Melisia 406127120

Neonatus Preterm dengan Observasi Neonatal Infeksi, Melisia 406127120Hiperbilirubinemia, Hipoglikemia, dan Status Gizi Baik

LAPORAN KASUS IISEORANG NEONATUS PRETERM DENGAN OBSERVASI NEONATAL INFEKSI, HIPOGLIKEMI, HIPERBILIRUBINEMIA DAN STATUS GIZI BAIKPembimbing :Dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, Msi. MedDr. Slamet Widi, Sp. ADr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, Msi. MedDr. Hartono, Sp. A

Disusun oleh :Melisia406127120

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARAPERIODE 7 JULI 2014 13 SEPTEMBER 2014

LAPORAN KASUSA. IDENTITAS PASIENNama: Bayi TLahir: 25 Juli 2014Jenis Kelamin: PerempuanPendidikan: -Agama: IslamSuku: JawaAlamat: Rowosari Tampirejo RT/ RW 04/05

Nama Ayah: Tn. IUmur: 23 tahunPekerjaan: WiraswastaPendidikan: SD

Nama Ibu: Ny. TUmur: 25 tahunPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan: SMA

Bangsal: PerinatologiTanggal MRS: 25 Juli 2014No. CM: 294574

B. DATA DASAR1. Anamnesis ( Alloanamnesis )Anamnesis dengan perawat bangsal Perinatologi dan ibu dari pasien dilakukan di bangsal Perinatologi pada tanggal 28 Maret 2014 pukul 13.00 WIB, dengan didukung catatan medis.Keluhan Utama: Bayi kurang aktifKeluhan Tambahan:

Riwayat Penyakit SekarangSebelum Masuk RSIbu G1P0A0 usia 25 tahun, hamil 36 minggu 5 hari, HPHT 11 November 2013, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid sekitar 7 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan, 8 kali selama kehamilan dan mendapat suntikan vaksin Tetanus Toxoid sebanyak 2 kali. Selama hamil ibu merasakan mual namun tidak disertai muntah. Selama masa kehamilan ibu tidak mengonsumsi obat-obatan apapun, hanya suplemen yang diberikan bidan. Riwayat demam selama kehamilan disangkal, riwayat kaki bengkak selama kehamilan disangkal, riwayat trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat selama kehamilan disangkal, riwayat penyakit kencing manis disangkal, riwayat penyakit darah tinggi sebelum kehamilan disangkal, riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan disangkal. Pola makan sebelum dan selama kehamilan tidak banyak mengalami perubahan.Bayi lahir spontan per vaginam di ruang VK Srikandi dibantu oleh dokter pada tanggal 25 Juli 2014 pukul 09:43 WIB, preterm, jenis kelamin perempuan, berat badan lahir 2700 gram, panjang badan 45 cm, lingkar kepala 31 cm dan lingkar dada 29 cm. Saat lahir bayi langsung menangis, pernafasan teratur, frekuensi nadi lebih dari 100 kali/menit, warna kulit kepala, tubuh dan keempat anggota gerak kemerahan, namun tonus otot lemah. Bayi tampak kurang aktif. Ketuban pecah 2 hari sebelum persalinan, air ketuban jernih dan tidak berbau busuk. Tali pusat segar. APGAR score 8 - 9 - 9. Bayi kemudian dibawa ke ruang perinatologi RSUD Kota Semarang untuk diobservasi

Setelah masuk ruang perinatologiBayi diantar ke ruang perinatologi pukul 21:20 WIB dengan keluhan utama bayi tampak kurang aktif. Tonus otot tampak lemah, bayi menangis merintih. Frekuensi nadi 116 kali/menit, frekuensi nafas 42 kali/menit, suhu axilla 36,50C. Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, turgor kulit baik.Setelah masuk perinatologiTanggalKeteranganTTV

25 Juli 2014Usia : 0 hariBerat : 2700 gramCairan : 270 ccKeadaan bayi : Gerakan bayi kurang aktif Menangis keras (+) Minum (+) kurang Ikterik (-) BAB (+) BAK (+)

Terapi : Injeksi Ampisilin 2 x 125 mg iv (H1)Program : Antibiotik 3 hari Cek Darah Rutin dan GDS Jaga kehangatan Rawat tali pusat Pantau KU, TTV, dan distress pernapasanHR : 116 kali/mntRR : 40 kali/mntT : 36,5CN : i/t cukup

26 Juli 2014Usia : 1 hariBerat : 2700 gramCairan : ccKeadaan bayi : Gerakan bayi kurang aktif Menangis keras (+) Minum kuat (+) Ikterik (-) BAB (+) BAK (+)

Terapi : Injeksi Ampisilin 2 x 125 mg iv (H2) SGM 8 x 30 ccProgram : Lanjutkan antibiotik Pantau KU, TTV, tanda-tanda kejangHR : 130 kali/mntRR : 44 kali/mntT : 36,7CN : i/t cukup

27 Juli 2014Usia : 2 hariBerat : 2800 gramCairan : ccKeadaan bayi : Gerakan bayi aktif (+) Menangis keras (+) melengking Minum kuat (+) Ikterik (-) BAB (+) BAK (+)

Terapi : Injeksi Ampisilin 2 x 125 mg iv (H3) SGM 8 x 30 cc Squest 2 x sachetProgram : Rawat GabungHR : 120 kali/mntRR : 30 kali/mntT : 36,4C( 1 hari bebas )N : i/t cukup

Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal, alergi, anemia, serta kelainan darah sebelum hamil disangkal. Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual selama masa kehamilan atau saat proses kehamilan seperti gonorea, klamidia, trikomonasis, kandidiasis disangkal. Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal. Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah disangkal. Riwayat ibu demam tinggi selama proses kehamilan disangkal. Riwayat ibu merokok disangkal. Riwayat ayah merokok disangkal.

