2BAB IPENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANGMola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidrofik. Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa millimeter sampai 1 atau 2 cm.1Mola Hidatidosa merupakan salah satu tipe penyakit trofoblas gestasional (Gestational Trophoblast Disease), yakni penyakit berasal dari sel yang pada keadaan normal berkembang menjadi plasenta pada masa kehamilan, meliputi berbagai penyakit yang berasal dari sel-sel trofoblast yang diklasifikasikan World Health Organization sebagai mola hidatidosa parsial (Partial Mola Hydatid), mola hidatidosa komplit (Complete Mola Hydatid), koriokarsinoma, mola invasif, dan placental site trophoblastic tumors. Mola hidatidosa adalah tipe Gestasional Trophoblast Disease tersering ditemukan dan merupakan neoplasma jinak dari sel trofoblast.2,3 Mola dianggap sebagai lesi prakanker karena 15-20% dari mola hidatidosa lengkap dan 1% dari mola hidatidosa parsial mengalami transformasi maligna.4 Mola hidatidosa merupakan neoplasma jinak dari sel trofoblast.4 Frekuensi Mola banyak ditemukan di negara-negara Asia, Afrika dan Amerika latin dari pada di negara-negara barat. Angka kejadian mola hidatidosa di Amerika Serikat ialah 1 kejadian kehamilan mola dari 1.000 - 1500 kehamilan. Insidensi mola di Asia dilaporkan terjadi 2 kejadian kehamilan mola dari 1000 kehamilan. Di Timur jauh bahkan tercatat 1 kejadian dalam 90 kehamilan.Mola hidatidosa merupakan penyakit wanita dalam masa reproduksi antara umur 15 tahun sampai 45 tahun.4Penyebab Mola tidak diketahui, faktor faktor yang dapat menyebabkan antara lain : keadaan sosioekonomi yang tinggi dan paritas tinggi. Keluhan dari penderita seperti gejala gejala hamil muda yang kadang kadang lebih nyata dari kehamilan biasanya.5BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1Anatomi dan Fisiologi Uterus Uterus adalah organ berongga yang tebal, berotot, panjang kurang lebih 7,5 cm dan lebar 5cm dengan berat 30 40 gram. Terletak dalam rongga panggul minor di antara kandung kemih dan anus, ototnya disebut miometrium dan selaput lendir yang melapisi bagian dalamnya disebut endometrium. Peritoneum menutupi sebagian besar permukaan luar uterus, posisi uterus pada wanita dewasa bervariasi tergantung dari kondisi kandung kencing dan rectum. Bagian bawah bersambung dengan vagina dan di bagian atasnya tuba uterin masuk ke dalamnya. Ligamentum latum uteri dibentuk oleh dua lapisan peritoneum, di setiap sisi uterus terdapat ovarium dan tuba uterine. Uterus terbagi atas 3 bagian yaitu : fundus yang terletak di atas muara tuba uterine; korpus uteri yang melebar dari fundus ke serviks; isthmus terletak antara