Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

PengadaanBarang

- Metoda Pengadaan Langsung -[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

D O K U M E N P E N G A D A A NPengadaan Langsung

untuk

Pengadaan Bahan Habis Pakai Gizi (Box Plastik,dll)

RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA

Tahun Anggaran: 2018

BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)

A.UMUM1. Lingkup

Pekerjaan1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket Pengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam LDP.1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDP.

2. Sumber Dana

Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam LDP.

3. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan

Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang bertentangan dengan Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.

4. Larangan Pertentangan Kepentingan

4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung. 4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada angka 4.1 antara lain meliputi:a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat Pengadaan atau PPKb. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan penyedia.4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.

B. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG5. Isi

Dokumen Pengadaan

5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :a. Undangan Pengadaan Langsungb. Instruksi Kepada Penyedia (IKP);c. Lembar Data Pengadaan;d. Spesifikasi Teknis dan Gambar; e. Daftar Kuantitas dan Harga;f. Bentuk Dokumen Penawaran: g. Pakta Integritash. Formulir Isian Kualifikasi;Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK);

C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN6. Dokume

n Penawaran

6.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran Administrasi dan Penawaran Teknis, Penawaran Harga, sebanyak 2 (dua) rangkap.

6.2 Dokumen Penawaran Administrasia. Surat Penawaran, yang didalamnya

BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)

LEMBAR DATA PENGADAAN A. LINGKUP

PEKERJAAN 2. Alamat Pejabat Pengadaan: ULP RS Paru Dr. Ario Wirawan Salatiga

3. Website :www.rspariowirawan@gamil.com

4. Nama paket pekerjaan : Pengadaan Bahan Habis Pakai Gizi (Box Plastik,dll)

5. Uraian singkat pekerjaan: Pengadaan BahanHabis Pakai Gizi (Box Plastik,dll)

6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 30 (Tiga puluh) hari kalender.

B. SUMBER DANA

Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan DIPA tahun anggaran 2018

C. MASA BERLAKUNYA PENAWARAN

Masa berlaku surat penawaran:30 (Tiga puluh) hari kalender

D. DOKUMEN PENAWARAN

Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak ada

E. SYARAT PENYEDIA

BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR

No Nama Barang Satuan Spesifikasi Jumlah

1 Box plastik/kotak buah bahan plastik, persegi, kuat, ukuran= 42x31x15,5 cm

5

2 Keranjang plastik buah bahan plastik, kuat, ukuran ± L 400 x W 310 x H 360 mm

3

3 Gelas belimbing buah beling, bening,vol 230ml, sablon bakar logo RSPAW

50

4 Baki melamin buah Bahan melamin (ukuran 42,2 X 29,5 X 2 cm), warna putih seri G9017PTH, sablonlogo RSPAW

120

5 Gelas kaca polos buah beling, bening,vol 330ml, polos, berlogo RSPAW warna hijau

36

6 Kontainer gelas buah kuat, dimensi: 405 x 405 x 150 mm, warna biru

3

7 Kontainer gelas buah kuat, dimensi: 405 x 405 x 150 mm, warna merah

3

8 Kontainer buah krat buntu, bahan kuat, tebal, ukuran 62 cm x 42 cm x tinggi 32 cm, B 088

8

9 Tutup gelas besar dus stainlees, diameter ± 8.5 cm, berlogo RSPAW , 1 dus isi 12 buah

20

10 Tutup gelas kecil dus stainlees, diameter ± 8 cm, berlogo RSPAW , 1 dus isi 12 buah

20

11 Lepek keramik (oval) buah bahan keramik, warna putih, bentuk oval, diameter 12,5 dan 17,5 cm, bersablon bakar logo RSPAW

