BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTIFIKASI PASIEN

a. Nama

: Tn. PNb. Umur

: 63 tahunc. Jenis Kelamin: Laki-laki

d. Agama

: Islam

e. Alamat

: Terawas, Musi Rawas, Sumatera Selatan

f. Status

: Menikahg. No Registrasi: 00110049h. Tanggal MRS: 04 Agustus 20152.2 ANAMNESIS

(Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 5 Agustus 2015, pukul 07.00 WIB)

a. Keluhan UtamaPerut terasa penuh sejak 1 bulan SMRS.b. Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan SMRS, os mengeluh perut terasa penuh tanpa adanya nyeri. Mual dan muntah berwarna hitam juga disangkal sebelumnya. Akhir-akhir ini os mengeluh tidak nafsu makan. Os juga mengeluhkan badan terasa lemas dan mudah lelah setelah beraktifitas ringan. Os tidak mengeluhkan bengkak pada kedua tungkai, tidak ada sembab pada kelopak mata di pagi hari, dan tidak ada sembab pada kemaluan. Os tidak mengeluhkan nyeri dada, tidak ada demam, tidak ada sesak nafas, dan tidak disertai batuk. Os tidak pernah terbangun di malam hari karena sesak ataupun batuk. BAB biasa. BAK seperti teh (+). Os tidak pernah berobat dan hanya istirahat dirumah. 1 minggu SMRS, os mengeluhkan perut semakin terasa penuh disertai rasa nyeri di ulu hati. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan menjalar ke seluruh permukaan perut. Nyeri di tempat lain disangkal. Os juga mengeluhkan badan semakin lemas dan berwarna kuning. Mata os juga berwarna keruh. Mual dan muntah berwarna hitam tetap disangkal. Nafsu makan menurun. BAB biasa. BAK seperti warna teh. Os lalu dibawa ke IGD RSMH Palembang.c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit kuning (-) Riwayat hipertensi tidak ada Riwayat kencing manis tidak ada

Riwayat alergi makanan atau obat tidak adad. Riwayat Kebiasaan

Riwayat minum jamu (+) sejak 1 tahun yang lalu Riwayat minum alkohol (+) 1 tahun lalue. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dengan os tidak ada Riwayat sakit kuning pada keluarga tidak ada Riwayat hipertensi pada keluarga tidak ada Riwayat kencing manis pada keluarga tidak ada2.3 PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan pada tanggal 15 Juli 2015, pukul 15.00 WIB)

a. Keadaan Umum

1. Keadaan umum: Tampak sakit sedang

2. Kesadaran: Compos mentis

3. Tekanan darah: 130/80 mmHg

4. Nadi

: 90 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

5. Pernapasan: 20 x/menit

6. Suhu tubuh: 36,5oC

7. Berat badan: 68 kg

8. Tinggi badan: 163 cm

9. IMT

: 25,59 kg/cm210. Lingkar perut: 96 cmb. Keadaan Spesifik

1. Kepala

Normosefali, simetris, ekspresi muka tampak sakit sedang, warna rambut hitam, alopesia (-).

2. Mata

Edema palpebra (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, diameter 3mm/3mm.

3. Hidung

Tampak luar tidak ada kelainan, septum deviasi (-), cavum nasi lapang, tidak keluar cairan, epistaksis (-).

4. Mulut

Sariawan (-), gusi berdarah (-), lidah pucat (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), pembesaran tonsil (-).

5. Telinga

Tampak luar tidak ada kelainan, kedua meatus acusticus externus lapang, tidak ada keluar cairan.

6. Leher

JVP (5-2) cmH2O, struma (-), isthmus (-), pembesaran KGB (-).

