Bab I hilal

PORTOFOLIO

Demam Berdarah Grade III(Dengue Schock Syndrome)

Disusun Oleh :dr. Arevia Mega Diduta Utami

Pembimbing :dr. Arrahmah Haroen

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA Angkatan I Tahun 2015 PERIODE FEBRUARI 2015 FEBRUARI 2016RUMAH SAKIT ISLAM PONDOK KOPIJAKARTA TIMUR2015

LEMBAR PENGESAHAN PORTOFOLIO

DEMAM BERDARAH GRADE III

Oleh :dr. Arevia Mega Diduta Utami

Disusun sebagai salah satu syarat dalamProgram Internsip Dokter IndonesiaPeriode Februari 2015- Februari 2016Rumah Sakit Islam Pondok Kopi Jakarta Timur2015

Dokter Pendamping Konsulen

dr.Arrahmah Haroendr.

BAB ISTATUS PASIEN

IDENTITAS PASIENNama : An. M.H Jenis Kelamin : Laki-lakiUmur: 9 tahun 4 bulanSuku Bangsa: JawaTempat / tanggal lahir: Jakarta, 18 Oktober 2005Agama: IslamAlamat: Kp. Pedaengan No 66 Rt 010/08 Kel. Penggilingan Kec. Cakung Kota Jakarta Timur Provinsi DKI JakartaPendidikan: SD

Orang tua / WaliAyah:Ibu:Nama : Tn. A.MNama : Ny. NUmur: 39 tahunUmur: 35 tahunAlamat: Kp. PadaenganAlamat : Kp. Padaengan Pekerjaan: SwastaPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan: S1Pendidikan: SLTASuku bangsa: Jawa TengahSuku bangsa: Jawa TengahAgama: IslamAgama: IslamHubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung

I. RIWAYAT PENYAKITA. ANAMNESISDilakukan secara auto dan alloanamnesis dengan Ny. N (ibu kandung pasien)Lokasi : IGD RSI Pondok Kopi JakartaTanggal / waktu: 1 Maret 2015Tanggal masuk : 1 Maret 2015 Keluhan utama: Kaki dan tangan terasa dingin.Keluhan tambahan: Demam, Sesak, nyeri kepala, nyeri sendi, nyeri ulu hati, mencret, mimisan dan tidak mau makanA. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :5 hari sebelum masuk rumah sakit (25 Februari 2015) pasien mengalami demam. Demam dirasakan mendadak, tinggi dan terus menerus saat siang dan malam, namun suhu tidak diukur oleh ibu pasien. Demam tidak disertai dengan keringat dingin dan menggigil. Pasien juga mengeluh nyeri kepala dan nyeri sendi bersamaan dengan munculnya demam. 1 hari sebelum masuk rumah sakit (28 Februari 2015) demam sudah turun, namun pasien mengeluh terdapatnya mimisan. Menurut ibu pasien , anaknya mencret 3x per hari terdapat ampas namun tidak ada lendir,darah maupun BAB hitam.4 jam sebelum masuk Rumah Sakit ibu pasien mengeluhkan anaknya terasa dingin pada tangan dan kakinya. Pasien mengeluh sesak dan Nyeri di perut sehingga orang tua pasien membawa anaknya ke RSI Pondok Kopi Jakarta.

B. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur

Alergi(-)Difteria(-)Penyakit jantung(-)

Cacingan(-)Diare(+)Penyakit ginjal(-)

DBD(-)Kejang(-)Radang paru(-)

Otitis(-)Morbili(-)TBC(-)

Parotitis(-)Operasi(-)Lain-lain(-)

Menurut pengakuan ibu pasien, anaknya pernah mengalami mengharuskan dirawat di RS ketika pasien umur 3 tahun dirawat karena diare.Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : pasien belum pernah menderita keluhan seperti sekarang.

C. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRANKEHAMILANMorbiditas kehamilanTidak ada

Perawatan antenatalRutin kontrol ke Bidan 1 bulan sekali dan sudah mendapat imunisasi vaksin TT 2 kali

KELAHIRANTempat persalinanRumah Bersalin

Penolong persalinanBidan

Cara persalinanSpontan

Penyulit : -

Masa gestasi9 bulan

Keadaan bayiBerat lahir : 3000 gr

Panjang lahir : 48 cm

Lingkar kepala : (tidak tahu)

Langsung menangis (+)Kemerahan (+)Nilai APGAR : (tidak tahu)Kelainan bawaan : tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran: Baik (Neonatus Cukup Bulan - Sesuai Masa Kehamilan)

D. RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi I: Umur 7 bulan(Normal: 5-9 bulan)Gangguan perkembangan mental : Tidak adaPsikomotorTengkurap: Umur 4 bulan(Normal: 3-4 bulan)Duduk: Umur 7 bulan(Normal: 6-9 bulan)Berdiri: Umur 10 bulan(Normal: 9-12 bulan)Berjalan: Umur 12 bulan(Normal: 13 bulan)Bicara: Umur 12 bulan(Normal: 9-12 bulan)Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : baik (sesuai usia)

E. RIWAYAT MAKANAN Umur (bulan)ASI/PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim

0 2ASI---

2 4ASI---

4 6ASI---

6 8PASI+ (Biskuit)++

8 10PASI+++

10 -12PASI+++

Kesulitan makan : menurut pengakuan ibu, anak tidak sulit makan.Pasien mendapatkan ASI exclusive.Kesimpulan riwayat makanan : Pasien tidak sulit makan.

F. RIWAYAT IMUNISASIVaksinDasar ( umur )Ulangan ( umur )

BCG1 bulan--

DPT / PT2 bulan4 bulan6bulan

Polio0bulan2bulan4bulan

Campak9 bulan- -

Hepatitis B0 bulan1bulan6bulan

Kesimpulan riwayat imunisasi : imunisasi dasar sesuai jadwal dan lengkap. Imunisasi ulangan belum dilakukan.

G. RIWAYAT KELUARGARiwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa.Kesimpulan Riwayat Keluarga : tidak ada yang mengalami hal serupa. H. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan adiknya di sebuah rumah tinggal. Keadaan rumah termasuk kawasan padat. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Di daerah tersebut tidak pernah dilakukan fogging, kerja bakti biasa dilakukan 2 minggu sekali.Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Kurang baik

II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan di IGD (1 Maret 2015)A. Status GeneralisKeadaan UmumKesan Sakit: tampak sakit beratKesadaran: compos mentisKesan Gizi: gizi lebihKeadaan lain: anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (+)

Data AntropometriBerat Badan sekarang: 55 kgBerat Badan sebelum sakit : tidak diketahuiTinggi Badan: 130cm

Status Gizi BB / U = 55 / 27 x 100 % = 203 % (Gizi lebih) TB / U = 130 / 133 x 100 % = 97.7 % (Tinggi normal) BB / TB = 55 / 27 x 100 % = 203 % (Gizi lebih)

Tanda VitalNadi: 150 x / menit regular, lemah.Tekanan Darah: tidak terukurNafas: 26x / menit, tipe abdomino-torakalSuhu: 35O C

