Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

PengadaanBarang

- Metoda Pengadaan Langsung -[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

D O K U M E N P E N G A D A A NPengadaan Langsung

untuk

Pengadaan Outsourching Pramusaji

RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA

Tahun Anggaran:2018

BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)

A.UMUM1. Lingkup

Pekerjaan1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket Pengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam LDP.1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaansebagaimana tercantum dalam LDP.

2. Sumber Dana

Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam LDP.

3. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan

Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang bertentangan dengan Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.

4. Larangan Pertentangan Kepentingan

4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung. 4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada angka 4.1 antara lain meliputi:a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat Pengadaan atau PPKb. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan penyedia.4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.

B. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG5. Isi

Dokumen Pengadaan

5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :a. Undangan Pengadaan Langsungb. Instruksi Kepada Penyedia (IKP);c. Lembar Data Pengadaan;d. Spesifikasi Teknis dan Gambar; e. Daftar Kuantitas dan Harga;f. Bentuk Dokumen Penawaran: g. Pakta Integritash. Formulir Isian Kualifikasi;Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK);

C. PENYIAPAN DOKUMENPENAWARAN6. Dokume

n Penawaran

6.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran Administrasi dan Penawaran Teknis, Penawaran Harga,sebanyak 2 (Dua) rangkap.

6.2 Dokumen Penawaran Administrasia. Surat Penawaran,yang didalamnya

BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)

LEMBAR DATA PENGADAANA. LINGKUP

PEKERJAAN 2. Alamat Pejabat Pengadaan: ULP RS Paru Dr. Ario Wirawan Salatiga3. Website : www.rspaw.or.id

4. Nama paket pekerjaan: Pengadaan Outsourcing Pramusaji

5. Uraian singkat pekerjaan : Pengadaan Outsourcing Pramusaji6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 12 (Dua belasbulan kalender.

B. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan DIPA tahun anggaran 2018

C. MASA BERLAKUNYA PENAWARAN

30 (Tiga puluh) Hari Kalender

D. DOKUMEN PENAWARAN

Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak ada

E. SYARAT PENYEDIA

F. Cara PembayaranG. Jenis Kontrak

H. SYARAT KHUSUS

Memiliki izin usaha di bidang Jasa Boga(Pramusaji)

SekaligusLumpsum

A. STANDARISASI KUALIFIKASI PERUSAHAAN 1. Perusahaan yang berbadan usaha harus memiliki Surat Izin Usaha

Bidang Jasa Boga (Pramusaji) sesuai dokumen asli;2. Memiliki pengalaman pada bidang Jasa Boga (Pramusaji), dilampiri

bukti pengalaman pekerjaan 2 tahun terakhir dan dibuktikan dengan Surat Keterangan Kinerja Baik dari pemberi pekerjaan;

3. Mempunyai ijin operasional sebagai perusahaan penyedia jasa pekerja dari Menakertrans RI (mengacu pada Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI No 19 tahun 2012) yang berlaku;

4. Melampirkan fotocopy wajib lapor ketenagakerjaan yang dikeluarkan Disnakertrans setempat.

5. Menyertakan Surat Keterangan Kondite Baik minimal 1 (satu) untuk Pekerjaan Bidang Jasa Boga (Pramusaji) sesuai dengan kontrak yang pernah dilakukan;

6. Memiliki Akta pendirian dan perubahannya sesuai dengan dokumen asli beserta bukti pengesahan sebagai badan hukum Perseroan Terbatas yang dikeluarkan oleh Menteri Hukum dan HAM;

7. Memiliki TDP (Tanda Daftar Perusahaan) sesuai dengan dokumen asli;

8. Memiliki dan menyertakan Surat Keterangan Domisili yang dikeluarkan

oleh instansi terkait;9. NPWP perusahaan sesuai dengan dokumen asli dan telah memenuhi

kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan) tahun 2018;10. Mempunyai bukti kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS

Kesehatan.11. Memiliki Tenaga Teknis/Terampil dengan melampirkan daftar nama

tenaga cleaning yang dilengkapi dengan identitas diri seperti ketentuan dibawah ini:

No Keterangan Jumlah KTP Ijazah

Surat Ket

Sehat

Surat pengalaman kerja bidang jasa boga (pramusaji)

1 Pelaksana

5 orang

V(Usia 20-

35 Th)

V(Min SMK Boga/SLT

A)

V

12. Menyertakan Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa tenaga pramusaji yang ditawarkan:a. Sehat jasmani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat

yang dikeluarkan oleh Instansi yang berwenang (dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat);

b. Pendengaran normal, gigi dan kuku terawat baik, tidak cacat fisik, tidak mengidap penyakit menural (seperti TBC, Hepatitis dan sebagainya).

