BAB II

Fraktur Kruris Tertutup

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Dengan mobilitas yang tinggi disektor lalu lintas dan faktor kelalaian manusia

sebagai salah satu penyebab paling sering terjadinya kecelakaan yang dapat menyebabkan

fraktur. Penyebab yang lain dapat karena kecelakaan kerja, olah raga dan rumah tangga.4

Tibia merupakan tulang panjang yang paling sering mengalami cedera. Mempunyai

permukaan subkutan yang paling panjang, sehingga paling sering terjadi fraktur terbuka.5

Daya pemuntir menyebabkan fraktur spiral pada kedua tulang kaki dalam tingkat yang

berbeda, daya angulasi menimbulkan fraktur melintang atau oblik pendek, biasanya pada

tingkat yang sama. Pada cedera tak langsung, salah satu dari fragmen tulang dapat

menembus kulit, cedera langsung akan menembus atau merobek kulit di atas fraktur. Kalau

kulit diatasnya masih utuh, keadaan ini disebut fraktur tertutup (atau sederhana).

Kecelakaan sepeda motor adalah penyebab yang paling lazim. Banyak diantara fraktur itu

disebabkan oleh trauma tumpul, dan resiko komplikasinya berkaitan langsung dengan luas

dan tipe kerusakan jaringan lunak.3

Pada fraktur dan dislokasi pergelangan kaki biasanya kaki tertambat di tanah

sementara momentum tubuh terus ke depan, pasien dapat tersandung pada rintangan yang

tak diduga-duga atau tangga, atau masuk ke dalam cekungan kecil di tanah, atau jatuh dari

tempat tinggi. Jika tidak dapat menangani dan merawat fraktur dengan cermat, akan dapat

menyebabkan kecacatan yang berat.5

1.2. Tujuan

Untuk lebih memahami mengenai fraktur krusris tertutup terutama tentang definisi,

anatomi, etiologi, klasifikasi, gambaran klinis, cara mendiagnosis, penatalaksanaan. Serta

untuk mencegah terjadinya komplikasi, dan mengetahui proses penyembuhan dari fraktur

tersebut.

1


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan

epifisis baik yang bersifat total maupun yang parsial.1 Fraktur kruris (L: crus = tungkai)

merupakan fraktur yang terjadi pada tibia dan fibula.2 Fraktur tertutup adalah suatu fraktur yang

tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar.1 Maka fraktur kruris tertutup adalah terputusnya

kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi maupun tulang rawan epifisis yang terjadi pada

tibia dan fibula yang tidak berhubungan dengan dunia luar.

Fraktur kruris merupakan fraktur yang sering terjadi dibandingkan dengan fraktur pada

tulang panjang lainnya. Periosteum yang melapisi tibia agak tipis terutama pada daerah depan

yang hanya dilapisi kulit sehingga tulang ini mudah patah dan biasanya fragmen frakturnya

bergeser karena berada langsung dibawah kulit sehingga sering juga ditemukan fraktur terbuka.

II.2 Anatomi

Secara anatomis Tulang Kruris terdiri dari tulang tibia dan tulang fibula.

2


Susunan otot-otot tungkai bawah:6

a) Otot-otot ventral

i. M. tibialis anterior

ii. M. extensor digitorum longus

iii. M. peronaeus tertius

iv. M. extensor hallucis longus

b) Otot-otot dorsal

i. M. gastrocnemius

ii. M. soleus

iii. M. plantaris

iv. M. popliteus

v. M. flexor digitorum longus

vi. M. flexor hallucis longus

vii. M. tibialis posterior

c) Otot-otot lateral

i. M. peronaeus longus

ii. M. peronaeus brevis

3


Secara anatomi terdapat 4 grup otot yang penting di cruris:9

1.otot ekstensor

2.otot abductor

3.otot triceps surae

4.otot fleksor

4


Keempat grup otot tersebut membentuk 3 kompartemen

Grup I :memebentuk kompartemen anterior

Grup II :membentuk kompartemen lateral

Grup III+IV :membentuk kompartemen posterior yang terdiri dari kompartemen

superficial dan kompartemen dalam.

5


Arteri:

1.arteri tibialis anterior

2.arteri tibialis posterior

3.arteri peroneus

Saraf:

1.n.tibialis anterior dan n.peroneus mempersarafi otot ekstensor dan abductor

2.n.tibialis posterior dan n.poplitea untuk mempersarafi otot fleksor dan otot triceps surae.

