BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menejemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang
digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah
dalam menejemen kebidanan merupakan alur piker bidan dalam pemecahan
masalah atau pengembalan keputusan klinis. Asuhan yang dilakuakn yang
dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas, dan logis sehingga perlu
suatu metode pendokumentasian. Dokumentasi ini penting karena dapat digunakan
sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga
bila ada kejadian gugatan, maka dokumentasi kebidanan dapat membantu. Bidan
sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan wajib mencatat
dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik.
Aspek pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang
diberikan oleh bidan, pelayanan konsultasi dan pelayanan kolaborasi.
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik.Sistem
pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain
sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti
perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan,
mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan
banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan
yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga
berencana.Tujuan akhir ini adalah memberikan pengetahuan mengenai langkah
dokumentasi SOAP, Memahami SOAP sebagai satu metode rekam medis yang
diintisarikan dari manajemen proses asuhan kebidanan sehingga akan mampu
menerapkan pendokumentasian pada saat memberikan pelayanan atau asuhan
kebidanan.
Manajemen kebidanan berasal dari dua suku kata yaitu manajemen dan
kebidanan, yang asal katanya bidan. Pengertian Bidan menurut MENTERI
KESEHATAN RI yang tercantum dalam lampiran Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor : 369/Menkes/Sk/Iii/2007 Tanggal : 27 Maret 2007 salah satu tenaga
kesehatan yang memiliki posisi penting dan strategis terutama dalam penurunan
Angka Kematian Ibu (AKI) dan angka kesakitan dan kematian Bayi (AKB). Bidan
1
memberikan pelayanan kebidanan yang berkesinambungan dan paripurna, berfokus
pada aspek pencegahan, promosi dengan berlandaskan kemitraan dan
pemberdayaan masyarakat bersama-sama dengan tenaga kesehatan lainnya untuk
senantiasa siap melayani siapa saja yang membutuhkannya, kapan dan dimanapun
dia berada. Untuk menjamin kualitas tersebut diperlukan suatu standar profesi
sebagai acuan untuk melakukan segala tindakan dan asuhan yang diberikan dalam
seluruh aspek pengabdian profesinya kepada individu, keluarga dan masyarakat,
baik dari aspek input, proses dan output.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana Prinsip pendokumentasian manajemen kebidanan dengan pendekatan
SOAP?
C. Tujuan Penulisan
Mengetahui, memahami, dan mampu menerapkan prinsip pendokumentasian
manajemen kebidanan dengan pendekatan SOAP.
2
BAB II
PEMBAHASAN
A. Konsep Manajemen Kebidanan
Konsep manajemen kebidanan adalah kompetensi seorang bidan yang
menyangkut berbagai tugas mulia dari konseling, promosi, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif pada tingkat individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. Bidan
melaksanakan tugas-tugas tersebut di rumah sakit, klinik dan tempat-tempat
pelayanan kesehatan ibu yang lain, termasuk pelayanan kesehatan anak dan
kontrasepsi.
1. Pelayanan kebidanan yaitu seluruh tugas yang menjadi tanggungjawab praktek
profesi bidan dalam sistem pelayanan kesehatan yang bertujuan meningkatkan
kesehatan ibu dan anak dalam rangka mewujudkan kesehatan keluarga dan
masyarakat.
2. Pelayanan kesehatan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan dan
bertujuan untuk mewujudkan kesehatan keluarga dalam rangka tercapainya
keluarga kecil bahagia sejahtera.
Pelayanan Kebidanan di bedakan menjadi:
a. Layanan kebidanan primer adalah layanan bidan yang sepenuhnya menjadi
tanggungjawab bidan
b. Layanan kebidanan kolaborasi adalah layanan yang dilakukan oleh bidan
sebagai anggota tim yang kegiatannya dilakukan secara bersamaan atau sebagai
salah satu urutan dari sebuah proses kegiatan pelayanan kesehatan.
c. Layanan kebidanan rujukan adalah layanan yang dilakukan oleh bidan dalam
rangka rujukan ke sistem pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya, yaitu
pelayan yang dilakukan bidan sewaktu menerima rujukan dari dukun bersalin.