7. ThoraksParu

Inspeksi: spider naevi (-), ginekomastia (-), lipoma (+) multipel statis dan dinamis simetris kanan sama dengan kiri Palpasi: nyeri tekan (-), stem fremitus kanan=kiri Perkusi: sonor di kedua lapang paru, batas paru-hepar sulit dinilai Auskultasi: vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis tidak teraba Perkusi: batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri ICS V LMC sinistra Auskultasi: HR 90 x/menit, reguler, tidak ada pulsus defisit, HR=PR, murmur (-), gallop (-)8. Abdomen

Inspeksi: cembung, venektasi (-), caput medusae (-), spider naevi (-), hernia umbilikalis (-), massa (-)

Palpasi: tegang, nyeri tekan (+), hepatomegaly teraba 4 jari, konsistensi keras, permukaan berdungkul, tepi tumpul Perkusi: timpani, shifting dullness (-), undulasi (-) Auskultasi: bising usus (+) normal9. GenitaliaTidak dinilai10. Ekstremitas

Palmar eritem (-/-), edema pretibia (-/-), akral pucat (-/-), whites line(-/-)11. Kulit

Ikterik (+), Lipoma (+) multipel

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium RSMH (9 Juli 2015)

NoPemeriksaanHasilNilai NormalInterpretasi

HEMATOLOGI

HbEritrosit LeukositHtTrombosit

10.84.17.831.50291

14-18 g/dL4.2-4.87 106/mm34.5-11 103/mm343-49 vol%150-450 103/L

MenurunMenurunNormal MenurunNormal

KIMIA DARAH

HatiAST/SGOTALT/SGPTMetabolisme karbohidratGlukosa sewaktuAlbumin Bilirubin Total

Bilirubin Direct

Bilirubin Indirect123.982.4103.93.61.64

0.88

0.760-38 U/L0-41 U/L3.5-5MeningkatMeningkat NormalNormalMeningkat

Meningkat

Normal

GINJAL

UreumKreatinin52.91.5816.6-48.50.7-1.2MeningkatMeningkat

IMUNOSEROLOGI

HBsAgReactiveNon Reactive

2.5 DIAGNOSIS

Sirosis Hepatis Dekompensata dengan Hepatitis B akut2.6 DIAGNOSIS BANDING

Hepatoma

2.7 TATALAKSANA

Nonfarmakologis

Istirahat Diet hati Edukasi Monitoring lingkar perutFarmakologis

IVFD RL gtt XX/menit Ulsafat syrup 3x2 Curcuma tab 3x1 Inj. Ceftriaxone 2x1 Inj. Ranitidin 2x1 Inj. Mecobalamin 2x1 Inj. Hyosin 2x12.8 RENCANA PEMERIKSAAN Cek Laboratorium

USG abdomen2.9 PROGNOSIS

a. Quo ad vitam: dubiab. Quo ad functionam: dubia ad bonamc. Quo ad sanationam: dubia ad bonam2.10 FOLLOW UP

Tanggal05 Agustus 2015

S:Perut terasa penuh, badan lemas, BAK berwarna seperti teh tua

O:

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

TemperaturBB

Lingkar PerutKeadaan spesifik

KepalaLeher

Thorax:

Paru

Jantung

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas Compos mentis

130/80 mmHg

80x/menit

20x/ menit

36oC

68 kg

96 cm

Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+/+)

JVP (5-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-)

- Inspeksi: spider naevi (-), ginekomastia (-), lipoma (+), statis dan dinamis simetris kanan sama dengan kiri- Palpasi: nyeri tekan (-), stem fremitus kanan=kiri- Perkusi: redup pada ICS 6- Auskultasi: vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)- Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi: ictus cordis tidak teraba- Perkusi: batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri ICS IV LMC sinistra- Auskultasi: HR 68 x/menit, reguler, tidak ada pulsus defisit, HR=PR, murmur (-), gallop (-)- Inspeksi: cembung, venektasi (-), spider naevi (-), hernia umbilikalis (-), massa (-)

- Palpasi: tegang, nyeri tekan (+), hepar teraba 4 jari, lien tidak teraba- Perkusi: timpani- Auskultasi: bising usus (+) normalTidak dinilaiPalmar eritem (-/-), edema pretibial (-/-), akral pucat (-/-)

