7

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Unit Perawatan Intensif Neonatus (NICU)

Unit perawatan intensif merupakan bagian dari rumah sakit yang terpisah,

dengan staf khusus dan perlengkapan khusus. Perawatan intensif ditujukan untuk

observasi, perawatan, dan terapi pasien yang menderita penyakit, cedera atau

penyulit yang mengancam jiwa atau potensial mengancam jiwa. Unit tersebut

menyediakan kemampuan, sarana, dan peralatan khusus untuk menunjang fungsi

vital, serta keterampilan staf medik, perawat, dan staf lain yang berpengalaman

dalam pengelolaan keadaan-keadaan tersebut (White dkk., 2005).

Unit perawatan intensif pertama kali muncul dan berkembang tahun 1940-

1950an di Amerika Serikat. Perkembangan unit perawatan intensif berawal dari

kejadian epidemic poliomyelitis di Eropa dan Amerika Utara pada tahun 1947–

1948, banyak pasien meninggal karena paralisis otot pernapasan (Luce dan White,

2009). Penggunaan pipa napas endotrakeal (endotracheal tube) dan alat bantu

napas baik secara manual atau mekanis adalah cara optimal untuk mengamankan

pernapasan. Hal ini mengubah konsep hidup dan mati, serta membuka lembaran

baru dalam sejarah ilmu kedokteran dan pasien yang mengalami henti napas dapat

dipertahankan hidup (Luce dan White, 2009; White dkk., 2005).

Unit perawatan intensif neonatus merupakan ruang perawatan intensif

neonatus dengan kegawatan/sakit kritis di rumah sakit. Unit perawatan intensif

diperlukan untuk perawatan neonatus yang memerlukan penanganan khusus dan

neonatus dengan risiko tinggi mengalami kematian. Penanganan pasien neonatus

8

pada dasarnya tidak bisa disamakan atau disatukan dengan pasien dengan keluhan

dan penyakit lain. Neonatus memerlukan penanganan dan perlakuan khusus

karena memiliki risiko kematian yang tinggi (Powers dan Lund, 2005). Ruang

perawatan khusus neonatus terdiri dari tiga tingkat berdasarkan derajat kesakitan,

risiko masalah, dan kebutuhan pengawasan. Tingkat pertama adalah untuk

neonatus dengan risiko rendah, yaitu: bayi sehat, bayi berat lahir lebih dari 2000

gram, dan bayi rawat gabung (perawatan bersama ibu). Tingkat kedua adalah

untuk neonatus dengan risiko tinggi tetapi belum memerlukan pengawasan

intensif, yaitu bayi dengan berat lahir kurang dari 2000 gram, bayi dengan

persalinan bermasalah, bayi yang menderita sakit seperti diare, infeksi, dan bayi

kuning yang memerlukan terapi sinar. Tingkat ketiga merupakan unit perawatan

intensif neonatus untuk neonatus dengan risiko tinggi dan memerlukan

pengawasan ketat (White dkk., 2005).

Unit perawatan intensif neonatus dilengkapi dengan peralatan khusus

sehingga dapat dilakukan observasi ketat. Peralatan di NICU pada masing-masing

rumah sakit tidak sama tetapi umumnya beberapa peralatan yang umum ada yaitu:

(1) Feeding tube; merupakan selang kecil yang dimasukkan melalui mulut sampai

lambung untuk memasukkan air susu ibu (ASI) atau susu formula. (2) Infant

warmer; merupakan tempat tidur dengan penghangat di atasnya. (3) Inkubator;

merupakan tempat tidur kecil yang tertutup plastik keras transparan, dengan

lubang pada samping untuk jalan memeriksa bayi dan suhu dapat diatur sesuai

kondisi bayi. (4) Jalur infus; sebuah kateter kecil fleksibel yang dimasukkan ke

dalam pembuluh darah vena umumnya pada lengan dan kaki, atau kateter yang

dimasukkan ke umbilikus. Jalur infus diperlukan untuk kebutuhan cairan dan

9

obat-obatan. (5) Monitor; bayi disambungkan ke monitor melalui elektrode dan

dapat terekam tanda-tanda vital antara lain laju jantung, pernapasan, tekanan

darah, suhu dan kandungan (saturasi) oksigen dalam darah. (6) Alat terapi sinar;

digunakan untuk bayi-bayi yang kadar bilirubinnya di atas normal dan

memerlukan terapi sinar. (7) Bubble CPAP (Continuous Positive Airway

Pressure); merupakan alat yang mempertahankan tekanan positip pada saluran

napas bayi dengan pernapasan spontan. (8) Ventilator; merupakan suatu alat

(mesin) yang memompa dan mengatur aliran udara ke dalam saluran pernapasan

bayi melalui pipa (pipa endotrakea) (White dkk., 2005).

