ReferatKelainan umbilikusOlehYossie Firmansyah/ 112013155

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT BEDAHPERIODE 09 JUNI 19 AGUSTUS 2014FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAJAKARTA2014

Daftar isi

PendahuluanKelainan bawaan umbilikus dan daerah sekitarnya beserta penyulitnya perlu diketahui dalam praktek sehari-hari, karena jumlah pasien cukup banyak dan jenisnya cukup beragam. Sebagian kasus harus dilakukan tindakan bedah segera, sebagian lainnya memerlukan pembedahan elektif atau terapi konservatif.

Dinding perutDinding perut mengandung struktur muskulo--aponeurosis yang kompleks. Di bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada iga, dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut ini terdiri dari berbagai lapis, yaitu:

ANATOMI DINDING PERUTLapisan dinding perut dari lapisan paling luar ke dalam. Lapisan kulit : kutis, subkutis, lemak subkutan (fasia Camper) dan fasia superfisialis (Fasia Scarpae). Otot dinding perut : m. Obliqus abdominalis eksternus, m. Obliqus abdominalis internus, dan m.transversus abdominalis. Preperitoneum dan peritoneum : fasia tranversalis, lemak preperitoneal, dan peritoneum. Otot di bagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rektus abdominis dengan fasianya yang di garis tengah dipisahkan oleh linea alba. Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi integritas Fungsi otot dinding perut Integritas lapisan muskuloaponeurosis dinding perut sangat penting untuk mencegah terjadinya hernia bawaan, dapatan, maupun iatrogenik. Fungsi lain otot dinding perut adalah pernapasan, juga pada proses berkemih dan buang air besar dengan meninggikan tekanan intraabdomen.Perdarahan dinding perut Kraniodorsal dari cabang aa. intercostales VI-XII dan a.epigastrika superior. Kaudal dari a.illiaka sirkumfleksa superfisialis, a. pudenda eksterna dan a. epigastrika inferior. Kekayaan vaskularisasi ini memungkinkan sayatan perut horizontal maupun vertikal tanpa meninmbulkan pendarahan.Persarafan dinding perut secara segmental oleh n. torakalis VI s/d XII dan n. lumbalis I. 1

Gambar 1: Penampang melintang dinding perut Sumber: http://www.studyblue.com/notes/note/n/abdomen-i/deck/2328419

UmbilicusTali pusat. Tali pusat berisi dua arteri, vena, alantois rudimenter, sisa duktus omfalomesenterika, dan bahan gelatin yang disebut jeli Wharton. Selaput tali pusat berasal dari amnion. Arterinya mempunyai kapasitas kontraksi yang kuat; sedangkan kontraksi venanya kurang kuat. Vena mempunyai lumen yang cukup besar sesudah lahir.Bila tali pusat lepas, bagian-bagian dari struktur ini tetap pada dasarnya. Pembuluh darah secara fungsional tertutup tetapi secara anatomis terbuka selama 10-20 hari. Arteri-arteri menjadi ligamentum teres, dan duktus venosus menjadi ligamentum venosus. Selama interval ini pembuluh darah umbilikalis berpotensi menjadi tempat masuk infeksi. Tali pusat biasanya lepas dalam 2 minggu. Arteri umbilikalis tunggal ada pada sekitar 5-10/1000 kelahiran; frekuensinya sekitar 35-70/1000 kelahiran kembar. Sekitar sepertiga bayi dengan arteri umbilikalis tunggal mempunyai kelainan kongenital, biasanya lebih dari satu, dan beberapa dari bayi tersebut lahir mati atau meninggal segera sesudah lahir. 2Deformitas dari dinding abdomenEmbriologiPada janin usia 5-6 minggu isi abdomen terletak di luar embrio di rongga selom. Empat lipatan embriologi yang terpisah bertanggungjawab dalam pembentukan dinding abdomen: sefalik, kaudal dan lipatan lateral kanan serta kiri. Lipatan-lipatan berkoalesen pada cincin umbilical yang mengelilingi dua arteri dan vena umbilikalis kiri. Usus yang sedang berkembang berherniasi ke dalam korda umbilikalis selama minggu ke-4 sampai minggu ke-8 dari kehamilan dan pada minggu ke-9 sampai ke-10 akan terjadi pengembangan lumen abdomen sehingga usus dari ekstraperitoneum akan masuk kembali ke rongga perut yang membesar. Bila proses ini terhambat, maka akan terjadi defek lipatan lateral berupa kantong di pangkal umbilicus yang berisi usus, lambung, dan kadang hati. Dindingnya tipis, terdiri dari lapisan peritoneum dan lapisan amnion yang keduanya bening sehingga isi kantong tampak dari luar. Keadaan ini disebut omfalokel. Kegagalan dari lipatan sefalik untuk menutup akan menimbulkan defek sternal dan pentalogi dari Cantrell. Kelainan lipatan kaudal mencakup ekstrofi dari vesika urinaria atau kloaka. Gastroskisis timbul dari herniasi antenatal dari usus ke sisi kanan dari korda dimana isi usus keluar dari titik terlemah di kanan umbilicus, usus akan berada di luar rongga perut tanpa dibungkus peritoneum dan amnion.1

