BAB I Hiperbilirubin

BAB I

PENDAHULUAN

Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling

sering ditemukan pada bayi baru lahir. Lebih dari 85% bayi cukup bulan yang

kembali dirawat dalam minggu pertama kehidupan disebabkan oleh keadaan ini.

Hiperbilirubinemia menyebabkan bayi terlihat berwarna kuning, keadaan ini

timbul akibat akumulasi pigmen bilirubin yang berwarna ikterus pada sklera dan

kulit. Isomer bilirubin ini berasal dari degradasi heme yang merupakan komponen

hemoglobin mamalia.1

Pada masa transisi setelah lahir hepar belum berfungsi secara optimal,

sehingga proses glukuronidasi bilirubin tidak terjadi secara maksimal. Keadaan ini

akan menyebabkan dominasi bilirubin tak terkonjugasi dalam darah. Pada

kebanyakan bayi baru lahir, hiperbilirubinemia tak terkonjugasi merupakan

fenomena transisional yang normal, tetapi pada beberapa bayi, terjadi peningkatan

bilirubin secara berlebihan sehingga bilirubin berpotensi menjadi toksik dan dapat

menyebabkan kematian, dan bila bayi tersebut dapat bertahan hidup pada jangka

panjang akan menimbulkan sekuele neurologis. Dengan demikian, setiap bayi

yang mengalami kuning, harus dibedakan apakah ikterus yang terjadi merupakan

keadaan yang fisiologis atau patologis serta dimonitoring apakah mempunyai

kecenderungan untuk berkembang menjadi hiperbilirunemia yang berat.1

1

BAB II

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS

a. Identitas Pasien

Nama : By. R.A.A

Usia : 15 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 15 Juli 2015 jam 00.44

Cara persalinan : Lahir Spontan

BB : 2650 gr

Apgar Score : 7-9

Alamat : Taman Kapitan, Ampenan

MRS : 28 Juli 2015

b. Identitas Keluarga

Ibu Ayah

Nama Ny. I.D Tn. M

Umur 26 thn 31 thn

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Swasta

Alamat Taman Kapitan, Ampenan Taman Kapitan, Ampenan

2

2. ANAMNESA

(Heteroanamnesis dengan ibu dan ayah pasien, 30 Juli 2015)

Keluhan utama : Kulit bayi berwarna kuning

Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi datang rujukan dari PKM Tanjung Karang dikeluhkan kulit

berwarna kuning mulai muncul sejak umur 2 hari dan bertambah kuning sejak

tanggal 19-07-2015 pada saat bayi berusia 4 hari. Awalnya hanya sekitar

muka namun akhirnya semakin turun ke daerah badan. Orang tua pasien

langsung membawa pasien ke PKM Tanjung Karang untuk konsultasi

disarankan untuk dijemur pada pagi hari dibawah sinar matahari. Semakin

hari keluhan kuning terus bertambah hingga ke seluruh badan. Keluhan

kuning disertai dengan bayi menyusu aktif tetapi diakui tidak menyusu

dengan baik karena puting payudara ibu kecil dan ASI keluar sedikit. Bayi

tampak menangis kuat gerakan bayi aktif, tidak disertai dengan panas badan,

mual maupun muntah tidak ada, sesak tidak ada, kejang serta penurunan

kesadaran tidak ada. BAB berwarna kuning konsistensi lunak, BAK sering

bisa mencapai > 5x/hari.

Riwayat Kehamilan Ibu

Ibu pasien mengaku ini dalah kehamilannya yang pertama. Ibu

pasien mengetahui kehamilannya saat kandungan berumur 1 bulan. Ibu pasien

melakukan pemeriksaan kehamilan di posyandu dan puskesmas. ANC rutin

tiap bulan 5 kali. Selama hamil ibu sudah mendapatkan imunisasi. Ibu pasien

3

mengaku pernah menderita sakit (sakit kepala karena tidak bisa tidur) saat

hamil. Ibu mengaku tidak pernah mengkonsumsu obat-obatan atau jamu saat

hamil selain yang diresepkan di puskesmas berupa vitamin yang berwarna

merah. Riwayat perdarahan (-), tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-).

Ibu pasien mengaku selama mengontrol kehamilannya tekanan darahnya

selalu normal yaitu berkisar antara 110/60 mmhg. Kaki bengkak saat hamil

disangkal.