korpus dan serviks, bagian bawah uterus yang sempit disebut serviks. Rongga serviks bersambung dengan rongga korpus uteri melalui ostium uteri interna dan bersambung dengan rongga vagina melalui ostium uteri eksterna.6Sekitar 5 hari setelah pembuahan terjadi dalam tuba fallopi, blastosit mencapai uterus. Blastosit terdiri atas inner cells dan outer cells, inner cells dari blastosit kemudian akan berkembang menjadi fetus. Bagian luar blastosit (outer cells) dilapisi sel yang disebut trofoblast. Plasenta berkembang dari blastosit trofoblas dan merupakan organ pertama kehamilan yang berdiferensiasi. Trofoblast akan berkembang menjadi bermacam sel yang ditemukan di plasenta. Selain itu, trofoblast plasenta memediasi terjadinya implantasi, merangsang produksi hormon kehamilan (-Human Chorionic Gonadotrophyn), memberikan perlindungan sistem kekebalan tubuh bagi janin dan meningkatkan aliran darah vaskuler dari ibu ke plasenta. Sel-sel trofoblast yang terletak di kutub embrio blastosit mulai menembus mukosa rahim pada hari ke-6. Hari ke-9 perkembangannya, blastosit tertanam lebih dalam ke endometrium. Trofoblast memperlihatkan kemajuan besar dalam perkembangannya, terutama di kutub embrio dimana vakuola muncul dalam syncytium (hari 9). Awal bulan ke-2, trofoblas ditandai oleh sejumlah besar vili sekunder dan tersier yang memberikan tampilan radial. Pada kutub embrio, vili banyak dan terbentuk dengan baik sedangkan pada kutub seberangnya vili yang terbentuk sedikit dan kurang berkembang. Awal bulan ke-4, plasenta memiliki dua komponen yaitu di kutub janin terbentuk frondosum korion (chorionic plate) dan di kutub ibu dibentuk oleh desidua basalis (basal plate) yang dijembatani oleh korda umbilikalis.7 Ketika plasenta telah terbentuk sempurna akan terjadi koneksi penting antara ibu dan janin yang sedang berkembang untuk memungkinkan pertukaran gas penting dan nutrisi. Satu-satunya fungsi plasenta adalah untuk kelangsungan hidup janin. Ketika dilahirkan, plasenta terdiri atas dua sisi yaitu sisi maternal dan sisi fetus. Sisi maternal akan terlihat dengan permukaan yang tidak rata yang terdiri atas kotiledon-kotiledon dan sisi fetus akan terlihat lebih halus dan mengkilap. Disamping berfungsi dalam pemenuhan kebutuhan gas dan nutrisi bagi janin, plasenta menghasilkan hormone steroid yaitu estrogen dan progesteron. Human chorionic gonadotrophyn (hCG) merupakan luteneizing hormone yang dihasilkan oleh syncytiotrophoblasts dari plasenta di awal kehamilan, sebab itulah adanya hormon ini dalam darah dan urin seorang wanita menjadi tanda awal adanya kehamilan. Saat plasenta menghasilkan hormon-hormon steroid maka sekresi hCG segera mengalami penurunan.6