Omfalokel kongenitalOmfalokel adalah herniasi atau penonjolan (protusi) isi abdomen ke dasar tali pusat. Ada pada saat lahir sebagai hernia dari isi abdomen ke dalam korda umbilicus. Kelainan ini terjadi akibat kegagalam lipatan ektodermal lateral bertemu di garis tengah, yang menyebabkan isi abdomen hanya ditutupi oleh suatu kantong dua lapis yang terdiri atas amnion dan peritoneum. Tali pusat tersambung ke apeks kantong. 3 Dapat berukuran kecil dan hanya berisi sejumlah usus halus, atau berukuran besar dan berisi hati selain usus, mungkin ada ruptur dari korda dan herniasi dari isinya ke dalam kavum amnion. Berbeda dengan hernia umbilikalis yang lebih lazim, kantongnya tertutup oleh peritoneum tanpa penumpangan kulit. Besarnya kantong yang terletak di luar rongga abdomen bergantung pada isinya. Rongga abdomen secara proporsional kecil karena dorongan untuk bertumbuh dan berkembang kurang. Penutupan primer dari dinding abdomen merupakan tujuan pembedahan.. Perbaikan segera melalui pembedahan, sebelum infeksi terjadi dan sebelum jaringan cedera karena pengeringan atau karena robekan kantong, sangat penting untuk bertahan hidup. Jika massa dari isi hernia kecil, penutupannya mudah. Dalam omfalokel yang besar, usus dan hati tempat yang benar dan penutupan primer seringkali tidak mungkin. Jika keadaan anak memungkinkan penutupan, ini dapat dilakukan sebagai tahapan dari perbaikan. Lubang dari kantong silastik dijahit ke tepi medial dari rekti dan menutupi visera yang berherniasi. Ukuran dari kantong diturunkan dengan membuat beberapa kerutan setiap 2-3 hari. Ini mengembalikan isi dari omfalokel ke dalam kavum abdomen yang membesar. Bila reduksi sudah lengkap, kantong diangkat dan dilakukan perbaikan primer. Anomali berat yang berkaitan dengan tanggung jawab untuk 20% sampai 30% kematian dalam malformasi ini.Mersilen atau bahan sintesis yang serupa dapat digunakan untuk menutup viscera jika kantong telah robek, atau jika mobilisasi kulit yang berlebihan diperlukan untuk menutup massa dan kantongnya yang utuh.Herniasi isi usus ke dalam tali pusat dijumpai pada sekitar 1 dari 5000 kelahiran, dan herniasi hati serta usus pada 1 dari 10.000 kelahiran.

Gambar 2: Giant omfalokel dengan usus dan hati (panah hitam) terlihat dalam kantong.Sumber: diunduh dari http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/pedistrics/classes_stud/en/med/ptn/Pediatric%20surgery/6/02.%20Congenital%20anomalies%20of%20front%20abdominal%20wall.htm 4

Gastroskisis Keadaan ini pernah dipikir sebagai omfalokel yang pecah, tetapi sekarang dipercaya merupakan ruptur dari korda umbilikalis pada tempat vena umbilikalis kanan yang diresorpsi. Cacat ini mengenai seluruh ketebalan dinding abdomen (full-thickness), hampir selalu di sebelah kanan insersi tali pusat dan melalui insersi tersebut. Usus dapat keluar/ berherniasi ke dalam rongga amnion. Usus berherniasi melalui defek kecil ke sisi kanan dari korda umbilikalis. Lengkung usus tampak mengapung bebas di luar abdomen di dalam cairan amnion dengan tali pusat terhubung normal ke perut janin Tuba fallopi juga mungkin ikut berherniasi. Atresia intestinal merupakan satu-satunya abnormalitas yang berhubungan dan jarang terjadi.Meskipun jarang, cacat mungkin cukup besar sehingga terjadi herniasi hati. Pada kasus ini bedah rekonstruksi yang dibutuhkan menjadi lebih rumit dan prognosis menjadi kurang meyakinkan. Gastroskisis terjadi pada sekitar 1 per 5000 kelahiran.5

Gambar 3: Penampilan kasar dari gastroskisis. Perhatikan herniasi ke sebelah kanan umbilikus dan tidak adanya membran yang menutupi berakibat edema usus dan kulit yang bernanah.Sumber: diunduh dari 4

Penyebab omfalokel dan gastroskisis 4Faktor yang berkaitan dengan kehamilan risiko tinggi, seperti sakit dan infeksi maternal, penggunaan obat, merokok dan kelainan genetik. Faktor-faktor ini berkontribusi dengan insufisiensi plasenta dan bayi premature.

Patogenesis dari omfalokel dan gastroskisis 4Cacat diding perut terjadi sabgai akibat dari kegagalan mesoderm untuk menggantikan body stalk (mesoblas antara ruang amnion dan embrio dan dinding trofoblas yang menjadi tali pusat. Pada bayi dengan omfalokel, kegagalan penyatuan cincin umbilical oleh pertumbuhan mesoderm menyebabkan defek penutupan dinding abdomen dan herniasi dari midgut.Penjelasan embriologi dari defek dinding abdomen pada gastroskisis yang mungkin termasuk: Menurut teori Duhamels, gastroskisis terjadi sebagai hasil dari insiden teratogenik terlokalisir yang mempengaruhi diferensiasi normal dari mesoderm periumbilical. De Vries berpendapat bahwa cacat dalam involusi dari vena umbilikalis menyebabkan iskemia lokal, menyebabkan nekrosis dari dinding abdomen periumbilikal.Epidemiologi 4Omfalokel terjadi antara 1 dari 4000 dan 1 dari 10.000 kelahiran hidup. Gastroskisis sekitar 1 dari 5000 kelahiran.Omfalokel lebih sering pada laki-laki daripada perempuan, dengan perbandingan 3:2, tapi gastroskisis sama banyaknya.

Diagnosis 4

Pada omfalokel tampak kantong/ selaput tipis transparan dengan lapisan amnion di bagian luar dan lapisan peritoneum di bagian dalam yang terisi usus dengan atau tanpa hati di garis tengah. Tali pusat terdapat pada puncak kantong. Pada gastrosisis usus terbuka berada di luar rongga perut tanpa adanya kantong. Letak defek umumnya di sebelah kanan umbilikus yang berbentuk normal. Usus tampak pendek dan tebal. 6Gambar 4: Perbedaan omfalokel dan gastroskisis. Sumber:diunduh dari http://health.howstuffworks.com/human-body/parts/organs-outside-body1.htm 7

Prosedur diagnosis prenatal 4 LaboratoriumDiagnosis prenatal dari defek dinding abdomen dapat dibuat dari deteksi dari pengingkatan maternal serum al[ha-fetoprotein (MSAPF) pada trimester kedua. Level MSAPF lebih tinggi pada gastroskisis daripada omfalokel. ImagingSonography fetal (USG) meungkin mendeteksi kelainan genetik, dengan identifikasi dari marker structural dari kelainan kariotipe. Echocardiography juga mungkin mengindentifikasi kelainan jantung. Konfirmasi penemuan positif dengan amniocentesis. Jika USG serial menunjukkan dilatasi dan penebalan dari usus pada bayi dengan gastroskisis, dan jika maturitas paru dapat diverifikasi dengan amniocentesis, persalinan diinduksi.

