BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tugas seorang bidan di komunitas sangat kompleks. Seorang bidan yang profesional harus mampu mengenal berbagai masalah kebidanan yang dapat dijumpai di masyarakat. Angka kesuburan/angka fertilitas total (total fertility rate) adalah jumlah anak yang akan dilahirkan oleh seorang perempuan pada akhir masa reproduksinya dengan asumsi ia mengikuti pola fertilitas yang berlaku dari usia 15-49 tahun. Selain itu, pertolongan persalian pada petugas non medis yaitu dukun. Dukun masih memegang peran penting dalam memberikan pertolongan persalinan di daerah-daerah. Adanya asumsi bahwa melahirkan di dukun mudah dan murah, merupakan salah satu penyebab terjadinya pertolongan persalinan oleh tenaga non kesehatan. Pada penyakit menular seksual berhubungan dengan keadaan akut, kronik dan kondisi-kondisi lain yang berhubungan dengan kehamilan, seperti Gonore, Chalmidya, Sifilis, Herpes kelamin, Hepatitis, Kutil Kelamin, Trichomoniasis, HIV/AIDS.

Dengan adanya permasalahan tersebut kita sebagai bidan harus mengetahui tentang perilaku kesehatan untuk menciptakan lingkungan yang sehat. Perilaku kesehatan merupakan salh satu faktor determinan pada derajat kesehatan. Perilaku kesehatan tersebut meliputi seluruh perilaku seseorang atau masyarakat yang dapat memberi akibat terhadap kesehatan, kesakitan, dan kematian. Perilaku sakit adalah cara seseorang bereaksi terhadap gejala penyakit yang biasanya dipengaruhi oleh pengetahuan, fasilitas, kesempatan, kebiasaan, kepercayaan dalam masyarakat atau yang bisa disebut dengan budaya.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana peran bidan dalam komunitas untuk mengatasi permasalahan tingkat kesuburan, petugas non medis, PMS, dan perilaku sosial budaya pada pelayanan komunitas ?

1.3 Tujuan

Untuk memahami tetang masalah kesuburan

Untuk mengenal dan memberikan penyuluhan pada petugas non kesehatan

Untuk mengidentifikasi penyakit menular seksual

Untuk memahami perilaku sosial budaya pada pelayanan kebidanan komunitas

1.4 Manfaat

Memperkaya dan memperdalam pengetahuan mengenai permasalahan yang ada di asuhan kebidanan komunitas yang dilakukan sebagai bahan informasi dan referensi bagi semua pihak yang berkepentingan.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Kesuburan

2.1.1 Fertilitas

Angka kesuburan/ angka fertilitas total adalah jumlah anak yang akan dilahirkan oleh seorang perempuan pada akhir masa reproduksinya dengan asumsi ia mengikuti pola fertilitas yang berlaku dari usia 15-49 tahun. Prevalensi pemakaian kontrasepsi pada perempuan pernah menikah adalah pemakaian dengan menggunakan metode modern 56,7%, metode tradisional 3,6%, dan tidak memakai kontrasepsi 39,7%. Metode modern yang digunakan meliputi :

Suntik 49,2%

Pil 23,4%

IUD 11%

Susuk 7,6%

Tubektomi 6,6%

Kondom 1,6%

Vasektomi 0,7%

Sebesar 9% perempuan menikah ingin menunda kehamilannya, akan tetapi tidak menggunakan cara kontrasepsi apapun, perempuan-perempuan tersebut dikatakan sebagai kelompok unmet need yang rentan terhadap masalah kehamilan tidak diinginkan (unwanted pregnancy).

2.1.2 Upaya yang dapat dilakukan oleh bidan

Upaya yang dilakukan oleh bidan untuk mengatasi permasalahan tingkat kesuburan di masyarakat adalah melakukan analisis situasi tentang demografi dan program Keluarga Berencana, memberikan pelayanan Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi (KB-KR), melakukan kemitraan dengan Petugas Keluarga Berencana (PKB) dan kader, melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE PEDULI) dengan tujuan membentuk keluarga PEDULI, yaitu keluarga peduli KB dan Kespro, keluarga peduli ketahanan keluarga.

PE : Perhatian, setiap anggota keluarga memberi perhatian terhadap posisi keluarganya menurut tahapan kesejahteraan dan siklus pertumubuhannya.