2.2 Kegawatan pada Neonatus

Kegawatan pada neonatus merupakan keadaan yang berdampak pada

kematian atau kecacatan neonatus. Kegawatan terjadi akibat kegagalan adaptasi

neonatus pada keadaan ekstra uterin terutama pada bayi kurang bulan atau pada

bayi cukup bulan dengan adanya banyak faktor risiko infeksi atau kegawatan

(Kim dkk., 2008).

Neonatus dengan faktor risiko tinggi mengalami kegawatan akan

membutuhkan ruang perawatan intensif. Faktor risiko tersebut berhubungan

dengan kondisi ibu, proses persalinan, dan faktor dari neonatus itu sendiri. Faktor

ibu yang memengaruhi yaitu: umur ibu kurang dari 16 tahun atau lebih dari 40

tahun, diabetes, hipertensi, perdarahan, ibu dengan penyakit menular seksual,

kehamilan ganda, cairan amnion yang kurang atau berlebihan, dan ketuban pecah

dini. Proses persalinan yang bisa memengaruhi kondisi neonatus adalah fetal

distress/asfiksia, aspirasi mekoneum, belitan tali pusat, persalinan forsep, dan

10

presentasi bokong atau presentasi abnormal lainnya. Neonatus dengan risiko

tinggi yaitu: umur kehamilan kurang dari 37 minggu atau lebih dari 42 minggu,

berat lahir kurang dari 2500 gram, kecil masa kehamilan, resusitasi saat

persalinan, kelainan kongenital, gawat napas, infeksi, kejang, hipoglikemia, dan

memerlukan tunjangan suportif cairan, oksigen, tansfusi darah atau yang lainnya

(Suradi, 2008).

Penggunaan sarana pelayanan intensif diharapkan mampu mengurangi

angka kematian neonatus, meskipun demikian tidak selalu neonatus yang dirawat

di NICU terhindar dari kematian. Beberapa kelainan atau kondisi neonatus yang

sering dirawat di NICU yaitu: anemia, apneu, bradikardia, hidrosefalus,

perdarahan intrakranial, hiperbilirubinemia, enterokolitis nekrotikan, patent

ductus arteriosus (PDA), gawat napas, sepsis, transient tachypnea of the newborn,

dan kondisi klinis lainnya (Butsashvili dkk., 2009). Perawatan neonatus di ruang

intensif diindikasikan untuk neonatus dengan: asfiksia, kegawatan pada

pernapasan, prematuritas dan berat lahir sangat rendah, kejang, perdarahan

intrakranial, syok, hiperbilirubinemia yang memerlukan transfusi tukar,

enterokolitis nekrotikan dan sepsis (Meadow dkk., 2008; White dkk., 2005).

2.2.1 Asfiksia

Asfiksia merupakan keadaan neonatus lahir tidak bernapas secara spontan,

teratur dan adekuat. Keadaan ini disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu: lanjutan

asfiksia intra partum; aspirasi cairan amnion, darah, mekonium, dan muntahan;

imaturitas paru; kelainan jantung bawaan dan paru; anemia pada fetus; retardasi

pertumbuhan intra uterin; kehamilan lewat waktu; infeksi fetus. Asfiksia dapat

11

terjadi pada hipoksia ibu karena anemia berat, penyakit paru kronis; menurunnya

aliran darah dari ibu ke fetus pada hipotensi karena perdarahan, preeklamsia,

eklamsia, diabetes melitus; obat anastesi yang berlebihan pada ibu; serta infark

dan perdarahan plasenta (Dharmasetiawani, 2008).

Pada neonatus dengan asfiksia akan terjadi penurunan kadar tekanan

oksigen (PaO2) tubuh, peningkatan tekanan karbondioksida (PCO2), penurunan

keasaman (pH) darah, dan gangguan sirkulasi darah (Dharmasetiawani, 2008).

Adanya asfiksia pada neonatus ditentukan dengan nilai APGAR (Tabel 2.1) pada

menit ke-1, 5, 10, dan 15.

Tabel 2.1 Nilai APGAR

APGAR Tanda Nilai

0 1 2

Appearance Warna kulit Biru/pucat Tubuh merah, ekstremitas biru

Merah seluruh tubuh

Pulse Laju Jantung

Tidak ada < 100 x/mnt > 100 x/mnt

Grimace Refleks Tidak ada Menyeringai/gerakan sedikit

Batuk, bersin, menangis kuat

Activity Tonus otot Lunglai Fleksi ekstremitas lemah

Gerakan aktif

Respiration Laju Nafas Tidak ada Tidak teratur, dangkal

Menangis kuat, teratur

Sumber: American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn, American

College of Obstetricians and Gynecologists and Committee on Obstetric Practice, 2006.

12

2.2.2 Gawat napas

Berbagai kondisi dapat menyebabkan gawat napas pada neonatus seperti

penyakit membran hialin, pneumonia neonatal, transient tachypnea of the

newborn, sindrom aspirasi mekoneum, sepsis, serta kelainan atau gagal jantung

(Kosim, 2008a).