Gambar 5: (diunduh dari 4)USG prenatal dari fetus dengan giant omfalokel. Panah hitam menunjukkan hati ekstraperitoneum. Membran pelapis omfalokel ditunjukkan panah putih.

Gambar 6: (diunduh dari 4)MRI resolusi tinggi dari fetus dengan giant omfalokel. Membran pelapis ditunjukkan panah putih. Hati di dalam kantong ditunjukkan panah hitam.

Pemeriksaan fisik OmfalokelBiasanya neonatus dengan omfalokel utuh tidak dalam distress, kecuali terdapat hipoplasia paru. Ukuran cacat dinding abdomen berkisar dari 4-12 cm. Viscera abdomen terdapat dalam kantong translusen, yang terdiri dari amnion, Wharton jelly, dan peritoneum. Pada 50% kasus, hati, limpa, dan ovarium atau testis mengikuti ekstrusi midgut. Kantong omfalokel biasa utuh, walaupun dapat ruptur pada 10-20% kasus. Ruptur dapat terjadi dalam uterus selama kehamilan atau setelah lahir. Giant omfalokel memiliki defek besar pusat atau epigastrium. Hati terletak di pusar dan seluruhnya terletak dalam kantong omfalokel. Rongga abdomen kecil dan tidak berkembang. Rongga dada juga kecil. Penyakit yang berkaitan dengan hipoplasia paru atau restriktif paru dapat terjadi. 4 Penting pembuatan foto toraks untuk melihat adanya aspirasi pneumoni, malformasi jantung dan sebagainya. 6

GastroskisisGastroskisis, tidak dibungkus oleh kantong, mempunyai viscera terekspos ke rongga amnion dalam uterus atau lingkungan setelah lahir. Defek dinding abdomen cukup seragam dalam ukuran dan lokasi: pembukaan vertikal 5 cm tepat di sebelah kanan dan inferior dari tali pusat.Gastroskisis jarang berhubungan dengan kelainan di luar sistem pencernaan. Atresia, dari iskemia lokal di leher kantong, adalah kelainan paling sering yang berkaitan dengan gastroskisis, dengan isiden antara 11-23%.Usus sebagian besar berkembang di luar rongga abdomen janin. Akibatnya usus menjadi tebal dan kaku karena pengendapan dan iritasi cairan amnion dalam kehidupan intrauterine. Usus juga tampak pendek. Rongga abdomen janin sempit.

PengelolaanMasalah utama dengan gastroskisis adalah pengembalian posisi dari viscera terinflamasi ke dalam abdomen dan mempertahankan nutrisi efektif. Dua masalah utama dalam manajemen omfalokel adalah penutupan defek tanpa tekanan yang tidak semestinya dan pengobatan kelainan yang berhubungan, khususnya kelainan jantung dan hypoplasia paru. Kelainan yang berhubungan harus distabilisasi dengan cepat sebelum operasi.4Besarnya kantong, luasnya cacat dinding perut, dan ada tidaknya hati di dalam kantong akan menentukan cara pengelolaan. Bila kantong omfalokel kecil, dapat dilakukan operasi satu tahap. Dinding kantong dibuang, isi kantong dimasukkan ke dalam rongga perut, kemudian lubang ditutup dengan peritoneum, fasia, dan kulit. Tetapi biasanya omfalokel terlalu besar dan rongga perut terlalu kecil sehingga isi kantong tidak dapat dimasukkan ke dalam perut. Jika dipaksakan, maka karena regangan pada dinding perut, diafragma akan terdorong ke atas sehingga terjadi ganggaun pernapasan. Obstruksi vena cava inferior dapat juga terjadi karena tekanan tersebut.1 Kehilangan kontraktilitas dan fungsi mukosa dari usus dan jaringan fibrosa melapisi usus pada gastroskisis terjadi pada akhir kehamilan. 4 Seksio cesar elektif, direkomendasikan pada bayi dengan omfalokel besar untuk mencegah kerusakan kantong dari jalan lahir dan persalinan, pada bayi dengan gastroskisis direkomendasikan untuk menghindarkan kerusakan intestinal. 4

Pengobatan preoperatif 1. Bayi dipertahankan dalam lingkungan yang hangat untuk mempertahankan suhu tubuhnya.2. Pemasangan sonde lambung untuk mencegah distensi lambung dan usus-usus.3. Pertahankan selaput omfalokel tetap dalam keadaan basah dan steril (cairan antiseptik dan menutupnya dengan kain kassa agar tidak tercemar). 4 Pada gastroskisis, usus yang terekspos harus ditutup dengan plastik ataupun kassa steril lembab dan cegah traksi berlebihan pada mesenterium. 64. Pemberian antibiotik profilaksis dan pasca bedah untuk mencegah invasi kuman. Ini perlu dilakukan karena dinding omfalokel tidak mengandung vaskularisasi yang cukup sehingga mudah terjadi nekrosis dan terinfeksi. 45. Pada gastroskisis, pertahankan cairan intravena dan elektrolit atau kalori dan panas tubuh. Kebutuhan cairan untuk bayi dengan gastroskisis 4-8 kali dari kebutuhan biasa untuk 24 jam pertama kehidupan karena inflamasi visceral. Pertahankan keluaran urin 0,5-1 ml/kg/ jam dengan memonitor secara teliti dari hidrasi kristaloid. 4, 66. Intubasi endotrakea pada bayi dengan gastroskisis untuk dekompresi gaster karena terjadi distress pernapasan. 4Ketika hal dia atas dilakukan pada omfalokel, maka ada kesempatan untuk terjadinya epitelisasi dari tepi sehingga seluruh kantong tertutup epitel dan terbentuk hernia ventralis yang besar. Epitelisasi ini membutuhkan waktu 3-4 bulan. Kemudian operasi koreksi hernia ventralis tersebut dapat dikerjakan setelah anak berusia 5-10 bulan. 1, 6