B. Prinsip Pendokumentasian Manajemen Kebidanan
1. Prinsip Pendokumentasian
a. Pengertian
Prinsip adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal
tersebut. Yang sifatnya tidak bisa dirubah. Dokumentasi adalah suatu
proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna
dalam pelaksanaan kegiatan (Management Kebidanan Depkes RI, 1995).
Manajemen Kebidanan merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang
3
memberikan arah / kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi
tanggung jawabnya. Manajemen kebidanan menyangkut pemberian
pelayanan yang utuh dan menyeluruh dari kepada kliennya, yang
merupakan suatu proses manajemen kebidanan yang diselenggarakan
untuk memberikan pelayanan yang berkualitas melalui tahapan-tahapan
dan langkah-langkah yang disusun secara sistematis untuk mendapatkan
data, memberikan pelayanan yang benar sesuai dengan keputusan tindakan
klinik yang dilakukan dengan tepat, efektif dan efisien.
Prinsip Dokumentasi Manajemen Kebidanan adalah Suatu hal yang
diyakini dalam proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang
bermakna dalam pelaksanan kegiatan yang merupakan alur pikir bagi
seorang bidan yang memberikan arah / kerangka kerja dalam menangani
kasus yang menjadi tanggung jawabnya.
b. Prinsip Dokumentasi secara Sempit
1. Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara
lengkap
2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan
3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus dicatat
4. Dalam keadaan emergensi dan bidan terlibat langsung, perlu ditugaskan
seseorang khusus untuk endokumentasian
5. Selalu tulis nama terang serta jam dan tanggal pelaksanaan tindakan
c. Prinsip Dokumentasi (berhubungan dengan etika)
1. Autonomy; memberikan hak-hak mereka untuk membuat pertimbangan
dan pilihan tindakan
2. Benefience; merupakan tugas yang baik untuk menolong dan membuat
klien lebih terbuka, agar tidak terjadi kesalahan
3. Justice; memberikan penyaluran kebenaran terhadap manfaat dan
pokok-pokok dalam lingkungan
4. Fidelity; menjaga masalah2 yang sebenarnya, kepercayaan dan
pemeliharaan sumpah
d. Prinsip Dokumentasi menurut Carpenito
1. Accuracy (ketepatan data)
2. Brevity (ringkas)
3. Legibility (mudah dibaca)
4
e. Prinsip dalam Aplikasi Dokumentasi Kebidanan (Lyer dan Camp, 1999)
1. Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang
bersifat klinis
2. Lakuklan penandatanganan dalam setiap pencatatan data
3. Tulislah dengan jelas dan rapi
4. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan
umum
5. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari
terhapusnya catatan.
6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian
7. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital
8. Catat nama pasien di setiap halaman
9. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS
10. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali
dalam kondisi darurat
11. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat
12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak dapat diberikan
13. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan
14. Catat keadaan alergi obat atau makanan
15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi
16. Catat hasil laboratorium yang abnormal
2. Manajemen Kebidanan
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang
digunakan sebagai metode untuk mengorganisir pikiran serta tindakan
berdasarkan teori yang ilmiah, penemuan, ketrampilan dalam rangkaian
tahapan untuk mengambil keputusan yang berfokus pada klien. Proses
manajemen bukan hanya terdiri dari pemikiran dan tindakan, melainkan juga
perilaku setiap langkah agar pelayanan yang komprehensif dan aman dapat
tercapai. Proses manajemen harus mengikuti urutan logis dan memberikan
pengertian yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan dan penilaian yang
terpisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada manajemen klien.