Penyakit membran hialin biasanya terjadi pada neonatus kurang bulan

yang timbul segera atau beberapa saat setelah lahir akibat kekurangan surfaktan.

Pneumonia neonatal merupakan infeksi pada paru yang terjadi perinatal atau

pascanatal. Gawat napas pada transient tachypnea of the newborn terjadi segera

setelah lahir akibat penyerapan cairan paru-paru janin terlambat pada sistem

limfatik atau akibat kekurangan surfaktan ringan. Pada neonatus dengan cairan

amnion yang terkontaminasi mekoneum bisa mengakibatkan sindrom aspirasi

mekoneum akibat janin menghirup cairan amnion tersebut. Pada sepsis terjadinya

gawat napas akibat respon sistemik dan atau kegagalan multiorgan terutama pada

paru akibat infeksi, sedangkan pada gagal jantung akan terjadi bendungan pada

paru (Kosim, 2008a).

Umumnya gawat napas ditandai dengan napas cepat, napas cuping hidung,

grunting, letargi, tidak mau minum, retraksi dinding dada, distensi abdomen,

perfusi perifir kurang, dan atau sianosis. Pemeriksaan analisis gas darah

menunjukkan hipoksemia sampai asidosis. Pemeriksaan radiologi diperlukan

untuk menunjang diagnosis gawat napas dan gambarannya sesuai dengan kelainan

atau penyebab gawat napas (Kosim, 2008a).

13

2.2.3 Neonatus kurang bulan

Neonatus kurang bulan atau neonatus prematur adalah neonatus yang

dilahirkan ibu pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu (kurang dari 259 hari).

Neonatus kurang bulan umumnya mempunyai berat lahir rendah dengan variasi

berat lahir yaitu: kecil untuk masa kehamilan, sesuai untuk masa kehamilan atau

besar untuk masa kehamilan (Damanik, 2008). Insiden bayi berat lahir rendah

(BBLR) sekitar 19% atau kurang lebih 24 juta pertahun dari seluruh neonatus,

dan merupakan salah satu faktor penyebab yang penting dalam kematian neonatal

(Almeida dkk., 2008).

Kegawatan pada neonatus kurang bulan berkaitan dengan prematuritas,

infeksi, asfiksia pada waktu lahir, hipotermia dan gangguan pemberian minum.

Sebagian besar dari neonatus tersebut lahir dari usia kehamilan ibu sangat

prematur dengan berat lahir sangat rendah. Masalah yang ditemukan pada

neonatus kurang bulan adalah kegagalan adaptasi kehidupan di luar rahim,

disebabkan kurang matangnya sistem organ. Pernapasan neonatus kurang bulan

kurang dapat beradaptasi dengan pergantian gas dan terjadi depresi perinatal di

ruang bersalin. Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebabkan defisiensi

surfaktan. Apneu disebabkan kurang matangnya mekanisme pengaturan napas.

Neonatus kurang bulan juga mempunyai risiko terjadi Bronchopulmonary

dysplasia (BPD), dan chronic pulmonary insufficiency (Damanik, 2008; Kosim,

2006).

Neonatus dengan berat lahir rendah berisiko mengalami asfiksia karena

faktor paru yang belum matang (prematur), atau karena distres pernapasan

(gangguan napas) pada neonatus yang kecil untuk masa kehamilannya (Wang

14

dkk.,2012). Neonatus dengan berat lahir rendah mempunyai dua risiko yang

mengancam kehidupannya yaitu prematuritas dengan berat lahir rendah dan

asfiksia. Insiden asfiksia pada usia kehamilan kurang dari 36 minggu adalah 9%,

sedang lebih dari 36 minggu sekitar 0,5% dan menyebabkan kematian 20% kasus

(Kosim, 2006).

Gangguan atau masalah neurologi sering menjadi masalah pada neonatus

kurang bulan. Penyebab utama kelainan atau gangguan neurologis pada bayi baru

lahir kurang bulan adalah ensefalopati iskemik hipoksik (EIH), perdarahan

periventrikular, dan intraventrikular (Damanik, 2008). Pada neonatus kurang

bulan insidens EIH, kematian dan cacat secara bermakna lebih tinggi dibanding

bayi cukup bulan. Kelainan neurologis pada neonatus kurang bulan sebagai

penyebab utama kematian, gangguan neurologis berat, dan terjadi dampaknya

dalam jangka panjang (Kosim, 2006).

Neonatus kurang bulan berisiko mengalami gangguan kardiovaskular

seperti hipotensi dan patent ductus arteriosus (PDA). Hipotensi pada neonatus

kurang bulan terjadi akibat hipovolemia, seperti kehilangan volume karena

memang volumenya yang relatip kecil atau gangguan fungsi jantung dan

vasodilatasi akibat sepsis. Pada neonatus kurang bulan kejadian PDA cukup

sering dan dapat mengakibatkan terjadinya gagal jantung kongestif (Damanik,

2008; Kosim, 2006).