6


II.3 Penyebab Fraktur

Tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk

menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat :

a. Peristiwa trauma

Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang

dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan. Bila terkena

kekuatan langsung, tulang dapat patah pada tempat yang terkena, jaringan lunaknya juga pasti

rusak. Bila terkena kekuatan tak langsung, tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang

jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu, kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin

tidak ada.

b. Fraktur kelelahan atau tekanan

Keadaan ini paling sering ditemukan pada tibia atau fibula atau metatarsal, terutama pada

atlet, penari, dan calon tentara yang jalan berbaris dalam jarak jauh.

c. Fraktur patologik

Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh

tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit Paget).1,3

Daya pemuntir menyebabkan fraktur spiral pada kedua tulang kaki dalam tingkat yang

berbeda; daya angulasi menimbulkan fraktur melintang atau oblik pendek, biasanya pada tingkat

yang sama. Pada cedera tak langsung, salah satu dari fragmen tulang dapat menembus kulit;

cedera langsung akan menembus atau merobek kulit diatas fraktur. Kecelakaan sepeda motor

adalah penyebab yang paling lazim.3

Banyak diantara fraktur itu disebabkan oleh trauma tumpul, dan resiko komplikasinya

berkaitan langsung dengan luas dan tipe kerusakan jaringan lunak. Tscherne (1984) menekankan

pentingnya menilai dan menetapkan tingkat cedera jaringan lunak3:

C0 = kerusakan jaringan lunak sedikit dengan fraktur biasa

C1 = abrasi dangkal atau kontusio dari dalam

C2 = abrasi dalam, kontusio jaringan lunak dan pembengkakan, dengan fraktur berat

C3 = kerusakan jaringan lunak yang luas dengan ancaman sindroma kompartemen.3

7


II.4 Klasifikasi

Klasifikasi fraktur pada tibia dan fibula:

1. fraktur proksimal tibia

2. fraktur diafisis

3. fraktur dan dislokasi pada pergelangan kaki

FRAKTUR PROKSIMAL TIBIA

1. Fraktur Infrakondilus Tibia

Fraktur Infrakondilus tibia terjadi sebagai akibat pukulan pada tungkai pasien

yang mematahkan tibia dan fibula sejauh 5cm di bawah lutut. Walaupun tungkai bawah

dapat membengkak dalam segala arah, namun biasanya terjadi pergeseran lateral ringan

dan tidak ada tumpang tindih atau rotasi. Fraktur tidak masuk ke dalam lututnya. Dapat

dirawat dengan gips tungkai panjang, sama seperti fraktur pada tibia lebih distal. Jika

fragmen tergeser, dapat dilakukan manipulasi ke dalam posisinya dan gunakan gips

tungkai panjang selama 6 minggu. Kemudian dapat dilepaskan dan diberdirikan dengan

menggunakan tongkat untuk menahan berat badan.5

2. Fraktur Berbentuk T

Terjadi karena terjatuh dari tempat yang tinggi, menggerakkan korpus tibia ke

atas diantara kondilus femur, dan mencederai jaringan lunak pada lutut dengan hebat.

Kondilus tibia dapat terpisah, sehingga korpus tibia tergeser diantaranya. Traksi tibia

distal sering dapat mereduksi fraktur ini secara adekuat.

3. Fraktur Kondilus Tibia(bumper fracture)

Fraktur kondilus lateralis terjadi karena adanya trauma abduksi terhadap femur

dimana kaki terfiksasi pada dasar.1 Fraktur ini biasanya terjadi akibat tabrakan pada sisi

luar kulit oleh bumper mobil, yang menimbulkan fraktur pada salah satu kondilus tibia,

biasannya sisi lateral.5

4. Fraktur Kominutiva Tibia Atas

Pada fraktur kominutiva tibia atas biasanya fragmen dipertahankan oleh bagian

periosteum yang intak. Dapat direduksi dengan traksi yang kuat, kemudian merawatnya

dengan traksi tibia distal.

8


FRAKTUR DIAFISIS

Fraktur diafisis tibia dan fibula lebih sering ditemukan bersama-sama. Fraktur dapat juga

terjadi hanya pada tibia atau fibula saja. Fraktur diafisis tibia dan fibula terjadi karena adanya

trauma angulasi yang akan menimbulkan fraktur tipe transversal atau oblik pendek, sedangkan

trauma rotasi akan menimbulkan trauma tipe spiral.1 Fraktur jenis ini dapat diklasifikasikan

menjadi :

9


1. Fraktur Tertutup Korpus Tibia pada Orang Dewasa

Dua jenis cedera dapat mematahkan tibia dewasa tanpa mematahkan fibula :

1) Jika tungkai mendapat benturan dari samping, dapat mematahkan secara

transversal atau oblik, meninggalkan fibula dalam keadaan intak, sehingga

dapat membidai fragmen, dan pergeseran akan sangat terbatas.

2) Kombinasi kompresi dan twisting dapat menyebabkan fraktur oblik spiral

hampir tanpa pergeseran dan cedera jaringan lunak yang sangat terbatas.

10


Fraktur jenis ini biasanya menyembuh dengan cepat. Jika pergeseran minimal,

tinggalkan fragmen sebagaimana adanya. Jika pergeseran signifikan, lakukan anestesi

dan reduksikan.5

2. Fraktur Tertutup Korpus Tibia pada Anak-anak

Pada bayi dan anak-anak yang muda, fraktur besifat spiral pada tibia dengan

fibula yang intak. Pada umur 3-6 tahun, biasanya terjadi stress torsional pada tibia bagian

medial yang akan menimbulkan fraktur green stick pada metafisis atau diafisis proksimal

dengan fibula yang intak. Pada umur 5-10 tahun, fraktur biasanya bersifat transversal

dengan atau tanpa fraktur fibula.1

3. Fraktur Tertutup Pada Korpus Fibula

Gaya yang diarahkan pada sisi luar tungkai pasien dapat mematahkan fibula

secara transversal. Tibianya dapat tetap dalam keadaan intak, sehingga tidak terjadi

pergeseran atau hanya sedikit pergeseran ke samping. Biasanya pasien masih dapat

berdiri. Otot-otot tungkai menutupi tempat fraktur, sehingga memerlukan sinar-X untuk

mengkonfirmasikan diagnosis.

