BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Psoriasis von Zumbusch (psoriasis pustulosa generalisata akut) merupakan

sebuah varian khusus akut dari psoriasis pustulosa. Psoriasis pustulosa adalah

salah satu bentuk klinis dari psoriasis yang ditandai adanya erupsi pustul yang

bersifat steril (non infectious pus) dengan dasar eritematosa. Penyakit ini biasanya

didahului oleh bentuk lain dari suatu penyakit. Jenis psoriasis pustular ini sangat

mungkin mematikan jika tindakan supportif yang tepat tidak dilakukan selama

fase akut.1,3

2.2 Epidemiologi

Prevalensi psoriasis pustulosa di Jepang yaitu 7,46 kasus per 1 juta

penduduk. Penyakit ini dapat mengenai semua ras. Perbandingan kejadian

penyakit ini pada laki-laki dan perempuan dewasa adalah 1:1 dan pada anak-anak

perbandingan kejadian pada laki-laki dan perempuan adalah 3:2. Usia rata-rata

kejadian penyakit ini pada dewasa yaitu usia 50 tahun. Pada anak-anak, penyakit

ini terjadi rata-rata pada usia 6-10 tahun.3

2.3 Etiologi dan Faktor Resiko

Penyebab dari psoriasis von Zumbusch masih belum diketahui secara

pasti, diduga terdapat hubungan dengan faktor genetik dan autiomun. Terdapat

banyak faktor resiko yang dapat memicu terjadi penyakit tersebut, antara lain:1,3,4

Penghentian kortikosteroid secara mendadak, merupakan penyebab tersering.

Obat-obatan yang lain, seperti penicillin dan derivatnya, antibiotik

betalaktam, hidroklorokuin, kalium iodide, morfin, sulfapiridin, sulfonamida,

kodein, fenilbutason, dan salisilat.

Hipokalsemia

Sinar matahari

Alkohol

Stress emosional

Serta infeksi virus dan bakteri

2.4 Patofisiologi

Psoriasis pustulosa generalisata akut (Von Zumbusch) terjadi akibat

proses autoimun dan faktor genetik. Psoriasis berkaitan dengan HLA.

Untuk psoriasis pustulosa berhubungan dengan psoriasis tipe 2 dengan HLA-

B27.1

Kerusakan sel target pada psoriasis terdiri dari beberapa sel,

termasuk keratinosit, namun secara histopatologik menunjukkan tiga faktor

patogenik utama, yaitu diferensiasi abnormalitas keratinosit, hiperproliferasi

keratinosit, dan infiltrasi komponen sel radang.6 Secara singkat terlihat

adanya siklus sel yang memendek sekitar 1,5 hari pada proliferasi keratinosit

psoriasis, fase maturasi, dan pelepasan keratinosit memerlukan waktu

sekitar 4 hari sehingga keratinosit sel basal memperbanyak diri 10 kali

lebih cepat dibandingkan orang normal.7

Analisis HLA didapatkan kerentanan terhadap psoriasis terletak pada

ujung distal kromosom 17, dan disebut sebagai psoriasis susceptibility

(Psor gene). Penemuan ini menunjukkan suatu lokus mayor Psor1 berdekatan

dengan HLA-C pada kromosom 6p21, dan gen Psors lain seperti Psors2 pada

kromosom 17q24-q25, dan Psors3 pada kromosom 4q.6,7

Selain itu terdapat faktor pencetus yang berperan dalam menginduksi

atau mengeksaserbasi psoriasis pada individu yang secara genetik memiliki

predisposisi untuk psoriasis. Telah diketahui bahwa pertahanan sistem imun

secara normal di kulit diperankan oleh limfosit T. Sel T yang teraktivasi dan

berdiferensiasi menjadi sel T helper-1 akan menghasilkan berbagai jenis sitokin

yang mampu merangsang berbagai sel di dekatnya, kemudian mensekresi sitokin

tambahan yang mengakibatkan positive feed back dalam mempertahankan

keadaan peradangan menahun.8

Hal ini melengkapi bukti bahwa sel T yang teraktivasi berperan

dalam psoriasis. Proinflamatori atau profil sitokin T helper-1 (IL-1, IL-2,

IFNγ, TNFα) mendominasi respons psoriatik sel T. Terdapat peningkatan

produksi IFNγ pada plak psoriasis. Pelepasan IFNγ akan menginduksi TNFα

dan sitokin lainnya untuk memproduksi protein inflamasi oleh keratinosit.

Selain itu keratinosit yang teraktivasi tersebut juga akan melepaskan kemokin

dan berbagai macam growth factor yang akan menstimulasi influks netrofil,

perubahan vaskular, dan hiperplasia keratinosit.5,8

Peningkatan kemotaksis polymorphonuclear (PMN) leukocyte

lebih banyak terdapat pada psoriasis pustulosa dibandingkan psoriasis

vulgaris. Hal ini berkaitan dengan defek intrinsik PMN atau

terdapatnya chemoattractants pada lapisan epidermis pasien psoriasis.