Berbagai risiko lainnya pada neonatus kurang bulan yaitu: (1) Gangguan

hematologi seperti anemia dan hiperbilirubinemia. Anemia sering terjadi pada

neonatus kurang bulan akibat berbagai macam penyebab termasuk imaturitas

sistem hematopoitik atau akibat hipoksia oleh berbagai sebab. (2) Gangguan

15

metabolik; terjadi gangguan metabolisme glukosa dan kalsium, terutama pada

neonatus kurang bulan dengan gangguan nutrisi, sakit berat atau gangguan

intrauterin. (3) Masalah nutrisi; pada neonatus kurang bulan memerlukan

perhatian khusus tentang jenis, jumlah dan cara pemberiannya. (4) Gangguan

gastrointestinal; prematuritas merupakan risiko terbesar terjadinya enterokolitis

nekrotikans. (5) Masalah imaturitas ginjal; ditandai dengan kecepatan filtrasi

glomerulus yang rendah dan ketidak mampuan untuk mengatasi beban air,

kepekatan dan keasaman. Neonatus kurang bulan perlu perhatian khusus karena

bisa terjadi kesulitan dalam manajemen cairan dan elektrolit akibat imaturitas

ginjal. (6) Gangguan pengaturan suhu; pada neonatus kurang bulan cenderung

terjadi hipotermi dan hipertermi. (7) Imaturitas sistem imun; pada neonatus

kurang bulan terjadi defisiensi respons imun seluler dan humoral, neonatus kurang

bulan mempunyai risiko terjadinya infeksi lebih besar dibanding bayi cukup

bulan. (8) Masalah oftalmologik; dapat terjadi retinopathy of prematurity ( ROP)

pada neonatus kurang bulan karena retina imatur (Kosim, 2006; Damanik, 2008;

Filho dkk., 2009).

2.2.4 Kejang pada neonatus

Neonatus yang mengalami kejang merupakan indikasi untuk perawatan

intensif. Kejang dapat mengakibatkan hipoksia otak yang mengancam

kelangsungan hidup neonatus atau dapat mengakibatkan sekuele. Manifestasi

kejang pada neonatus mulai dari kejang fokal sampai kejang umum termasuk

mioklonik dan gerakan motor automatism (subtle) (Sarosa, 2008).

16

Umumnya kejang yang dialami neonatus adalah kejang fokal berupa

kontraksi ritmis otot-otot tungkai, muka, dan batang tubuh yang simultan pada

dua sisi tubuh. Serangan kejang yang terjadi pada masa neonatus disebabkan

ensefalopati iskemik hipoksik (EIH) (50-60%), perdarahan intrakranial (10%),

infeksi intrakranial (5-10%), defek perkembangan (5-10%), gangguan metabolik

(hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesemia, hiponatremia, hipernatremia,

gangguan metabolisme asam amino dan asam organik), dan lain-lain (Sarosa,

2008; Ismael, 1999).

2.2.5 Perdarahan intrakranial

Perdarahan intrakranial pada neonatus sering menyebabkan kematian, dan

merupakan indikasi untuk perawatan intensif. Perdarahan terjadi karena robekan

pembuluh darah akibat proses persalinan, trauma, asfiksia, atau pada neonatus

kurang bulan (Sarosa, 2008).

Perdarahan yang sering terjadi adalah perdarahan subarachnoid, subdural,

dan perdarahan periventrikular/intraventrikular. Manifestasi klinis yang umum

dijumpai adalah kejang, apneu, sianosis, letargi, jitterness, muntah, ubun-ubun

besar menonjol, tangis melengking dan perubahan tonus otot (Sarosa, 2008).

2.2.6 Syok pada neonatus

Syok merupakan sindrom klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi sehingga

pasokan oksigen dan substrat metabolik ke jaringan tidak memadai. Syok pada

neonatus merupakan kedaruratan karena berisiko tinggi mengalami kematian

(Kosim, 2008b).

17

Penurunan volume sirkulasi darah adalah penyebab utama syok pada

neonatus dan dapat diakibatkan oleh berbagai hal: perdarahan plasenta, transfusi

feto maternal, donor fetus pada transfuse feto-fetal, trauma persalinan yang

mengakibatkan perdarahan, perdarahan intrakranial, perdarahan intraabdomial,

perdarahan paru yang hebat, pembekuan intravaskular menyeluruh (PIM) atau

DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) atau gangguan koagulasi lain,

keluarnya plasma ke kompartemen ekstravaskular pada keadaan sepsis dan

hipoproteinemia, serta kehilangan cairan dan elektrolit yang berlebihan terjadi

pada keadaan dehidrasi (Kosim, 2008b).