2.2Mola Hidatidosa2.2.1DefinisiMola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidrofik. Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa millimeter sampai 1 atau 2 cm.1Mola Hidatidosa merupakan salah satu tipe penyakit trofoblas gestasional (Gestational Trophoblast Disease), yakni penyakit berasal dari sel yang pada keadaan normal berkembang menjadi plasenta pada masa kehamilan, meliputi berbagai penyakit yang berasal dari sel-sel trofoblast yang diklasifikasikan World Health Organization sebagai mola hidatidosa parsial (Partial Mola Hydatid), mola hidatidosa komplit (Complete Mola Hydatid), koriokarsinoma, mola invasif, dan placental site trophoblastic tumors. Mola hidatidosa adalah tipe Gestasional Trophoblast Disease tersering ditemukan dan merupakan neoplasma jinak dari sel trofoblast.4,7

2.2.2EtiopatologiPenyebab terjadinya molahidatidosa tidak diketahui, faktor-faktor yang dapat menyebabkannya antara lain : 5a. Faktor ovum; ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan.b. Imunoselektif dari trofoblas.c. Keadaan sosioekonomi yang rendah.d. Paritas tinggi.e. Kekurangan protein.f. Infeksi virus dan faktor lromosom yang belum jelas.

Terjadinya mola hidatidosa diperkirakan adanya peranan kelainan kromosomal.7 Sel sperma membuahi ovum abnormal yang tidak memiliki nukleus (atau kromosom) pada mola hidatidosa komplit. Penyebab terbentuknya ovum abnormal tersebut tidak diketahui. Bila fertilisasi dengan kondisi tersebut berlangsung, perkembangan normal tidak akan terjadi, tidak akan terbentuk chorion, amnion atau korda umbilikalis dan fetus juga tidak terbentuk. Sebaliknya sel trofoblast pembentuk plasenta akan berkembang pesat menjadi mola hidatidosa komplit.2 Embrio atau janin pada mola hidatidosa parsial secara parsial berkembang tetapi biasanya tidak bertahan hidup sampai rata-rata minggu kedelapan akan mati. Kebanyakan kehamilan dianggap berisiko tinggi dan dapat berakibat fatal terhadap ibu.8Mola hidatidosa komplit dapat berkembang setelah terjadinya abortus ataupun dari sisa-sisa sel trofoblast setelah kehamilan aterm. Beberapa faktor resiko yang banyak disebutkan yaitu usia kehamilan di atas 35 tahun dimana kemungkinan terjadi mola hidatidosa menjadi dua kali lipat, usia setelah 40 tahun kemungkinannya menjadi 5-10 kali lipat.6Ada beberapa teori yang dianjurkan untuk menerangkan pathogenesis dari penyakit trofoblas.71. Teori missed abortionMudigah mati pada kehamilan 3 5 minggu karena itu terjadi gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung.2.Teori neoplasma dari ParkSel-sel trofoblast adalah abnormal dan memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung.

2.2.3Klasifikasi dan epidemiologiMola hidatidosa terbagi atas dua tipe, yakni mola hidatidosa komplit (CMH) dan mola hidatidosa parsial (PMH). Mola hidatidosa komplit dapat terjadi sebagai hasil dari fertilisasi oleh 1 atau 2 sel sperma terhadap sel telur yang tidak memiliki DNA (an empty egg cell) sehingga uterus tidak berisi jaringan fetus. Semua kromosom nya berasal dari paternal. Pada mola hidatidosa komplit, vili khoriales memiliki ciri khas menyerupai buah anggur dan secara total mengganti jaringan yang semestinya terbentuk sebagai plasenta serta ditemukan hiperplasia tropoblastik. Sebanyak 1 dari 5 wanita akan mengalami persistensi jaringan mola dimana kebanyakan menjadi mola invasif, tetapi dapat pula menjadi koriokarsinoma, suatu bentuk ganas (kanker) dari GTD.3,4

Gambar molahidatidosa komplit3Mola hidatidosa parsial terbentuk dari fertilisasi sel ovum normal oleh 2 sel sperma dengan kariotipe triploid sehingga dapat ditemukan adanya jaringan fetus yang selanjutnya bertumbuh menjadi janin dengan multiple anomali dan biasanya dapat bertahan hidup selama beberapa minggu dan abortus yang tejadi kemudian selalu disertai adanya jaringan janin. Hanya sebagian vili khoriales yang mengalami perubahan hidrofobik sedangkan sebagian masih berupa jaringan plasenta yang normal.2,8

Gambar molahidatidosa parsial2

Insidensi MH disebutkan sebesar 1,1 per 1000 kehamilan, akan tetapi ada juga literature yang mengatakan lebih spesifik untuk tiap 1000 kelahiran hidup. Insidensi tersebut tidak dapat pula menjelaskan angka pasti untuk CMH maupun untuk PMH. Penyebab kesulitan tersebut adalah masih sulitnya membedakan degenerasi hidrofobik parsial atau komplit. Penyebab lainnya juga oleh karena adanya kerancuan terhadap kemungkinan kelainan kromosom bawaan janin.3 Insidensi GTD secara umum yang pernah dipublikasikan mulai dari yang terendah yaitu 0,5 per 1000 kehamilan di Amerika Serikat sampai yang tertinggi di Taiwan. Walaupun insidensi secara pastinya bervariasi antara satu penelitian terhadap penelitian lainnya, insidensi pada populasi Asia tetap selalu yang tertinggi dibandingkan dengan etnik lainnya.Alasan tingginya insidensi pada populasi Asia belum sepenuhnya dapat dipahami tetapi kemungkinan erat kaitannya dengan basis genetik, kondisi sosioekonomi danbasis lingkungan. Distribusi usia yang sering dilaporkan adalah kehamilan pada usia sebelum 20 tahun dan setelah 40 tahun.9