DU : Dukungan, setiap anggota keluarga sesuai dengan posisi dan kemampuannya berusaha mendukung secara aktif untuk menjadikan keluarganya kecil bahagia sejahtera.

LI : Lindungan, setiap keluarga sesuai dengan potensi dan kemampuannya berusaha melindungi agar keluarganya tetap merupakan keluarga kecil bahagia sejahtera.

2.1.3 Infertilitas

2.1.4 Pengertian Infertilitas

Adapun beberapa pengertian tentang infertilitas, yaitu :

a. Infertilitas adalah kegagalan dari pasangan suami-istri untuk mengalami komunitas setelah melakukan hubungan seksual, tanpa kontrasepsi, selama satu tahun.

b. Infertilitas (kemandulan) adalah ketidakmampuan atau penurunan kemampuan menghasilkan keturunan.

c. Ketidaksuburan (infertil) adalah suatu kondisi dimana pasangan suami istri belum mampu memiliki anak walaupun telah melakukan hubungan seksual sebanyak 2 3 kali seminggu dalam kurun waktu 1 tahun dengan tanpa menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.

d. Infertilitas harus dapat kita bedakan dengan sterilitas. Sterilitas adalah istilah yang digunakan untuk seseorang yang mutlak tidak mungkin mendapatkan keterunan, misalnya wanita dengan aplasia genitalia atau pria tanpa testes. Sedangkan infertilitas menyatakan kesuburan yang berkurang.

2.1.5 Pembagian Infertilitas

Secara medis infertil dibagi menjadi dua jenis, yaitu :

1. Infertile primer

Berarti pasangan suami istri belum mampu dan belum pernah memiliki anak setelah satu tahun berhubungan seksual sebanyak 2 3 kali perminggu tanpa menggunakan alat kontrasepsi dalam bentuk apapun.

2. Infertile sekunder

Berarti pasangan suami istri telah atau pernah memiliki anak sebelumnya tetapi saat ini belum mampu memiliki anak lagi setelah satu tahun berhubungan seksual sebanyak 2 3 kali perminggu tanpa menggunakan alat atau metode kontrasepsi jenis apapun.

Berdasarkan hal yang telah disebutkan sebelumnya, dapat disimpulkan bahwa pasangan suami istri dianggap infertile apabila memenuhi syarat-syarat berikut:

1. Pasangan tersebut berkeinginan untuk memiliki anak.

2. Selama satu tahun atau lebih berhubungan seksual, istri sebelum mendapatkan kehamilan.

3. Frekuensi hubungan seksual minimal 2 3 kali dalam setiap minggunya.

4. Istri maupun suami tidak pernak menggunakan alat ataupun metode kontrasepsi, baik kondom, obat-obatan dan alat lain yang berfungsi untuk mencegah kehamilan.

2.1.6 Penyebab Infertilitas

Infertilitas terjadi karena banyak faktor, yang bisa diakibatkan oleh suami atau istri. Sehingga tidak dapat disimpulkan bahwa fertilitas itu disebabkan oleh istri atau suami bila tidak terlebih dahulu dilakukan suatu pemeriksaan yang lengkap pada salah satu atau kedua pasangan tersebut.

Penyebab infertilitas dapat dikelompokkan berdasarkan urutan terbesarnya

Sebab-sebab infertilitas

Persentase

Penyakit saluran telurAnovalasi

Faktor pria

Faktor serviks

Faktor perineum

Uterus/Endometrium

Tidak diketahui

25-50%20-40%

40%

5-10%

5-10%

3-10%

10%

Berikut dijabarkan tentang penyebab infertilitas dari faktor suami dan istri

Disengaja

Tidak Disengaja

Istri

Cara-cara rakyat seperti irigasi air garam jenuh.

Cara kimiawi berupa salep atau tablet.

Cara-cara mekanik

KB

Gangguan ovulasi misalnya karena kelainan ovarium atau gangguan hormonal.

Kelainan mekanis yang menghalangi pembuahan seperti kelainan tuba, endometriosis, stenosis kanalis cervikalis atau hymen, fluor albus.

Suami

Coitus interuptus

Kondom

Sterilisasi

Obat-obatan dan alcohol

Infeksi (prostatitis, epididimis, parotitis).