Adanya faktor pencetus menyebabkan migrasi PMN dari pembuluh darah

ke epidermis dan pengaruh dari keratinosit yang melepaskan sitokin.

Pemeriksaan menggunakan mikroskop elektron menunjukkan

adanya basal keratinocyte herniation. Hal ini karena adanya

penonjolan sitoplasma ke dalam dermis melalui celah-celah di lamina

basal pada lesi psoriasis pustulosa. Herniasi ini timbul karena

terkumpulnya neutrofil di dalam dermis. Oleh karena itu, adanya

peningkatan produksi neutrophilicproteolytic enzyme di dalam dermis

pasien psoriasis pustulosa. Homozygous missense mutation pada gen

yang mengkode anti inflammatory cytokine, IL-36 receptor

antagonist, berkaitan dengan psoriasis pustulosa generalisata yang

diturunkan secara autosomal resesif.4

Gambar 2.2 Interaksi sitokin pada lesi psoriasis8

IL-23 mempertahankan CD4 T cell, dan Th 17 memproduksi IL-17 dan

IL-22. Sitokin dihasilkan juga dari sel dendritik, CD4 T cell, CD8 T cell, &

keratinosit. IFN gama & TNF alfa menginduksi keratinosist untuk memproduksi

IL-7, IL-8, IL-12, IL-15, IL-18. IL-12 dengan IL-18 bekerja pada sel

dendritik untuk meningkatkan produksi IFN gama, IL-7 & IL-15 yang

penting untuk proliferasi & homeostatic maintenance sel CD8 T cell.8

2.5 Manifestasi Klinis

Penyakit psoriasis von Zumbusch dapat timbul pada penderita yang sedang

atau telah menderita psoriasis. Dapat pula muncul pada penderita yang belum

pernah menderita psoriasis.1

Psoriasis pustulosa generalisata akut (von Zumbusch) merupakan penyakit

kulit dengan gejala awalnya ialah kulit yang nyeri, kemerahan dan hiperalgesia

dengan disertai gejala umum berupa demam, atralgia, malaise, nausea, dan

anoreksia. Plak psoriasis yang telah ada makin eritematosa. Setelah beberapa jam

timbul banyak plak eritematosa dan eritematosa pada kulit yang normal.

Kemudian dalam beberapa jam timbul banyak pustul miliar pada plak tersebut,

pustul superfisial berdiameter 2-3 mm. Dalam sehari pustul-pustul tersebut akan

berkonfluensi membentuk “lake of pus” berukuran beberapa cm.1,5

Kelainan-kelainan semacam itu akan terjadi terus-menerus dan dapat

terjadi eritoderma.