Langkah manajemen kebidanan menurut Varney
a. Langkah 1: Pengumpulan Data Dasar
Pada langkah ini bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat dan
5
lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien, untuk
memperoleh data dapat dilakukan dengan cara:
a. Riwayat
b. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda
tanda vital
c. Pemeriksaan khusus
d. Pemeriksaan penunjang
e. Evaluasi hasil asuhan
Bila klien mengalami komplikasi yang perlu di konsultasikan kepada
dokter dalam penatalaksanaan maka bidan perlu melakukan konsultasi atau
kolaborasi dengan dokter. Tahap ini merupakan langkah awal yang akan
menentukan langkah berikutnya, sehingga kelengkapan data sesuai dengan
kasus yang di hadapi akan menentukan proses interpretasi yang benar atau
tidak dalam tahap selanjutnya, sehingga dalam pendekatan ini harus yang
komprehensif meliputi data subjektif, objektif dan hasil pemeriksaan
sehingga dapat menggambarkan kondisi / masukan klien yang sebenarnya
dan valid. Kaji ulang data yang sudah di kumpulkan apakah sudah tepat,
lengkap dan akurat.
b. Langkah II: Interpretasi Data Dasar
Pada langkah ini identifikasi terhadap diagnosa atau masalah
berdasarkan interpretasi yang akurat atas data-data yang telah
dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan
sehingga dapat merumuskan diagnosa dan masalah yang spesifik.
Rumusan diagnosa dan masalah keduanya digunakan karena masalah tidak
dapat didefinisikan seperti diagnosa tetapi tetap membutuhkan
penanganan. Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami
wanita yang diidentifikasioleh bidan sesuaidengan hasil pengkajian.
Masalah juga sering menyertai diagnosa. Diagnosa kebidanan adalah
diagnosa yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan dan
memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan.
c. Langkah III: Mengidentifikasi Diagnosa/Masalah Potensial
Pada langkah ini mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosis
potensial berdasarkan diagnosa/masalah yang sudah diidentifikasi.
Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan
6
pencegahan. Pada langkah ketiga ini bidan dituntut untuk mampu
mengantisipasi masalah potensial tidak hanya merumuskan masalah
potensial yang akan terjadi tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi
agar masalah atau diagnosa potesial tidak terjadi.
d. Langkah IV: Menetapkan Kebutuhan Tindakan Segera
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan/dokter dan
untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim
kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. Langkah ini
mencerminkan kesinambungan dari proses penatalaksanaan kebidanan.
Jadi, penatalaksanaan bukan hanya selama asuhan primer periodik atau
kunjungan prenatal saja tetapi juga selama wanita tersebut bersama bidan
terus-menerus.
Pada penjelasan diatas menunjukkan bahwa bidan dalam melakukan
tindakan harus sesuai dengan prioritas masalah/kebutuhan yang dihadapi
kliennya. Setelah bidan merumuskan tindakan yang perlu dilakukan untuk
mengantisipasi diagnosa/masalah potensial pada langkah sebelumnya,
bidan juga harus merumuskan tindakan emergency/segera untuk segera
ditangani baik ibu maupun bayinya. Dalam rumusan ini termasuk tindakan
segera yang mampu dilakukan secara mandiri, kolaborasi atau yang
bersifat rujukan.
e. Langkah V: Merencana Asuhan Secara Menyeluruh
Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh yang
ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan
kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah
teridentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak
lengkap dapat dilengkapi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya
meliputi apa-apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari
masalah yang berkaitan tetapi juga dari krangka pedoman antisipasi
terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi
berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan konseling dan apakah perlu
merujuk klien bila ada masalah-masalah yang berkaitan dengan sosial
ekonomi-kultural atau masalah psikologi.
Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak,
yaitu oleh bidan dan klien agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena
7
klien juga akan melaksanakan rencana tersebut. Semua keputusan yang
dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar-
benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai
dengan asumsi tentang apa yang akan dilakukan klien.
f. Langkah VI: Implementasi
Pada langkah ke enam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang
telah diuraikan pada langkah ke lima dilaksanakan secara aman dan
efisien. Perencanaan ini dibuat dan dilaksanakan seluruhnya oleh bidan
atau sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya.