Tidak diperlukan reduksi, pembidaian, dan perlindungan, karena itu asalkan

persendian lutut normal, biarkan pasien berjalan segera setelah cedera jaringan lunak

memungkinkan. Penderita cukup diberi analgetika dan istirahat dengan tungkai tinggi

sampai hematom diresorbsi.3,5

4. Fraktur Tertutup pada Tibia dan Fibula

Pada fraktur ini tungkai pasien terpelintir, dan mematahkan kedua tulang pada

tungkai bawah secara oblik, biasanya pada sepertiga bawah. Fragmen bergeser kearah

lateral, bertumpang tindih, dan berotasi.5 Jika tibia dan fibula fraktur, yang diperhatikan

adalah reposisi tibia. Angulasi dan rotasi yang paling ringan sekalipun dapat mudah

terlihat dan dikoreksi.2

Perawatan tergantung pada apakah terdapat pemendekan. Jika terdapat

pemendekan yang jelas, maka traksi kalkaneus selama seminggu dapat

mereduksikannya.5 Pemendekan kurang dari satusentimeter tidak menjadi masalah karena

akan dikompensasi pada waktu pasien sudah mulai berjalan. Sekalipun demikian,

pemendekan sebaiknya dihindari.2

11


FRAKTUR DAN DISLOKASI SENDI PERGELANGAN KAKI

Pergelangan kaki merupakan sendi yang kompleks dan penopang badan dimana talus

duduk dan dilindungi oleh maleolus lateralis dan medialis yang diikat dengan ligament. Dahulu,

fraktur sekitar pergelangan kaki disebut sebagai fraktur Pott.

Mekanisme trauma

Fraktur maleolus dengan atau tanpa subluksasi dari talus, dapat terjadi dalam beberapa

macam trauma:

12


1) Trauma abduksi

Trauma abduksi akan menimbulkan fraktur pada maleolus lateralis yang bersifat oblik,

fraktur pada maleolus medialis yang bersifat avulsi atau robekan pada ligamen bagian

medial.

2) Trauma adduksi

Trauma adduksi akan menimbulkan fraktur maleolus medialis yang bersifat oblik atau

avulsi maleolus lateralis atau keduanya. Trauma adduksi juga hanya bisa menyebabkan

strain atau robekan pada ligament lateral, tergantung dari beratnya trauma.

3) Trauma rotasi eksterna

Trauma rotasi eksterna biasanya disertai dengan trauma abduksi dan terjadi fraktur pada

fibula diatas sindesmosis yang disertai dengan robekan ligament medial atau fraktur

avulse pada maleolus medialis. Apabila trauma lebih hebat dapat disertai dengan

dislokasi talus.

4) Trauma kompresi vertical

Pada kompresi vertical dapat terjadi fraktur tibia distal bagian depan disertai dengan

dislokasi talus ke depan atau terjadi fraktur komunitif disertai dengan robekan diastasis.

Klasifikasi

Lauge-Hansen (1950) mengklasifikasikan menurut pathogenesis terjadinya pergeseran

dari fraktur, yang merupakan pedoman penting untuk tindakan pengobatan atau manipulasi yang

dilakukan. Klasifikasi lain yang lebih sederhana, menurut Danis & Weber (1991), dimana fibula

merupakan tulang yang penting dalam stabilitas dari kedudukan sendi berdasarkan atas lokalisasi

fraktur terhadap sindesmosis tibiofibular.

Klasifikasi terdiri atas :

Tipe A ; fraktur maleolus dibawah sindesmosis

Tipe B ; fraktur maleolus lateralis yang bersifat oblik disertai avulse maleolus medialis

dimana sering disertai dengan robekan dari ligament tibiofibular bagian depan.

Tipe C ; fraktur fibula diatas sindesmosis dan atau disertai avulse dari tibia disertai

fraktur atau robekan pada maleolus medialis. Pada tipe C terjadi robekan pada

sindesmosis. Jenis tipe C ini juga dikenal sebagai Fraktur Dupuytren.

13


Klasifikasi ini penting artinya dalam tindakan pengobatan karena selain fraktur juga perlu

dilakukan tindakan pada ligament.1

II.5 Gambaran Klinis

Kulit mungkin tidak rusak atau robek dengan jelas, kadang-kadang kulit tetap utuh tetapi

melesak atau telah hancur, dan terdapat bahaya bahwa kulit itu dapat mengelupas dalam

beberapa hari. Kaki biasanya memuntir keluar dan deformitas tampak jelas. Kaki dapat menjadi

memar dan bengkak. Nadi dipalpasi untuk menilai sirkulasi, dan jari kaki diraba untuk menilai

sensasi. Pada fraktur gerakan tidak boleh dicoba, tetapi pasien diminta untuk menggerakkan jari

kakinya. Sebelum merencanakan terapi, perlu dilakukan penentuan beratnya cedera.3

Pada anamnesis dalam kasus fraktur kondilus tibia terdapat riwayat trauma pada lutut,

pembengkakan dan nyeri serta hemartrosis. Terdapat gangguan dalam pergerakan sendi lutut.