Terapi pembedahan Pembedahan definitif untuk menutup defek dinding abdomen perlu segera dilakukan sebelum kantong omfalokel terinfeksi. Pembedahan ini mempunyai prognosis lebih baik daripada terapi konservatif. Terapi konservatif dengan hapusan merkurokrom tidak mencegah proses infeksi. 6Pembedahan terdiri dari:1. Dengan penutupan primerPenutupan primer dari fasia dan kulit adalah pendekatan terbaik untuk omfalokel dan gastroskisis dan diindikasikan untuk bayi dengan eviserasi usus terisolasi ukuran kecil sampai sedang. Namun, peningkatan tekanan intra-abdominal dengan ventilasi terkompromi dapat menyebabkan compartemen syndrome abdomen (kompresi vena cava inferior, perfusi rendah usus dan ginjal, dan edema ekstremitas bawah). Hal ini dapat diatasi dengan memperluas rongga abdomen dengan peregangan dinding abdomen, dekompresi abdomen, dan irigasi dari usus dan kolon untuk membuang mekonium, dan penggunaan ventilator dan muscle relaksan post operatif memungkinkan penutupan primer. Kantong dibuang pada tepi permukaan. 4Pada gastroskisis, operasi koreksi untuk menempatkan usus ke dalam rongga perut dan menutup lubang harus dikerjakan secepat mungkin. Hal ini karena akan terdapat masalah setelah kelahiran yang disebabkan usus-usus, visera dan seluruh permukaan rongga abdomen berhubungan dengan dunia luar yang akan berakibat:a) penguapan dan pancaran panas dari tubuh cepat berlangsung, sehingga terjadi dehidrasi dan hipotermi.b) Kontaminasi usus dengan kuman juga cepat berlangsung sehingga terjadi sepsis.c) Aerofagi menyebabkan usus-usus distensi/ udem sehingga mempersulit koreksi pemasukan intestine ke rongga abdomen pada waktu pembedahan. 4,6Seringkali penutupan primer dimungkinkan secara manual menegangkan dinding abdomen. Prosedur ini membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanis selama beberapa hari setelah pembedahan untuk memungkinkan kavum abdomen agar meregang dan mengurangi tekanan subdiafragmatika. 4

Gambar 7: penutupan primer dari fasia dan kulitSumber: diunduh dari 42. Penutupan kulit. Penyembuhan mungkin dipercepat secara operasi dengan mobilisasi kulit untuk menutup kantong omfalokel , seperti skin grafs (Gross technique) pada luka bakar. Namun, ini menyebabkan hernia ventralis.

Gambar 8: penutupan kulit. Sumber : Diunduh dari: 4

3. Reduksi bertahap. Sebuah insisi dibuat sepanjang junction kulit-kantong dari defek dinding abdomen, yang meluas di garis tengah. Fascia rectus anterior diekspos dari processus xiphoideus ke pubis, dan lembaran teflon dijahit ke tepi medial. Lembaran Teflon kemudian ditutup di atas kantong omfalokel dan dirapatkan secara bertahap, mendekati otot rektus pada viscera abdominal. Gambar 9: Teknik Amnioinversion.Sumber: Diunduh dari 4Pengobatan tanpa pembedahan1. Grob memperkenalkan penggunaan mercurochrome sebagai esharotic pada kantong utuh giant omfalokel. Namun, karena keracunan merkuri, penggunaan dihentikan. Penutupan bahan kimia menggunakan silver sulfadiazine dengan komplikasi leukopenia, povidon iodine menyebabkan komplikasi hypotiroidism. Hanya kondisi yang mengancam nyawa, probabilitas hidup yang rendah, atau kegagalan penutupan yang membolehkan metode ini. 4Gambar 10: penutupan eksternal dengan kulit babi, membran polimer seperti kulit, atau selaput ketuban manusia dapat digunakan dalam pengobatan giant omfalokel atau setelah terapi primer gagal.Sumber: diunduh dari : 4

2. Penutupan defek dengan bantuan lembar Teflon atau silastik/Pada dasarnya membantu daya tampung rongga abdomen dengan menutup defek memakai lembaran silastik/ Teflon. Usus kemudian masuk ke rongga abdomen sedikit demi sedikit. 6 Dalam omfalokel yang besar, usus dan hati tempat yang benar dan penutupan primer seringkali tidak mungkin. Jika keadaan anak memungkinkan penutupan, dapat dilakukan tindakan berikut sebagai tahapan dari perbaikan: Lubang dari kantong silastik dijahit ke tepi medial dari rekti dan menutupi visera yang berherniasi. Ukuran dari kantong diturunkan dengan membuat beberapa kerutan setiap 2-3 hari. Ini mengembalikan isi dari omfalokel ke dalam kavum abdomen yang membesar. Bila reduksi sudah lengkap, kantong diangkat dan dilakukan perbaikan primer. 5.

Gambar 11: (diunduh dari 4). Penggunaan kantong silastik.Perawatan setelah operasi 4Diet. Bayi dengan omfalokel biasanya tidak memerlukan formula khusus; usus mereka biasanya normal, dengan pengecualian atresia sesekali. Bayi dengan gastroskisis, biasanya membutuhkan unsur khusus, kristal asam amino, atau formula hidrolisat protein dengan karbohidrat nonlactose dan rantai trigliserida karena terkait peradangan usus dan kecenderungan terjadi malabsorpsi dan alergi.Kegiatan. Seorang anak dengan giant omfalokel yang diperbaiki memiliki hati di epigastrium. Di lokasi ini, hati lebih rentan terhadap trauma, hindari kontak olahraga.Rawat Inap. Bayi dengan omfalokel biasanya fungsi usus cepat kembali setelah operasi perbaikan, bahkan jika bersamaan dengan atresia usus karena tidak ada radang usus.Bayi dengan giant omfalokel biasanya memiliki program rumah sakit berlarut-larut; dan morbiditas dan mortalitas secara keseluruhan lebih tinggi untuk pasien ini. Pada pasien dengan gastroskisis, bahkan jika penutupan primer dari cacat dinding perut diperoleh, periode beberapa minggu disfungsi usus (ileus) biasanya terjadi, sebagai akibat dari peradangan usus. Dalam situasi ini, nutrisi parenteral adalah penting, diikuti dengan pengenalan bertahap pemberian makanan enteral. Rawat Jalan. Setelah keluar dari rumah sakit, bayi membutuhkan tindak lanjut perawatan untuk menilai pertumbuhan dan berat badan. Pasien biasanya memiliki gastroesophageal reflux dan mungkin memerlukan terapi medis.