Riwayat Persalinan Ibu

GPA : G1P0A0

Masa Kehamilan : Aterm

Partus : Spontan

Penolong : Bidan

Berat badan : 3200 gr

Panjang Badan : 51 cm

Lingkar Kepala : 31 cm

Lingkar Lengan : 11 cm

Lingkar Dada : 32 cm

Keadaan saat lahir : Langsung Menangis, biru saat lahir (-), tampak sesak

(-), retraksi (-), ketuban bercampur mekonium (-).

Riwayat Nutrisi

Saat lahir, langsung diberi ASI

4

Riwayat Imunisasi

Pada saat lahir pasien diberikan imunisasi Hepatitis B dan Polio. Orang tua

mengaku tetap mengikuti jadwal imunisasi yang tertera pada KMS

3. PEMERIKSAAN FISIK (30/07/2015)

Keadaan Umum

Keadaan Umum : Tampak sedang

Kesadaran : compos mentis

Nadi : 142 x/menit

Pernapasan : 40 x/menit

Suhu : 36,4 0C

Menilai Pertumbuhan

Lingkar kepala : 31 cm

Berat Badan : 2650 gr

Panjang Badan : 51 cm

Status General

Kulit

Turgor kulit normal, Ikterus (+) pada seluruh tubuh dan ekstremitas, pustule

(-), ruam (-), petechie (-)

5

Kepala

Bentuk : normocephal, ubun-ubun besar terpisah, ubun-ubun

cembung (-), sutura melebar (-), caput sucendaneum (-),

dan cephalhematom (-)

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Mata : mata tidak cekung, konjungtiva anemis -/-, sekret mata -/-,

sklera ikterik -/-, refleks cahaya +/+, isokor (+)

Hidung : sekret tidak ada, nafas cuping hidung (-)

Telinga : dbn

Mulut : sianosis (-) dbn

Tenggorokan : sulit dievaluasi

Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

Thorax

Paru-paru

Inspeksi : dinding dada simetris (+) retraksi (-), kekuningan (+)

Palpasi : gerakan dinding dada simetris

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpasi : thrill tidak teraba

Perkusi : batas jantung sulit dievaluasi

Auskultasi : S1 S2 tunggal, irama reguler, murmur (-),gallop (-)

6

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), masaa (-), kelainan kongenital (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen

Umbilicus

Umbilicus mengering, tidak ada tanda-tanda radang

Ekstremitas

Tungkai atas Tungkai bawah

Kelainan bentuk (-/-) (-/-)

Tonus otot Normal Normal

Edema (-/-) (-/-)

Ikterus (+/+) (+/+)

Refleks fisiologis (+/+) (+/+)

Refleks patologis (-/-) (-/-)

Urogenital

Kelainan bawaan (-)

7

4. RENCANA PEMERIKSAAN

Pemeriksaan laboratorium :

DL, Bilirubin total, Bilirubin direk

Cek Golongan darah

5. RESUME

By.R.A.A usia 15 hari dengan jenis kelamin laki-laki didapatkan

keluhan kuning mulai muncul sejak umur 2 hari dan bertambah kuning

sejak tanggal 19-07-2015 pada saat bayi berusia 4 hari. Awalnya hanya

sekitar muka namun akhirnya semakin turun ke daerah badan. Semakin

hari keluhan kuning terus bertambah hingga ke seluruh badan. Keluhan

kuning disertai dengan bayi tidak menyusu dengan baik karena puting

payudara ibu kecil dan ASI keluar sedikit.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang,

kesadaran compos mentis, Nadi : 142 x/menit, Pernapasan : 40 x/menit,

Suhu : 36,4 0C, Bayi tampak menangis kuat gerakan bayi aktif, mual

maupun muntah tidak ada, sesak tidak ada, kejang serta penurunan

kesadaran tidak ada. BAB berwarna kuning konsistensi lunak, BAK sering

bisa mencapai > 5x/hari.