Pada fraktur diafisis tulang kruris ditemukan gejala berupa pembengkakan, nyeri dan sering

ditemukan penonjolan tulang keluar kulit. Pada fraktur dan dislokasi sendi pergelangan kaki

14


ditemukan adanya pembengkakan pada pergelangan kaki, kebiruan atau deformitas. Yang

penting diperhatikan adalah lokaliasasi dari nyeri tekan apakah pada daerah tulang atau pada

ligament.1

II.6 Diagnosis

Menegakkan diagnosis fraktur dapat secara klinis meliputi anamnesis lengkap dan

melakukan pemeriksaan fisik yang baik, namun sangat penting untuk dikonfirmasikan dengan

melakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen untuk membantu mengarahkan dan

menilai secara objektif keadaan yang sebenarnya.9

1. Anamnesa

Penderita biasanya datang dengan suatu trauma (traumatic fraktur), baik yang hebat

maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota

gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi

didaerah trauma dan mungkin fraktur terjadi ditempat lain.

Trauma dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau jatuh di

kamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat, kecelakaan pada pekerja

oleh karena mesin atau karena trauma olah raga. Penderita biasanya datang karena nyeri,

pembengkakan, gannguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau

datang dengan gejala-gejala lain.1

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:

1) Syok, anemia atau perdarahan

2) Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-

organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen

3) Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis (penyakit Paget).

Pada pemeriksaan fisik dilakukan :

Look (Inspeksi)

Deformitas : angulasi ( medial, lateral, posterior atau anterior), diskrepensi (rotasi,

perpendekan atau perpanjangan).

Bengkak atau kebiruan.

15


Fungsio laesa (hilangnya fungsi gerak)4

Pembengkakan, memar dan deformitas mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang

penting adalah apakah kulit itu utuh. Kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan

dengan fraktur, cedera itu terbuka (compound).3

Feel (palpasi)

Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat

nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan:

Temperatur setempat yang meningkat

Nyeri tekan; nyeri tekan yang superfisisal baiasanya disebabkan oleh kerusakan

jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang.

Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati.

Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri

dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena.

Refilling(pengisisan) arteri pada kuku.1

Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan.3

Move (pergerakan)

Nyeri bila digerakan, baik gerakan aktif maupun pasif.

Gerakan yang tidak normal yaitu gerakan yang terjadi tidak pada sendinya.4

Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat

sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga

dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan

saraf.1

3. Pemeriksaan Penunjang

Sinar – X

Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya fraktur. Walaupun

demikian pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, loksai serta eksistensi

fraktur. Untuk menghindari nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya, maka sebaiknya

kita mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum

dilakukan pemeriksaan radiologis.1

Tujuan pemeriksaan radiologis:

1. Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi

2. Untuk konfirmasi adanya fraktur

16


3. Untuk mengetahui sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya

4. Untuk mengetahui teknik pengobatan

5. Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak

6. Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler

7. Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang

8. Untuk melihat adanya benda asing.1

Pemeriksaan dengan sinar-X harus dilakukan dengan ketentuan ”Rules of Two” :

A. Dua pandangan

Fraktur atau dislokasi mungkin tidak terlihat pada film sinar-X tunggal dan sekurang-

kurangnya harus dilakukan 2 sudut pandang (AP & Lateral/Oblique).

B. Dua sendi

Pada lengan bawah atau kaki, satu tulang dapat mengalami fraktur atau angulasi. Tetapi

angulasi tidak mungkin terjadi kecuali kalau tulang yang lain juga patah, atau suatu sendi

mengalami dislokasi. Sendi-sendi diatas dan di bawah fraktur keduanya harus disertakan

dalam foto sinar-X.

C. Dua tungkai

Pada sinar-X anak-anak epifise dapat mengacaukan diagnosis fraktur. Foto pada tungkai

yang tidak cedera akan bermanfaat.

D. Dua cedera

Kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari 1 tingkat. Karena itu bila

ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar-X pada pelvis dan tulang

belakang.

E. Dua kesempatan

Segera setelah cedera, suatu fraktur mungkin sulit dilihat, kalau ragu-ragu, sebagai akibat

resorbsi tulang, pemeriksaan lebih jauh 10-14 hari kemudian dapat memudahkan diagnosis.3

Pencitraan Khusus

Umumnya dengan foto polos kita dapat mendiagnosis fraktur, tetapi perlu dinyatakan

apakah fraktur terbuka atau tertutup, tulang mana yang terkena dan lokalisasinya, apakah sendi

juga mengalami fraktur serta bentuk fraktur itu sendiri. Konfigursai fraktur dapat menentukan

17


prognosis serta waktu penyembuhan fraktur, misalnya penyembuhan fraktur transversal lebih

lambat dari fraktur oblik karena kontak yang kurang.1

Kadang-kadang fraktur atau keseluruhan fraktur tidak nyata pada sinar-X biasa.