Ejakulasi retroged

Varikokel

Panas dan radiasi

Kelainan kongenial dan kromosom

Antobodi antispermia

Disfungsi seksual

Gangguan spermatogenesis

(aspermia, hypospermia, necrosperma)

misalnya karena kelainan, penyakit testes, kelainan endokrin

Kelainan mekanis sehingga sperma tidak dapat dikeluarkan ke dalam puncak vagina.

Berdasarkan hasil penelitian penyebab terjadinya infertilitas pada pria dan wanita dapat diperoleh gambaran pada diagram pie berikut. Tetapi bukan merupakan hal yang selalu akan terjadi pada kenyataannya. Infertilitas bisa disebabkan oleh banyak faktor. Bisa disebabkan oleh kelainan pada suami atau pada istri atau bisa juga pada keduanya. Penyebab adalah faktor wanita 40-50% akibat penyakit saluran telur dan anovulasi dan faktor pria sebanyak 30-50% karena kelainan faktor sperma.

2.1.7 Pencegahan Infertilitas

1. Berbagai macam infeksi diketahui menyebabkan infertilitas terutama infeksi prostate, buah zakar, maupun saluran sperma. Karena itu, setiap infeksi didaerah tersebut harus ditangani serius.

2. Beberapa zat dapat meracuni sperma. Banyak penelitihan menunjukan pengaruh buruk rokok terhadap jumlah dan kualitas sperma.

3. Alkohol dalam jumlah banyak dihubungkan dengan rendahnya kadar hormone testosterone yang tentunya akan menganggu pertumbuhan sperma.

4. Berperilaku sehat.

2.1.8 Patofisiologis

a. Wanita

Beberapa penyebab dari gangguan infertilitas dari wanita diantaranya gangguan stimulasi hipofisis hipotalamus yang mengakibatkan pembentukan FSH dan LH tidak adekuat sehingga terjadi gangguan dalam pembentukan folikel di ovarium. Penyebab lain yaitu radiasi dan toksik yng mengakibatkan gangguan pada ovulasi. Gangguan bentuk anatomi sistem reproduksi juga penyebab mayor dari infertilitas, diantaranya cidera tuba dan perlekatan tuba sehingga ovum tidak dapat lewat dan tidak terjadi fertilisasi dari ovum dan sperma. Kelainan bentuk uterus menyebabkan hasil konsepsi tidak berkembang normal walapun sebelumnya terjadi fertilisasi. Abnormalitas ovarium, mempengaruhi pembentukan folikel. Abnormalitas servik mempegaruhi proses pemasukan sperma. Faktor lain yang mempengaruhi infertilitas adalah aberasi genetik yang menyebabkan kromosom seks tidak lengkap sehingga organ genitalia tidak berkembang dengan baik. Beberapa infeksi menyebabkan infertilitas dengan melibatkan reaksi imun sehingga terjadi gangguan interaksi sperma sehingga sperma tidak bisa bertahan, infeksi juga menyebebkan inflamasi berlanjut perlekatan yang pada akhirnya menimbulkan gangguan implantasi zigot yang berujung pada abortus.

b. Pria

Abnormalitas androgen dan testosteron diawali dengan disfungsi hipotalamus dan hipofisis yang mengakibatkan kelainan status fungsional testis. Gaya hidup memberikan peran yang besar dalam mempengaruhi infertilitas dinataranya merokok, penggunaan obat-obatan dan zat adiktif yang berdampak pada abnormalitas sperma dan penurunan libido. Konsumsi alkohol mempengaruhi masalah ereksi yang mengakibatkan berkurangnya pancaran sperma. Suhu disekitar areal testis juga mempengaruhi abnormalitas spermatogenesis. Terjadinya ejakulasi retrograt misalnya akibat pembedahan sehingga menyebebkan sperma masuk ke vesika urinaria yang mengakibatkan komposisi sperma terganggu.

2.1.9 Penanganan Infertilitas

Untuk penanganan infertilitas dapat dibedakan penanganan pada pria dan wanita.

1. Penanganan pada wanita dapat dibagi dalam 7 (tujuh) langkah yang digambarkan sebagai berikut :

7 Langkah Penanganan Infertilitas Pada Wanita

Langkah I : Anamnesis

Adalah cara yang terbaik untuk mencari penyebab infertilitas pada wanita. Banyak faktor-faktor penting berkaitan dengan infertilitas yang dapat ditanyakan pada pasien.

