BAB II

BAB II

STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

Nama : An. A

Umur : 8 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Bendogerit, Blitar

Tanggal MRS : 20 Februari 2016

2.2 Anamnesa (Alloanamnesa)

Pasien An. A datang ke RSUD Mardi Waluyo Blitar diantar oleh orang

tuanya dengan keluhan utama demam. Ibu pasien mengatakan keluhan demam

sejak Selasa pagi ( hari ke 5 ). Panas muncul perlahan dan terus-menerus selama 4

hari Pasien juga mengeluh nyeri telan dan suara parau. Pasien juga tidur ngorok

sejak hari rabu ( 4 hari ) dan mengeluhkan batuk. Nafsu makan pasien menurun,

tetapi pasien masih mau memakan makanan lunak, mual (-), muntah (-), BAB dan

BAK normal berwarna kuning jernih. Pasien tidak mengeluhkan sesak, pilek,

lidah kotor, mimisan, dan bercak kemerahan pada tubuh.

Riwayat penyakit dahulu, sebelumnya An. A tidak pernah sakit seperti ini

sebelumnya tapi An. A pernah masuk rumah sakit karena sakit tifoid namun

setelah dirawat beberapa hari di RS akhirnya An. A sembuh dan diizinkan untuk

pulang. Keluarga menyangkal jika anak mempunyai riwayat alergi obat ataupun

makanan.

Riwayat penyakit keluarga, ibu pasien mengatakan tidak ada anggota

keluarga yang pernah mengalami alergi. Keluarga atau orang di sekitar anak tidak

ada yang menderita sakit serupa dengan pasien.

Pasien merupakan anak pertama dan tidak ada riwayat keguguran

sebelumnya. Saat hamil tidak ada keluhan. Ketika mengandung, ibu berusia 20

tahun. Pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan sejak

3

4

usia kehamilan 10 minggu. Selama hamil tidak pernah demam, tidak pernah

minum obat–obatan, tidak pernah jatuh, tidak pernah mengalami tekanan darah

tinggi, muntah tidak terlalu hebat, tidak mengalami keputihan yang berbau, tidak

mengalami pendarahan melalui jalan lahir saat hamil, tidak minum jamu, ibu

mendapat suplemen besi dan kalsium, nafsu makan bagus sama seperti saat tidak

hamil, tidak merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung

alkohol.

Pasien lahir dari ibu G1P0A0, lahir spontan dibantu oleh bidan pada usia

kehamilan 40 minggu, lahir langsung menangis, warna ketuban jernih. Berat

badan lahir 2900 gram, panjang badan 42 cm, bayi tunggal, presentasi kepala,

tidak ada kelainan.

Tali pusat dirawat dengan baik, ASI keluar dan langsung bisa menyusui

setelah melahirkan, tidak terjadi pendarahan pasca melahirkan, bayi tidak kuning,

tidak infeksi intra partum. Anak tidak pernah sakit setelah lahir seperti asfiksia,

trauma lahir dan lain-lain.

Riwayat imunisasi ibu sudah pernah diimunisasi TT (+) setelah menikah.

Sedangkan anak kata ibu sudah diimunisasi lengkap sesuai dengan PPI namun ibu

pasien lupa waktu imunisasinya kapan dan ketika ditanyakan buku imunisasi ibu

pasien mengatakan buku imunisasi diserahkan pada bidan dan keberadaannya

tidak tau dimana sekarang.

Menurut ibu pasien riwayat perkembangan anak yaitu pertama kali anak

mengalami tumbuh gigi mulai usia 6 bulan. Pertama kali anak bisa membalikkan

badan saat usia 4 bulan. Pertama kali anak bisa tengkurap saat anak berusia 4

bulan. Pertama kali anak bisa duduk saat anak berusia 5 bulan. Pertama kali anak

bisa merangkak saat anak berusia 6 bulan. Pertama kali anak bisa berdiri saat anak

berusia 10 bulan. Pertama kali anak bisa berjalan saat anak berusia 12 bulan.

Pertama kali anak bisa tertawa saat anak berusia 4 bulan. Pertama kali anak bisa

berceloteh saat anak berusia 5 bulan. Pertama kali anak bisa memanggil

mama/papa saat anak berusia 8 bulan.

5

2.3 Pemeriksaan Fisik

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit

sedang. Kesadaran Composmentis. Tanda Vital didapatkan antara lain : tekanan

darah; 100/60 mmHg, frekuensi nadi radialis; 76 x/menit, teratur, kuat angkat.

Frekuensi pernapasan; 24x/menit, Suhu axilla : 38 0C. Waktu Pengisian Kapiler :

< 2 detik.

