedema,

menggambarkan aktivitas yang berbahaya untuk lengan yang sakit.

c. Intervensi :

1) Pantau tanda dan gejala gangguan sensorimator :

a) Gerakan sendi terganggu

b) Kelemahan otot

c) Baal atau kesemutan

Rasional : Tanda ini dapat menunjukkan entrapment saraf pada

outlet servikal atau pergelangan tangan dari edema

limfe atau kerusakan saraf torakodorsal

2) Pantau pengukuran lingkar lengan yang teratur

Rasional : Pengukuran yang teratur dapat mendeteksi peningkatan

edema

3) Konsultasikan dengan dokter untuk intervensi tambahan, jika

diperlukan, mis : diuretik, balitan elastis, kompresi pneumatik

intermitean

Rasional : Jika limfedema bertambah tyerapi yang lebih agresif

dapat diindikasikan

4) Ajari Klien untuk menghindari hal berikut :

a) Vaksin

b) Perhiasan dan pakaian yang ketat

c) Membawa tas bahu atau barang berat pada lengan yang sakit

27

d) Gunakan BH dengan tali bahu yang kecil (gunakan tali yang

lebar atau tanpa tali pengikat)

Rasional :

a, b. Konstriksi pada lengan dapat membuat limfedema lebih buruk

c. Tas bahu dan benda berat meningkatkan tekanan pada sendi

bahu

d. Tali BH yang kecil juga menyebabkan kontriksi pada bahu

5) Ajarkan Klien membilas luka pada lengan atau tangan derngan

cepat dan untuk mengobservasi dengan hati-hati terhadap tanda

awal infeksi (mis: kemerahan, bertambah hangat). Stres diperlukan

untuk melaporkan semua tanda dengan cepat

Rasional : Gunakan drainase limfe membahayakan pertahanan

tubuh terhadap infeksi, yang memerlukan penekanan

pencegahan infeksi.

5. Resiko infeksi berhubungan lekopeni, penurunan pertahanan tubuh karena

kerusakan jaringan.

a) Tujuan : Infeksi tidak terjadi.

b) Kriteria hasil : Tetap tidak demam, tidak terdapat tanda - tanda infeksi

(ruber, tumor, color, dolor, fungsiolaesa), mencapai pemulihan tepat

pada waktunya.

c) Intervensi

1) Gunakan tehnik aseptik ketat mengganti balutan bedah

Rasional : membatasi sumber infeksi

28

2) Tekankan pentingnya mencuci tangan dengan baik`

Rasional : menurunkan resiko kontaminasi silang

3) Dorong perubahan posisi sering nafas dalam

Rasional : meningkatkan relaksasi

4) Observasi tanda infeksi, monitor TTV, suhu, nadi

Rasional : memudahkan relaksasi intervensi yang lebih lanjut

5) Berikan antibiotik sesuai indikasi

Rasioanl : akan meningkatkan proses penyembuhan luka.

6. Perubahan konsep diri, harga diri rendah berhubungan dengan gangguan

body image biofisikal ; prosedur bedah yang mengubah gambaran tubuh,

psikososial; masalah tentang ketertarikan seksual ditandai dengan

perubahan aktual pada struktur/ kontur tubuh, menyatakan ketakutan

penolakan oleh orang lain, perubahan dalam lingkungan sosial, perasaan

negatif tentang tubuh, stlalu memikirkan perubahan atau kehilangan, tidak

mau melihat tubuh, tidak berpartisipasi dalam terapi.

a. Tujuan : Menumbuhkan konsep diri yang positif.

b. Kriteria hasil : Menunjukkan gerakan ke arah penerimaan diri dalam

situasi, pengenalan dan ketidaktepatan perubahan dalam konsep diri,

menyusun tujuan yang realistik dan secara aktif berpartisipasi dalam

program terapi.

c. Intervensi

1). Dorong pertanyaan tentang situasi saat ini dan harapan yang akan

datang, berikan dukungan emosional bila balutan tidak diangkat

29

Rasional : kehilangan payudara menyebabkan reaksi, termasuk

perasaan perubahan gambaran diri, takut jaringan

parut, dan takut pasangan terhadap perubahan tubuh

2). Identifikasi masalah peran sebagai wanita, istesi, ibu, wanita kase

dan sebagainya

Rasional : dapat menyatakan bagaimana pandangan diri pasien

telah berubah

3). Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan

Rasional : kehilangan bagian tubuh, menerima kehilangan hasrat

seksual menambah proses kehilangan yang

membutuhkan penerimaan sehingga pasien dapat

membuat rencana untuk masa depan

4). Diskusikan tanda / gejala depresi dengan pasien / orang terdekat

Rasional : reaksi umum terhadap tipe prosedur dan kebutuhan ini

dikenali dan diukur

5). Yakinkan perasaan / masalah pasangan sehubungan dengan aspek

seksual dan memberikan informasi dan dukungan

Rasional : respon negatif yang diarahkan pada pasien dapat

secara aktual menyatakan masalah pasangan tentang

rasa sedih pasien.