2.2.4Manifestasi klinisTahap awal perkembangannya kehamilan mola menunjukkan karakteristik klinis yang sulit dibedakan dengan gejala kehamilan biasa yaitu mual, muntah, pusing dan lain-lain, hanya saja derajat keluhannya sering lebih hebat. Kemudian pada trimester 1 dan terutama selama trimester ke-2 sejumlah perubahan terjadi, yang paling umum adalah perdarahan pervaginam berwarna kecoklatan yang sering disertai dengan jaringan-jaringan menyerupai buah anggur, pembesaran ukuran uterus biasanya lebih besar untuk usia kehamilan terutama pada kasus mola hidatidosa komplit, dan denyut jantung janin tidak ditemukan. Anemia terjadi pada kasus-kasus prolonged bleeding yang ditandai dengan gejala fatique dan sesak nafas, preeklampsi yang ditandai dengan hipertensi dapat terjadi sebelum usia kehamilan kurang dari 24 minggu. Tanda lainnya yang dapat ditemukan pada kehamilan mola adalah hipertiroid dan terbentuknya kista ovarium yang disebabkan tingginya kadar -hCG.4,8

2.2.5DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, hasil pemeriksaan fisik yang ditemukan, pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, USG dan pemeriksaan histologis. Trias temuan klinis pada mola hidatidosa komplit yaitu yang pertama adanya pembesaran uterus yang tidak sesuai usia kehamilan, yang kedua adalah tanda adanya perdarahan pervaginam dan yang ketiga adalah adanya peningkatan kadar -hCG persisten sampai melebihi usia kehamilan 9-12 minggu yang didapatkan melalui pemeriksaan laboratorium dan sering mengakibatkan hiperemesis gravidarum dini. Pemeriksaan laboratorium lainnya yang perlu dilakukan yaitu pemeriksaan darah lengkap, fungsi pembekuan darah, fungsi tiroid.7 Pemeriksaan histologis memperlihatkan tidak adanya jaringan fetus pada mola komplit, proliferasi trofoblastik yang nyata, villi koriales yang hidrofik dengan kromosom 46,XX atau 46,XY. Temuan peningkatan faktor pertumbuhan antara lain c-myc, epidermal growth factor dan c-eb B-2 jika dibandingkan pada plasenta yang normal juga merupakan penanda mola komplit.10Penegakan diagnosis : 5a. Berdasarkan anamnesis Terdapat gejala-gejala hamil muda yang kadang-kadang lebih nyata dari kehamilan biasa dan uterus yang lebih besar dari usia kehamilan. Kadangkala ada tanda toksemia gravidarum, Terdapat perdarahan yang tidak teratur, warna kecoklatan Keluar jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan.

b. Pemeriksaan fisik InspeksiMuka dan badan kadang-kadang kelihatan kekuningan yang disebut muka mola (mola face) PalpasiUterus membesar tidak sesuai dengan usia kehamilan, tidak teraba bagian-bagian janin. AuskultasiTidak terdengar bunyi denyut jantung janin

c. LaboratoriumPengukuran kadar Hormon Karionik Ganadotropin (HCG) yang tinggi maka uji biologik dan imunologik (Galli Mainini dan Plano test) akan positif setelah titrasi (pengeceran) : - Galli Mainini 1/300 (+) maka suspek molahidatidosa.d. RadiologikPlain foto abdomen-pelvis tidak ditemukan tulang janin.USG ditemukan gambaran snow strom atau gambaran seperti badai salju.