c. Melakukan uji rectal swep minimal 1 kali dalam satu tahun.d. Membiasakan diri selalu membersihkan lubang hidung,lubang

telinga dan kuku secara rutin, kuku harus pendek dan bersih.e. Membiasakan diri setelah buang air besar maupun kecil selalu

mencuci tangan dengan sabun dan air bersih.f. Badan tegak, tidak bungkuk, dan tidak loyo.g. Berpakaian bersih, rapi dan selalu memakai seragam kerja.h. Selalu mengenakan atribut yang telah ditetapkan manajemen

( seperti : ID card)i. Mengenakan sepatu warna gelap dan tidak diperkenan

menggunakan sandal.j. Tidak mengenakan perhiasan yang berlebihan.k. Khusus wanita , make up disesuaikan dengan kondisi lingkungan

dan sopan.l. Tidak memelihara kumis dan jenggot.m. Untuk pria, rambut tidak gondrongn. Untuk wanita yang berambut panjang, rambut terikat rapi ke

belakang dengan menggunakan hair net.o. Sehat rohani, tidak mengalami gangguan atau kekacauan mental

dan emosional, tidak stress atau frustasi.p. Mampu berkomunikasi dengan bahasa yang dimengerti satu sama

lain.q. Bersikap ceria dan murah senyumr. Berkelakuan baik, sabar, jujur dan disiplin dalam situasi dan

kondisi apapun.s. Berpengalaman luas tentang produk makanan dan minimal yang

dijual.t. Menguasai teknik kerja sesuai petunjuk pelaksanaan yang telah

ditetapkan manajemen.u. Memiliki sifat suka menolong.v. Percaya diri dan tidak sombongw. Menjaga kesopanan dan sanggup mematuhi ketentuan yang ada

di RSP dr. Ario Wirawan Salatiga;x. Mengutamakan pelayanan pada stakeholder (direksi, dokter

karyawan, mahasiswa/tenaga didik, pasien dan tamu) RSP dr. Ario Wirawan Salatiga;

y. Sanggup berada di area lingkup kerja selama jam kerja;z. Berpengalaman menjadi tenaga pramusaji selama minimal 1 (satu)

tahunaa. Diutamakan mempunyai keahlian mengendarai motor roda tiga

13. Menyertakan Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa perusahaana. Memiliki kemampuan keuangan yang baik, sanggup memenuhi

kewajiban pembayaran gaji karyawan sesuai UMK dan tepat pada waktunya, paling lambat tanggal 05 setiap bulannya, apabila terlambat membayarkan gaji bersedia dikenakan sanksi;

b. Sanggup melakukan kontrol, dan pembinaan secara berkala untuk meningkatkan kinerja tenaga pramusaji, setiap bulan sekali;

c. Melakukan evaluasi dan penilaian kinerja dilakukan setiap bulan oleh Pejabat terkait di setiap area/zona lingkup pekerjaan;

d. Melakukan absensi tenaga pramusajie. Menyediakan checklist pekerjaan di setiap area lingkup pekerjaan;f. Menyertakan seluruh tenaga pramusaji dalam Asuransi Kesehatan

(BPJS Kesehatan) dan Asuransi Kecelakaan Kerja (BPJS Ketenagakerjaan);

g. Menyediakan Jam kerja tiap tenaga kerja 40 Jam dalam seminggu dan diberi libur;

h. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar Hitam

i. Sanggup memberikan Tunjangan Hari Raya (THR) kepada tenaga pramusaji sesuai ketentuan yang berlaku

j. Memberikan perincian gaji (lengkap) tenaga kerja setiap bulannya kepada tenaga kerja dan Instalasi Kesehatan Lingkungan

14. Melampirkan draf Perjanjian Kerja antara Perusahaan Penyedia Jasa dengan karyawan/tenaga pramusaji

B. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN Metode Pelaksanaan.

1. Pekerjaan meliputi :a. Memporsikan makanan pasien di instalasi gizi dan membagi ke

pasien diruang rawat inap sesuai jadwal dan SOP distribusi makan pasien.

b. Mencocokan jumlah pasien untuk pemesanan makanan.c. Bertanggung jawab terhadap form diet pasien ruang rawat dan

mengambil order makan pasien di ruang perawatan.d. Mengambil alat makan pasien yang ada di ruang rawat inap.e. Membuang dan membersihkan sisa makan alat makan pasien di

pantry ruangan.f. Mencuci alat makan pasien sesuai SOP.g. Membawa alat makan pasien ke instalasi gizi.