2.2.7 Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia adalah peningkatan kadar bilirubin indirek plasma dua

standar deviasi atau lebih dari kadar normal berdasarkan umur bayi. Efek toksis

bilirubin pada sistem saraf pusat dapat menimbulkan bilirubin ensefalopati atau

kern ikterus yang bisa menyebabkan kematian. Bilirubin ensefalopati timbul pada

kadar bilirubin yang tinggi dan memerlukan transfusi tukar. Neonatus dengan

kondisi ini memerlukan ruang perawatan intensif untuk pemantauan terjadinya

bilirubin ensefalopati dan tindakan transfusi tukar (Sukadi, 2008).

2.2.8 Enterokolitis nekrotikan

Enterokolitis nekrotikan (EKN) neonatal merupakan penyakit kerusakan

usus yang berat terutama pada usus yang imatur yang disebabkan oleh kerusakan

vaskular, kerusakan mukosa usus dan kelainan metabolik, serta terjadi iskemia,

inflamasi, dan nekrosis pada usus. Insiden enterokolitis nekrotikan sekitar 2 kasus

setiap 1000 kelahiran hidup. Pada neonatus yang dirawat di unit perawatan

18

intensif neonatal 2%-5% mengalami EKN. Pada bayi berat lahir sangat rendah

insidennya berkisar antara 5%-10% (Kosim, 2006).

Manifestasi klinis EKN ada dua tipe berdasarkan saat timbulnya, yaitu

EKN dini dan EKN lambat. Tipe dini terjadi pada minggu pertama dan seringkali

24-48 jam sesudah lahir. Tipe lambat terjadi lebih dari umur satu minggu, terjadi

terutama pada neonatus kurang bulan. Gejala klinis dapat berupa manifestasi

sistemik seperti apnea berulang, bradikardi, letargi, hipotonia, pengisian kapiler

(capillary refill time/CRT) lebih dari tiga detik, suhu yang tidak stabil, asidosis

metabolik. Manifestasi gastrointestinal antara lain perut kembung, residu dalam

lambung, muntah mengandung empedu atau darah, dan adanya darah dalam feses.

Pada neonatus dengan EKN memerlukan perawatan intensif karena risiko

kematian akibat manifestasi sistemik yang berat (Kosim, 2006).

2.2.9 Sepsis neonatorum

Sepsis Neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah neonatus

selama bulan pertama kehidupan (Stoll, 2007). Sepsis bakterial pada neonatus

adalah sindrom klinis dengan gejala infeksi sistemik dan diikuti dengan

bakteremia pada bulan pertama kehidupan (usia 0 sampai 28 hari). Sepsis

merupakan suatu proses berkelanjutan mulai dari infeksi, systemic inflammatory

response syndrome (SIRS), sepsis, sepsis berat, renjatan/syok septik, disfungsi

multiorgan, dan akhirnya kematian (Aminullah, 2008). Sebagian besar neonatus

yang dirawat di ruang intensif dicurigai mengalami sepsis neonatorum karena

memiliki gambaran klinis yang luas.

19

Sepsis neonatus dapat menimbulkan kerusakan otak yang disebabkan oleh

meningitis, syok septik atau hipoksemia, dan juga kerusakan organ-organ lainnya

seperti gangguan fungsi jantung, paru-paru, hati, dan lain-lain. Sepsis neonatorum

ini sering tidak terdeteksi dan menyebabkan kematian dalam waktu yang singkat

(Kardana, 2011; Rohsiswatmo, 2005). Gambaran klinis pasien sepsis neonatorum

tidak spesifik. Gambaran klinis sepsis neonatorum dikelompokkan menjadi empat

variabel, yaitu variabel klinik, variabel hemodinamik, variabel perfusi jaringan,

dan variabel inflamasi (Tabel 2.2) (Haque, 2005).

Tabel 2.2 Kriteria Diagnosis Sepsis pada Neonatus

Variabel Klinis - Suhu tubuh yang tidak stabil - Laju nadi > 180 x/menit atau < 100 x/menit - Laju nafas > 60 x/menit dengan retraksi/desaturasi oksigen - Letargi - Intoleransi glukosa (plasma glukosa > 10 mmol/L) - Intoleransi minum

Variabel Hemodinamik - Tekanan darah < 2SD menurut usia bayi - Tekanan darah sistolik < 50 mmHg (bayi usia 1 hari) - Tekanan darah sistolik < 65 mmHg (bayi usia < 1 bulan)

Variabel perfusi jaringan - Pengisian kembali kapiler/capillary refill > 3 detik - Asam laktat plasma > 3 mmol/L

Variabel inflamasi - Leukositosis (> 34.000 /ml3) - Leukopenia (< 5000/ml3) - Netrofil muda > 10% - Imatur neotrofil : total neutrofil (I:T ratio) > 0,2 - Trombositopenia < 100.000/ml - CRP > 10 mg/dl atau > 2 SD atas nilai normal - Procalcitonin > 8,1 mg/dL atau > 2SD dari nilai normal - IL -6 atau IL -8 > 70 pg/ml - 16 S rRNA gene PCR : positif

Sumber: Haque, 2005.