Gambaran USG molahidatidosa komplit5

Gambaran USG molahidatidosa parsial5Diagnosis Banding:1. Abortus2. Kehamilan Ektopik

2.2.6PenatalaksanaanPengelolaan mola hidatidosa dapat terdiri atas 4 tahap berikut ini : 1a. Perbaikan Keadaan UmumYang termasuk usaha ini misalnya pemberian transfuse darah untuk memperbaiki syok atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeclampsia atau tirotoksikosis.b. Pengeluaran Jaringan MolaAda 2 cara yaitu vakum kuretase dan histerektomi.

c. Pemeriksaan Tindak LanjutHal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola hidatidosa. Tes hCG harus mencapai nilai normal 8 minggu setelah evakuasi. Lama pengawasan berkisar satu tahun. Untuk tidak mengacaukan pemeriksaan selama periode ini pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu dengan menggunakan kondom, diafragma, atau pantang berkala.

2.2.7KomplikasiPasien yang didiagnosis dengan kehamilan mola harus dievaluasi untuk kemungkinan terjadinya komplikasi medis seperti anemia, toksemia, atau hipertiroidisme. Semua pasien harus menjalani pemeriksaan fisik lengkap dan pemeriksaan laboratorium rutin, termasuk penentuan golongan darah, fungsi tiroid, hati, dan ginjal Pemeriksaan radiologis x-rays, magnetic resonance imaging dan computed tomography thorax, pelvis, otak dan abdomen juga sangat dibutuhkan untuk mengevaluasi kemungkinan terjadinya metastase jauh.1,10 Data yang pernah didapatkan dari beberapa sentra disebutkan terjadinya rekurensi peningkatan kadar -hCG sebesar kurang dari 1% pada pasien yang telah dinyatakan bebas selama 6 bulan berturut-turut.10Mola dianggap sebagai lesi prakanker karena 15-20% dari mola hidatidosa lengkap (CMH) dan 1% dari mola hidatidosa parsial (PMH) mengalami transformasi maligna.4 Jaringan trofoblas menginvasi sistem pembuluh darah ibu dan dapat diangkut ke organ ekstrauterine lokal seperti vagina dan panggul, tetapi dapat mencapai organ yang lebih jauh seperti paru-paru dan otak. Metastase yang sangat langka yaitu ke sumsum tulang belakang dan jaringan paraspinal juga pernah dilaporkan. Metastase ekstrauterin biasanya terdeteksi secara klinis beberapa bulan setelah evakuasi kehamilan mola. Koriokarsinoma biasanya dapat mencapai hitungan tahun paska evakuasi kehamilan mola baru terdeteksi secara klinis.60. Komplikasi non maligna4Perforasi UterusSelama kehamilan kadang-kadang terjadi perforasi uterus dan jika terjadi perforasi maka kuretase harus dihentikan. Laparoskopi atau laparotomi harus dilakukan untuk mengetahui tempat terjadinya perforasi.Perdarahan Merupakan komplikasi yang terjadi sebelum, selama, dan bahkan setelah tindakan kuretase. Oleh karena itu oksitosin intravena diberikan sebelum memulai tindakan untuk mengurangi terjadi perdarahan.DIC Faktor yang dilepaskan jaringan mola mempunyai aktivitas fibinolitik. Semua pasien diskrining untuk melihat adanya koagulopati. Embolisme tropoblastik Dapat menyebabkan insufisiensi pernapasan akut. Faktor risiko terbesar terjadi pada uterus yang lebih besar dari yang diharapkan pada usia gestasi 16 minggu. Keadaan ini bisa fatal. Infeksi pada sevikal atau vaginal. Perforasi pada dinding uterus yang tipis selama evakuasi mola dapat menyebabkan penyebaran infeksi. Ruptur uteri spontan bisa terjadi pada mola benigna dan mola maligna. 0. Komplikasi maligna 4Mola invasif atau koriokarsinoma berkembang pada 20% kasus mola dan identifikasi pasien penting untuk tindakan selanjutnya.Setelah mola komplit invasi uteri terjadi pada 15% pasien dan metastase teerjadi pada 4 pasien. Tidak terdapat kasus koriokarsinoma yang dilaporkan setelah terjadi mola inkomplit meskipun ada juga yang menjadi penyakit trofoblastik non metastase yang menetap yang membutuhkan kemoterapi.