h. Mengambil snack pasien di instalasi gizi dan membagikan ke pasien serta mengambil alat makan pasien yang masih tertinggal di ruang rawat inap.

i. Mempersiapkan alat makan pasien untuk makan dan menempelkan tiket atau label ke masing-masing alat makan pasien sesuai standar pelayanan.

j. Memasukan dan menata makanan didalam trolley.k. Membersihkan dan mencuci trolley serta kendaran roda tiga

sebelum dan sesudah digunakan sesuai SOP.l. Menjaga kebersihan dan kerapian area distribusi dan area pantry

ruangan.m. Mengisi buku operan kerja pramusaji.n. Membuat laporan inventarisasi alat makan pasien.o. Melakukan tugas lain yang diberikan Kepala Instalasi Gizip. Bertanggung jawab atas kelengkapan alat makan yang digunakan

pada saat bekerja.q. Membuat log book

2. Fasilitas Pendukunga) Pakaian : Baju kerja yang digunakan saat bekerja harus seragamb) ID Card : Kartu identitas petugas yang dipakai saat bekerja c) Alat pelindung diri ( APD ) : sebagai pengaman bagi petugas

dalam melaksanakan dalam melaksanakan tugasnya berupa ; masker, sarung tangan, celemek, tutup kepala dan lain-lain

d) Form program kerja, time schedule, check list hasil kerja e) Absensi : adalah lembar keterangan kehadiran pegawai yang diisi

setiap hari kerja 3. Shift Kerja

Jadwal waktu pekerjaan tenaga pramusaji dimulai pukul 05.30 – 20.00 WIB, pekerjaan dilakukan dengan 2 sift kerja yaitu dengan perincian waktu sebagai berikut :

a. Dinas Pagi : jam 05.30 s/d 12.30 b. Dinas Siang : jam 13.00 s/d 20.00

Apabila dalam masa pelaksanaan ada perubahan jadwal kerja, langsung menyesuaikan jadwal kerja terbaru.

4. Area KerjaArea kerja pramusaji di Instalasi Gizi dan Ruang Rawat Inap RS Paru dr. Ario Wirawan Salatiga.

C. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN Waktu pencapaian keluaran disampaikan dalam bentuk laporan bulanan

yang bertujuan untuk memonitor dan mengevaluasi capaian kegiatan dalam pelaksanaan tersebut. Laporan bulanan terdiri dari :1. Daftar nama petugas pramusaji disertai pendidikan terakhir, dan nomor

handphone yang dapat dihubungi;2. Absensi petugas tenaga pramusaji;3. Checklist harian tenaga pramusaji oleh pengawas;4. Checklist harian tentang penggunaan alat dan pengembalian alat;5. Penilaian kualitas kerja (laporan bulanan) oleh user (Ka Instalasi gizi);6. Bukti pembayaran BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan;7. Laporan tersebut dilaporkan ke Instalasi Gizi.

BAB.IV. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR

NO

JENIS TENAGA

GAJI POKOK (UMK)

TUNJANGAN

JABATAN

THR

SUB TOTAL

JAMINAN

KEMATIAN

(0,3 %)

JAMINAN PEMELIHARAAN

KESEHATAN (5

%)

1Anggota Pramusaji

No Uraian Jumlah Person

il

Lama Penugasan

Jumlah

Orang Bulan

Billing

Rate

PERSONIL 2 Anggota

Pramusaji5 12

Bulan60

BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

NO Uraian Satuan Volume

1 Biaya Seragam Stel 102 Biaya perlengkapan Set/bulan 123 Biaya supervisi (min 1mg sekali) /Orang 12

4 Laporan bulanan Exp 125 ATK Bln 12

REKAPITULASI PENGADAAN JASA OUTSOURCHING PRAMUSAJI PERIODE JANUARI S/D DESEMBER 2019

NO URAIAN TOTAL BIAYA1 Biaya langsung personil Anggota pramusaji

Jumlah biaya langsung personil

2 Biaya langsung non personil JUMLAH 1 dan 2 - PPN 10% - TOTAL -

BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

NO

JENIS TENAG

A

GAJI POKOK

(UMK)

TUNJANGA

N JABATAN

THR

SUB

TOTAL

ASURANSI

TOTAL

JAMINAN KECELAKAAN KERJ

A (0,24 %)

JAMINAN

HARI

TUA (5,7 %)

JAMINAN

KEMATIAN (0,3 %)

JAMINAN

PEMELIHARAA

N KESEHATAN (5 %)