KomplikasiKomplikasi dini merupakan infeksi pada kantong yang mudah terjadi pada permukaan yang telanjang. Kelainan kongenital dinding perut ini mungkin disertai kelainan bawaan lain yang memperburuk prognosis. 1 Komplikasi pada omfalokel diklasifikasikan dini dan lambat. Beberapa, seperti hipoplasia pulmonal dan penyakit paru kronik, berhubungan dengan proses penyakit. Komplikasi lain yang berhubungan dengan pengobatan atau intensitas terapi medis, seperti episode sepsis atau keterlambatan perkembangan dan hipotoni. Komplikasi dini seperti eksaserbasi insufisiensi pernapasan atau gagal ginjal yang berhubungan dengan operasi penutupan abdomen terlalu rapat.Komplikasi lambat seperti hernia dan GERD, mungkin juga karena peningkatan tekanan intra-abdominal. Kelangsungan hidup dari pasien omfalokel sebagian besar berkaitan dengan kelainan yang terkait. 4

Prognosis Selama 30 tahun terakhir, tingkat kelangsungan hidup bayi dengan gastroskisis dan omfalokel telah terus meningkat, dari sekitar 60% pada tahun 1960 menjadi lebih dari 90% saat ini. Penurunan morbiditas dan mortalitas dikarenakan perbaikan dalam perawatan bayi berat badan lahir rendah dan bayi prematur, terutama dengan luka perut terbuka dan gastroskisis. 4Pada anak-anak dengan omfalokel, prognosis tergantung pada tingkat keparahan masalah yang terkait, keterlibatan banyak sistem organ. Faktor pembatas bagi banyak bayi-bayi ini, bagaimanapun, adalah rongga dada yang kecil dan terkait hipoplasia paru dan kegagalan pernafasan kronis yang dihasilkan. 4 Omfalokel yang pecah mempunyai prognosis buruk. Omfalokel dengaan diameter 5 cm atau kurang pada bayi aterm umumnya dapat ditutup primer dan mempunyai prognosis baik. 6Pada anak-anak dengan gastroskisis prognosis tergantung terutama pada tingkat keparahan masalah yang terkait, termasuk prematuritas, atresia usus, usus pendek, dan disfungsi inflamasi usus. 4

HerniaHernia adalah protrusi atau penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah (lokus minoris resistensi) dari dinding rongga yang bersangkutan.Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskuloaponeurotik dinding perut.Hernia meliputi 3 unsur. yakni : 11. Kantong herniaPada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. 2. Isi hernia (viscus)Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa usus.3. Locus minoris resistence (LMR) Pintu hernia: merupakan bagian locus minoris resistence yang dilalui kantong hernia. Leher hernia: bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.4. Cincin hernia: Merupakan bagian locus minoris resistence yang dilalui kantong hernia5. Leher hernia: Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.

Gambar 13: Bagian- bagian hernia

Berdasarkan sifatnya : Hernia reponibilis : isi kantong hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri ataupun gejala obstruksi usus, dapat direposisi tanpa operasi. Hernia Ireponibilis : isi kantong hernia tidak dapat direposisi ke dalam rongga perut, biasanya karena perlengketan isi kantong pada peritoneum kantong hernia, tidak ada keluhan nyeri ataupun gejala obstruksi usus. Hernia inkaserata : hernia ireponibel dimana isi hernia terjepit oleh cincin hernia disertai gangguan pasase usus (tanda-tanda ileus mekanik) Hernia Strangulata : Hernia ireponibel disertai gangguan vaskularisasi

Penyebab herniaAdanya defek/ bagian yang lemah dari dinding rongga kantung hernia, isi hernia dan cincin hernia (daerah penyempitan kantung hernia akibat defek tersebut).1. Kongenitala) Hernia kongenital sempurnaBayi sudah menderita hernia sejak lahir karena adanya defek pada tempat- tempat tertentu.b) Hernia kongenital tidak sempurnaBayi dilahirkan normal (belum tampak kelainan) tetapi ia mempunyai defek pada tempat tertentu (predisposes) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal (mengejan,batuk, menangis).2. Akuisita adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi disebabkan oleh faktor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara lain:a) Tekanan intraabdominal yang tinggiBanyak dialami oleh pasien yang sering mengejan baik saat BAB maupun BAK (misal pada pasien BPH, batu uretra, konstipasi, penderita batuk kronis, partus, asites).b) Konstitusi tubuhOrang kurus cenderung terkena hernia karena jaringan ikat yang sedikit. Pada orang gemuk juga dapat terkena hernia karena banyaknya jaringa lemak pada tubuhnya yang menambah beban kerja jaringan ikat penyokong pada LMR.c) Banyaknya preperitoneal fat d) Distensi dinding abdomenKarena peningkatan tekanan intraabdominal.