2.2.8PrognosisKematian pada mola hidatidosa disebabkan oleh perdarahan, infeksi, payah jantung atau tirotoksikosis. Di Negara maju kematian karena mola hamper tidak ada lagi. Akan tetapi, di Negara berkembang masih cukup tinggi yaitu berkisar antara 2,2% dan 5,7%. Sebagian dari pasien mola akan segera sehat kembali setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi ada sekelompok perempuan yang kemudia menderita degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma. Presentase keganasan yang dilaporkan oleh berbagai klinik sangat berbeda-beda, berkisar antara 5,56%. Bila terjadi keganasan, maka pengelolaan secara khusus pada divisi Onkologi Ginekologi.1Umumnya yang menjadi ganas adalah mereka yang termasuk golongan risiko tinggi, yaitu :1. Umur diatas 35 tahun2. Besar uterus 20 minggu 3. Kadar -hCG 100.000 mIU/ml4. Hasil PA menunjukkan gambaran proliferasi trofoblas berlebihan Dibandingkan dengan MHK, prognosis MHP jauh lebih baik. Hal itu disebabkan oleh tidak adanya penyulit dan derajat keganasannya rendah (4%). Walupun demikian, dalam kepustakaan ditemukan laporan tentang kasus MHP yang disertai metastase ke tempat lain. Penderita pasca-MHP harus difollow up sama ketatnya seperti MHK.Bila follow up tidak tersedia atau tidak dapat dipercaya maka kriteria untuk pemberian kemoprofilaksis, yaitu: B HCG > 100000m IU /I Uterus membesar tidak sesuai dengan kehamilan Ukuran ovarium >6 cm Riwayat kehamilan mola sebelumnya Usia ibu >40 tahun Kista lutein bilateral

BAB IIIKESIMPULAN

1. Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidrofik.2. Frekuensi Mola banyak ditemukan di negara-negara asia, Afrika dan Amerika latin dari pada di negara-negara barat. Angka kejadian mola hidatidosa di Amerika Serikat ialah 1 kejadian kehamilan mola dari 1.000 - 1500 kehamilan. Insidensi mola di Asia dilaporkan terjadi 2 kejadian kehamilan mola dari 1000 kehamilan.3. Gejala berupa mual, muntah hebat, keluar darah pervaginam, besar uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan.4. Pemeriksaan penunjang untung menegakkan diagnosa mola hidatidosa berupa pemeriksaan laboratorium dan USG.5. Penanganan mola hidatidosa ialah vakum kuretase atau histerektomi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, Sarwono. 2012. Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Prawirohardjo. 2. McLennan M.K. 1999. Molar pregnancy (hydatidiform mole; gestational trophoblastic disease. JANVIER; 45: 49-623. Sellmyer MA, Desser TS, Maturen KE, Jeffrey B, Kamaya A. 2013. Physiologic, Histologic, and Imaging Features of Retained Products of Conception. Radio Graphics; 33:781964. Bugti QA, Baloch N, Baloch MA. 2005. Gestational Trophoblastic Disease in Quetta. Pakistan J. Med. Res; 44(2): 92-55. Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid 1. Edisi kedua. Jakarta. Buku Kedokteran EGC.6. Waty Simbolon, 2013. Mola Hidatidosa. Yogyakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.7. Wilson B. Sonography of the Placenta And Umbilical Cord. 2008. Radiologic Technology; 79( 4): 333S-45S8. Green CL, Angtuaco TL, Shah HR, Parmley TM. 1996. Gestational Trophoblastic Disease: A Spectrum of Radiologic Diagnosis.Radio Graphics; 16:1371-849. Zhou Q, Lei XY, Xie Q, Cardoza JD. 2005. Sonographic and Doppler Imaging in the Diagnosis and Treatment of Gestational Trophoblastic Disease. J Ultrasound Med; 24:152410. Berkowitz RS, Goldstein DP. 2009. Molar Pregnancy. N Engl J Med ;360:1639-45

2