BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menejemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang

digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah

dalam menejemen kebidanan merupakan alur piker bidan dalam pemecahan

masalah atau pengembalan keputusan klinis. Asuhan yang dilakuakn yang

dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas, dan logis sehingga perlu

suatu metode pendokumentasian. Dokumentasi ini penting karena dapat digunakan

sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga

bila ada kejadian gugatan, maka dokumentasi kebidanan dapat membantu. Bidan

sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan wajib mencatat

dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik.

Aspek pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang

diberikan oleh bidan, pelayanan konsultasi dan pelayanan kolaborasi.

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik.Sistem

pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain

sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti

perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan,

mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan

banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan

yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga

berencana.Tujuan akhir ini adalah memberikan pengetahuan mengenai langkah

dokumentasi SOAP, Memahami SOAP sebagai satu metode rekam medis yang

diintisarikan dari manajemen proses asuhan kebidanan sehingga akan mampu

menerapkan pendokumentasian pada saat memberikan pelayanan atau asuhan

kebidanan.

Manajemen kebidanan berasal dari dua suku kata yaitu manajemen dan

kebidanan, yang asal katanya bidan. Pengertian Bidan menurut MENTERI

KESEHATAN RI yang tercantum dalam lampiran Keputusan Menteri Kesehatan

Nomor : 369/Menkes/Sk/Iii/2007 Tanggal : 27 Maret 2007 salah satu tenaga

kesehatan yang memiliki posisi penting dan strategis terutama dalam penurunan

Angka Kematian Ibu (AKI) dan angka kesakitan dan kematian Bayi (AKB). Bidan

1

memberikan pelayanan kebidanan yang berkesinambungan dan paripurna, berfokus

pada aspek pencegahan, promosi dengan berlandaskan kemitraan dan

pemberdayaan masyarakat bersama-sama dengan tenaga kesehatan lainnya untuk

senantiasa siap melayani siapa saja yang membutuhkannya, kapan dan dimanapun

dia berada. Untuk menjamin kualitas tersebut diperlukan suatu standar profesi

sebagai acuan untuk melakukan segala tindakan dan asuhan yang diberikan dalam

seluruh aspek pengabdian profesinya kepada individu, keluarga dan masyarakat,

baik dari aspek input, proses dan output.

B. Rumusan Masalah

Bagaimana Prinsip pendokumentasian manajemen kebidanan dengan pendekatan

SOAP?

C. Tujuan Penulisan

Mengetahui, memahami, dan mampu menerapkan prinsip pendokumentasian

manajemen kebidanan dengan pendekatan SOAP.

2

BAB II

PEMBAHASAN

A.     Konsep Manajemen Kebidanan

Konsep manajemen kebidanan adalah kompetensi seorang bidan yang

menyangkut berbagai tugas mulia dari konseling, promosi, preventif, kuratif, dan

rehabilitatif pada tingkat individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. Bidan

melaksanakan tugas-tugas tersebut di rumah sakit, klinik dan tempat-tempat

pelayanan kesehatan ibu yang lain, termasuk pelayanan kesehatan anak dan

kontrasepsi.

1. Pelayanan kebidanan yaitu seluruh tugas yang menjadi tanggungjawab praktek

profesi bidan dalam sistem pelayanan kesehatan yang bertujuan meningkatkan

kesehatan ibu dan anak dalam rangka mewujudkan kesehatan keluarga dan

masyarakat.

2. Pelayanan kesehatan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan dan

bertujuan untuk mewujudkan kesehatan keluarga dalam rangka tercapainya

keluarga kecil bahagia sejahtera.

Pelayanan Kebidanan di bedakan menjadi:

a. Layanan kebidanan primer adalah layanan bidan yang sepenuhnya menjadi

tanggungjawab bidan

b. Layanan kebidanan kolaborasi adalah layanan yang dilakukan oleh bidan

sebagai anggota tim yang kegiatannya dilakukan secara bersamaan atau sebagai

salah satu urutan dari sebuah proses kegiatan pelayanan kesehatan.

c. Layanan kebidanan rujukan adalah layanan yang dilakukan oleh bidan dalam

rangka rujukan ke sistem pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya, yaitu

pelayan yang dilakukan bidan sewaktu menerima rujukan dari dukun bersalin.

