BAB I

LAPORAN KASUS

I. 1. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. SM

Usia pasien : 71 Tahun

Alamat pasien : Dusun Sandangsari RT 004 RW 002

Desa Secang, Secang, Kabupaten

Magelang

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMP

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status pernikahan : Janda

Kunjungan ke pelayanan kesehatan : 23 Februari 2016

Kunjungan rumah : 28 Februari 2016, 6 Maret 2016, dan 10

Maret 2016

Telp / No HP : 085729927979

I.2. ANAMNESIS HOLISTIK (Autoanamnesis)

1.2.1 ASPEK KLINIS

1. Keluhan utama

Sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu

yang lalu, badan lemas dirasakan terus-menerus, pasien merasa tidak dapat

beraktivitas seperti biasanya. Sejak 1 minggu yang lalu pasien berhenti minum

obat darah tinggi yang biasa diberikan dokter karena habis. Pasien sudah di

diagnosis mempunyai penyakit darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu. Keluhan

sesak dan kaki bengkak disangkal. Keluhan mual, muntah, pusing, dan

penglihatan kabur disangkal. Pasien mengaku sering makan dan minum yang

asin serta jarang berolahraga.

3. Riwayat penyakit dahulu

Tidak ada

4. Riwayat penyakit keluarga

Ayah dan ibu pasien dahulu juga mempunyai penyakit darah tinggi

5. Riwayat personal sosial

a. Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMP

b. Riwayat pekerjaan

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga

c. Riwayat perkawinan

Pasien menikah satu kali pada usia 20 tahun. Suami pasien sudah

meninggal sejak tahun 1994. Dan saat ini pasien tidak menikah lagi

d. Riwayat sosial

Pasien aktif dalam kegiatan posyandu sebagai kader. Pasien juga ikut

terlibat dalam program PKK

e. Gaya hidup

Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol. Namun pasien

memiliki kebiasaan makanan tinggi garam

f. Riwayat Menstruasi

Pasien sudah menopause. Pasien pertama kali menstruasi saat usia

15 tahun. Saat pasien masih menstruasi, menstruasi tiap bulannya teratur.

Lama menstruasi 5-7 hari, 3-4 kali ganti pembalut saat menstruasi.

Pasien merasa nyeri saat menjelang menstruasi.

g. Riwayat Kontrasepsi

Pasein menggunakan KB IUD selama 20 tahun. Tidak ada keluhan

saat menggunakan KB

6. Anamnesis sistemik

a. Sistem integumentum : Tidak ada keluhan

b. Sistem muskuloskeletal : Tidak ada keluhan

c. Sistem gastrointestinal : Tidak ada keluhan

d. Sistem urogenital : Tidak ada keluhan

e. Sistem neurologi : Tidak ada keluhan

f. Sistem kardiovaskular : pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi

g. Sistem respirologi : Tidak ada keluhan

ASPEK PERSONAL

Illness merupakan keadaan sakit yang dirasakan oleh manusia yang didapat

dari penyakit tersebut (bersifat subjektif). Illness terdiri dari beberapa komponen

yaitu pemahaman terhadap penyakit. Efek penyakit yang dirasakan pasien

terhadap fungsi hidupnya (pergaulan, pekerjaan), perasaan, dan harapan.

Komponen illness pada pasien yang terdiri dari aspek :

Tabel 1.1 Komponen illness

No. Komponen Pasien

1 Perasaan Pasien merasa khawatir dengan penyakit

yang di deritanya

2 Ide/Pemikiran Pasien mempunyai pemikiran untuk

merubah gaya hidup dan meminum obat

secara rutin sesuai anjuran dokter

3 Harapan - Pasien menginginkan untuk sembuh

- Pasien berharap anak dan cucu pasien tidak

memiliki penyakit yang sama seperti pasien

dengan menjalani gaya hidup sehat

4 Efek terhadap fungsi sosial Pasien memiliki keterbatasan dalam

menjalani kegiatan sehari- hari

1.2.2 PEMERIKSAAN FISIK

Kesan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Kompos mentis

Berat badan : 70 Kg

Tinggi badan : 150 Cm

Indeks massa tubuh : 31 kg/m2

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 170/100 mmHg

Nadi : 84x/menit

Suhu badan : 36,7oC

Pernapasan : 20x/menit

Pemeriksaan Kulit : tidak ada kelainan

Pemeriksaan Kepala

Bentuk kepala : normocephale

Rambut : distribusi merata, warna keputihan

Pemeriksaan Mata

Palpebra : tidak edema

Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : tidak ikterik

Pupil : isokor kanan dan kiri, refleks cahaya langsung (+/+),

refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Pemeriksaan Telinga : Mukosa bibir tidak kering

Pemeriksaan Hidung : Sekret (-), septum deviasi (-), konka inferior hipremis

(-/-).