Tomografi mungkin berguna untuk lesi spinal atau fraktur kondilus tibia. CT atau MRI mungkin

merupakan satu-satunya cara yang dapat membantu, sesungguhnya potret transeksional sangat

penting untuk visualisasi fraktur secara tepat pada tempat yang sukar. Radioisotop scanning

berguna untuk mendiagnosis fraktur-tekanan yang dicurigai atau fraktur tak bergeser yang lain.3

II.7 Penatalaksanaan

Tujuan penanganan fraktur adalah supaya tulang sembuh dalam posisi yang sedemikian

rupa sehingga fungsi dan kosmetik tidak menjadi cacat serta dapat kembali ke pekerjaan dan

aktivitasnya seawal mungkin.7

Untuk mencapai tujuan ini, maka dapat dilakukan serangkaian manipulasi yang terdiri

dari (1). Reduksi. Tujuannya adalah agar fragmen fraktur berada dalam posisi yang sedemikian

rupa. (2). Fiksasi. Bertujuan untuk mempertahankan posisi fragmen fraktur yang telah direduksi

hingga tercapainya kesembuhan. Sementara menunggu proses penyembuhan maka perlu

dilakukan (3) mobilisasi, karena proses penyembuhan fraktur sangat didukung oleh beban

fisiologis pada tulang. Oleh karena itu harus dipertimbangkan untuk segera melakukan aktivitas

otot dan bila memungkinkan untuk segera ‘weightbearing”.1,3,7

Penanganan fraktur dapat dilakukan secara tertutup atau konservatif dan dapat juga

dengan cara terbuka atau operatif. Bila dilakukan dengan cara tertutup, maka tidak diperlukan

operasi, karena reposisi dilakukan secara tertutup yang kemudian dilanjutkan dengan

pemasangan fiksasi luar yang dapat berupa plaster / gips, traksi maupun fiksasi skeletal eksterna.

Secara terbuka berarti reposisi dilakukan dengan operasi yang kemudian dilakukan dengan

pemasangan fiksasi interna yang dapat berupa plate & screw, K – wire ataupun nail.1,3,7

Prinsip terapi pada fraktur tertutup adalah3 :

1. membatasi kerusakan jaringan lunak dan mempertahankan penutup kulit.

2. mencegah atau sekurang-kurangnya mengetahui pembengkakan kompartemen

3. memperoleh penjajaran(alignment) fraktur

4. memulai pembebanan dini (pembebanan membantu penyembuhan)

5. memulai gerakan sendi secepat mungkin.

18


Prioritas yang pertama adalah menilai tingkat kerusakan jaringan lunak. Meskipun

fraktur itu tertutup, fraktur berat dengan kontusio jaringan lunak yang luas dapat membutuhkan

fiksasi luar dini dan peninggian tungkai. Bila ada ancaman sindroma kompartemen, fasiotomi

perlu segera dilakukan.3

PENATALAKSANAAN PADA FRAKTUR PROKSIMAL TIBIA

1. Konservatif

Pada fraktur yang tidak bergeser dimana depresi kurang dari 4 mm dapat dilakukan

beberapa pilihan pengobatan, antara lain:

Verban elastic

Traksi, Jika permukaan sendi pada sendi lutut terganggu, maka traksi tibia distal jauh

lebih baik daripada gips, karena dapat mereduksi sebagian besar pergeseran,

mempertahankan reduksi dan memberikan pergerakan dini tanpa menahan beban berat.

Pergerakan dini dapat membantu permukaan lutut bergeser satu sama lain dan

mengurangi kekakuan. Pergerakan aktif secara dini dapat membentuk kembali

permukaan sendi ke dalam tempatnya pada sendi lutut yang terganggu.

Pasien harus mengadakan fleksi dan ekstensi penuh yang terkontrol pada lutut sekurang-

kurangnya 90º sebelum minggu ke-4. Lanjutkan dengan traksi selama 6 minggu

kemudian berdirikan dan ajarkan cara berjalan dengan menggunakan tongkat selama 6

minggu lagi, tanpa menahan berat badan tetapi mengikuti pergerakan gaya berjalan yang

normal. Diikuti dengan menahan beban berat parsial dengan tongkat selama 6 minggu

lagi.

Dalam waktu 12 minggu pasien harus dapat berjalan tanpa tongkat, jika pasien tua dan

lemah. Jika traksi dilanjutkan terlalu singkat, maka terdapat resiko angulasi. Kebanyakan

pasien dapat menggerakkan lutut yang cedera dan berjalan normal dalam 6 bulan.5

Gips tungkai panjang, jika sendi lutut tidak terkena.

Prinsip pengobatan adalah mencegah bertambahnya depresi, tidak menahan beban dan

segera mobilisasi pada sendi lutut agar tidak terjadi kekakuan sendi.1

2. Operatif

19


Depresi yang lebih dari 4 mm dilakukan operasi dengan mengangkat bagian depresi

dan ditopang dengan bone graft. Pada fraktur split dapat dilakukan pemasangan screw atau

kombinasi screw dan plate untuk menahan bagian fragmen terhadap tibia.1

PENATALAKSANAAN PADA FRAKTUR DIAFISIS

1. Konservatif

Patah tulang kruris harus dirawat selalu dengan tungkai letak tinggi.2 Tujuannya

adalah

1) Meringankan nyeri pada pasien.