KEPALA: NormocephaliRAMBUT: Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebalWAJAH: Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, ptekiae(-), luka atau jaringan parutMATA:Visus : tidak dinilaiPtosis: -/-Sklera ikterik: -/-Lagofthalmus: -/-Konjunctiva anemis: -/-Cekung: -/- Exophthalmus: -/-Kornea jernih : +/+Strabismus: -/-Lensa jernih: +/+Nistagmus: -/-Pupil: bulat, isokorRefleks cahaya: langsung +/+ , tidak langsung +/+TELINGA :Bentuk : normotiaTuli: -/-Nyeri tarik aurikula: -/-Nyeri tekan tragus: -/-Liang telinga: lapangMembran timpani: sulit dinilaiSerumen: -/-Refleks cahaya: sulit dinilaiCairan: -/-HIDUNG :Bentuk: simetrisNapas cuping hidung: - / -Sekret: -/-Deviasi septum: -Mukosa hiperemis: -/-BIBIR : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)MULUT : Oral higiene baik, gigi caries (-), trismus (-), mukosa gusi dan pipi : merah muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-), lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)TENGGOROKAN : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-)LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengahTHORAKS : Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, pada sela iga tidak terlihat adanya retraksi, pembesaran KGB aksila -/- , tidak ditemukan efloresensi pada kulit dinding dada, ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis kiri, pulsasi abnormal (-) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan, gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri, teraba ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis kiri, denyut kuat Perkusi : sonor di kedua lapang paru, jantung dalam batas normal Auskultasi : suara napas vesikuler, reguler, ronchi -/-, wheezing -/-, bunyi jantung I-II reguler, punctum maksimum pada ICS V 1 cm linea midclavicularis kiri, murmur (-), gallop (-)ABDOMEN : Inspeksi : perut cembung, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut maupun benjolan, kulit keriput (-) gerakan peristaltik (-) Palpasi : datar, supel, NT (+) di region hipochondriaca dextra, epigastrium, dan umbilical, hepar:tidak membesar. Perkusi : shifting dullness (+) Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 4 x / menitANOGENITALIA : jenis kelamin laki-lakiKGB :Preaurikuler: tidak teraba membesarPostaurikuler: tidak teraba membesarSubmandibula: tidak teraba membesarSupraclavicula: tidak teraba membesarAxilla: tidak teraba membesarInguinal: tidak teraba membesarANGGOTA GERAK :Ekstremitas : akral hangat --/--TanganKananKiriTonus ototnormotonusnormotonusSendiaktifaktifRefleks fisiologis(+)(+)Refleks patologis(-)(-)Lain-lainptekiae (-)ptekiae (-)KakiKananKiriTonus ototnormotonusnormotonusSendiaktifaktifRefleks fisiologis(+)(+)Refleks patologis(-)(-)Lain-lainptekiae (-)ptekiae (-)KULIT : warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler > 2 detik, petechie (-) .TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi.TANDA RANGSANG MENINGEAL :Tidak diperiksa

Pemeriksaan lanjutan di IGD (1 Maret 2015)JamPemeriksaan FisikTindakanTotal cairan

TDNadiPernapasanSuhu

08.00113/88mmHg99x/menit, lemah13x/menit36,5oCIVFD Asering 20cc/kgBB loading dlm 10-15 mnt 1000cc

08.30102/72 mmHg111x/menit14x/menit-IVFD Asering 10cc/kgBB/jamStart jam 08.20500cc/jam

09.00115/81mmHg94x/menit, lemah27xmenit36oCUrin: 200 cc

09.30116/83 mmHg90x/menit30x/menit


10.30109/82 mmHg104 x/menit14 x/menit



Total cairan masuk =

Diuresis =

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG- LaboratoriumPEMERIKSAANNilai Normal1 Maret 20151 Maret 20151 Maret 20151 Maret 2015

6.188.189.1414.32

Hematologi Rutin

Hb11.5-14.518.1 H16.1 H17.1 H

Leukosit5.0-11.07.54.4 L8.1

Ht37-4551 H4548 H

Thrombosit150-40059 L53 L49L

Diff count

Basofil0.0-1.01.1 H

Eosinofil1.0-3.00.7 L

Neutrofil37.0-72.044.2

Lymfosit25.0-50.041.3

Monosit1.0-6.012.7 H

Elektrolit

Natrium132-145140

Kalium3.50-5.504.58

Chloride98-110107

AGD

Ph7.40-7.507.542 H

Pco235-4626.5 L

PO271-104284 H

HCO322-2625.4

Base Excess-0.4

O2 saturation94-9899.7 H

V. RESUMEPasien anak laki-laki usia 9 tahun dengan keluhan badan terasa dingin sejak 4 jam selain itu pasien sesak (+), nyeri perut (+) SMRS. Sebelumnya pasien demam mendadak tinggi sejak 5 hari lalu. Nyeri sendi (+), nyeri ulu hati (+). 1 Hari SMRS demam menurun mimisan (+), mencret (+) 3x sehari lendir (-) darah (-).Pada pemeriksaan di IGD didapatkan tekanan darah tak teraba, nadi 150x/menit lemah, akral dingin, CTR 38oCVIII. PROGNOSISAd Vitam: dubia ad bonamAd Sanationam: dubia ad bonamAd Fungtionam: dubia ad bonam

Bab I hilal

Documents

Transcript of Bab I hilal