Tempat yang paling banyak terjadi psoriasis von Zumbusch adalah bagian

fleksural dan anogenital sedangkan pada area wajah jarang terjadi. Pustula dapat

terjadi pada lidah sehingga menyebabkan disfagia. Pustula juga terjadi pada kuku

dan menghasilkan onikodistrofi, onikolisis dan defluvium unguim. Arthritis juga

sering menyertai penyakit ini, baik secara akut maupun kronis, dan terjadi pada

sepertiga kasus. Daerah interphalangeal distal, begitu juga pola polyarthritic

lainnya dan bahkan sacroilitis, dapat terjadi pada episode penyakit ini. Episode

pustula akan terjadi dalam harian atau minggu sehingga menyebabkan

ketidaknyamanan dan kelelahan.3,6

Gambar 2.1 Gambaran Klinis Psoriasis von Zumbusch

2.6 Penegakan Diagnosis

2.6.1 Anamnesis

Pasien biasanya mengeluhkan terdapat bintil-bintil kemerahan dan terdapat

nanah, sedikit gatal dan panas, nyeri kulit. Dapat juga disertai dengan demam,

malaise, mual, dan kehilangan nafsu makan.1,5

2.6.2 Pemeriksaan Fisik

Terdapat plak psoriasis yang telah ada makin eritematosa. Setelah

beberapa jam timbul banyak plak eritematosa dan eritematosa pada kulit yang

normal. Kemudian dalam beberapa jam timbul banyak pustul miliar pada plak

tersebut, pustul superfisial berdiameter 2-3 mm. Dalam sehari pustul-pustul

tersebut akan berkonfluensi membentuk “lake of pus” berukuran beberapa cm.1,5

Psoriasis Area and Severity Index (PASI) Score

Derajat keparahan psoriasis dinilai dari luas permukaan tubuh yang

terkena lesi psoriasis. Psoriasis Area and Severity Index (PASI) adalah metode

yang digunakan untuk mengukur intensitas kuantitatif penderita berdasarkan

gambaran klinis dan luas area yang terkena, cara ini digunakan ntuk mengevaluasi

perbaikan klinis setelah pengobatan. Beberapa elemen yang diukur oleh PASI

adalah eritema, skuama dan ketebalan lesi dari setiap lokasi di permukaan tubuh

seperti kepala, badan, lengan dan tungkai. Bagian permukaan tubuh dibagi

menjadi 4 bagian antara lain: kepala (10%), abdomen, dada dan punggung (20%),

lengan (30%) dan tungkai termasuk bokong (40%).5,7

Karakteritis klinis yang dinilai adalah; eritema (E), skuama (S), dan

ketebalan lesi/indurasi (T). Karakteristik klinis tersebut diberi skor sebagai

berikut: tidak ada lesi =0, ringan=1, sedang=2, berat=3 dan sangat berat=4.7

Gambar 2.2 Skor Keparahan Lesi Psoriasis

Nilai derajat keparahan diatas dikalikan dengan weighting factor sesuai

dengan area permukaan tubuh : kepala = 0,1, tangan/lengan = 0,2, badan = 0,3,

tungkai/kaki = 0,4. Total nilai PASI diperoleh dengan cara menjumlahkan

keempat nilai yang diperoleh dari keempat bagian tubuh. Total nilai PASI kurang

dari 10 dikatakan sebagai psoriasis ringan, nilai PASI antara 10-30 dikatakan

sebagai psoriasis sedang, dan nilai PASI lebih dari 30 dikatakan sebagai psoriasis

berat.5,7

Tabel 2.1 Psoriasis Area an Severity Index (PASI)

2.6.3 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap pada pasien psoriasis

pustulosa generalisata akut dapat ditemukan adanya leukositosis (leukosit dapat

mencapai 20.000/ul) dan peningkatan laju endap darah. Pada pemeriksaan kimia

darah dapat ditemukan peningkatan plasma globulin dan penurunan albumin. Pada

pemeriksaan elektrolit dapat ditemukan adanya penurunan kalsium dan zink. Jika

pasien menderita oligemik, akan terjadi peningkatan BUN (blood urea nitrogen)

dan kreatinin. Pada pemeriksaan kultur dapat dilakukan untuk menyingkirkan

adanya infeksi bakteri atau viral.3,8

Histopatologi

Gambar 2.3 Histopatologi pada Psoriasis4

Perubahan histopatologi pada psoriasis yang dapat terjadi pada epidermis

maupun dermis adalah sebagai berikut:5

Hiperkeratosis adalah penebalan lapisan korneum.

Parakeratosis adalah terdapatnya inti pada stratum korneum

Akanthosis adalah penebalan lapisan stratum spinosum dengan elongasi rete

ridge epidermis.

Granulosit neutrofilik bermigrasi melewati epidermis membentuk Munro

microabses di bawah stratum korneum.

Peningkatan mitosis pada stratum basalis.

Edema pada dermis disertai infiltrasi sel-sel polimorfonuklear, limfosit,

monosit dan neutrofil.

Pemanjangan dan pembesaran papila dermis.