2) Mengurangi pembengkakan.

3) Mengurangi kekakuan yang terjadi setelah pembentukan cairan edema.

4) Memungkinkan pasien menggunakan gips pada anggota gerak saat sebagian besar

pembengkakan telah hilang.5

Pengobatan standar dengan cara konservatif berupa reduksi fraktur dengan manipulasi

tertutup dengan pembiusan umum. Pemasangan gips sirkuler untuk imobilisasi.1 Tiga jenis gips

sesuai dengan urutan berkurangnya stabilitas, tetapi meningkatkan mobilitas dan kenyamanan:

- Long leg walking cast, dari lipat paha sampai ke basis jari kaki.

20


- Short leg walking cast, dari tepat di bawah lutut sampai ke basis jari kaki.

- Plaster gaiter, dari tepat di bawah lutut sampai tepat di atas pergelangan kaki.

21


2. Operatif

Indikasi :

- Fraktur terbuka

- Kegagalan terapi konservatif

- Fraktur tidak stabil

- nonunion

Terapi operatif dengan reposisi secara tertutup dengan bimbingan radiologis:

1. Reposisi tertutup – fiksasi externa

22


Setelah reposisi berdasarkan control radiologis intraoperatif maka dipasang fiksasi

externa. Untuk fiksasi fragmen patahan tulang, digunakan pin baja yang ditusukkan pada

fragmen tulang, kemudian pin baja tadi disatukan secara kokoh dengan batangan logam di luar

kulit.

2. Reposisi tertutup dengan control radiologis diikuti fiksasi interna.

Fragmen direposisi secara non operatif dengan meja traksi. Setelah tereposisi

dilakukan pemasangan pen secara operatif.9

Terapi operatif dengan membuka frakturnya:

3. Reposisi terbuka dan fikasasi interna /ORIF (Open Reduction and Internal Fixation)

Fiksasi interna yang dipakai bisa berupa pen di dalam sumsum tulang panjang, bisa

juga berupa plat dengan skrup di permukaan tulang. Keuntungan ORIF adalah bisa dicapai

reposisi sempurna dan bila dipasang fiksasi interna yang kokoh, sesudah operasi tidak perlu lagi

dipasang gips dan segera bisa dilakukan immobilisasi. Kerugiannya adalah reposisi secara

operatif ini mengundang resiko infeksi tulang.

Indikasi ORIF:

23


Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avaskuler necrosis tinggi.

Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup

Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan.

Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi,

misalnya fraktur femur.

4. Excisional arthroplasty

Membuang fragmen yang patah yang membentuk sendi.

5. Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis

Dilakukan pada fraktur kolum femur.9

Penanganan Fraktur Tertutup Korpus Tibia pada Orang Dewasa

pergeseran signifikan → reduksi.

Fraktur oblik panjang → long leg walking cast 6 minggu, plaster gaiter 2 minggu

setelahnya.

Fraktur tansversal → penyembuhan selama 12-16 minggu.

Fraktur oblik pendek → penyembuhan lebih lama. Long leg walking cast dilepas minggu

ke-8.

Penanganan Fraktur Tertutup Korpus Tibia pada Anak-anak

Fraktur inkomplit → long leg walking cast selama 2 / 3 minggu untuk mengurangi nyeri

dan mencegah fraktur menjadi komplit.

Fraktur komplit → jika terdapat pergeseran signifikan, berikan anestesi dan lakukan

reduksi.

Penanganan Fraktur Tertutup pada Korpus Fibula

Tidak diperlukan reduksi, pembidaian, dan perlindungan.

Penderita cukup diberi analgetika dan istirahat dengan tungkai tinggi sampai hematom

diresorbsi.

Penanganan Fraktur Tertutup pada Tibia dan Fibula

Jika terdapat pemendekan → traksi kalkaneus selama 1 minggu

Garis fraktur stabil → gips. Fraktur cenderung tidak dislokasi, pasien diijinkan untuk

menopang berat badan dan berjalan.

Garis fraktur tidak stabil → ORIF. Setelah terbentuk kalus fibrosis, dipasang long leg

walking cast.

24


PENATALAKSANAAN PADA FRAKTUR DAN DISLOKASI PERGELANGAN SENDI

Fraktur dislokasi pada sendi pergelangan kaki merupakan fraktur intra-artikuler

sehingga diperlukan reduksi secara anatomis dan akurat serta mobilisasi sendi yang sesegera

mungkin. Tindakan pengobatan terdiri atas:

1. Konservatif

Dilakukan pada fraktur yang tidak bergeser, berupa pemasangan gips sirkuler di

bawah lutut.1 Jika talus pasien mengalami dislokasi(keluar dari tempatnya), reduksikan seketika,

apapun pembengkakannnya.