Pemeriksaan antopometri An. A pada tanggal 20 februari 2016 antara lain

Berat Badan anak : 22 kg. Tinggi Badan 125 cm. Berat Badan ideal menurut tabel

CDC : 24 kg. BB/BBI x 100% : 91,6 % dengan interpretasi gizi pasien gizi baik.

Diagram pertumbuhan anak berdasarkan CDC terlampir dibagian akhir makalah

ini.

Pemeriksaan Fisik Head to Toe dimulai dari kulit didapatkan warna kulit

sawo matang, efloresensi lain seperti pigmentasi, jaringan parut, sianosis dan

edema tidak ada, lapisan lemak cukup, turgor kembali cepat, tonus otot normal.

Kepala berbentuk mesosefal, ubun-ubun besar sudah menutup, rambut hitam tidak

mudah dicabut. Pemeriksaan fisik bagian mata didapatkan mata tidak

exophthalmus atau enophthalmus, tekanan bola mata normal pada perabaan,

konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks kornea +/+ normal, pupil

bulat isokor ø 3 mm-3 mm, refleks cahaya +/+ normal, lensa jernih, fundus dan

visus tidak dievaluasi, gerakan normal, mata tidak cowong, air mata (+). Telinga

didapatkan adanya sekret yang minimal, perdarahan tidak didapatkan. Tidak ada

nyeri tekan. Pada bagian hidung didapatkan septum tidak deviasi, epistaksis tidak

ada, sekret tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak ada. Mulut didapatkan bibir

tidak sianosis, lidah kotor tidak ada, gigi tidak karies perdarahan gusi tidak ada,

nafas bau. Lidah didapatkan bentuk simetris, warna merah muda, tidak pucat,

tidak tremor, tidak kotor. Uvula ditengah Faring didapatkan hiperemi.

Pemeriksaan tonsil menunjukkan T3/T3 hiperemis (+), membran keabuan

atau Beslag pada tonsil D/S (+). Bagian leher didapatkan trakea letak di tengah,

Bullneck (-), tidak ada kaku kuduk, pembesaran kelenjar getah bening

submandibula (+/+), ukuran 2 cm, mobile, tidak nyeri tekan, tidak melekat

didasar, tidak berdungkul.

6

Pemeriksaan fisik daerah dada menunjukkan bentuk simetris, Tidak ada

retraksi di intercostal, subcostal dan xyphoid. Pemeriksaan organ paru secara

inspeksi menunjukkan gerakan dinding dada simetris kiri = kanan. Secara palpasi

menunjukkan stem fremitus kiri = kanan. Pemeriksaan auskultasi paru-paru

menunjukkan suara pernafasan bronkovesikuler +/+, tidak didapatkan adanya

ronkhi -/- dan wheezing -/-. Pemeriksaan jantung secara inspeksi menunjukkan

iktus tidak tampak. Secara palpasi menunjukkan ictus cordis kuat angkat. Secara

perkusi tidak dilakukan. Sedangkan dengan auskultasi menunjukkan frekuensi

denyut jantung 110 x/menit, tidak ada bising

Pemeriksaan fisik daerah abdomen secara inspeksi terlihat datar. Secara

auskultasi terdengat bising usus (+) terdengar 5 kali per menit. Pemeriksaan

secara palpasi menujukkan hepar, ginjal dan lien tidak teraba, tidak ditemukan

massa di bagian abdomen. Secara perkusi terdengar timpani di seluruh permukaan

abdomen kecuali di daerah hati dan limpa. Di daerah hati terdengar suara pekak

hati dan menunjukkan tidak ada perbesaran pada hati. Tidak ditemukan asites

pada abdomen.

Pemeriksaan anggota gerak CRT < 2 detik, akral hangat dan tidak edema

di kedua ekstremitas.

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjuang berupa darah lengkap yang dilakukan pada

tanggal 21 Februari 2015 menunjukkan hasil sebagai berikut (Lihat Tabel 3):

Tabel 2.1 Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan Hasil Ket. Unit Nilai NormalHematologiHbHCTLeukositTrombositEritrositLED/BBS

14,337,614,100269.0005,5 Juta49-100

NN↑NN↑

g/dl%Ribu/ulRibu/ulJuta/u/JAM

13-1740 - 544.000 – 11.000150 - 4504,5 – 6,50 – 15

WidalMCVMCHMCHC

82,227,832,5

NNN

FlPg%

80 - 9727 - 3132 – 36

7

Hitung Jenis -/-/-/65/20/7 -/-/-/↑/N/N % 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7

WidalTiphy OTiphy HParatiphy AParatiphy B

+ 1/80Negatif+ 1/ 80Negatif

NegatifNegatifNegatifNegatif

Berdasarkan hasil laboratorium tersebut didapatkan hasil leukositosis

(leukosit =14.100) dan pemanjangan Laju Endap Darah yang mengindikasikan

adanya stress dan proses peradangan pada tubuh pasien. Peradangan dapat terjadi

akibat infeksi pada pasien yang diperkuat dengan adanya abnormalitas hasil

pemeriksaan differential count yang menunjukkan peningkatan ke arah kiri (shift

to the left). Hal ini mengarahkan diagnosis pada infeksi akibat bakteri.