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurang terpajan / mengingat dan salah interpretasi

informasi ditandai dengan pernyataan / permintaan informasi, pertanyaan

30

salah konsepsi, tidak akurat mengikuti instruksi / terjadinya komplikasi

yang dapat dicegah.

a. Tujuan : pengetahuan pasien tentang pemahaman proses penyakit dan

pengobatannya menjadi bertambah

b. Kriteria hasil : pasien dapat melakukan prosedur yang perlu dengan

benar dan menjelaskan alasan tindakan

c. Intervensi :

1) Kaji prses penyakit, prsedir pembedahan, dan harapan yang akan

datang

Rasional : memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat

membuat pilihan berdasrkan informasi temasuk

berpartisipasi dalam radiasi atau program kemoterapi

2) Diskusikan perlunya keseimbangan kesehatan, nutrisi, makan, dan

pemasukan cairan yang adekuat.

Rasional : memberikan nutrisi optimal dan mempertahankan

volume sirkulasi untuk meningkatkan organisasi

jaringan atau proses penyembuhan

3) Anjurkan pilihan jadwal istirahat sering dan periode aktivitas

khususnya situasi saat duduk lama

Rasional : mencegah atau membatasi kelelahan, meningkatkan

penyembuhan dan meningkatkan perasaan sehat

4) Anjurkan menggunakan alat waspada – medik

Rasional : mencegah trauma yang diinginkan (contoh : mengukur

tekanan darah, infeksi) pada lengan yang sehat

31

5) Anjurkan penggunaan kompres intermitten sesuai kebutuhan

Rasional : alat bantu pneumatik kadang-kadang membantu dalam

menangani limpedema dengan meningkatkan sirkulasi

dan aliran balik vena.

8. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

nutrisi yang masuk ke tubuh tidak bisa digunakan optimal oleh tubuh,

intake tidak adekuat dan mual (kemoterapi).

a. Tujuan : Tidak terjadi gangguan nulrisi.

b. Kriteria hasil : Mendemonstrasikan berat badan stabil, penambahan

berat badan progresif ke arah tujuan dengan nonnalisasi nilai

laboratorium dan bebas dari tanda mal nutrisi.

c. Intervensi

1) Kaji abdomen, catat adanya / karakter bising usus, distensi

abdomen dan keluhan mual

Rasional : distensi abdomen dan atomi usus sering terjadi

mengakibatkan penularan / tiadak adanya bising usus

2) Berikan perawatan oral

Rasional : menurunkan rangsangan muntah dan inflamasi / iritasi

membran mukosa kering sehubungan dengan

dehidrasi dan bernafas dengan mulut bila NG dipasang

3) Bantu pasien dalam pemilihan makanan / cairan yang memenuhi

kebutuhan nutrisi dan pembatasan bila diet dimulai

32

Rasional : kebiasaan diet sebelumnya mungkin tidak memuaskan

pada pemenuhan kebutuhan saat ini untuk regensasi

jaringan dan penyembuhan penggunaan stimulan

gaster

4) Catat tanda peningkatan haus dan berkemih atau perubahan mental

dan ketajaman visual

Rasional : mewaspadai terjadinya hipoglekemia.

9. Cemas berhubunagan dengan krisis situasi.

a. Tujuan :

1) Peningkatan tegangan, ketakutan, perasaan tak berdaya / tak

adekuat

2) Penurunan keyakinan diri

3) Mengekspresikan masalah sehubungan dengan perasaan hidup

potensial / aktual

b. Kriteria hasil:

1) Mengakui dan mendiskusikan masalah

2) Menunjukkan rentang poerasaan yang tepat

3) Melaporkan takut dan ansietas menurun sampai tingkat dapat

ditangani

c. Intervensi:

1) Yakinkan informasi pasien tentang diagnosis harapan intervensi

pembedahan dan terapi yang akan datang, perhatikan adanya

penolakan atau ansietas ekstrim

33

Rasional : memberikan dasar pengetahuan perawat untuk

menguatkan kebutuhan informasi dan membantu

untuk mengidentifikasi pasien dengan ansietas tinggi

dan kebutuhan akan perhatian khusus

2) Jelaskan tujuan dan persiapan untuk tes diagnostik

Rasional : pemahaman jelas akan prosedur dan apa yang terjadi

meningkatkan perasaan kontrol dan mengurangi

ansietas

3) Berikan lingkungan perhatian, keterbukaan dan penerimaan juga

privasi untuk pasien / orang terdekat. Anjurkan bahwa orang

terdekat ada kapanpun diinginkan

Rasional : waktu dan privasi diperlukan untuk memberikan

dukungan, diskusikan perasaan tentang antisipasi

kehilangan dan masalah lain, komunikasi terapeutik,

pertanyaan terbuka, mendengarkan dan sebagainya,

memudahkan proses ini

4) Dorong pertanyaan dan berikan waktu untuk mengekspresikan

takut. Beritahu pasien bahwa stress sehubungan dengan kanker

payudara dapat menetap selama beberapa bulan dan perlu mencari

bantuan / dukungan

Rasional : memberi kesempatan untuk mengidentifikasi dan

memperjelas kesalahan konsep dan menawarkan

dukungan emosi

5) Diskusikan / jelaskan peran rehabilitasi setelah pembedahan