Hernia umbilikalisHernia umbilikalis adalah kelainan yang umum pada anak. Walaupun defek hernia ada saat lahir, tidak seperti hernia lain pada masa anak-anak, hernia umbilikalis dapat hilang tanpa perlu operasi. Namun, hernia ini tidak selalu hilang sendiri dan komplikasi dapat berkembang sehingga membutuhkan operasi emergensi. 1EmbriologiEmbrio 5 minggu mempunyai body stalk dan yolk sac yang masuk ke dalam aspek ventral dari perkembangan dinding abdomen pada sisi tali pusat. Duktus omfaloenterikus terbentuk dari yolk sac, dimana mesenkin dari stalk membentuk pembuluh darah umbilikalis. Struktur ini masuk ke dalam abdomen melalui cincin umbilikalis. Tali pusat biasanya terdiri dari dua arteri, satu vena, duktus omfaloenterikus, urakus, dan jaringan penghubung.Setelah lahir, penutupan cincin umbilikalis adalah hasil dari interaksi yang kompleks dari lipatan lateral dinding tubuh pada arah medial, gabungan dari otot rektus abdominis ke dalam linea alba, dan kontraksi orrificium umbilicalis dibantu oleh serat elastic, dari arteri umbilicalis. Proliferasi fibrosa mengelilingi lateral jaringan ikat dan tekanan mekanik dari otot rektus juga membantu dalam penutupan. 4Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilicus, berupa herniasi atau tonjolan rongga peritoneal masih tertutup fasia dan kulit. Hernia berisi omentum atau bagian-bagian usus halus khususnya bila bayi menangis. 1, 6 Ukuran defek bervariasi dari yang berdiameter kurang dari 1 cm sampai sebesar 5 cm, tetapi hernia yang besar jarang terjadi.2Hernia umbilikalis adalah jenis defek fascial garis tengah tubuh yang paling sering dan dapat diklasifikasikan menjadi (a) hernia umbilikalis infantil, (b) hernia umbilikalis didapat, (c) hernia paraumbilikus (supraumbilikus atau infraumbilikus), atau (d) hernia umbilikalis pada orang dewasa. Hernia umbilikalis terjadi baik pada anak maupun dewasa, tapi klinis, riwayat penyakit dan strategi pengobatan berbeda pada dua kelompok ini. 8

AnatomiWalaupun hernia umbilikalis direk dan indirek telah dideskripsikan, kesan adanya lesi kongenital dan didapat, hampir semua hernia umbilikalis anak adalah kongenital dan terbentuk sebagai hernia melalui cincin umbilical yang menetap. Kantong hernia adalah peritoneum, yang sering mengikuti dermis kulit umbilikalis. Defek permukaan dapat berkisar dengan diameter beberapa millimeter sampai 5 cm atau lebih. Penonjolan kulit tidak mengindikasikan ukuran dari defek permukaan. 4

Gejala klinikHernia umbilikalis merupakan penonjolan/ pembengkakan lunak seperti tonjolan jagung yang tertutup oleh kulit, mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilicus, akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya jika bayi hanya menangis, batuk atau tegang dan dapat dikurangi dengan mudah menggunakan cincin fibrosa pada umbilicus.1,2 Akan lebih mudah memutuskan kelainan ini saat bayi berusia beberapa minggu, setelah ujung umbilikus telah lepas. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi inkarserasi. Hernia umbilikalis pada orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas, atau asites merupakan faktor predisposisi. Diagnosis mudah dibuat seperti halnya pada anak-anak. Inkarserasi lebih sering terjadi dibanding anak-anak. Terapi hernia umbilikalis pada orang dewasa hanya operasi. 1

PatofisiologiHernia ini terjadi akibat kegagalan penyatuan dari cincin umbilical. Lebih sering terjadi pada ukuran kecil, kurang dari 1 cm, dan akan menutup secara spontan. Bila lebih besar dari 1 cm tidak dapat menutup sendiri dan kadang-kadang tidak enak untuk dilihat sehingga penutupan sedini mungkin merupakan langkah terbaik. 5

EpidemiologiPada anak, hernia umbilikalis adalah kasus bedah ketiga yang paling sering setelah hidrokel dan hernia inguinalis. 8 Angka kejadian adalah satu setiap lima kelahiran. Hernia ini terdapat pada kira-kira 20% bayi dan angka ini lebih tinggi lagi pada bayi prematur. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi laki dan perempuan. 1 Terutama lazim terjadi pada bayi dengan berat lahir rendah, wanita, dan bayi kulit hitam. 2 Vohr et all mempelajari sebuah kelompok bayi kulit putih berumur 3 bulan dan mendapati 75% dari mereka mengalami hernia umbilikalis dengan berat saat lahir kurang dari 1500 gram. 8 Hernia umbilikalis pada orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada anak. Perbandingan antara laki-laki dan perempuan kira-kira 1:3. 1

Komplikasi Ukuran defek permukaan harus dievaluasi, jaringan fibrosa secara tipikal ditemukan pada leher kantong. Reduktibilitas dari hernia juga harus dievaluasi, inkarserasi jarang. Komplikasi dari hernia umbilikalis infantile tidak umum, inkarserasi diestimasi terjadi 1: 1500 kasus. Pada satu seri dari 590 anak, kejadian komplikasi adalah 5,1%, komplikasi meliputi inkarserasi, strangulasi dan eviserasi.

PengelolaanSebagian besar hernia umbilikalis (kurang dari 2 cm) yang tampak sebelum usia 6 bulan umumnya regresi spontan akan terjadi (pada umur 1 tahun). Bahkan hernia yang besar (5-6 cm pada semua dimensi) diketahui menghilang secara spontan pada umur 5-6 tahun. Strangulasi sangat jarang terjadi. Pembedahan tidak dianjurkan kecuali bila hernia menetap sampai umur 3-4 tahun, menimbulkan gejala-gejala, terjadi strangulasi, atau membesar secara progesif sesudah umur 1-2 tahun. Defek > 2 cm kurang mungkin menutup secara spontan. 2 Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat dilakukan pada hernia umbilikalis sebelum anak berusia dua tahun. Terapi konservatif berupa penggunaan alat penyangga dapat dipakai sebagai penggelolaan sementara. 1 Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan kemudian memancangnya dengan pita perekat/ plester (Strepping) di atas hernia dengan atau pun tanpa uang logam untuk 2-3 minggu (10-20 hari) dan diulang 6 bulan-sampai satu tahun, dikatakan dapat mempercepat penutupan. Hal ini masih kontoversi. 6 Bila sampai usia satu setengah tahun hernia masih menonjol maka umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada cincin hernia yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh penutupan dengan tindakan konservatif. Terapi definitif untuk hernia umbilikalis adalah perbaikan secara operasi. 8 Tindakan bedah dilakukan bergantung pada diameter cincin hernia, bukan ukuran kantong hernia. Ketentuannya sebagai berikut: 1. Bila diameter cincin hernia < 1 cm pada umur 1 tahun, hernia mungkin sekali akan menutup spontan. Sebaiknya ditunggu sampai pasien berumur 3 tahun.2. Bila diameter cincin hernia > 1 cm pada umur 1 tahun, kemungkinan menutup spontan kurang, tetapi tidak ada salahnya bila ditunggu hingga umur 3 tahun.3. Bila diameter cincin hernia 2 cm atau lebih, penutupan spontan hampir pasti tidak akan terjadi, pembedahan dapat dilakukan pada setiap saat dalam tahun kedua atau ketiga. 6Teknik operasi Balut tekan dan peralatan lain tidak mempercepat resolusi dan mungkin menyebabkan iritasi kulit. 1. Operasi elektif dari hernia umbilikalis dilakukan di bawah anestesi umum.2. Sebuah sayatan berbentuk setengah lingkaran dibuat di lipatan kulit langsung di bawah umbilikus. Lapisan subkutan dibedah dengan tujuan untuk mengekspos kantung hernia. Kantong hernia diidentifikasi dan dibebaskan dari dermis, yang mendasari parut umbilikalis (termasuk eksisi kantong dari tepi permukaan).3. Dengan diseksi tumpul menggunakan klem, jaringan di kedua sisi kantung diangkat dan kantung dibagi menggunakan haemostat. 4. Sebuah penjepit ditempatkan di kedua sisi defek umbilikus untuk traksi. Defek kemudian ditutup dengan jahitan satu-satu benang 2/0 yang dapat diserap.5. Luka ditutup dengan beberapa jahitan satu-satu kemudian jahitan pada subkutikular. Setelah itu dibalut dengan kassa.