20

2.3 Sistem Skoring sebagai Alat Duga Kematian Neonatus

2.3.1 Perkembangan sistem skoring

Penilaian derajat keparahan penyakit diperlukan untuk mengetahui

kemungkinan prognosis mengenai perjalanan penyakit, mekanisme fisiologi

spesifik suatu penyakit serta penatalaksanaannya. Penilaian ini akan memberikan

informasi yang sesuai sehingga antara rumah sakit dan pasien (orangtua pasien)

mempunyai persepsi yang sama (Ricardson dkk., 1993b).

Sistem skoring diharapkan mempertimbangkan kondisi fisiologis, klinis

neonatus, dan tempat demografis. Sistem skoring untuk menentukan derajat

keparahan penyakit dikembangkan secara luas. Beberapa sifat sistem skoring

keparahan penyakit neonatal yang baik yaitu: (1) Kemudahan penggunaan; (2)

Kemampuan untuk diterapkan pada awal pemeriksaan atau rawat inap; (3)

Kemampuan untuk menduga kematian, morbiditas, atau biaya untuk neonatus; (4)

Kegunaan untuk semua kelompok neonatus. Secara umum kemungkinan masing-

masing sistem skoring sulit untuk memenuhi semua sifat. Berbagai pendekatan

digunakan untuk menyusun beberapa kondisi yang dipakai dan diberikan

skor/penilaian (Richardson dkk., 2001).

Beberapa skor alat duga kematian neonatus dirancang untuk neonatus.

Pilihan variabel yang dimasukkan dalam skor tersebut benar-benar dapat

mengukur faktor-faktor yang mempengaruhi morbiditas neonatus. Beberapa

sistem skoring diantaranya: Clinical Risk Index of Babies (CRIB), CRIB II,

Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS), Score for Neonatal

Acute Physiology (SNAP) dan Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal

Extension (SNAPPE), dan Score for Neonatal Acute Physiology II (SNAP II) dan

21

Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension II (SNAPPE II)

(Dorling dkk., 2005).

Clinical Risk Index of Babies (CRIB) digunakan untuk memprediksi

kematian untuk bayi lahir pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu. Penilaian

ini dikembangkan di Inggris pada empat NICU dari tahun 1988 sampai 1990

melibatkan 812 neonatus dengan berat lahir sangat rendah. Clinical Risk Index of

Babies II (CRIB II) merupakan revisi dari CRIB, dengan variabel penilaian

berdasarkan usia kehamilan dan berat lahir, suhu tubuh saat masuk, jenis kelamin,

dan kehilangan basa untuk memprediksi kematian. Penilaian NTISS merupakan

modifikasi dari skor perawatan intensif dewasa, didasarkan pada perlakuan atau

tindakan yang diberikan kepada neonatus (Dorling dkk., 2005; Richardson dkk.,

1993b).

2.3.2 Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension II

Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension II merupakan

sistem skoring hasil revisi dari SNAP/SNAPPE. Score for Neonatal Acute

Physiology dikembangkan di Boston Amerika Serikat pada tahun 1990

menggunakan data dari tiga unit perawatan neonatus. Penilaian derajat keparahan

sakit neonatus berdasarkan ketidakstabilan fisiologi neonatus yang diperoleh dari

skor parameter klinis dan laboratorium dalam 24 jam pertama (Dorling dkk.,

2005; Richardson dkk., 1993b).

Score for Neonatal Acute Physiology mempunyai 27 parameter penilaian

(Tabel 2.3), tiap parameter dinilai berdasarkan skor tingkat ketidakstabilan

fisiologi yang terburuk. Score for Neonatal Acute Physiology didesain untuk

22

menilai secara objektif kuantitas derajat berat sakit neonatus (Richardson dkk.,

1993b).

Penentuan skala dan variabel SNAP ditentukan oleh para ahli dengan

pertimbangan variabel tersebut berhubungan dengan kondisi neonatus. Penilaian

SNAP terdiri dari skor 1, 3, dan 5. Skor 1 menunjukkan adanya keadaan fisiologis

abnormal dan memerlukan pemantauan lebih lanjut. Skor 3 merupakan keadaan

atau gangguan fisiologis yang memerlukan alternatif perubahan terapi. Skor 5

menunjukkan suatu keadaan akut yang dapat mengancam jiwa (Richardson dkk.,

1993b).

Penelitian sistem skoring (SNAP) oleh Richardson dkk. (1993b)

mendapatkan hubungan yang bermakna skor SNAP dengan kematian neonatus.

Tidak ada pengaruh terhadap perbedaan jenis kelamin dan ras (kulit putih/ kulit

hitam). Score for Neonatal Acute Physiology berkorelasi dengan NTISS dan

derajat berat sakit berhubungan dengan kebutuhan pengobatan di ruang intensif

dan peningkatan penggunaan peralatan NICU. Penilaian dengan SNAP

berhubungan secara bermakna terhadap perkiraan kematian neonatus oleh ahli

berdasarkan keahlian dan pengalaman perawatan neonatus, dan terdapat hubungan

yang bermakna antara SNAP dengan lama perawatan (Richardson dkk., 1993b).