Jika pergelangan kaki hanya mengalami subluksasi(fragmen kurang lebih berada pada

posisi yang normal), dapat fraktur direduksikan seketika, atau paling baik dalam beberapa jam,

sebelum membengkak, atau 3-7 hari kemudian saat pembengkakan berkurang. Sementara itu,

pertahankan pergelangan kaki dengan traksi stockinet(traksi Quigley).

25


Jangan biarkan fraktur maleolus menetap, meskipun untuk sementara waktu, dalam

posisi yang tidak baik, terutama pasien ekuinus. Darah dalam persendian akan berkumpul, dan

ligamentum akan mengencang dalam posisi yang tidak diinginkan, sehingga reduksi lanjut akan

menyulitkan atau tidak memungkinkan.5

2. Operatif

Terapi operatif dilakukan berdasarkan kelainan-kelainan yang ditemukan apakah

hanya fraktur semata-mata, apakah ada robekan pada ligament atau diastasis pada tibiofibula

serta adanya dislokasi talus.

Beberapa hal yang penting diperhatikan pada reduksi, yaitu:

Panjang fibula harus direstorasi sesuai panjang anatomis

Talus harus duduk sesuai sendi dimana talus dan permukaan tibia duduk parallel

Ruang sendi bagian medial harus terkoreksi sampai normal (4mm)

Pada foto oblik tidak nampak adanya diastasis tibiofibula

26


Tindakan operasi terdiri atas:

Pemasangan screw(maleolar)

Pemasangan tension band wiring

Pemasangan plate dan screw.1

II.8 Komplikasi

Pada fraktur kondilus tibia

Genu valgum, terjadi karena depresi yang tidak direduksi dengan baik

Kekakuan lutut, terjadi karena tidak dilakukan latihan yang lebih awal.

Osteoartritis, terjadi karena adanya kerusakan pada permukaan sendi.1

Pada fraktur diafisis tibia dan fibula

Cedera pada pembuluh darah

Cedera saraf terutama n.peroneus

Pembengkakan yang menetap

Pertautan lambat

Pseudoartrosis

Kekakuan sendi pergelangan kaki.2

Pada fraktur dan dislokasi sendi pergelangan kaki

27


Vaskuler, apabila terjadi fraktur subluksasi yang hebat maka dapat terjadi gangguan

pembuluh darah yang segera, sehingga harus dilakukan reposisi secepatnya.

Malunion, reduksi yang tidak komplit akan menyebabkan posisi persendian yang tidak

akurat akan menimbulkan osteoarthritis.

Osteoartritis

Algodistrofi, adalah komplikasi dimana penderita mengeluh nyeri, terdapat

pembengkakan dan nyeri tekan di sekitar pergelangan kaki. Dapat terjadi perubahan

trofik dan osteoporosis yang hebat.

Kekakuan yang hebat pada sendi.

Sindrom kompartemen sering ditemukan pada patah tulang tungkai bawah tahap dini.

Tanda dan gejala lima P harus diperhatikan siang dan malam pada hari pertama pasca cedera

atau pasca bedah, yaitu nyeri (pain) dikeadaan istirahat, parestesia karena rangsangan saraf

perasa, pucat karena iskemia, paresis atau paralisis karena gangguan saraf motorik, dan denyut

nadi (pulse) tidak dapat diraba lagi. Selain itu, ddidapatkan peninggian tekanan

intrakompartemen yang dapat diukur (pressure), gangguan perasaan yang nyata pada

pemeriksaan yang membandingkan dua titik (two points discrimination test) dan kontraktur jari

dalam posisi fleksi karena kontraktur otot fleksor jari.2

Operasi ketiga kompartemen tungkai bawah merupakan operasi darurat yang harus

dikerjakan segera setelah diagnosis ditegakkan sebab setelah kematian otot tidak ada

kemungkinan faalnya pulih kembali.2

II.9 Proses Penyembuhan Fraktur

Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis. Tidak seperti jaringan lainnya,

tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Proses penyembuhan pada

fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk

penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi.

Faktor mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat

penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga merupakan suatu faktor yang

sangat esensial dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur berbeda pada tulang

kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang-

tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan fraktur ini harus dibedakan.9

28


1. Penyembuhan fraktur pada tulang kortikal

Proses penyembuhan pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu:

a. Fase Hematoma

Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil mengalami

robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma di antara kedua sisi fraktur.

Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami

robekan akibat tekanan hematoma sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan

lunak. Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan

kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang yang

mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.

b. Radang dan proliferasi seluler

Dalam delapan jam setelah fraktur terdapat reaksi radang akut disertai proliferasi sel di

bawah periosteum dan di dalam saluran medulla yang tertembus. Ujung fragmen dikelilingi oleh

jaringan sel, yang menghubungkan tempat fraktur. Hematoma yang membeku perlahan-lahan

diabsorpsi dan kapiler baru yang halus berkembang ke daerah itu.

c. Fase pembentukan kalus

Sel yang berkembang biak memiliki potensi krondrogenik dan osteogenik. Apabila

diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan dalam beberapa keadaan

juga kartilago. Populasi sel sekarang juga mencakup osteoklas (mungkin dihasilkan pembuluh

darah baru) yang mulai membersihkan tulang yang mati. Massa sel yang tebal, dengan pulau-

pulau tulang yang immatur dan kartilago, membentuk kalus atau bebat pada permukaan

periosteal dan endosteal. Sementara tulang fibrosa yang immature (atau anyaman tulang)

menjadi lebih padat, gerakan pada tempat fraktur semakin berkurang dan pada empat minggu

setelah cedera, fraktur menyatu.