A:Sirosis Hepatis Dekompensata

P:Nonfarmakologis

- Istirahat - Diet hati

Farmakologis

- IVFD RL gtt XX/menit mikro - Inj. Ceftriaxone 1gr (iv)

- Inj. Ranitidin 1amp (iv)

- Inj. Mecobalamin 1amp (iv)

- Ulsafat 1 tab

- Curcuma 1 tab

Tanggal10 Agustus 2015

S:Perut terasa penuh, nyeri perut, BAK berwarna seperti teh tua

O:

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

TemperaturBB

Lingkar PerutKeadaan spesifik

KepalaLeher

Thorax:

Paru

Jantung

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas Compos mentis

130/80 mmHg

80x/menit

20x/ menit

36,5oC

66 kg94 cm

Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+/+)

JVP (5-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-)

- Inspeksi: spider naevi (-), ginekomastia (-), statis dan dinamis simetris kanan sama dengan kiri, lipoma (+)- Palpasi: nyeri tekan (-), stem fremitus kanan=kiri

- Perkusi: sonor di kedua lapang paru- Auskultasi: vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)- Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi: ictus cordis tidak teraba- Perkusi: batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri ICS IV LMC sinistra

- Auskultasi: HR 84 x/menit, reguler, tidak ada pulsus defisit, HR=PR, murmur (-), gallop (-)- Inspeksi: cembung, venektasi (-), spider naevi (-), hernia umbilikalis (-), massa (-)

- Palpasi: tegang, nyeri tekan (+),hepar teraba 4 jari, lien tidak teraba

- Perkusi: timpani, shifting dullness (+)

- Auskultasi: bising usus (+) normalTidak dinilaiPalmar eritem (-/-), edema pretibial (-/-), akral pucat (-/-)

A:Sirosis Hepatis Dekompensata

P:Nonfarmakologis

- Istirahat - Diet hati Farmakologis

- IVFD RL gtt XX/menit mikro - Inj.Ceftriaxone 2x1mg - Inj. Prosolges

- Inj. Hiosin2x1

- Ulsafat syrup 3x1

- Curcuma 3x1

Tanggal13 Agustus 2015

S:Badan Lemas (-), perbaikan ikterus

O:

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

TemperaturBB

Lingkar PerutKeadaan spesifik

KepalaLeher

Thorax:

Paru

Jantung

Abdomen

Genitalia

Ekstremitas Compos mentis

120/80 mmHg

81x/menit

21x/ menit

36,7oC

65 kg

93 cm

Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+/+)

JVP (5-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-)

- Inspeksi: spider naevi (-), ginekomastia (-), statis dan dinamis simetris kanan sama dengan kiri, lipoma (+)- Palpasi: nyeri tekan (-), stem fremitus kanan=kiri

- Perkusi: sonor di kedua lapang paru- Auskultasi: vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)- Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi: ictus cordis tidak teraba- Perkusi: batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri ICS IV LMC sinistra

- Auskultasi: HR 80 x/menit, reguler, tidak ada pulsus defisit, HR=PR, murmur (-), gallop (-)- Inspeksi: cembung, venektasi (-), spider naevi (-), hernia umbilikalis (-), massa (-)

- Palpasi: tegang, nyeri tekan (+), hepar teraba 4 jari, lien tidak teraba- Perkusi: timpani- Auskultasi: bising usus (+) normalTidak dinilaiPalmar eritem (-/-), edema pretibial (-/-), akral pucat (-/-)

A:Sirosis Hepatis Dekompensata

P:Nonfarmakologis

- Istirahat - Diet hati IFarmakologis

- IVFD RL gtt xx/menit- Inj.Ceftriaxone 2x1mg - Inj. Prosolges

- Inj. Hiosin2x1

- Ulsafat syrup 3x1

- Curcuma 3x1

3