Setelah terbentuk SNAP beberapa penelitian telah dilakukan untuk menilai

sensitivitas SNAP sebagai alat duga kematian neonatus. Penelitian Escobar dkk.

(1995) di California Amerika Serikat pada tiga NICU, mendapatkan SNAP

memiliki validitas yang baik sebagai alat duga kematian neonatus (Escobar dkk.,

1995).

23

Tabel 2.3 Score for Neonatal Acute Physiology

Parameter Rentang Skor 1 3 5

Tekanan darah (rerata), mmHg

Hi

66-80

81-100

>100

Lo 30-35 20-29 <20 Laju jantung Hi 180-200 201-250 >250 Lo 80-90 40-79 <40 Laju napas 60-100 >100 -- Suhu tubuh °F 95-96 92-94.9 <92 PaO2, mmHg 50-65 30-50 <30 Rasio PaO2/FiO2 2,5-3,5 0,3-2,49 <0,3 PCO2, mmHg 50-65 66-90 >90 Indeks oksigenasi 0,07-0,20 0,21-0,40 >0,40 Hematokrit, % Hi 66-70 >70 -- Lo 30-35 20-29 <20 Jumlah lekosit (K/uL) 2,0-5,0 <2,0 -- Rasio immature/total >0,21 -- -- Jumlah netrofil absolut (/uL) 500-999 <500 -- Jumlah trombosit (K/uL) 30-100 0-29 -- Nitrogen urea darah, md/dL 40-80 >80 -- Kreatinin, mg/dL 1,2-2,4 2,5-4,0 >4,0 Keluaran urin, ml/kg/jam 0,5-0,9 0,1-0,49 <0,1 Bilirubin indirek (sesuai berat lahir), mg/dL >2 kg 15-20 >20 -- ≤2 kg 5-10 >10 -- Bilirubin direk, mg/dL ≥2,0 -- -- Natrium, mEq/L Hi 150-160 161-180 >180 Lo 120-130 <120 -- Kalium, mEq/L Hi 6,6-7,5 7,6-9,0 >9,0 Lo 2,0-2,9 <2,0 -- Kalsium terionisasi, mg/dL Hi ≥1,4 -- -- Lo 0,8-1,0 <0,8 -- Kalsium total, mg/dL Hi ≥12 -- -- Lo 5,0-6,9 <5,0 -- Gula darah, mg/dL Hi 150-250 >250 -- Lo 30-40 <30 -- Serum bikarbonat, mEq/L Hi ≥33 -- -- Lo 11-15 ≤10 -- pH serum 7,20-7,30 7,10-7,19 <7,10 Kejang Tunggal Multipel -- Apneu Respon

dengan stimulus

Tidak respon dengan

stimulus

Henti napas

Perdarahan saluran cerna Ada -- -- Sumber: Richardson dkk., 1993b. Hi: nilai tertinggi; Lo: nilai terendah Penelitian oleh Mohkam dkk. (2011) yang membandingkan SNAP dengan CRIB

sebagai alat duga kematian neonatus, mendapatkan bahwa sensitivitas SNAP

(94,4%) lebih tinggi dibandingkan CRIB (87,9%). Penelitian lanjutan oleh

24

Richardson dkk. (1993a) untuk pengembangan SNAP dengan memperhitungkan

berat lahir, usia kehamilan, dan nilai APGAR. Penelitian tersebut menghasilkan

Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension (SNAPPE) (Tabel 2.4).

Para ahli meyakini bahwa berat lahir neonatus yang sangat rendah

merupakan faktor yang bermakna menimbulkan kematian. Risiko kematian

meningkat pada neonatus dengan berat lahir amat sangat rendah. Dengan

peningkatan dan perawatan ruang intensif risiko kematian tersebut menjadi sangat

bervariasi untuk tiap negara maupun tiap ruang perawatan intensif pada satu

negara (Richardson dkk., 1993a).

Tabel 2.4 Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension

Skor SNAP

ditambah:

Berat lahir <749 gram 30

Berat lahir 750-999 gram 10

Nilai Apgar <7 pada menit ke-5 10

Kecil masa kehamilan (< persentil 5) 5

Sumber: Richardson dkk., 1993a. SNAP: Score for Neonatal Acute Physiology

Penelitian Escobar dkk. (1995) meneliti validitas SNAPPE mendapatkan

bahwa SNAPPE memiliki nilai diskriminasi yang sangat baik dengan Area Under

the Curve (AUC) sebesar 95%. Penelitian oleh Mohkam dkk. (2011) juga

mendapatkan nilai diskriminasi yang sangat baik untuk SNAPPE yaitu Area

Under the Curve (AUC) sebesar 91,8% dengan sensitivitas 89,8%.