B. Prinsip Pendokumentasian Manajemen Kebidanan

1. Prinsip Pendokumentasian

a. Pengertian

Prinsip adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal

tersebut. Yang sifatnya tidak bisa dirubah. Dokumentasi adalah suatu

proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna

dalam pelaksanaan kegiatan (Management Kebidanan Depkes RI, 1995).

Manajemen Kebidanan merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang

3

memberikan arah / kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi

tanggung jawabnya. Manajemen kebidanan menyangkut pemberian

pelayanan yang utuh dan menyeluruh dari kepada kliennya, yang

merupakan suatu proses manajemen kebidanan yang diselenggarakan

untuk memberikan pelayanan yang berkualitas melalui tahapan-tahapan

dan langkah-langkah yang disusun secara sistematis untuk mendapatkan

data, memberikan pelayanan yang benar sesuai dengan keputusan tindakan

klinik yang dilakukan dengan tepat, efektif dan efisien.

Prinsip Dokumentasi Manajemen Kebidanan adalah Suatu hal yang

diyakini dalam proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang

bermakna dalam pelaksanan kegiatan yang merupakan alur pikir bagi

seorang bidan yang memberikan arah / kerangka kerja dalam menangani

kasus yang menjadi tanggung jawabnya.

b. Prinsip Dokumentasi secara Sempit

1. Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara

lengkap

2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan

3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus dicatat

4. Dalam keadaan emergensi dan bidan terlibat langsung, perlu ditugaskan

seseorang khusus untuk endokumentasian

5. Selalu tulis nama terang serta jam dan tanggal pelaksanaan tindakan

c. Prinsip Dokumentasi (berhubungan dengan etika)

1. Autonomy; memberikan hak-hak mereka untuk membuat pertimbangan

dan pilihan tindakan

2. Benefience; merupakan tugas yang baik untuk menolong dan membuat

klien lebih terbuka, agar tidak terjadi kesalahan

3. Justice; memberikan penyaluran kebenaran terhadap manfaat dan

pokok-pokok dalam lingkungan

4. Fidelity; menjaga masalah2 yang sebenarnya, kepercayaan dan

pemeliharaan sumpah

d. Prinsip Dokumentasi menurut Carpenito

1. Accuracy (ketepatan data)

2. Brevity (ringkas)

3. Legibility (mudah dibaca)

4

e. Prinsip dalam Aplikasi Dokumentasi Kebidanan (Lyer dan Camp, 1999)

1. Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang

bersifat klinis

2. Lakuklan penandatanganan dalam setiap pencatatan data

3. Tulislah dengan jelas dan rapi

4. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan

umum

5. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari

terhapusnya catatan.

6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian

7. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital

8. Catat nama pasien di setiap halaman

9. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS

10. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali

dalam kondisi darurat

11. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat

12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak dapat diberikan

13. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan

14. Catat keadaan alergi obat atau makanan

15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi

16. Catat hasil laboratorium yang abnormal

2. Manajemen Kebidanan

Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang

digunakan sebagai metode untuk mengorganisir pikiran serta tindakan

berdasarkan teori yang ilmiah, penemuan, ketrampilan dalam rangkaian

tahapan untuk mengambil keputusan yang berfokus pada klien. Proses

manajemen bukan hanya terdiri dari pemikiran dan tindakan, melainkan juga

perilaku setiap langkah agar pelayanan yang komprehensif dan aman dapat

tercapai. Proses manajemen harus mengikuti urutan logis dan memberikan

pengertian yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan dan penilaian yang

terpisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada manajemen klien.