Pemeriksaan Leher

Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar

Kelenjar limfonodi : tidak teraba membesar

JVP : tidak meningkat

Pemeriksaan Dada

Pulmo :

Anterior Posterior

Inspeksi Simetris, datar, tidak ada

pergerakan nafas yang

tertinggal

Simetris, datar, tidak ada

pergerakan nafas yang

tertinggal

Palpasi Vokal fremitus (+/+) Vokal fremitus (+/+)

Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi Vesikuler (+/+),

wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Vesikuler (+/+),

wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung :

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V 2 cm medial LMC sinistra

Perkusi : Batas kanan atas : ICS II LPS dextra

Batas kanan bawah : ICS IV LPS dextra

Batas kiri atas : ICS II LPS sinistra

Batas kiri bawah : ICS VI LMC sinistra

Auskultasi: S1>S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak ada sikatrik, tidak ada venektasi

Palpasi : Supel, hepar/lien tidak teraba,tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus normal Normal normal normal

Klonus - - - -

Reflek patologis - - - -

Reflek fisiologis + + + +

Edema - - - -

1.2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Tes Gula Darah Sewaktu : 180 mg/dl

• Tes Kolesterol : 185 mg/dl

1.2.4 DIAGNOSIS KLINIS

Hipertensi Grade II

1.3. KUNJUNGAN RUMAH

1.3.1. Kondisi pasien

Pada saat kunjungan rumah, kondisi pasien terlihat membaik.

1.3.2. Keadaan rumah

a. Lokasi

Dusun Sandangsari RT 004 RW 002 Desa Secang, Secang, Kabupaten

Magelang

b. Kondisi rumah

Rumah pasien terletak di permukiman penduduk yang tidak terlalu padat

dan termasuk permukiman perumahan biasa.

c. Luas

165m2

d. Lantai rumah

Seluruh lantai rumah keramik

e. Jendela rumah

Terdapat di ruang tamu dan di tiap kamar. Tiap harinya jendela di buka.

f. Pencahayaan

Baik

g. Kebersihan dan tata letak ruang

Kebersihan terjaga. Rumah terdiri dari 1 ruang tamu dan 1 ruang keluarga.

Terdapat 3 ruang tidur, 2 kamar mandi dengan WC berbentuk leher angsa,

ruang makan dan dapur.

h. Sanitasi dasar

Limbah rumah tangga di alirkan ke septiktank serta tempat sampah di

luar rumah

i. Halaman

Halaman tidak begitu luas hanya di tanami rumput dan tanaman hias

j. Kesan kebersihan

Kebersihan baik

k. Denah rumah

Gambar 1.1 Denah Rumah

Keterangan Denah Rumah

1. Kamar Utama

2. Ruang Anak

3. Ruang Keluarga

4. Ruang Jahit

5. Dapur

6. Gudang

7. Toilet

Tabel 1.2. Indikator rumah sehat

Indikator Variabel SkorSkor rumah

pasien(tanda )