Anamnesis meliputi :

Lama fertilitas

Riwayat haid, ovulasi dan dismenorhoe

Riwayat sanggama, frekuensi sanggama, dispareunia

Riwayat komplikasi postpartum, abortus, KET, kehamilan terakhir

Konstrasepsi yang pernah digunakan

Pemeriksaan infertilitas dan pengobatan sebelumnya

Riwayat penyakit sistematik (TBC, DM, Tiroid)

Pengobatan radiasi, sitostatika, alkoholisme

Riwayat bedah perut/hipofisis/ginekologi

Riwayat PID, PHS, Lekorea

Riwayat keluar ASI

Pengetahuan kesuburan

Langkah II : Analisis Hormonal

Dilakukan bila dari hasil anamnese diketemukan riwayat, atau sedang mengalami gangguan haid, atau dari pemeriksaan dengan suhu basal badan (SBB) ditemukan anovulasi. Hiperprolaktinemia menyebabkan gangguan sekresi GnRH dengan akibatnya terjadi anovulasi. Kadar normal prolaktin adalah 5-25 ng/ml. Pemeriksaan dilakukan pada antara jam 7 sampai 10 pagi. Bila ditemukan kadar prolaktin >50 ng/ml disertai gangguan haid perlu dipikirkan ada tumor di hipofisis. Pemeriksaan gonadotropin dapat memberikan informasi tentang penyebab tidak terjadinya haid.

Langkah III : Uji Pasca Sanggama

Tes ini dapat memberi informasi tentang interaksi antara sperma dengan getah serviks. Untuk pelaksanaan uji pasca sanggama telah dijelaskan sebelumnya. Bila hasil UPS negative, maka perlu melakukan evaluasi kembali terhadap sperma. Hasil UPS yang normal dapat menyimpulkan sebab infertibilitas dari suami.

Langkah IV : Penilaian Ovulasi

Penilaian ovulasi dapat diukur dengan pengukuran Suhu Basal Badan (SBB). SBB dikerjakan setiap hari pada saat terjaga pagi hari, sebelum bangkit dari tempat tidur ataupun makan minum. Jika wanita siklus haidnya berovulasi, maka grafik akan memperlihatkan gambaran bifasik, sedangkan yang tidak berovulasi gambaran grafiknya monofasik. Pada gangguan ovulasi idiopatik, yang penyebabnya tidak diketahui, induksi ovulasi dapat dicoba dengan pemberian estrogen (feedback positif) atau antiestrogen (feedback negative). Untuk feedback negative diberikan klomifen sitrat dosis 50-100 mg, mulai hari ke-5 sampai hari ke-9 siklus haid. Bila dengan pemberian estrogen dan klomifen sitrat tidak juga terjadi sekresi gonadotropin, maka untuk pematangan folikel terpaksa diberikan gonadotropin dari luar. Cara lain untuk menilai ovulasi adalah dengan USG. Bila diameter folikel mencapai 18-25 mm, berarti menunjukkan folikel yang matang dan tidak lama lagi akan terjadi ovulasi.

Langkah V : Pemeriksaan Bakteriologi

Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi dari vagina dan porsio. Infeksi akibat clamydia trachomatis dan gonokok sering menyebabkan sumbatan tuba. Bila ditemukan riwayat abortus berulang atau kelainan bawaan pada kehamilan sebelumnya perlu dilakukan pemeriksaan terhadap TORCH.

Langkah VI : Analisis Fase Luteal

Kadar estradiol yang tinggi pada fase luteal dapat menghambat implantasi dan keadaan seperti ini sering ditemukan pada unexplained infertility. Pengobatan insufisiensi korpus luteum adalah dengan pemberian sediaan progesterone alamiah. Lebih diutamakan progesterone intravagina dengan dosis 50-200 mg dari pada pemberian oral.