2.5 Resume

Pasien An.A 8 th datang ke RSUD Mardi Waluyo Blitar diantar oleh orang

tuanya dengan keluhan utama demam. Demam sejak Selasa pagi ( hari ke 5 ).

Awalnya bdan terasa hangat kemudian panas tinggi, demam naik turun. Pasien

juga mengeluh nyeri telan (+), suara parau (+), ngorok (+), batuk (-), nafsu makan

menurun, mual (-) dan muntah (-) 1 kali, BAB/BAK (+/+) normal berwarna

kuning jernih). Pasien tidak mengeluhkan sesak (-), pilek (-), lidah kotor (-),

mimisan (-), dan bercak kemerahan pada tubuh (-).

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tonsil membesar T3/T3 Hiperemi ,

membran keabuan/Beslag pada tonsil D/S(+), pharing hiperemis (+), bullneck (-),

pembesaran kelenjar getah bening submandibula (+/+), ukuran 2 cm, mobile,

tidak nyeri tekan, tidak melekat didasar, tidak berdungkul.

Selain itu juga dari pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil leukositosis

yang mengarah ke infeksi bakteri

2.6 Identifikasi Masalah

1. Demam 5 hari panjang, awalnya hangat kemudian panas naik turun

terutama malam hari

2. Suara parau ( 5 hari )

8

3. Tidur ngorok (3 hari)

4. Nyeri menelan

5. Nafsu makan turun

6. Tonsil membesar T3/T3 Hiperemi, Membran keabuan (+)

7. Faring hiperemis (+)

8. Hipertermi (Tax = 38 0C)

9. leukositosis (leukosit = 14.100)

10. Diffcount shift to the left

2.7 Diagnosis

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

didapatkan

1. Diagnosis Primer berupa Tonsilitis Difteri.

2. Diagnosis Sekunder Tonsilo faringitis akut

3. Diagnosis Banding : Difteri Laring, Tonsilitis Kronis

2.8 Planning Diagnosa

Adapun beberapa planning diagnosa yang harus dilakukan pada pasein

untuk lebih memperkuat alasan mengapa didiagnosa difteri, rencana terapi dan

bagiamana perkembangan penyakit pada pasien. Planning diagnosa yang

dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap, swab tenggorokan pasien dan

keluarga, kultur bakteri, dan pemeriksaan EKG.

2.9 Penatalaksanaan

Dari diagnosa kerja dapat dilakukan penatalaksanaan berupa penatalaksanaan

non farmakoterapi dan farmakoterapi.

Non farmakoterapi

1. KIE (Komunikasi, Informasi, Edukasi) kepada kedua orang tua tentang

difteri secara menyeluruh dalam hal perjalanan difteri, gejala-gejala difteri,

pengobatan dan penularannya serta bahaya dari difteri

2. Dirawat diruangan isolasi dengan memakai masker untuk mencegah

penularan

9

3. Istirahat ditempat tidur

4. Makan makanan yang bergizi

Farmakologi

1. Inf. D5 ½ NS 1550 cc/24 jam

2. Inj. ADS 40.000 IU

3. Inj. PPC 1.000.000 IU selama 10 hari

4. Inj. Cefotaxim 3 x 500 mg

5. Inj. Dexamethasone 3 x 5 mg

2.10 Prognosis

Prognosis pada An. A dubia ad bonam.

10

2.11. FOLLOW UP

Nama : An. A/ Laki-laki/ 8 th/ 22 kg

Tabel 1. Follow UpNo

Tanggal

S O A P

1. 20/2/2016

Demam (+), Batuk (-) pilek (-), nyeri telan (+), tidur ngorok (+), Makan/minum (+/+), mual/muntah (-/-) BAB/BAK (-/+)

KU: Tampak sakit sedang,Kesadaran: compos mentisN: 100 x/menitRR : 28 x/menitSuhu badan 38 0C Kepala : A-/I-/C-/D- Mulut : Sianosis (-), Tonsil (T3/T3),

Beslag (+), faring hiperemi (+) Leher : Bullneck (-) Thoraks : Simetris, retraksi (-) pulmo : Suara pernafasan

bronkovesikuler kasar, ronkhi (-) , wheezing (-)

cor : Dalam batas normal Abdomen : Datar, lemas, BU (+)

normal, hati dan limpa tidak teraba Extremitas : Akral hangat, sianosis

-/- , CRT < 2”