24

12 Mangkok plastik bungkus Bening, bersih, d: 9,5 cm; t:4,5 cm; bertutup, food grade , 1 bungkus isi 12 buah

150

13 Mangkok bubur buah sango, keramik d= ± 17 cm, putih, berlogo RS Paru

24

14 Piring makan lusin keramik d= 8 inchi cm, plered coklat, sablon bakar logo RSPAW, isi 12/lusin

6

15 Piring makan keramik buah sango, keramik d= ± 8 inchi, putih bersih, plered emas, ceper, berlogo RSPAW ( warna hijau)

36

16 Sendok makan plastik pak sendok plastik, bening, bersih, food grade, dibungkus tisu dan plastik , 1 pak isi 50 buah

150

17 Sendok makan lusin Stainless steel, tanda berupa kikir bulat berwarna hijau

20

18 Kertas wrapper lembar Bersih, putih, tertulis Instalasi Gizi RSPAW, food grade, uk 25x25 cm

15.000

19 Klip 10x15 pak Klip bagus, uk 10x15, 100 lbr/pak 15020 Klip 11x20 pak Klip bagus, uk 11x20 cm, 100 lbr/pak 7521 Klip 7x 10 pak Klip bagus, uk 7x10 cm, 100 lbr/pak 200

22 Lap merah buah Bahan microfiber, uk 30x30cm, lap untuk membersihkan barang stainlees

12

23 Serbet makan lusin kain, Polyester mix katun, menyerap air,uk 50x50 cm, 1 pak isi 12 pcs

5

24 Mika 5C pak Bening, tebal, bersih, uk: 12,5x9,5x3,5 cm, 1 pak isi 100 buah

150

25 Mika 4C pak Bening, tebal, bersih, uk: 9,5x15,5x4 cm, 1 pak isi 100 buah

100

26 Plastik 1 kg pak Bening, bersih, uk: 14x27 cm, 100 lbr/pak

75

27 Plastik 1/2 kg pak Bening, bersih, 11x22 cm, 100 lbr/pak 50

28 Plastik 1/4 kg pak Bening, bersih, uk 9x18 cm, 100 lbr/pak

100

29 Plastik 2 kg pak Bening, bersih, uk: 20x30, 100 lbr/pak 200

30 Plastik 2k tebal 0,5 pak Bening, bersih, uk: 12,5x9,5x3,5 cm 20

31 Plastik 3 kg pak Bening, bersih, uk: 9x8x4 cm , 100 lembak /pak

25

32 Tas plastik sedang pak putih, kuat, tidak berbau, bersih, uk: 28x40, 50 lbr/ pak, HDPE

200

33 Tas plastik jumbo pak Putih, kuat, tidak berbau, bersih, uk: 39x55, 50 lbr/ pak, HDPE , BL

150

34 Plastik wrapping gulung Kuat, tidak berbau, panjang 500 m, lebar 30 cm

110

35 Plastik wrapping gulung Kuat, tidak berbau, panjang 500 m, lebar 10 cm

75

36 Sabut jaring buah lembut, menyerap air, bahan spon, terbungkus saput motif

50

37 Sabut kawat buah Product Dimensions : 4.00cm X 6.50cm X 10.00cm, 20gr, bahan stainless steel

50

38 Sabut hijau buah matreial sabut hijau, tidak menggores, kuat, type ID - 10

20

39 Sarung tangan plastik pak isi 100 pcs/pak, disposable 12040 Sedotan bungkus Putih, steril, tekuk bengkok, terbungkus

plastik printing , 1 bungkus isi 500 buah15

41 Gelas ukur buah plastik, ukuran 250 ml 542 Termos air panas buah vol : ± 1 liter, bahan dalam

kaca/beling , body stainles24

43 Tissu makan pak putih, bersih, halus, lipat dua, 1 bungkus berat 0.5kg

72

44 Tissu snack bungkus bersih, isi 50bh/bks, halus, sdh terlipat 5045 Tusuk gigi bungkus Bersih, terbungkus plastik , isi ± 50

bj/bks25

46 Pisau buah bahan stainlees free high carbon, ukr 10 inci, seri 24620/088, warna gagang: hijau, kuning, hitam, putih, merah

10

47 Pematik api buah bentuk panjang,ujung besi, gagang plastik,bahan bakar gas

3

48 Centong nasi plastik buah plastik, bergerigi 5

49 Ceret besar (28 CM) buah bahan aluminium, ukr 28cm 3

50 Spatula/solet buah bahan plastik, tebal 6

51 Pengasah pisau buah bentuk kotak, bahan alumunium/stainless

3

52 Jumbo buah vol ± 8 liter, Drink jar , tahan panas 8

53 cairan pembersih dirigen olive mild liquid (ecogreen premium dishwasing), pengangkat lemak dan minyak, vol 1 liter / dirigen

50

54 cairan pembersih pak olive mild powder B (ecogreen premium oil & grase remover), food grade, power claen, no formalin, biogradable, 1 pak isi 1 kg