Langkah manajemen kebidanan menurut Varney

a.  Langkah 1: Pengumpulan Data Dasar

Pada langkah ini bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat dan

5

lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien, untuk

memperoleh data dapat dilakukan dengan cara:

a.  Riwayat

b. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda

tanda vital

c.  Pemeriksaan khusus

d.  Pemeriksaan penunjang

e.  Evaluasi hasil asuhan

Bila klien mengalami komplikasi yang perlu di konsultasikan kepada

dokter dalam penatalaksanaan maka bidan perlu melakukan konsultasi atau

kolaborasi dengan dokter. Tahap ini merupakan langkah awal yang akan

menentukan langkah berikutnya, sehingga kelengkapan data sesuai dengan

kasus yang di hadapi akan menentukan proses interpretasi yang benar atau

tidak dalam tahap selanjutnya, sehingga dalam pendekatan ini harus yang

komprehensif meliputi data subjektif, objektif dan hasil pemeriksaan

sehingga dapat menggambarkan kondisi / masukan klien yang sebenarnya

dan valid. Kaji ulang data yang sudah di kumpulkan apakah sudah tepat,

lengkap dan akurat.

b. Langkah II: Interpretasi Data Dasar

Pada langkah ini identifikasi terhadap diagnosa atau masalah

berdasarkan interpretasi yang akurat atas data-data yang telah

dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan

sehingga dapat merumuskan diagnosa dan masalah yang spesifik.

Rumusan diagnosa dan masalah keduanya digunakan karena masalah tidak

dapat didefinisikan seperti diagnosa tetapi tetap membutuhkan

penanganan. Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami

wanita yang diidentifikasioleh bidan sesuaidengan hasil pengkajian.

Masalah juga sering menyertai diagnosa. Diagnosa kebidanan adalah

diagnosa yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan dan

memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan.

c. Langkah III: Mengidentifikasi Diagnosa/Masalah Potensial

Pada langkah ini mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosis

potensial berdasarkan diagnosa/masalah yang sudah diidentifikasi.

Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan

6

pencegahan. Pada langkah ketiga ini bidan dituntut untuk mampu

mengantisipasi masalah potensial tidak hanya merumuskan masalah

potensial yang akan terjadi tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi

agar masalah atau diagnosa potesial tidak terjadi.

d. Langkah IV: Menetapkan Kebutuhan Tindakan Segera

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan/dokter dan

untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim

kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. Langkah ini

mencerminkan kesinambungan dari proses penatalaksanaan kebidanan.

Jadi, penatalaksanaan bukan hanya selama asuhan primer periodik atau

kunjungan prenatal saja tetapi juga selama wanita tersebut bersama bidan

terus-menerus.

Pada penjelasan diatas menunjukkan bahwa bidan dalam melakukan

tindakan harus sesuai dengan prioritas masalah/kebutuhan yang dihadapi

kliennya. Setelah bidan merumuskan tindakan yang perlu dilakukan untuk

mengantisipasi diagnosa/masalah potensial pada langkah sebelumnya,

bidan juga harus merumuskan tindakan emergency/segera untuk segera

ditangani baik ibu maupun bayinya. Dalam rumusan ini termasuk tindakan

segera yang mampu dilakukan secara mandiri, kolaborasi atau yang

bersifat rujukan.

e. Langkah V: Merencana Asuhan Secara Menyeluruh

Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh yang

ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan

kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah

teridentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak

lengkap dapat dilengkapi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya

meliputi apa-apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari

masalah yang berkaitan tetapi juga dari krangka pedoman antisipasi

terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi

berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan konseling dan apakah perlu

merujuk klien bila ada masalah-masalah yang berkaitan dengan sosial

ekonomi-kultural atau masalah psikologi.

Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak,

yaitu oleh bidan dan klien agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena

7

klien juga akan melaksanakan rencana tersebut. Semua keputusan yang

dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar-

benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai

dengan asumsi tentang apa yang akan dilakukan klien.

f. Langkah VI: Implementasi

Pada langkah ke enam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang

telah diuraikan pada langkah ke lima dilaksanakan secara aman dan

efisien. Perencanaan ini dibuat dan dilaksanakan seluruhnya oleh bidan

atau sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya.