Lokasi a. Tidak rawan banjir 3

b. Rawan banjir 1

Kepadatan rumah a. Tidak padat (>8m2/ orang) 3

b. Padat (<8m2/ orang) 1

Lantai a. Semen, ubin, keramik, kayu 3

b. Tanah 1

Pencahayaan a. Cukup 3

b. Tidak cukup 1

Ventilasi a. Ada 3

b. Tidak ada 1

Air bersih a. Air kemasan 3

b. Ledeng/ PAM 3

c. Mata air terlindung 2

d. Sumur pompa tangan 2

e. Sumur terlindung 2

f. Sumur tidak terlindung 1

g. Mata air tidak terlindung 1

h. Lain-lain 1

Pembuangan kotoran

kakus

a. Leher angsa 3

b. Plengsengan 2

c. Cemplung/ cubuk 2

d. Kolam ikan/ sungai/ kebun 1

e. Tidak ada 1

Septic tank a. Jarak > 10 meter 3

b. Lainnya 1

Kepemilikan WC a. Sendiri 3

b. Bersama 2

c. Tidak ada 1

SPAL a. Saluran tertutup 3

b. Saluran terbuka 2

c. Tanpa saluran 1

Saluran got a. Mengalir lancar 3

b. Mengalir lambat 2

c. Tergenang 1

d. Tidak ada got 1

Pengelolaan sampah a. Diangkut petugas 3

b. Ditimbun 2

c. Dibuat kompos 3

d. Dibakar 2

e. Dibuang ke kali 1

f. Dibuang sembaragan 1

g. Lainnya 1

Polusi udara a. Tidak ada 3

b. Ada gangguan 1

Bahan bakar masak a. Listrik, gas 3

b. Minyak tanah 2

c. Kayu bakar 1

d. Arang/ batu bara 1

Total skor 42

Penetapan skor kategori rumah sehat:

a. Baik : Skor 35-42 (>83%)

b. Sedang : Skor 29-34 (69-83%)

c. Kurang : Skor <29 (<69%)

Pada pasien termasuk ke dalam kategori rumah dalam kondisi baik

1.4 PENGAMATAN KELUARGA

1.4.1 DEMOGRAFI

Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah dalam 1 tahun terakhir :

Tabel 1.3 Daftar Anggota Keluarga Serumah

No NamaKedudukan

dalam Keluarga

Jenis Kelamin

(L/P)

Umur (Tahu

n/ Bulan

)

Agama Suku StatusMarital Pendidikan Pekerjaan

1. Triyana Anak ke-3 P 44 Islam Jawa Belum

Kawin

SMKK Tidak bekerja

2. Yasmin N

Cucu ke-1 P 13 Islam Jawa Belum

Kawin

SD Pelajar

3. Amario Nur Asmi

Cucu ke-2 L 8 Islam Jawa Belum

Kawin

TK Pelajar

Keterangan:

1. Pekerjaan disebutkan rinci jenis pekerjaan/ jenis aktivitas berkaitan dengan

kedokteran okupasi untuk menilai faktor risiko gangguan kesehatan / penyakit

akibat kerja.

2. Pendidikan disebutkan jenjang pendidikan terakhir

Gambar 1.2 Genogram

= Laki - Laki

= Perempuan

= Meninggal

= Tinggal satu rumah

= Pasien

1.5. FAMILY MAP

Ny. SM (Pasien)

Nn. T An. A (Cucu 2)

(Anak)

An. Y (Cucu 1)

Gambar 1.3. Family Map

Keterangan:

= hubungan dekat

---------------- = hubungan tidak begitu dekat

1.6. IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA (APGAR)

Tabel 1.4. Komponen APGAR

Komponen IndikatorHampir tidak

pernah(0)

Kadang-kadang

(1)

Hampir selalu

(2)Adaptation Saya puas

bahwa saya

dapat kembali

pada keluarga

(teman-teman)

saya, untuk √

membantu saya

pada waktu saya

Mendapat

kesusahan

Partnership

Saya puas

dengan cara

keluarga

(teman-teman)

saya, untuk

membicarakan

sesuatu dengan

saya dan

mengungkapkan

masalah dengan

saya

√

Growth

Saya puas

bahwa keluarga

(teman-teman)

saya, menerima

dan mendukung

keinginan saya

untuk

melakukan

aktifitas atau

arah baru

√

Affection Saya puas

dengan cara

keluarga

(teman-teman)

saya,

mengekpresikan

afek dan

berespon

terhadap emosi-

emosi saya

seperti marah

sedih atau

mencintai

√

Resolve

Saya puas

dengan cara

keluarga

(teman-teman)

saya, dan saya

menyediakan

waktu bersama-

sama

√

Skor total 5

Klasifikasi :

Skor 8-10: fungsi keluarga sehat

Skor 4-7 : fungsi keluarga kurang sehat

Skor 0-3 : fungsi keluarga sakit

1. 7 SUMBER DAYA KELUARGA (FAMILY SCREEM)

Tabel 1.5 Family Screem

Komponen Sumber daya Patologis

Social Seluruh anggota keluarga

pasien sering berkumpul

bersama di ruang makan atau

di ruang tamu untuk berbagi

cerita atau berdiskusi.