10

55 cairan pembersih dirigen Twin olove mild matic (ecogreen premium twin dishwashing matic), anti corrosion power claen, vol 1 liter/ dirigen

60

56 Cairan pembersih dirigen Miracle saphire (ecogreen premium ceramic cleaner), cairan pembersih kerak/karat (non hcl), vol 1 liter/ dirigen

10

57 Jell pembersih pak gratia (ecogreen premium multipurpose jell) jell pembersih multi purpose, efektif membersihkan kerak membandel, 1 pak 100 g

5

58 Box plastik besar buah plastik bening, bertutup,(setara lion star), type SW 88 ukr 33x27x8 cm

6

59 Serok besar buah bahan aluminium, d= ± 30cm, 560 kain lap/ kanebo kos buah berserat tinggi, tidak mudah sobek,

daya serat tinggi, ukuran 43x32x0,2 cm

20

61 kain lap serbaguna bungkus bagus micromate, ukr 30x30cm , tipe 307 , per pak isi 5

20

62 Batre timbangan buah bulat, tipis, micro lithium cell, Maxell tipe CR 2032

10

63 Batre timbangan buah bulat, tipis, micro lithium cell, Maxell tipe LR 44

10

64 Timbangan buah Digital, seri EK-3250, kapasitas 5 kg, ketelitian 1 gram, mangkok ukuran 3 liter, menggunakan baterai, bisa menggunakan gram/kg

3

65 Tea set dus keramik, putih, polos, setara sango, 1 dus isi 6 buah , sablon berlogo RSPAW

6

66 Panci buah bahan aluminium, ukuran 26 467 Panci buah bahan aluminium, ukuran 22 4

68 termometer +kabel buah Ukuran: 4.8cm 2.8cm 1.5cm, panjang kabrl sensor 1 m, power 2 batere kancing tipe AG13/LR44, warna hitam

4

69 Termometer infrared buah Temperature range : -50 C ~ 330 C (-58 F~ 626 F), Accuracy : 1.5% or 1.5

4

70 Tempat sendok buah bahan plastik, kuat, bersih, bentuk persegi

6

71 Panci buah bahan aluminium, Ukuran ± 40 2

72 Lem laler pak Ukuran lem lalat: 42x17cm, 1 pak isi 10 lembar ( sangat lengket, tidak meleleh/mengering jika terkena lampu UV)

10

73 Gelas kaki dus beling, bening, panjang70mm, tinggi 160mm, 1 dus isi 6 pcs

4

74 Tutup gelas Kertas pak bahan kertas, polos, berwarna putih, 1 pak isi ± 50 pcs

6

75 Magnet bungkus bahan dari plastik bermagnet, 1 pak isi 6 pcs

2

76 Sandal jepit buah bahan full karet import, size 36-40 30

77 sendok snack dus bahan stainless, 1 dus isi 6 pcs 10

78 Garpu plastik kecil pak bahan plastik, 1 pak isi 100 pcs, warna bening

100

79 Garpu snack dus bahan stainless, 1 dus isi 6 pcs 10

80 teflon persegi buah teflon ukr 28x28x1cm , master grill 2

81 Sotil teflon buah bahan plastic Nylon, tahan panas, sotil untuk penggoreng

4

82 Sendok bumbu bungkus bahan plastik, kuat, 1 bungkus isi 5 set ukuran

2

BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGANo Nama Barang Satua

n Spesifikasi Jumlah

Harga Satuan

Jumlah harga (Rp)

1 Box plastik/kotak

buah bahan plastik, persegi, kuat, ukuran= 42x31x15,5 cm

5

2 Keranjang plastik

buah bahan plastik, kuat, ukuran ± L 400 x W 310 x H 360 mm

3

3 Gelas belimbing buah beling, bening,vol 230ml, sablon bakar logo RSPAW

50

4 Baki melamin buah Bahan melamin (ukuran 42,2 X 29,5 X 2 cm), warna putih seri G9017PTH, sablonlogo RSPAW

120

5 Gelas kaca polos

buah beling, bening,vol 330ml, polos, berlogo

36

RSPAW warna hijau6 Kontainer gelas buah kuat, dimensi: 405 x

405 x 150 mm, warna biru

3

7 Kontainer gelas buah kuat, dimensi: 405 x 405 x 150 mm, warna merah

3

8 Kontainer buah krat buntu, bahan kuat, tebal, ukuran 62 cm x 42 cm x tinggi 32 cm, B 088

8

9 Tutup gelas besar

dus stainlees, diameter ± 8.5 cm, berlogo RSPAW , 1 dus isi 12 buah

20

10

Tutup gelas kecil

dus stainlees, diameter ± 8 cm, berlogo RSPAW , 1 dus isi 12 buah

20

11

Lepek keramik (oval)