Riwayat Pemeriksaan PrenatalIbu rutin memeriksakan kehamilannya mulai usia kehamilan 2 bulan dan sudah mendapat suntikan tetanus toxoid sebanyak 2 kali. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-jamu disangkal oleh ibu.Kesan: Pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Persalinan dan KehamilanBayi perempuan lahir spontan pervaginam di rumah dibantu oleh dokter pada tanggal 25 Juli 2014 pukul 04:00 WIB, preterm, berat badan lahir 2700 gram, panjang badan 45 cm, lingkar kepala 31 cm dan lingkar dada 29 cm, cephal hematoma tidak ada, caput succadenum tidak ada. Ketuban pecah 2 hari sebelum persalinan, air ketuban jernih dan tidak berbau busuk, tidak ditemukan adanya meconium staining. Tali pusat segar.Saat lahir bayi langsung menangis, pernafasan teratur, frekuensi nadi lebih dari 100 kali/menit, warna kulit kepala, tubuh dan keempat anggota gerak kemerahan, tonus otot kuat. APGAR score 8 - 9 - 10.Kesan: Neonatus preterm, berat badan lahir normal, vigorous baby, suspek Neonatus Infeksi

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan AnakPertumbuhan :Berat badan lahir 2700 gram. Panjang badan lahir 45 cm.Berat badan saat ini 2800 gram. Panjang badan tetap samaPerkembangan : belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Makan dan Minum AnakSejak lahir sampai usia 2 hari, bayi dirawat ibunya di bangsal perinatologi, hanya mendapat SGM 8 kali sehari.

Riwayat ImunisasiDPT: belum dilakukanPolio: belum dilakukanHep B: belum dilakukanKesan: Imunisasi dasar belum dilakukan

Riwayat Keluarga BerencanaIbu pasien tidak pernah mengikuti program KB.

Riwayat Sosial EkonomiAyah pasien warung usaha kecil-kecilan, ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan penghasilan ayah sekitar kurang lebih Rp 800.000,- per bulan. Menanggung 1 anak. Biaya pengobatan menggunakan BPJS - PBI.Kesan: Sosial ekonomi kurang

Data ObstetriAnak keTahunJenis, pembantu, tempat, penyulit persalinan, usia kehamilanJenis kelamin,BBLKeadaan anak sekarang

12014Spontan, dokter,36 minggu 5 hariPerempuan,BBL 2700 grHidup

Data KeluargaAyahIbu

Perkawinan ke-II

Umur23 tahun25 tahun

Pendidikan terakhirSDSMA

AgamaIslamIslam

KesehatanSehatSehat

Data PerumahanKepemilikan rumah: Rumah sendiriKeadaan rumah: Dinding rumah terbuat dari tembok, 1 kamar tidur, kamarmandi di dalam rumah. Jarak cukup jauh dari puskesmas.Keadaan lingkungan: Antar rumah berdekatan, cukup padat dan jauh darifasilitas kesehatan.

2. Pemeriksaan FisikDilakukan pada tanggal 25 Juli 2014 pukul 14.00 WIBBayi perempuan usia hari, berat badan 2700 gram, panjang badan 45 cm.Kesan umum: Compos mentis, bayi berat lahir normal, kecil masa kehamilan, ditemukan tanda-tanda neonatus preterm, tampak kurang aktif, nafas spontan adekuat, menangis kuat, minum kuat, tidak ikterik.Tanda vital: TD: Tidak dilakukan HR: 1160 kali/menit RR: 42 kali/menit T: 36,5C ( axilla )

Status internus: KepalaNormocephali , lingkar kepala 31 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, tidak tegang, tidak menonjol, caput succedaneum tidak ada, cephal hematom tidak ada, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan. MataPupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-) HidungBentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-). TelingaNormotia, discharge (-/-), kembali setelah dilipat. MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-) ThoraxParu Inspeksi: Hemithorax dextra dan sinistra simetris pada keadaan inspirasi dan ekspirasi. Retraksi otot-otot pernafasan (-). Palpasi: Stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba, papilla mammae (+/+). Perkusi: Tidak dilakukan. Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)Jantung Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis tidak melebar Perkusi: Batas jantung sulit dinilai Auskultasi: Bunyi jantung I/II regular, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen Inspeksi: Datar, pangkal sekitar tali pusat tampak normal Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi: Timpani di seluruh kuadran abdomen Tulang belakangTidak ada spina bifida, tidak ada meningocele Genitalia dan anorektalJenis kelamin perempuan, labia mayor telah menutupi labia minor. Anus (+) dalam batas normal. KulitLanugo (-), sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-).

EkstremitasSuperiorInferior

Deformitas-/--/-

Akral Dingin-/--/-

Akral Sianosis-/--/-

Ikterik-/--/-

CRT