Wdx :Tonsilitis DifteriPDx: Darah lengkap, Swab Tenggorokan

Planning Terapi:IVFD D5 1/2 NS 1550

cc/24 jamSkin test: ADS & PPCInj. ADS 40.000 IUInj. PPC 1.000.000 IU

IMInj. Cefotaxime 3x500

mgInj. Novaldo 3x200 mgInj. Dexamethasone

3x5mg

2. 21/2/2016

Demam (-), Batuk (-) pilek (-), nyeri telan (+), tidur ngorok (+), Makan/minum (+/+), mual/muntah (-/-) BAB/BAK (-/+)

KU: tampak sakit sedang,Kesadaran: compos mentisN: 100 x/menitRR : 28 x/menitSuhu badan 37,2 0C Kepala : A-/I-/C-/D- Mulut : Sianosis (-), Tonsil (T3/T3),

Beslag (+), faring hiperemi (+) Leher : Bullneck (-) Thoraks : Simetris, retraksi (-) pulmo : Suara pernafasan




-/- , CRT < 2”

Wdx :Tonsilitis Difteri


cc/24 jamInj. Penisilin Prokain G

1.000.000 unit IMInj. Cefotaxiem 3 x 1 grInj. Novaldo 3 x 200

mgInj. Dexamethasone

3x5 mg

3. 22/2/2015

Demam (-),Batuk berdahak (-) pilek (-), nyeri telan (+↓), tidur ngorok (+↓), Makan/minum (+/+), BAB/BAK (+/+)

KU: cukup,Kesadaran: compos mentisN: 90 x/menitRR : 22 x/menitSuhu badan 34,80C Kepala : A-/I-/C-/D- Mulut : Sianosis (-), Tonsil (T1/T2),

Beslag (+), faring hiperemi (-) Leher : Bullneck (-) Thoraks : Simetris, retraksi (-) pulmo : Suara pernafasan




-/- , CRT < 2”



cc/24 jamInj. Penisilin Prokain G



3x5 mg

4. 23/2/2016

Demam (-),Batuk (-) pilek (-), nyeri

KU: Tampak sakit berat,Kesadaran: compos mentis

Wdx :Tonsilitis


11

telan (-), tidur ngorok (-), Makan/minum (+/+), BAB/BAK (+/+)

N: 98 x/menitRR : 24 x/menitSuhu badan 36,50C Kepala : A-/I-/C-/D- Mulut : Sianosis (-), Tonsil (T1/T1),

Beslag (+), faring hiperemi (-) Leher : Bullneck (-) Thoraks : Simetris, retraksi (-) pulmo : Suara pernafasan




-/- , CRT < 2”

Difteri cc/24 jamInj. Penisilin Prokain G



3x5 mg

5. 24/2/2016

Demam (-),Batuk (-) pilek (-), nyeri telan (-), tidur ngorok (-), Makan/minum (+/+), BAB/BAK (+/+)

KU: cukup,Kesadaran: compos mentisN: 89 x/menitRR : 20 x/menitSuhu badan 36 0C Kepala : A-/I-/C-/D- Mulut : Sianosis (-), Tonsil (T1/T1),

Beslag (-), faring hiperemi (-) Leher : Bullneck (-) Thoraks : Simetris, retraksi (-) pulmo : Suara pernafasan




-/- , CRT < 2”

Wdx :Tonsilitis DifteriPDx: EKG

Planning Terapi:Sisa VenflonInj. Penisilin Prokain G



3x5 mg

6. 25/2//2016

Demam (-),Batuk (-) pilek (-), nyeri telan (-), tidur ngorok (-), Makan/minum (+/+),BAB/BAK (+/+)






-/- , CRT < 2”





3x5 mg

7. 26/2//2016




bronkovesikuler kasar, ronkhi (-) ,




mg

12

wheezing (-) cor : Dalam batas normal Abdomen : Datar, lemas, BU (+)

normal, hati dan limpa tidak terabaExtremitas : Akral hangat, sianosis -/- , CRT < 2”

8 27/2//2016









1.000.000 unit IM

9 28/2//2016









1.000.000 unit IM

10 29/2//2016









1.000.000 unit IM

11 1/3/2016

Demam (-),Batuk (-) pilek (-), nyeri telan (-), tidur

KU: cukup,Kesadaran: compos mentisN: 80 x/menit


Planning Terapi:Sisa VenflonACC KRS

13

ngorok (-), Makan/minum (+/+),BAB/BAK (+/+)

RR : 20 x/menitSuhu badan 36,20C Kepala : A-/I-/C-/D- Mulut : Sianosis (-), Tonsil (T1/T1),





Lampiran 1

14

Gambar 2.1 Grafik Berat dan Tinggi Badan Anak Laki-laki 2-20 tahun

Lampiran 2

15

Gambar 2.2 Gambaran Pseudomembran/beslag Pada Tonsil Pasien

BAB II

Documents

Transcript of BAB II