buah bahan keramik, warna putih, bentuk oval, diameter 12,5 dan 17,5 cm, bersablon bakar logo RSPAW

24

12

Mangkok plastik bungkus

Bening, bersih, d: 9,5 cm; t:4,5 cm; bertutup, food grade , 1 bungkus isi 12 buah

150

13

Mangkok bubur buah sango, keramik d= ± 17 cm, putih, berlogo RS Paru

24

14

Piring makan lusin keramik d= 8 inchi cm, plered coklat, sablon bakar logo RSPAW, isi 12/lusin

6

15

Piring makan keramik

buah sango, keramik d= ± 8 inchi, putih bersih, plered emas, ceper, berlogo RSPAW ( warna hijau)

36

16

Sendok makan plastik

pak sendok plastik, bening, bersih, food grade, dibungkus tisu dan plastik , 1 pak isi 50 buah

150

17

Sendok makan lusin Stainless steel, tanda berupa kikir bulat berwarna hijau

20

18

Kertas wrapper lembar

Bersih, putih, tertulis Instalasi Gizi RSPAW, food grade, uk 25x25 cm

15.000

19

Klip 10x15 pak Klip bagus, uk 10x15, 100 lbr/pak

150

2 Klip 11x20 pak Klip bagus, uk 11x20 75

0 cm, 100 lbr/pak21

Klip 7x 10 pak Klip bagus, uk 7x10 cm, 100 lbr/pak

200

22

Lap merah buah Bahan microfiber, uk 30x30cm, lap untuk membersihkan barang stainlees

12

23

Serbet makan lusin kain, Polyester mix katun, menyerap air,uk 50x50 cm, 1 pak isi 12 pcs

5

24

Mika 5C pak Bening, tebal, bersih, uk: 12,5x9,5x3,5 cm, 1 pak isi 100 buah

150

25

Mika 4C pak Bening, tebal, bersih, uk: 9,5x15,5x4 cm, 1 pak isi 100 buah

100

26

Plastik 1 kg pak Bening, bersih, uk: 14x27 cm, 100 lbr/pak

75

27

Plastik 1/2 kg pak Bening, bersih, 11x22 cm, 100 lbr/pak

50

28

Plastik 1/4 kg pak Bening, bersih, uk 9x18 cm, 100 lbr/pak

100

29

Plastik 2 kg pak Bening, bersih, uk: 20x30, 100 lbr/pak

200

30

Plastik 2k tebal 0,5

pak Bening, bersih, uk: 12,5x9,5x3,5 cm

20

31

Plastik 3 kg pak Bening, bersih, uk: 9x8x4 cm , 100 lembak /pak

25

32

Tas plastik sedang

pak putih, kuat, tidak berbau, bersih, uk: 28x40, 50 lbr/ pak, HDPE

200

33

Tas plastik jumbo

pak Putih, kuat, tidak berbau, bersih, uk: 39x55, 50 lbr/ pak, HDPE , BL

150

34

Plastik wrapping gulung

Kuat, tidak berbau, panjang 500 m, lebar 30 cm

110

35

Plastik wrapping gulung

Kuat, tidak berbau, panjang 500 m, lebar 10 cm

75

36

Sabut jaring buah lembut, menyerap air, bahan spon, terbungkus saput motif

50

37

Sabut kawat buah Product Dimensions : 4.00cm X 6.50cm X 10.00cm, 20gr, bahan

50

stainless steel38

Sabut hijau buah matreial sabut hijau, tidak menggores, kuat, type ID - 10

20

39

Sarung tangan plastik

pak isi 100 pcs/pak, disposable

120

40

Sedotan bungkus

Putih, steril, tekuk bengkok, terbungkus plastik printing , 1 bungkus isi 500 buah