d. Fase konsolidasi

Bila aktivitas osteoklastik dan osteoblastik berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi

tulang lamelar. Sistem itu sekarang cukup kaku untuk memungkinkan osteoklas menerobos

melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan dekat dibelakangnya osteoblas mengisi celah-celah

yang tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang lambat dan

mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk membawa beban yang normal.

e. Fase remodeling

29


Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa bulan,

atau bahkan beberapa tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorpsi dan

pembentukan tulang yang terus menerus.lamela yang lebih tebal diletakkan pada tempat yang

tekanannya tinggi, dinding-dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk.

Akhirnya, dan terutama pada anak-anak tulang akan memperoleh bentuk yang mirip bentuk

normalnya.

2. Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa

Tulang kanselosa yang berlokasi pada metafisis tulang panjang, tulang pendek serta

tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Penyembuhan fraktur pada daerah tulang kanselosa

melalui proses pembentukan kalus internal atau endosteal, walaupun eksternal kalus atau

periosteal juga memiliki peranan yang penting.

Trabekula dari tulang kanselosa memiliki vaskularisasi yang baik sehingga nekrosis yang

terjadi pada permukaan daerah fraktur berlangsung minimal. Proses osteogenik penyembuhan sel

dari bagian endosteal yang menutupi trabekula, berproliferasi untuk membentuk woven bone

primer di dalam derah fraktur yang disertai hematoma. Pembentukan kalus interna mengisi

ruangan pada daerah fraktur. Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi pada daerah

dimana terjadi kontak lansung diantara kedua permukaan fraktur yang berarti satu kalus

endosteal. Apabila terjadi kontak dari kedua fraktur maka terjadi union secara klinis.

Selanjutnya woven bone diganti oleh tulang lamelar dan tulang mengalami konsolidasi.

Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi secara cepat karena beberapa faktor,

yaitu :

1) Vaskularisasi yang baik

30


2) Terdapat permukaan yang lebih luas

3) Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat

4) Hematoma memegang peranan dalam penyembuhan fraktur

3. Penyembuhan fraktur pada tulang rawan persendian

Tulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas kemampuannya untuk regenerasi.

Pada fraktur intraartikuler penyembuhan tidak terjadi melalui tulang rawan hialin, tetapi

terbentuk melaui fibrokartilago.1

BAB III

KESIMPULAN

31


Fraktur kruris tertutup adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi

maupun tulang rawan epifisis yang terjadi pada tibia dan fibula yang tidak berhubungan dengan

dunia luar. Klasifikasi fraktur pada tibia dan fibula:

1. fraktur proksimal tibia

2. fraktur diafisis

3. fraktur dan dislokasi pada pergelangan kaki

Menegakkan diagnosis fraktur dapat secara klinis meliputi anamnesis lengkap dan

melakukan pemeriksaan fisik yang baik, namun sangat penting untuk dikonfirmasikan dengan

melakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen untuk membantu mengarahkan dan

menilai secara objektif keadaan yang sebenarnya.

Prinsip terapi pada fraktur tertutup yaitu membatasi kerusakan jaringan lunak dan

mempertahankan penutup kulit, mencegah atau sekurang-kurangnya mengetahui pembengkakan

kompartemen, memperoleh penjajaran(alignment) fraktur, memulai pembebanan dini

(pembebanan membantu penyembuhan), memulai gerakan sendi secepat mungkin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar: Bintang Lamumpatue. 2007.

32


2. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC. 2004.

3. Apley AG, Solomon L. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Jakarta: Widya

Medika. 1995.

4. Reksoprodjo, S, Pemeriksaan Orthopaedi dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah FKUI,

Penerbit Binarupa Aksara, Jakarta, 1995, hal : 453-471.

5. King Maurice, Bewes Peter. Bedah Primer Trauma. Jakarta: EGC. 1995

6. Munandar A. Ikhtisar Anatomi Alat Gerak & Ilmu Gerak. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1990

7. Saleh M, FICS. Fraktur, penyembuhan, penanganan dan komplikasi. Edisi I. 1989, hal 1-83

8. Putz R, Pabst R. Atlas Anatomi Manusia Sobotta. Jilid 1. Edisi 21. Jakarta:EGC. 2000

9. Fraktur Tibia Fibula. Diunduh dari http://www.docstoc.com/docs/54980966/Case-Bedah-

Fraktur-Tibia-Fibula-FK-UNSRI .

10. Tibia Fibula. Diunduh dari http://www.projectswole.com/images/articles/calf-anatomy.jpg

33

http://www.projectswole.com/images/articles/calf-anatomy.jpg

http://www.docstoc.com/docs/54980966/Case-Bedah-Fraktur-Tibia-Fibula-FK-UNSRI

http://www.docstoc.com/docs/54980966/Case-Bedah-Fraktur-Tibia-Fibula-FK-UNSRI

BAB II

Documents

Transcript of BAB II