Gambar 2.4 Histologi Spongioform Pustula5

Pada pemeriksaan histopatologi salah satu kriteria diagnosis dari psoriasis

pustulosa generalisata adalah ditemukannya kogoj’s spongioform pustules, yaitu

dengan ditunjukkannya akumulasi neutrofil dibawah stratum korneum dan

pembengkakan atau perusakan keratinosit yang dapat ditemui pada lesi kulit

psoriasis termasuk parakeratotik hiperkeratosis, Munro’s microabses, dilatasi

kapiler pada dermis dan infiltrasi sel mononuklear di dermis.3

2.7 Diagnosis Banding

Penyakit ini mempunyai diagnosis banding yaitu eritema yang

luas dengan pustul. Hal ini dapat dibedakan dengan psoriasis pustulosa

generalisata dengan melihat onset yang cepat dan evolusi dari penyakit

psoriasis pustulosa generalisata ini. Kultur juga dilakukan untuk

mengeksklusi dari infeksi bakteri.8

Tabel 2.3 Diagnosis banding penyakit psoriasis pustulosa8

Tabel 2.4 Diagnosis Banding Psoriasis Pustulosa1,8

Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz

dan Köbner (isomorfik). Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang

berubah warnanya menjadi putih pada goresan seperti lilin yang

digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara menggores

dapat dengan pinggir gelas alas. Pada fenomena Auspitz tampak

serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkan oleh

papilomatosis. Skuama yang berlapis-lapis itu dikerok, misalnya

dengan pinggir gelas alas. Setelah skuamanya habis, maka

pengerokan harus dilakukan perlahan, jika terlalu dalam tidak

akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik melainkan perdarahan

yang merata. Trauma pada kulit penderita psoriasis, misalnya

garukan dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan kelainan

psoriasis dan disebut fenomena Köebner yang timbul setelah 3

minggu.1

Gambar 2.9 Fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Köbner 8

2.8 Penatalaksanaan

Gambar 2.10 Algoritma tatalaksana psoriasis pustulosa3

Meskipun isotretinoin kurang efektif dibandingkan etretinate

dalam pengobatan plak psoriasis, namun 10 dari 11 pasien psoriasis

pustulosa berespon baik pada pengobatan dengan isotretinoin. Dosis

siklosporin 4-5 mg/kg per hari efektif dalam pengobatan psoriasis

pustulosa. Dosis etanercept 25-50 mg/kg dua kali seminggu selama 48

minggu efektif karena kerja obat cepat dan dibutuhkan dalam

pengobatan psoriasis pustulosa generalisata yang dapat mengancam

nyawa. Adalimumab injeksi 40 mg subkutan sekali seminggu dapat

mempercepat waktu penyembuhan psoriasis pustulosa. Methotrexate

sangat efektif untuk pengobatan psoriasis pustulosa dengan dosis awal 15

mg per minggu.3

Gambar 2.11 Alur Diagnosis Psoriasis

Tabel 2.5 Macam-macam pengobatan pada psoriasis8

P e n g o b a t an ca r a G o e c k e r m a n

Pada tahun 1925, Goeckerman menggunakan pengobatan kombinasi ter

berasal dari batu bara dan sinar ultraviolet. Yang pertama digunakan ialah

crude coal tar bersifat fotosensitif. Lama pengobatan 4-6 minggu,

penyembuhan terjadi setelah 3 minggu. UVB lebuh efektif dibandingkan

UVA.1

P s o r i a s i s P u s t u l o s a G e n e r a l i s a t a A k u t ( V o n Z u m bu s c h )

Kortikosteroid topikal dapat dipakai sebagai pengobatan penyakit ini,

dosis prednison sehari 40 mg. Setelah membaik dosis diturunkan perlahan-

lahan. Obat lain yang dapat digunakan ialah asitretin dengan dosis 2x25 mg

sehari. Kedua obat tersebut bila digabung lebih efektif.Jika menyembuh

dosis keduanya diturunkan, kortikosteroid lebih dahulu.1

F o to t e r api

Cara yang terbaik adalah dengan penyinaran secara alamiah, karena

itu digunakan sinar ulraviolet artifisial, diantaranya sinar A yang dikenal sebagai

UVA. Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi

dengan psoralen (8-metoksipsoralen,metoksalen) dan disebut PUVA, atau

bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara

Goeckerman. Range penyinaran dengan UVA yaitu 100-245 J/cm2.

Kombinasi PUVA dengan acitretin (25-50 mg/hari) untuk pasien laki-laki,

sedangkan kombinasi PUVA dengan isotretinoin (1 mg/kgBB) biasanya untuk

pasien perempuan.1,8

Psoralen bersifat fotoaktif sehingga akan terjadi efek sinergik dengan

UVA. Dosis 10-20 mg psoralen diberikan per oral, 2 jam kemudian

dilakukan penyinaran. Dilakukan 4x seminggu. Penyembuhan mencapai 93%

setelah 3-4 minggu, setelah itu dilakukan terapi pemeliharaan seminggu sekali

atau dijarangkan untuk mencegah rekuren.1

Tabel 2.7 Tatalaksana psoriasis pustulosa8

Gambar 2.12 a) pengobatan psoriasis pustulosa dengan 13-cis retinoid

acid 1 mg/kgBB, perbaikan tampak setelah 10 hari. B) pengobatan

psoriasis pustulosa generalisata (von Zumbusch) dengan kombinasi

acitretin 1 mg/kgBB dengan PUVA.11

2.9 Prognosis3

Pada pasien tua dengan psoriasis von Zumbusch memiliki prognosis yang lebih

buruk.

Pada anak-anak memiliki prognosis yang lebih baik kecuali jika terdapat

infeksi sekunder.

Prognosis lebih baik jika didahului dengan psoriasis kronis.

Kematian dapat terjadi akibat kegagalan kardiorespirasi pada kondisi

eritroderma akut.

2.10 Komplikasi

Komplikasi pada psoriasis pustulosa generalisata yaitu hipokalsemia yang

kemungkinan berhubungan dengan hipoparatiroidisme, dan dapat menyebabkan

tetani, delirium, serta kejang. Komplikasi lain yang dapat terjadi pada psoriasis

pustulosa generalisata :3

Infeksi kulit sekunder, kehilangan rambut dan kuku

Hipoalbuminemia sekunder karena kehilangan protein plasama ke jaringan

Hipokalsemia, malabsorbsi and malnutrisi

Renal tubular necrosis karena penurunan aliran darah

Gangguan hepar karena penurunan aliran darah dan general toxicity