Langkah VII : Diagnosis Tuba Fallopi

Karena makin meningkatnya penyakit akibat hubungan seksual, maka pemeriksaan tuba menjadi sangat penting. Tuba yang tersumbat, gangguan hormone dan anovulasi merupakan penyebab tersering infertilitas. Untuk mengetahui kelainan pada tuba tersedia berbagai cara, yaitu : uji insulflasi, histerosalpingografi, gambaran tuba fallopi secara sonografi, hidrotubasi dan laparoskopi. Penanganan pada tiap preedisposisi infertilitas tergantung pada penyebabnya. Termasuk pemberian antibiotic untuk infertilitas yang disebabkan oleh infeksi.

2. Penangganan pada pria umumnya adalah dengan analisis sperma.

Dari hasil analisis sperma dapat terlihat kualitas dan kuantitas dari spermatozoa. Bila ditemukan fruktosa di dalam semen, maka harus dilakukan tindakan biopsitestis. Bila tidak ditemukan fruktosa di dalam semen menunjukkan tidak adanya kelainan vesikula dan vasa seminalis yang bersifat congenital. Parameter Analisis Semen Normal

No

PARAMETER

NILAI RERATA

1

2

3

4

5

Volume

Jumlah Sperma / ml

Motilitas pada 6-8 jam

Bentuk sperma yang abnormal

Kandungan fruktosa

2-5 ml

Lebih dari 20 juta

Lebih dari 40%

Kurang dari 20%

1.200 4.500 mg/ml

Pada penanganan infertilitas dengan menggunakan langkah-langkah dari yang paling sederhana dengan anamnesis pasangan suami istri, analisis sperma, uji pasca sanggama, penilaian ovulasi, pemeriksaan bakteriologi, analisis fase luteal sampai diagnosis tuba fallopi dan analisis sperma. Penanganan dilakukan secara bertahap dengan mengobati satu atau lebih faktor spesifik. Observasi prospektif dan pengobatan empiris dengan clomiphene atau antibiotic empiris.

2.1.10 Evaluasi Pasangan Infertil

Evaluasi pada pasangan infertile diarahkan kepada mengidentifikasi penyebab infertilitas. Riwayat yang bisa diteliti bisa membantu mengarahkan evaluasi, tetapi penting memeriksa hitung sperma, ada tidaknya ovulasi dan potensi dari tuba fallopi sebelum memulai sembarangan pengobatan.

Pada istri beberapa aspek yang perlu dievaluasi adalah :

1. Riwayat menstruasi penting untuk menilai ovulasi.

2. Pertumbuhan rambut yang abnormal menunjuk pada kemungkinan anovulasi sekunder yang disebabkan kelebihan androgen.

3. Galaktorea menjadi indikasi produksi prolaktin berlebih.

4. Dispareunia dan nyeri panggul merupakan gejala infeksi dalam panggul atau endometriosis.

5. Sembarang kontrasepsi yang pernah diterima.

6. Riwayat seksual meliputi persetubuhan dengan penis dalam vagina, dokumentasi tentang ejakulasi, pemakaian sembarang obat pelican.

7. Pemeriksaan payudara untuk galaktorea dan mencari hirsustisme.

8. Menilai status estrogen wanita

9. Mengukur suhu basal wanita untuk mengetahui ovulasi.

Yang perlu dievaluasi pada suami adalah :

1. Analisa semen. Analisa semen yang normal harus memperlihatkan hitung sperma lebih dari 20 juta/ml, yang bergerak lebih dari 60% dan morfologi normal lebih dari 60%. Volume sperma pria 3-5 ml. Pria tersebut harus abstinentia selama 48-72 jam sebelum pengambilan specimen sperma dilakukan.

2. Spesimen dapat ditampung kedalam sebuah bejana kaca atau ke dalam mangkok specimen khusus. Spesimen dipertahankan pada suhu tubuh dan harus sudah dianalisa dalam waktu 2 jam.

Untuk penilaian yang lebih jelas biasanya digunakan Uji-coba Pasca Sanggama yang dilakukan pada hari yang diperkirakan 2-3 hari sebelum akan terjadi ovulasi. Lendir serviks diperiksa dalam masa 8 jam setelah persetubuhan.

Evaluasi Uji-Coba Pasca Sanggama sebagai berikut :

FAKTOR

NORMAL

ABNORMAL

Lendir ServiksSpinbarrkeit

Jumlah sperma

Gambaran daun pakis

Encer> 8 cm

> 5/LBP

Ada

Kental< 8 cm