6. DIAGNOSIS BANDING

Ikterus neonatorum kramer V e.c breast feeding jaundice

Inkompatibilitas darah ABO

Defisiensi enzim G6PD

8

7. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM (28/07/ 2015) di IGD

Darah Lengkap

WBC : 11,9 nilai rujukan 5,00-10,00

LYM : 5,08 nilai rujukan 1,30-4,00

RBC : 4,98 nilai rujukan 4,00-5,50

HGB : 15,0 g/dl nilai rujukan 12,0-17,4

HCT : 44,8 % nilai rujukan 36,0-52,0

MCV : 90 nilai rujukan 76,0-96,0

MCH : 30,2 nilai rujukan 27,0-32,0

MCHC : 33,5 nilai rujukan 30,0-35,0

PLT : 775 nilai rujukan 150-400

Bil. Total : 24,95 mg/dl nilai rujukan 0,1-12,6

Bil. Direk : 1,01 mg/dl nilai rujukan < 0,2

8. DIAGNOSIS KERJA

Ikterus neonatorum kramer V e.c breast feeding jaundice

9. RENCANA TERAPI

- Fototerapi

- Pemberian ASI dan KIE ibu untuk menyusui lebih sering minimal

8-12 kali/hari

- Observasi kondisi umum dan tanda vital serta berat badan bayi

9

10. FOLLOW UP

I Tanggal 30-07-2015 Perawatan hari ke-3

S Bayi Menangis (+), Gerakan aktif (+), Reflek hisap (+), Demam (-), Sesak

(-), Muntah (-), Batuk -pilek (-), Sianosis (-), BAB/BAK (+), Ikterik (+),

Asi/Pasi (+).

O KU : tampak sakit sedang

TTV :

HR : 142 x / menit RR : 40 x / menit S : 36,4 oC BB : 2650 gr

Kepala : normocephal, ubun-ubun besar terpisah, cephalhematom (-), caput sucendaneum (-)

Thorax : simetris (+), retraksi (-)

Paru : bronkovesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Jantung : S I-II tunggal reguler, m (-), g (–)

Abd : BU (+) normal, distensi (-)

Ekst : akral hangat (+), edema (-), cyanosis (-)

Kulit : Ikterus (+) pada seluruh tubuh dan ekstremitas, turgor kulit : normal

A Ikterus neonatorum kramer V e.c breast feeding jaundice

P - Fototerapi

- Pemberian ASI minimal 8-12kali/hari

- Observasi keluhan dan tanda vital serta berat badan setiap hari

10

II Tanggal 31-07-2015 Perawatan hari ke-4



Asi/Pasi (+).


TTV:








Kulit : Ikterus (+) pada seluruh tubuh dan ekstremitas, turgor kulit : normal


P - Fototerapi



- Pemerikasaan Laboratorium : Bil. Total, Bil. Direk

11

III Tanggal 01-08-2015 Perawatan hari ke-5



Asi/Pasi (+).


TTV:








Kulit : Ikterus (+) pada leher (+), ikterus pada dada (+), ikterus pada punggung (+) ikterus pada ekstremitas (-), turgor kulit : normal


P - Fototerapi



12

Pemerikasaan Laboratorium (Tanggal 31/07/2015)

- Bil. Total : 12, 19

- Bil. Direk : 0,54

IV Tanggal 02-08-2015 Perawatan hari ke-6



Asi/Pasi (+).


TTV:








Kulit : Ikterus pada dada (+), ikterus pada leher (-), ikterus pada punggung (-) ikterus pada ekstremitas (-), turgor kulit : normal


13

P - Fototerapi


- Pasien rencana pulang

11. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

14

BAB III

PEMBAHASAN

Ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh

pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin indirek yang

berlebih. Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada neonatus bila kadar

bilirubin darah lebih dari 5 mg/dl.1 Pemeriksaan fisik secara khusus yaitu dengan

metode Kramer.2 Berikut ini adalah pembagian ikterus menurut Kramer : 4

Hubungan kadar bilirubin (mg/dl) dengan daerah ikterus menurut Kramer

Daerah

ikterusPenjelasan

Kadar bilirubin (mg/dl)

Prematur Aterm

1 Kepala dan leher 4-8 4-8

2 Dada sampai pusat 5-12 5-12

3 Pusat bagian bawah sampai lutut 7-15 8-16

4Lutut sampai pergelangan kaki dan

bahu sampai pergelangan tangan9-18 11-18

5Kaki dan tangan termasuk telapak

kaki dan telapak tangan>10 >15

15

Pada pasien ini nampak kekuningan hampir diseluruh tubuh, yaitu wajah,

dada, perut, ekstremitas atas maupun bawah, hingga bagian tangan dan kaki,

sehingga didapatkan sesuai dengan pembagian derajat yaitu Kramer V.

Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau

konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah. Karena itu

bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan

suatu keadaan patologis.1 Bayi baru lahir dapat mengalami hiperbilirubinemia

pada minggu pertama kehidupannya berkaitan dengan: (1) meningkatnya produksi

bilirubin (hemolisis) (2), kurangnya albumin sebagai alat pengangkut (3)

penurunan uptake oleh hati, (4) penurunan konjugasi bilirubin oleh hati, (5)

penurunan ekskresi bilirubin, dan, (6) peningkatan sirkulasi enterohepatik.3

Menetapkan penyebab ikterus tidak selamanya mudah dan membutuhkan

pemeriksaan yang banyak dan mahal, sehingga dibutuhkan suatu pendekatan

khusus untuk dapat memperkirakan penyebabnya. Pendekatan yang dapat

memenuhi kebutuhan itu ialah menggunakan saat timbulnya ikterus.7

a. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama

Berikut penyebab ikterus yang dapat terjadi dalam kurun waktu 24 jam

pertama kehidupan :

Inkompatibilitas darah AB0, Rh atau golongan lain

Infeksi intrauterin (oleh virus, toksoplasma, lues dan kadang bakteri)

Defisiensi G6PD

b. Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir

Biasanya ikterus fisiologis

Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah AB0, Rh atau

golongan lain

16

Hal ini dapat diduga dari jika terdapat peningkatan kadar bilirubin

cepat, misalnya melebihi 5 mg% per 24 jam


Polisitemia

Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis,

perdarahan subkapsuler hepar)

Hipoksia

Sferositosis, elipsitosis

Dehidrasi asidosis

Defisiensi enzim eritrosit lainnya

c. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama

Biasanya karena infeksi (sepsis)

Dehidrasi asidosis


Pengaruh obat

Sindrom Crigler-Najjar

Sindrom Gilbert

d. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya

Biasanya karena obstruksi

Hipotiroidisme

Breast milk jaundice

Infeksi

Neonatal hepatitis

Berdasarkan hal di atas, pada kasus ini didapatkan diagnosa banding yaitu

Inkompatibilitas darah ABO dan Defisiensi enzim G6PD dimana penyebab

ikterus yang dapat terjadi dalam kurun waktu 24 jam pertama kehidupan. Sesuai

dengan literatur mengatakan Inkompatibilitas ABO adalah ketidak sesuaian

golongan darah antara ibu dan bayi. Inkompatibilitas ABO dapat meyebabkan

17

reaksi isoimun berupa hemolisis yang terjadi apabila antibodi anti-A dan anti-B

pada ibu dengan golongan darah O, A, atau B dapat melewati plasenta dan

mensensitisasi sel darah merah dengan antigen A, B, atau AB pada janin

sedangkan defisiensi enzim G6PD merupakan penyakit dengan gangguan

herediter pada aktivitas eritrosit (sel darah merah), di mana terdapat kekurangan

enzim glukosa-6-fosfat-dehidrogenase (G6PD). Enzim G6PD ini berperan pada

perlindungan eritrosit dari reaksi oksidatif. Karena kurangnya enzim ini, eritrosit

jadi lebih mudah mengalami penghancuran (hemolisis). Terjadinya hemolisis

ditandai dengan demam yang disertai ikterus (kuning).

Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis

ikterus neonatorum serta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut.

Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan serum bilirubin

adalah tindakan ini merupakan tindakan invasif yang dianggap dapat

meningkatkan morbiditas neonatus.3 Umumnya yang diperiksa adalah bilirubin

total. Beberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar

bilirubin total lebih 20 mg/dl atau usia bayi lebih 2 minggu.4 Pada pasien ini

didapatkan bilirubin total 24,95 mg/dl dan bilirubin direk 1,01 mg/dl, dari hasil

yang didapatkan pada pemeriksaan bilirubin serum pada pasien ini menandakan

bahwa terjadi peningkatan bilirubin total dan bilirubin direk menyebabkan

terjadinya hiperbilirubinemia. Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai

untuk ikterus neonatorum setalah ada hasil laboratorium yang menunjukkan

peningkatan kadar serum bilirubin dimana kadar bilirubin total sewaktu >12 mg/dl

dan >15 mg/dl pada bayi aterm, ikterus yang terjadi pada hari pertama kehidupan,

18

peningkatan kadar bilirubin >5mg/dl/24 jam, peningkatan kadar bilirubin direk

>1,5-2 mg/dl, serta ikterus berlangsung >2 minggu. Dari anamnesis pada kasus ini

didapatkan keluhan kuning mulai muncul sejak umur 2 hari dan bertambah kuning

sejak umur 4 hari, pada keadaan ini maka pasien termasuk ikterus patologis yang

sesuai dengan klasifikasi ikterus neonatorum yaitu muncul dalam 24 jam pertama

kehidupan, disertai dengan ikterus yang belangsung >2 minggu dimana usia

pasien saat ini 15 hari.

Menurut pengakuan ibu pasien, pasien langsung mendapatkan ASI ketika

lahir, tetapi diakui tidak menyusu dengan baik karena puting payudara ibu kecil

dan produksi ASI ibu masih sedikit sehingga intake pada pasien berkurang.

Berdasarkan hal di atas, maka penyebab ikterus pada bayi ini disebabkan oleh

kekurangan asupan ASI yang disebut dengan Breast Feeding Jaundice. Breast

Feeding Jaundice timbul pada hari ke-2 atau hari ke-3 pada saat produksi ASI

masih belum banyak. pada neonatus yang cukup bulan (aterm) hal ini tidak perlu

dikhawatirkan karena bayi dibekali dengan cadangan lemak coklat, glikogen, dan

cairan yang dapat mempertahankan metabolisme selama 72 jam. Walaupun

demikian keadaan ini dapat memicu terjadinya hiperbilirubinemia, yang

disebabkan oleh peningkatan sirkulasi enterohepatik akibat kekurangan ASI.

Berbagai cara digunakan untuk mengelola bayi baru lahir dengan

hiperbilirubinemia indirek, strategi tersebut meliputi pencegahan, farmakoterapi,

fototerapi, dan transfusi tukar.4 Pengaruh terapi sinar terhadap bayi dengan ikterus

telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958. Banyak teori yang dikemukakan

mengenai pengaruh sinar tersebut. Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi

19

sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin. Energi sinar mengubah

senyawa yang berbentuk 4Z, 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z, 15E-

bilirubin yang merupakan bentuk isomernya. Bentuk isomer ini mudah larut

dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu.

Pada pasien ini dilakukan fototerapi dengan hasil warna kekuningan pada

badan pasien mulai berkurang. Pemeriksaan kadar bilirubin pada pasien ini

setelah mendapatkan fototerapi didapatkan Bil. Total : 12,19 dan Bil. Direk : 0,54,

terjadi penurunan yang signifikan setelah mendapatkan fototerapi.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Richard E., et al. 2003. Nelson Textbook of Paediatrics 17th edition.

Philadelpia : WB Saunders Company

2. Etika Risa, dkk. 2007. Hiperbilirubinemia pada Neonatus. Divisi

Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak. FK UNAIR/RSU Dr.Soetomo-

Surabaya

3. Kosim, M. Sholeh, dkk. 2008. Buku Ajar Neonatologi. Ed.I. Ikatan Dokter

Anak Indonesia. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.

4. Mansjoer, A. Dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : FKUI

5. Arianti R. 2009. Ikterik pada Bayi Baru Lahir. Padang : Poltekes

6. Sudigdo, dkk. 2004. Tatalaksana Ikterus Neonatorum. Jakarta : HTA

Indonesia

7. WHO.2003. Managing Newborn Problems : A Guide For Doctors,

Nurses, And Midwives. Department of Reproductive Health and Research.

Geneva : World Organization Health.

8. Suraatmaja, S. Soettjiningsih 2000. Ikterus Neonatorum dalam Pedoman

Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak RSUP Sanglah, Denpasar ;

Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran UNUD/RSUP

Sanglah

9. Kosim, M.S dkk. 2004. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, edisi I.

Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta.

10. American Academy of Pediatrics. 2004. Clinical Practice Guideline.

Management of Hyperbilirubinemia In The Newborn Infant 35 or More

Weeks of Gestation. Pediatrics 114:297-316

21

BAB I Hiperbilirubin

Documents

Transcript of BAB I Hiperbilirubin