1

Anggota Pramusaji

BIAYA LANGSUNG PERSONIL

No

Uraian Jumlah

Personil

Lama

Penugasan

Jumlah Orang

Bulan

Billing Rate

Jumlah

Biaya

PERSONIL

2 Anggota 5 12 60

Pramusaji

Bulan

Jumlah -

BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

NO Uraian Satuan Volume Harga Satuan Jumlah harga

1 Biaya Seragam Stel 10

2 Biaya perlengkapanSet/

bulan 12 3 Biaya supervisi (min 1mg sekali) /Orang 12 4 Laporan bulanan Exp 12 5 ATK Bln 12

JUMLAH -

REKAPITULASI PENGADAAN JASA OUTSOURCHING PRAMUSAJI PERIODE JANUARI S/D DESEMBER 2019

NO URAIAN TOTAL BIAYA1 Biaya langsung personil Anggota pramusaji

Jumlah biaya langsung personil

2 Biaya langsung non personil JUMLAH 1 dan 2 - PPN 10% - TOTAL -

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA

CONTOH[Kop Surat Badan Usaha]

Nomor : _______, _____________ 20___Lampiran :

Kepada Yth.:

dijl. Hasanudin 806 Salatiga

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Outsourcing Pramusaji

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor KN.01.03/ULP/4420/12/2018 tanggal 11 Desember2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Outsorcing Pramusaji sebesar Rp_______________ (___________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 12 (Dua belas )Bulan kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

PT/CV/Firma/Koperasi _________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................Jabatan

B. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN

CONTOH

Nomor : _______, _____________ 20___Lampiran :

Kepada Yth.:

Dijl. Hasanudin 806 Salatiga

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Outsourcing Pramusaji

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor____________:tanggal________dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan

Pengadaan Outsourching Pramusaji sebesar Rp_______________ (___________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 12 (Dua belas) bulan kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Penyedia

..........................Nama Lengkap

BAB VII. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________

Bertindak untukdan atas nama

: PT/CV/Firma/Koperasi _____________[pilih yang sesuai dancantumkan nama]

dalam rangka pengadaan __________[isi nama paket] pada __________ [isi sesuai denganK/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.  

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]  

[Nama Penyedia] 

[tanda tangan], ____________[nama lengkap]

BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI  

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 

Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha]

No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk dan atas nama

: ____________________[diisi nama badan usaha]

Alamat : __________Telepon/Fax : __________Email : __________

 menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi];

2. saya bukan sebagai pegawai RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA[bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usahayang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:A. Data Administrasi

 1. Nama Badan Usaha :  __________2. Status :  

3.

Alamat Kantor Pusat :  __________No. Telepon :  __________No. Fax :  __________E-Mail :  __________

4.Alamat Kantor Cabang :  __________

 __________ __________ __________

No. Telepon :No. Fax :E-Mail :

 B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi  a. Nomor :  __________  b. Tanggal :  __________  c. Nama Notaris :  __________

d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT)

2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi

   

  a. Nomor :  __________  b. Tanggal :  __________  c. Nama Notaris :  __________

C.Pengurus Badan UsahaNo.  Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan

Usaha       

CabangPusat

D.Izin Usaha1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______2. Masa berlaku izin usaha : __________3. Instansi pemberi izin usaha : __________

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______2. Masa berlaku izin : __________3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan  1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

 No.  Nama No. Identitas Alamat  Persentase

        2. Pajaka. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________

b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No.______tanggal _______

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir):1) PPh Pasal 21;2) PPh Pasal 23;3) PPh Pasal 25/Pasal 29;4) PPN

:::::

No. ________tanggal ______No. ________tanggal ______No. ________tanggal ______No. ________tanggal ______

d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)]

: No. ________tanggal ______

G. DataPersonalia(Tenaga ahli/teknis/terampilbadan usaha) [apabila diperlukan]

No Nama

Tgl/bln/thn lahir

TingkatPendidikan

Jabatan dalam pekerjaan

Pengalaman Kerja (tahun)

 Profesi/keahlian

Tahun Sertifikat/Ijazah 

1 2 3 4 5 6 7 8             

H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabila diperlukan]

No.

Jenis Fasilitas/Peralatan/ Perlengka

pan

Jumlah

Kapasitas atau

output

pada saat ini

Merk

dan tipe

Tahun pembuatan

Kondisi(%)

Lokasi

Sekarang

Bukti Status Kepemilika

n

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau

lebih).Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

 No.

Nama Paket Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak

Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan

Nama

Alamat/ Tele

No/ Tanggal

Nilai Kontrak

BA Serah

pon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9               

  

J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang

dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)

 No.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang Pekerjaan Lo

kasi

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak

Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan

Nama

Alamat/ Telepon

No/ Tanggal

Nilai

Kontrak

BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10               

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.  [tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

 PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan

nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha )[jabatan dalam badan usaha]