Walaupun bidan tidak melakukannya sendiri, bidan tetap bertanggung
jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya. Dalam kondisi dimana bidan
berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami
komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam penatalaksanaan asuhan bagi
klien adalah tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananyarencana
asuhan bersama yang menyeluruh tersebut. Pelaksanaan yang efisien akan
menyangkut waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dan asuhan klien.
g. Langkah VII: Evaluasi
Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang
sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah
benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah
diidentifikasidi dalam diagnosa dan masalah. Rencana tersebut dapat
dianggap efektif jika memang benar-benar efektif dalam pelaksanaannya.
Langkah-langkah proses penatalaksanaan umumnya merupakan
pengkajian yang memperjelas proses pemikiran yang mempengaruhi
tindakan serta berorientasi pada proses klinis, karena proses
penatalaksanaan tersebut berlangsung di dalam situasi klinik dan dua
langkah terakhir tergantung pada klien dan situasi klinik.
3. Prinsip Pendokumentasian Manajemen Kebidanan dengan Pendekatan
Catatan SOAP
SOAP merupakan urut-urutan yang dapat membantu anda dalam
mengorganisir pikiran anda dan memberi asuhan yang menyeluruh. SOAP
merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan singkat. Prinsip
metode ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen
kebidanan. SOAP merupakan singkatan dari :
8
S : Subjektif
- Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien
melalui anamnese sebagai Langkah 1 Varney
- Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien,
suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche,
riiwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat
KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan,
riwayat psikososial, pola hidup.)
- Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.
Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai
kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0”
atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan
diagnosa yang akan dibuat.
O: Objektif
- Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil
lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk
mendukung assessment.
- Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU,
Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium
dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi,
auskultasi dan perkusi .
- Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi
kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-
lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat
dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan
menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A : Assesment
- Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi
subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena
keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik
subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-
pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik.
9
Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti
perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat
diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
- Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data
subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa /masalah
- Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi
klien : hamil, nbersalin, nifas dan bayi baru lahir .Berdaasarkan
hasil analisa data yang didapat.
- Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan
klien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan /
kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa.
2. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial
P : Penatalaksanaan
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evalusi
berdasarkan Assesment.
- Perencanaan
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau
menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk
kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam
batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien
mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi
dokter.
- Implementasi
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi
masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu
klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila
kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau
disesuaikan.
- Evaluasi
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting
untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil
10
yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria
tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternative sehingga mencapai tujuan.
Penerapan langkah asuhan kebidanan dengan pendekatan SOAP
11
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Prinsip adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal
tersebut. Yang sifatnya tidak bisa dirubah.
Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi,
data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan (Management
Kebidanan Depkes RI, 1995)
Manajemen Kebidanan merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang
memberikan arah / kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi
tanggung jawabnya.
Prinsip Dokumentasi Manajemen Kebidanan, adalah Suatu hal yang
diyakini dalam proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang
bermakna dalam pelaksanan kegiatan yang merupakan alur pikir bagi seorang
bidan yang memberikan arah/kerangka kerja dalam menangani kasus yang
menjadi tanggung jawabnya.
Prinsip pendokumentasian manajemen kebidanan dengan pendekatan catatan
SOAP:
1. Pembuatan grafik metode soap merupakan perkembangan informasi yang
sistematis yang mengorganisai penemuan dan konklusi menjadi suatu plan
dalam asuhan.
2. Metode ini merupakan sari dari proses penatalaksanaankebidanan untuk
tujuan mengadakan pendokumentasian asuhan
3. SOAP merupakan urut-urutan yang dapat membantu anda dalam
mengorganisir pikiran anda dan memberi asuhan yang menyeluruh.
B. Saran
Dengan adanya pembelajaran teori tentang prinsip pendokumentasian
manajemen kebidanan dengan pendekatan SOAP ini dapat membantu bidan
bagaimana proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang
bermakna dalam pelaksanaan asuhan kebidanan. Dan diharapkan bidan dapat
menerapkan prinsip dokumentasi Manajemen Kebidanan yang merupakan
12
alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan arah/kerangka kerja dalam
menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya.
13