Gambar 14: Teknik operasi hernia umbilikalis. Sumber: dinduh dari 4

Hernia paraumbilikalHernia para-umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi kranial umbilicus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. 1 Hernia paraumbilikalis akan mengakibatkan penonjolan dari kulit umbilicus, tetapi defek ini berada di dekat dan di atas umbilicus. Bagian yang berpigmentasi dari kulit berada di bawahnya.. Defek ini tidak dapat menutup secara spontan (jarang) dan perbaikan dini diperlukan. .Perbaikan dari hernia umbilikalis dilakukan dengan insisi lipatan kulit sekeliling pusat; dapat juga dengan mengeksisi pusat. Inkarserasi sangatlah jarang. 5

Umbilikus dengan produk cairanProduksi cairan dari umbilikus, mungkin pus, urin atau feses.1. Cairan purulenProses infeksi lokal di tempat tali pusat dan sekitarnya (omfalitis). Dapat disertai pembentukan abses dengan atau pun tanpa fistulasi dengan pengeluaran nanah. Nanah harus didrain, kalau perlu dilakukan insisi bila pada pemeriksaan terdapat pengumpulan nanah atau abses lalu diberikan antibiotika.2. Cairan urinSisa urakus dengan pengeluaran cairan khas berupa urin.3. Cairan mukus atau fekalCairan fekal berasal dari usus halus melalui saluran omfaloenterikus persisten. Cairan mukus berasal dari produksi urin sisa saluran omfaloenterikus. Umbilikus dengan produksi cairan mukus, feses ataupun urin memerlukan eksplorasi dengan tujuan menghentikan sumber produksi cairan 6Urakus yang menetapSelama pembentukan rongga abdomen, kandung kencing (buli-buli) berhubungan dengan umbilicus melalui urakus. 5 Cairan urin dapat keluar melalui umbilicus sebagai akibat dari hubungan urakus yang menetap antara umbilicus dan buli-buli. 1 Urakus yang menetap disebabkan oleh gagalnya penutupan duktus alantois dan dihubungkan dengan obstruksi jalan keluar kandung kencing. Harus dicurigai adanya keterbukaan duktus alantois apabila didapati cairan seperti urin, kuning muda, jernih yang berasal dari umbilicus. 2Jika obliterasi secara spontan tidak sempurna, sisa urakus mungkin merupakan sinus umbilicus, divertikulum kandung kemih, atau kista pada dinding perut 1 (kista urakal), dapat dilihat melalui sonografi. Kelainan ini jarang terdapat dan diterapi dengan eksisi pembedahan. 5Gambaran klinikSinus umbilicus umumnya menjadi sarang infeksi kronik. Divertikulum buli-buli mungkin tidak menyebabkan penyulit; kadang terjadi infeksi dan/ atau terbentuk batu di dalamnya. Kista umumnya tidak menimbulkan gejala atau tanda. 1

Gambar 15: Empat tipe kelainan congenital urakus B = bladder; p = peritoneal cavity; r = rectum; s = symphysis; umb = umbilicusSumber: Diunduh dari 9 http://www.sajr.org.za/index.php/sajr/article/view/246/297

Bagan 1 singkatan kelainan umbilicus, sumber: 1PatologiGambaran klinik

Urakus terbukaFistel urin

Sinus umbilikusRadang kronik

Divertikulum kandung kemihTidak ada penyyulit atau sistitis dengan/ tanpa urolitiasis

KistaUmumnya tidak ada gejala atau tnda

Duktus omfaloenterikus (vitelina) yang menetapSelama kehidupan fetus, duktus ini menghubungkan ileum dengan yolk sac melalui korda umbilicus. Normalnya duktus ini akan berinvolusi, tetapi dapat menetap sebagai divertikulum Meckel yang terdapat pada 5% dari populasi .5 Jika seluruh duktus menetap (masih terbuka), isi ileum akan keluar dari umbilicus dapat menyebabkan fistula usus, prolaps usus. Sisa pipa dapat berbentuk sinus umbilicus, bentuk kista atau divertikulum Meckel. Obliterasi pipa itu dapat membentuk suatu pita tanpa lumen yang menghubungkan ileum dengan dinding perut, yang dapat sebagai pencetus terjadinya volvulus usus halus. 1

Gambar 16: Kelainan duktus omfaloenterikusSumber: diunduh dari http://imgarcade.com/1/vitelline-fistula/ 10