15

41

Gelas ukur buah plastik, ukuran 250 ml 5

42

Termos air panas

buah vol : ± 1 liter, bahan dalam kaca/beling , body stainles

24

43

Tissu makan pak putih, bersih, halus, lipat dua, 1 bungkus berat 0.5kg

72

44

Tissu snack bungkus

bersih, isi 50bh/bks, halus, sdh terlipat

50

45

Tusuk gigi bungkus

Bersih, terbungkus plastik , isi ± 50 bj/bks

25

46

Pisau buah bahan stainlees free high carbon, ukr 10 inci, seri 24620/088, warna gagang: hijau, kuning, hitam, putih, merah

10

47

Pematik api buah bentuk panjang,ujung besi, gagang plastik,bahan bakar gas

3

48

Centong nasi plastik

buah plastik, bergerigi 5

49

Ceret besar (28 CM)

buah bahan aluminium, ukr 28cm

3

50

Spatula/solet buah bahan plastik, tebal 6

51

Pengasah pisau buah bentuk kotak, bahan alumunium/stainless

3

52

Jumbo buah vol ± 8 liter, Drink jar , tahan panas

8

53

cairan pembersih

dirigen

olive mild liquid (ecogreen premium dishwasing), pengangkat lemak dan minyak, vol 1 liter / dirigen

50

54

cairan pembersih

pak olive mild powder B (ecogreen premium oil & grase remover), food grade, power claen, no formalin, biogradable, 1 pak isi 1 kg

10

55

cairan pembersih

dirigen

Twin olove mild matic (ecogreen premium twin dishwashing matic), anti corrosion power claen, vol 1 liter/ dirigen

60

56

Cairan pembersih

dirigen

Miracle saphire (ecogreen premium ceramic cleaner), cairan pembersih kerak/karat (non hcl), vol 1 liter/ dirigen

10

57

Jell pembersih pak gratia (ecogreen premium multipurpose jell) jell pembersih multi purpose, efektif membersihkan kerak membandel, 1 pak 100 g

5

58

Box plastik besar

buah plastik bening, bertutup,(setara lion star), type SW 88 ukr 33x27x8 cm

6

59

Serok besar buah bahan aluminium, d= ± 30cm,

5

60

kain lap/ kanebo kos

buah berserat tinggi, tidak mudah sobek, daya serat tinggi, ukuran 43x32x0,2 cm

20

61

kain lap serbaguna

bungkus

bagus micromate, ukr 30x30cm , tipe 307 , per pak isi 5

20

62

Batre timbangan buah bulat, tipis, micro lithium cell, Maxell tipe CR 2032

10

63

Batre timbangan buah bulat, tipis, micro lithium cell, Maxell tipe LR 44

10

64

Timbangan buah Digital, seri EK-3250, kapasitas 5 kg, ketelitian 1 gram, mangkok ukuran 3 liter, menggunakan baterai, bisa menggunakan gram/kg

3

65

Tea set dus keramik, putih, polos, setara sango, 1 dus isi 6 buah , sablon berlogo RSPAW

6

66

Panci buah bahan aluminium, ukuran 26

4

67

Panci buah bahan aluminium, ukuran 22

4

6 termometer buah Ukuran: 4.8cm 2.8cm 4

8 +kabel 1.5cm, panjang kabrl sensor 1 m, power 2 batere kancing tipe AG13/LR44, warna hitam

69

Termometer infrared

buah Temperature range : -50 C ~ 330 C (-58 F~ 626 F), Accuracy : 1.5% or 1.5

4

70

Tempat sendok buah bahan plastik, kuat, bersih, bentuk persegi

6

71

Panci buah bahan aluminium, Ukuran ± 40

2

72

Lem laler pak Ukuran lem lalat: 42x17cm, 1 pak isi 10 lembar ( sangat lengket, tidak meleleh/mengering jika terkena lampu UV)