Sistem skoring yang dikembangkan oleh Richardson dkk. yaitu SNAP

dan SNAPPE merupakan alat duga yang baik untuk mengetahui luaran neonatus

25

yang dirawat di ruang intensif. Keterbatasan SNAP dan SNAPPE adalah kesulitan

pengumpulan data untuk 30 parameter dan kadang-kadang tidak lengkap sehingga

nilai total skor sulit diperoleh. Richardson dkk. melakukan penyederhanaan

variabel pada SNAP/SNAPPE sehingga menjadi 9 variabel dan versi terbaru ini

dinamakan SNAPPE II (Tabel 2.5) (Richardson dkk., 2001).

Tabel 2.5 Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension II

Variabel Pengukuran Skor

Tekanan arteri rata-rata >29 mmHg 0 20-29 mmHg 9 <20 mmHg 19 Suhu tubuh >35,6 °C 0 35-35,5 °C 8 <35 °C 15 Rasio PaO2/FiO2 >2,49 0 1,0-2,49 5 0,3-0,99 16 <0,3 28 pH serum >7,19 0 7,10-7,19 7 <7,10 16 Kejang Tidak ada 0 Multipel 5 Keluaran urin >0,9 ml/kg/jam 0 0,1-0,9 ml/kg/jam 5 <0,1 ml/kg/jam 18 Berat lahir >999 gram 0 750-999 gram 10 <750 gram 17 Kecil masa kehamilan ≥persentil 3 0 <persentil 3 12 Nilai Apgar pada menit ke-5 ≥7 0 <7 18

Sumber: Richardson dkk., 2001.

Penyederhanaan variabel SNAP/SNAPPE dilakukan dengan melakukan

analisis univariat dan analisis multivariat terhadap semua variabel

26

SNAP/SNAPPE. Variabel yang tidak bermakna secara statistik tidak dipakai lagi

dalam penilaian SNAPPE II. Skor masing-masing variabel yang bermakna secara

statistik memengaruhi kematian neonatus ditetapkan berdasarkan koefisien

regresinya. Penelitian ini mendapatkan bahwa SNAPPE II memiliki nilai

diskriminasi yang sangat baik dengan Area Under the Curve sebesar 91% sebagai

alat duga kematian neonatus (Richardson dkk., 2001).

Penelitian SNAPPE II di Iran oleh Kadivar dkk. (2007) mendapatkan

bahwa skor SNAPPE II bermakna secara statistik berhubungan dengan kematian

neonatus (P=0,04). Pada penelitian tersebut didapatkan skor rata-rata SNAPPE II

adalah 21,6 dengan simpangan deviasi 1,1. Penelitian oleh Zardo dan Procianoy

(2003) mendapatkan nilai diskriminasi yang sangat baik untuk SNAPPE II yaitu

Area Under the Curve sebesar 94 %. Penelitian yang dilakukan oleh Mia dkk.

(2005) di Surabaya juga mendapatkan bahwa SNAPPE II memiliki diskriminasi

yang baik yaitu AUC sebesar 86,3 %. Hal ini sejalan dengan penelitian SNAPPE

II di Bandung oleh Thimoty dkk. (2009) yang mendapatkan AUC 93,3%.

Komponen SNAPPE II terdiri dari sembilan variabel yaitu: tekanan arteri

rata-rata, suhu tubuh, rasio tekanan parsial oksigen berbanding fraksi oksigen

(PaO2/FiO2), pH serum, adanya kejang, keluaran urin, berat lahir, kecil masa

kehamilan, dan nilai Apgar pada menit ke lima (Richardson dkk., 2001). Tekanan

darah berhubungan dengan sirkulasi dan perfusi pada neonatus. Tekanan darah

yang rendah dapat mengakibatkan syok pada neonatus. Keadaan hipoperfusi atau

syok akan mengakibatkan metabolisme menurun yang berakibat suhu tubuh

menurun, dan keluaran urin juga menurun (Kosim, 2008b).

27

Risiko kematian neonatus meningkat pada keadaan pH serum yang rendah

(asidosis). Neonatus kurang bulan dengan berat lahir sangat rendah, kecil masa

kehamilan, dan asfiksia neonatorum akan meningkatkan risiko gawat napas dan

terjadinya hipoksia jaringan. Keadaan ini akan mengakibatkan sindrom gawat

napas yang ditandai dengan penurunan rasio tekanan parsial oksigen berbanding

fraksi oksigen dan penurunan pH serum. Hipoksia pada otak akan menimbulkan

kejang dan sering bersifat multipel apabila hipoksia berlangsung lama (Sarosa,

2008; Kosim, 2006).

Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension II secara empiris

menentukan derajat berat sakit neonatus dari penilaian sembilan parameter

fisiologis neonatus yang dirawat di NICU. Sistem skoring pada SNAPPE II lebih

sederhana, akurat, dan mudah diterapkan (Richardson dkk., 2001).