DiagnosisDiagnosis tidak akan menimbulkan kesulitan pada fistel usus halus atau fistel kandung kemih. 1 Diagnosis dibuat atas dasar keluarnya kotoran dari umbilicus atau intubasi duktus dan pengisian bahan kontras. Radiografi akan memperlihatkan keluarnya bahan kontras ke dalam ileum terminal. 5 Sinus umbilicus yang berasal dari duktus omfaloenterikus atau dari urakus mudah menunjukkan radang kronik karena tertimbun kotoran di dalamnya. Radang kronik ini sukar sembuh dan dapat berbentuk granuloma. Diagnosis banding terdiri dari radang spesifik setempat, sinus pilonidalis pada orang yang berambut di kulit perut di sekitar umbilicus, dan metastasis dari keganasan primer di dinding perut. 1 Eksisi lengkap adalah pengobatan terpilih. 5

Granuloma umbilikalisMerupakan iritasi kronik pada jaringan sisa tali pusat oleh produk cairan dengan atau pun tanpa tanda-tanda omfalitis sehingga mengakibatkan pembentukan jaringan granulasi. 6Tali pusat biasanya mengering dan lepas dalam 6-8 hari sesudah lahir. Permukaan yang kasar tertutup dengan lapisan kulit tipis, terbentuk jaringan parut, dan luka biasanya sembuh dalam 12-15 hari. Adanya organisme saprofit menunda pelepasan tali pusat dan menambah kemungkinan invasi organisme patogen. Infeksi ringan dapat menyebabkan daerah granulasi basah pada dasar tali pusat dengan sedikit sekret mukoid atau mukopurulen. Hasil yang baik biasanya diperoleh dengan membersihkan tali pusat menggunakan alkohol beberapa kali setiap hari. Terdapatnya banyak sekali jaringan granulasi pada dasar umbilicus adalah lazim. Jaringannya lunak, vaskular dan granular, dan berwarna merah yang memudar atau merah muda, dan mungkin bersekresi seropurulen. 2 Pengobatannya adalah:1. Granuloma yang jelas disertai dengan produksi mukus, fekal atau pun urin memerlukan eksplorasi dengan tujuan menghentikan sumber produksi cairan. Ada tiga kemungkinan kausa yang dapat ditemukan:a) Sinus/ saluran omfaloenterikus persisten;b) Urakhus;c) Sisa pembuluh darah tali pusat, yang lokasinya dalam ligamentum teres hepatis.2. Granuloma ukuran kecil dapat dicoba dengan pembakaran menggunakan kauterisasi atau dengan olesan cairan nitras argenti, harus diulang pada interval beberapa hari sampai dasarnya kering. 6Granuloma umbilikalis harus dibedakan dari polip umbilikalis, kelainan yang jarang diakibatkan karena menetapnya semua atau sebagian duktus omfalomesenterika atau urakus. Jaringan polip kuat dan lentur, berwarna merah terang, dan bersekresi mukoid. Jika ada hubungan dengan ileum atau kandung kencing, sejumlah kecil bahan dari tinja atau urin akan dikeluarkan secara berulang-ulang. Secara histologis, polip terdiri atas mukosa saluran usus atau saluran kencing. Penanganannya adalah eksisi secara bedah pada seluruh sisa omfalokemesenterika atau urakus. 2Gambar 16:Polip umbilicus, pertumbuhan jaringan granulasi berlebihan dengan dasar sempit.Sumber: Diunduh dari: http://cai.md.chula.ac.th/lesson/atlas/F/page2f.htl

Gambar 17: Granuloma umbilikalisSumber:http://see.visualdx.com/diagnosis/umbilical_granuloma

Gambar 18: Fistula umbilikalis ditunjukkan di bagian atas dari polip umbilikalis curiga adanya hubungan ke dalam organ internal. Sumber: diunduh dari 11.

Gambar 19:Pengeluaran mukus kekuningan Yellowish curiga adanya hubungan dengan ususduktus omfaloenterikus menetap. Sumber: diunduh dari 11.

Gambar 20: Omfalokel kecil yang berkaitan dengan fistula umbilikalisduktus omfaloenterikus yang menetap. Sumber: diunduh dari 11

InfeksiRadang pada daerah umbilicus, yang mungkin disebabkan oleh suatu bakteri piogen, serius terutama karena adanya bahaya penyebaran hematogen atau perluasan ke hati atau peritoneum. Flebitis vena porta dapat terjadi, yang nantinya mengakibatkan hipertensi porta ekstrahepatik. Manifestasi umum penyakit mungkin minimal (eritema periumbilikalis), walaupun telah terjadi septicemia atau hepatitis. Pengobatan meliputi terapi antibakteri segera, dan jika ada pembentukan abses dilakukan irisan dan drainase bedah. 2

Gambar 21: Infeksi di umbilikusLihat adanya inflamasi, kemerahan, swelling, di sekitar umbilicus.Sumber: diunduh dari 11

Daftar pustaka1. Sjamsuhidajat R, Wim de Jing. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta: EGC, . h. 696-715.2. Behrman, Kliegman, Nelson A. Wahab SA, editor. Ilmu kesehatan anak. Jakarta: EGC, 2000. h. 625-63. Leveno JK. William Manual of Obstetrics. 21st Ed. Pendit BU, alih bahasa. Jakarta: EGC. Jakarta: 2004. h. 116-7.4. Diunduh dari: http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/pedistrics/classes_stud/en/med/ptn/Pediatric%20surgery/6/02.%20Congenital%20anomalies%20of%20front%20abdominal%20wall.htm5. Schwartz SI. Laniyati, editor bahasa Indonesia. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Jakarta: EGC, 2000. H. 567-86. Kartono D. Umbilikus dan sekitarnya. Dalam: Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: bagian ilmu bedah fakultas kedokteran universitas Indonesia, 2010. h. 130-47. Diunduh dari: http://health.howstuffworks.com/human-body/parts/organs-outside-body1.ht.8. Fizgibbone RJ, Greenburg AG. Hernia. USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. p. 392-7.9. Diunduh dari: http://www.sajr.org.za/index.php/sajr/article/view/246/297.10. Diunduh dari: http://imgarcade.com/1/vitelline-fistula/ .11. Diunduh dari: http://cai.md.chula.ac.th/lesson/atlas/F/page2f.htl.12. Diunduh dari: http://see.visualdx.com/diagnosis/umbilical_granuloma.

25