10

73

Gelas kaki dus beling, bening, panjang70mm, tinggi 160mm, 1 dus isi 6 pcs

4

74

Tutup gelas Kertas

pak bahan kertas, polos, berwarna putih, 1 pak isi ± 50 pcs

6

75

Magnet bungkus

bahan dari plastik bermagnet, 1 pak isi 6 pcs

2

76

Sandal jepit buah bahan full karet import, size 36-40

30

77

sendok snack dus bahan stainless, 1 dus isi 6 pcs

10

78

Garpu plastik kecil

pak bahan plastik, 1 pak isi 100 pcs, warna bening

100

79

Garpu snack dus bahan stainless, 1 dus isi 6 pcs

10

80

teflon persegi buah teflon ukr 28x28x1cm , master grill

2

81

Sotil teflon buah bahan plastic Nylon, tahan panas, sotil untuk penggoreng

4

82

Sendok bumbu bungkus

bahan plastik, kuat, 1 bungkus isi 5 set ukuran

2

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA

CONTOH[Kop Surat Badan Usaha]

Nomor : _______, _____________ 20___Lampiran :

Kepada Yth.:

di jl. Hasanudin 806 Salatiga

Perihal :Penawaran Pekerjaan Pengadaan Bahan HabisPakai Gizi (Box Plastik,dll)

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor KN.01.03/ULP/3463/10/2018 tanggal 1 Oktober2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Bahan HabisPakai Gizi (Box Plastik,dll) sebesar Rp_______________ (___________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga puluh ) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

PT/CV/Firma/Koperasi _________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................Jabatan

B. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA

PERORANGAN

CONTOH

Nomor : _______, _____________ 20___Lampiran :

Kepada Yth.:

Di jl. Hasanudin 806 Salatiga

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan BahanHabis Pakai Gizi (Box Plastik,dll)

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor____________: KN.01.03/ULP/3463/10/2018 tanggal 1 Oktober 2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan

penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Bahan HabisPakai Gizi (Box Plastik,dll) sebesar Rp_______________ (___________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksan 30 (Tiga puluh) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Penyedia

..........................Nama Lengkap

BAB VII. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang

untukdan atas nama

sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.  

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]  

[Nama Penyedia] 

[tanda tangan], ____________[nama lengkap]

BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI  

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 

Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha]

No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk dan atas nama

: ____________________[diisi nama badan usaha]

Alamat : __________Telepon/Fax : __________Email : __________

 menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi];

2. saya bukan sebagai pegawai RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:A. Data Administrasi

 1. Nama Badan Usaha :  __________2. Status :  

3.

Alamat Kantor Pusat :  __________No. Telepon :  __________No. Fax :  __________E-Mail :  __________

4.Alamat Kantor Cabang :  __________

 __________ __________ __________

No. Telepon :No. Fax :E-Mail :

 B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi  a. Nomor :  __________  b. Tanggal :  __________  c. Nama Notaris :  __________

d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT)

2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi

   

  a. Nomor :  __________  b. Tanggal :  __________  c. Nama Notaris :  __________

C. Pengurus Badan UsahaNo.  Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan

Usaha

CabangPusat

       

D.Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______2. Masa berlaku izin usaha : __________3. Instansi pemberi izin usaha : __________

E.  Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______2. Masa berlaku izin : __________3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan  1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

 No.  Nama No. Identitas Alamat  Persentase

        2. Pajaka. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________

b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No.______tanggal _______

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir):1) PPh Pasal 21; 2) PPh Pasal 23;3) PPh Pasal 25/Pasal 29;4) PPN

:::::

No. ________tanggal ______No. ________tanggal ______No. ________tanggal ______No. ________tanggal ______

d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)]

: No. ________tanggal ______

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]

No Nama

Tgl/bln/thn lahir

TingkatPendidikan

Jabatan dalam pekerjaan

Pengalaman Kerja (tahun)

 Profesi/keahlian

Tahun Sertifikat/Ijazah 

1 2 3 4 5 6 7 8             

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

No.

Jenis Fasilitas/Peralatan/ Perlengka

pan

Jumlah

Kapasitas atau

output

pada saat ini

Merk

dan tipe

Tahun pembuatan

Kondisi(%)

Lokasi

Sekarang

Bukti Status Kepemilika

n

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih).

Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

 No.

Nama Paket Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak

Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan

Nama

Alamat/ Telepon

No/ Tanggal

Nilai Kontrak

BA Serah Teri

ma1 2 3 4 5 6 7 8 9

                 

J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang

dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)

 No.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang Pekerjaan Lo

kasi

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak

Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan

Nama

Alamat/ Telepon

No/ Tanggal

Nilai

Kontrak

BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10               

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.   [tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____

[tahun] 

PT/CV/Firma/Koperasi

____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha )[jabatan dalam badan usaha]