Walaupun bidan tidak melakukannya sendiri, bidan tetap bertanggung

jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya. Dalam kondisi dimana bidan

berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami

komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam penatalaksanaan asuhan bagi

klien adalah tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananyarencana

asuhan bersama yang menyeluruh tersebut. Pelaksanaan yang efisien akan

menyangkut waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dan asuhan klien.

g. Langkah VII: Evaluasi

Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang

sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah

benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah

diidentifikasidi dalam diagnosa dan masalah. Rencana tersebut dapat

dianggap efektif jika memang benar-benar efektif dalam pelaksanaannya.

Langkah-langkah proses penatalaksanaan umumnya merupakan

pengkajian yang memperjelas proses pemikiran yang mempengaruhi

tindakan serta berorientasi pada proses klinis, karena proses

penatalaksanaan tersebut berlangsung di dalam situasi klinik dan dua

langkah terakhir tergantung pada klien dan situasi klinik.

3. Prinsip Pendokumentasian Manajemen Kebidanan dengan Pendekatan

Catatan SOAP

SOAP merupakan urut-urutan yang dapat membantu anda dalam

mengorganisir  pikiran anda dan memberi asuhan yang menyeluruh. SOAP

merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan singkat. Prinsip

metode ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen

kebidanan. SOAP merupakan singkatan dari :

8

S : Subjektif

- Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien

melalui anamnese sebagai Langkah 1 Varney

- Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien,

suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche,

riiwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat

KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan,

riwayat psikososial, pola hidup.)

- Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.

Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai

kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.

Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0”

atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan

diagnosa yang akan dibuat.

O: Objektif

- Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil

lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk

mendukung assessment.

- Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU,

Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium

dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi,

auskultasi dan perkusi .

- Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan

dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi

kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-

lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat

dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan

menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A : Assesment

- Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi

subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena

keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik

subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-

pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik.

9

Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti

perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat

diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

- Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data

subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa /masalah

- Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi

klien : hamil, nbersalin, nifas dan bayi baru lahir .Berdaasarkan

hasil analisa data yang didapat.

- Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan

klien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan /

kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa.

2. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial

P : Penatalaksanaan

Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evalusi

berdasarkan Assesment.

- Perencanaan

Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk

mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau

menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk

kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam

batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien

mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi

dokter.

- Implementasi

Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi

masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak

dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu

klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila

kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau

disesuaikan.

- Evaluasi

Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting

untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil

10

yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria

tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk

mengembangkan tindakan alternative sehingga mencapai tujuan.

Penerapan langkah asuhan kebidanan dengan pendekatan SOAP

11

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Prinsip adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal

tersebut. Yang sifatnya tidak bisa dirubah.

Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi,

data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan (Management

Kebidanan Depkes RI, 1995)

Manajemen Kebidanan merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang

memberikan arah / kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi

tanggung jawabnya.

Prinsip Dokumentasi Manajemen Kebidanan, adalah Suatu hal yang

diyakini dalam proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang

bermakna dalam pelaksanan kegiatan yang merupakan alur pikir bagi seorang

bidan yang memberikan arah/kerangka kerja dalam menangani kasus yang

menjadi tanggung jawabnya.

Prinsip pendokumentasian manajemen kebidanan dengan pendekatan catatan

SOAP:

1. Pembuatan grafik metode soap merupakan perkembangan informasi yang

sistematis  yang mengorganisai penemuan dan konklusi menjadi suatu plan

dalam asuhan.

2. Metode ini  merupakan sari dari proses penatalaksanaankebidanan untuk

tujuan mengadakan pendokumentasian asuhan

3. SOAP merupakan urut-urutan yang dapat membantu anda dalam

mengorganisir  pikiran anda dan memberi asuhan yang menyeluruh.

B. Saran

Dengan adanya pembelajaran teori tentang prinsip pendokumentasian

manajemen kebidanan dengan pendekatan SOAP ini dapat membantu bidan

bagaimana proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang

bermakna dalam pelaksanaan asuhan kebidanan. Dan diharapkan bidan dapat

menerapkan prinsip dokumentasi Manajemen Kebidanan yang merupakan

12

alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan arah/kerangka kerja dalam

menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya.

13