6

BAB ILAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. S

Jenis kelamin: Pria

Umur: 50 tahun

Alamat: BrebekPekerjaan: PetaniTanggal konsul ke poli THT: 22 November 2014

B. ANAMNESIS

Dilakukan auto dan hetero anamnesis pada tanggal 22 November 2014 pukul 13.00 WIB di FOB Puspa Indah RSUD Nganjuk, dan didapatkan data anamnesis sebagai berikut:

1. Keluhan Utama

Keluar cairan kental bening berbau amis dan bercampur bercak darah segar di hidung kanan sejak 5 bulan yang lalu.

2. Keluhan Penyerta

Benjolan padat, keras, licin dan tidak mobile di leher kanan terlebih dulu dan kemudian diikuti di leher kiri sejak 3 bulan yang lalu.

3. Riwayat Penyakit SekarangCairan keluar dari hidung kanan berwarna bening, kental, berbau amis dan terkadang bercampur bercak darah segar 5 bulan yang lalu hingga terkadang mual dan muntah. Cairan keluar pada saat kelelahan, hawa dingin dan saat tidur dalam posisi miring ke kanan. Membaik saat istirahat. Pasien juga mengeluh buntu di hidung sebelah kanan sejak 3 bulan yang lalu sehingga terkadang membuat sesak dan susah tidur. Pasien mengeluh sering sakit kepala. Seluruh keluhan diatas dirasakan semakin hari semakin buruk. Pasien mengeluh mengalami penurunan pendengaran telinga. 4. Riwayat Penyakit DahuluAlergi (-), trauma (-), diabetes (+) 3 tahun yang lalu, hipertensi (+) 3 tahun yang lalu. 5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang serupa.

6. Riwayat PengobatanBelum pernah diobati sebelumnya.

7. Riwayat SosialMerokok (-), olahraga tidak teratur, pekerjaan sebagai petani.C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentis

Tanda-tanda vital: Tensi : 150/90mmhg

Nadi : 88x/menit

RR : 22x/menitKepala: a/i/c/d (-/-/-/-)

Leher: Pembesaran kelenjar limfa leher kanan padat, keras, licin dan tidak mobile di regio II dengan diameter 4 cm dan di regio III dengan diameter 6 cm. Dan benjolan padat, keras, licin dan tidak mobile di leher kiri di regio II dengan diameter 2 cm dan di regio III dengan diameter 4 cm.

Thorax: dbn

Abdomen: dbn

Ekstremitas: dbn

2. Status Lokalis THT

a. TelingaKanan

Telinga luar : dbn

MAE : - serumen (+)- hiperemi (-)

- odem (-)

- sekret (-)

- massa (-)

- darah (-)

MT :

reflek cahaya sulit dievaluasi

MT sulit dievaluasi

Kiri

Telinga luar : dbn

MAE :

- serumen (+)

- hiperemi (-)

- odem (-)

- sekret (-)

- massa (-)

- darah (-)

MT :

reflek cahaya sulit dievaluasi

MT sulit di evaluasi

b. Hidung

InspeksiDeformitas : ka (-), ki (-) Palpasi

Nyeri tekan

Pipi : ka (-), ki (-)

Dahi : ka (-), ki (-)

Pangkal hidung : ka (-), ki (-)Krepitasi : ka (-), ki (-) RA

VestibulumKanan : Lapang, Rambut (+), mukosa hiperemis (-), sekret (+), massa(-)Kiri : Lapang, Rambut (+), mukosa hiperemis (-), sekret (+), massa (-)

Septum deviasi : (-)

Cavumnasi

Kanan : Sekret (+), bening kental, krusta (-), massa bergranul di cavum nasi setinggi meatus medius(+)

Kiri : Sekret (+), bening kental, krusta (-)

Konka inferior

Kanan : Sedikit oedema, Hiperemi (-), Massa (-)Kiri : Sedikit oedem, Hiperemi (-), Massa (-)

Konka media: ka (sulit dievaluasi) / ki (sulit dievaluasi)

Konka superior: ka (sulit dievaluasi) / ki (sulit dievaluasi)

Palatum molle : fenomena palatum molle ka (-)/ ki (-) RP

Sulit dievaluasi (pasien kurang kooperatif)

c. TenggorokArkus anterior : Simetris, massa (-), hiperemi (-)Arkus posterior : Simetris, massa (-), hiperemi (-)Uvula : ukuran dan bentuk normal, lurus di tengahDinding faring : Granula (-)Mukosa faring : Hiperemi (-), massa (-), pseudomembran (-), granul (-), bercak putih (-)Tonsil : T2-T2, kripta ka/ki normal, detritus -/-, hiperemi -/-Refleks Muntah : (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG NasoendoskopiDari pemeriksaan nasoendoskopi didapatkan gambaran massa bergranul di cavum nasi kanan dengan warna merah muda pucat setinggi meatus medius Biopsi nasofaringE. RESUME

Pasien Tn. S, 50 tahun, datang dengan cairan keluar dari hidung kanan berwarna bening, kental, berbau amis dan terkadang bercampur bercak darah segar 5 bulan yang lalu hingga terkadang mual dan muntah. Cairan keluar pada saat kelelahan, hawa dingin dan saat tidur dalam posisi miring ke kanan. Membaik saat istirahat. Pasien juga mengeluh buntu di hidung sebelah kanan 3 bulan yang lalu sehingga terkadang membuat sesak dan susah tidur. Pasien juga mengeluh sering sakit kepala. Seluruh keluhan dirasakan semakin hari semakin buruk. Pasien mengeluh mengalami penurunan pendengaran.

Dalam pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran kelenjar limfa leher kanan yang padat, keras , licin dan tidak mobile di jugular interna superior dengan diameter 4 cm dan di jugular interna media dengan diameter 6 cm. Dan di leher kiri yang padat, keras , licin dan tidak mobile di jugular interna superior dengan diameter 2 cm dan di jugular interna media dengan diameter 4 cm. Telinga kiri dan kanan tampak ada serumen dan reflek cahaya sulit dievaluasi. Cavumnasi kanan kiri terdapat sekret. Di cavumnasi kanan terdapat massa bergranul di cavum nasi setinggi meatus medius (+). Pemeriksaan tenggorok didapatkan tonsil T2-T2 dan reflex muntah (-)F. DIAGNOSIS KERJA

Susp. Karsinoma Nasofaring Stadium IVG. DIAGNOSA BANDING

1. Ca SinonasalH. RENCANA TINDAKAN

1. Melakukan Pemeriksaan Penunjang untuk identifikasi metastasis jauh : Foto Thorax dan USG abdomen2. Terapi sesuai Stadium IV : Kemoradiasi

3. Edukasi : Pasien

Kontrol rutin ke dokter

Menjalani terapi kemoradiasi

Keluarga

Memberi support kepada pasien

Menghindari bahan karsinogen seperti pengawet makanan

Menghindari makan makanan yang asin / diasinkan dan yang diawetkan Menghindari penggunaan kayu bakar untuk memasak

Melakukan tes serologi anti VCA dan EA

I. PROGNOSISPenentuan prognosis karsinoma nasofaring tergantung dari stadium, metastasis, usia penderita dan hasil histopatologi. Prognosis buruk pada karsinoma nasofaring dengan stadium III-IV, usia penderita diatas 40 tahun.