Interaksi antar anggota

keluarga cukup baik.

Pasien merasa kesepian di

pagi hari ketika cucunya

pergi sekolah, tidak adanya

anggota keluarga laki-laki

dewasa di rumah. Pasien

hanya tinggal dengan anak

perempuan dan 2 orang cucu

Cultural Pasien dan keluarga aktif

dalam melakukan kegiatan di

lingkungan tempat tinggalnya

sesuai dengan kebudayaan

yang berlaku.

Tidak ada

Religious Pasien dan keluarga semua

beragama Islam dan selalu

menjalankan ibadah dengan

taat dan ikhlas. Pasien dan

keluarga seringkali solat

berjamaah di mesjid terutama

pada saat solat Magrib.pasien

juga mengajar mengaji di

mesjid dekat rumah.

Tidak ada

Economy Pasien mencukupi kebutuhan

sehari-harinya dari kiriman

anaknya yang bekerja di

Jakarta, uang yang dikirim

cukup untuk kebutuhan

pasien dan keluarga sehari-

hari

Pasien tidak bekerja sehingga

tidak memiliki pendapatan

sendiri, sedangkan suami

sudah meninggal, pasien

hanya menunggu uang

kiriman dari anaknya di

Jakarta

Educatioon Pendidikan terakhir pasien

adalah SMP.. Kesadaran

pasien untuk menyekolahkan

anak sudah baik, biaya

sekolah telah disiapkan

dengan baik.

Tidak ada

Medical Pasien memiliki jaminan

kesehatan berupa BPJS, serta

jarak dari rumah ke

Puskesmas cukup dekat

Tidak ada

1. 8 PERJALANAN HIDUP KELUARGA (FAMILY LIFE LINE)

Tabel 1. 6 Family Life Line

Tahun Usia Peristiwa Severity of Illness

1967 21 tahun Pasien menikah

dengan suaminya

Stress psikososial

ringan akibat

perubahan pada

tanggung jawab

finansial yang

harus dilakukan

sendiri

1973 27 tahun Orangtua pasien

meninggal karena

penyakit jantung

Kesedihan

emosional pada

pasien merasa

kehilangan sosok

kedua orangtua,

stress emosioanal

ringan

1976 30 tahun Pasien mengalami

keguguran 1 kali

Stress emosional

Karena kehilangan

anaknya

2004 58 tahun Suami pasien

meninggal dunia

Transisi emosional

pada pasien karena

suaminya sebagai

kepala keluarga

meninggal,

penghasilan yang

biasa dari suami

sekarang

bergantung kepada

anak pasien

2011 65 tahun Pasien di diagnosis

penyakit hipertensi

Pasien mengalami

stress emosional

ringan khawatir

penyakitnya bisa

berakibat buruk

terhadap pasien

karena kedua

orangtua memiliki

faktor resiko

penyakit jantung

dan stroke

1. 9 FAMILY LIFE CYCLE

Pada keluarga termasuk ke dalam bentuk keluarga single family dimana.

Keluarga yang terjadi karena kematian keluarga baik suami atau istri. Sedangkan

untuk siklus hidup keluarga termasuk dalam families with young children dimana

suatu keluarga yang memiliki anak kecil usia sekolah.

1.10. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

No

.

Indikator PHBS

Ya Tidak

1

Persalinan di keluarga anda di tolong oleh tenaga kesehatan

terampil yang dilakukan di fasilitas kesehatan (bukan di

rumah sendiri)

2Pemeriksaan kehamilan minimal selama 4 kali selama

hamil

3Pemberian ASI eksklusif saja pada bayi sampai usia 6

bulan

4 Balita ditimbang secara rutin (minimal 8 kali setahun)

5 Keluarga biasa makan dengan gizi seimbang

6 Menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari

7 Keluarga biasa BAB di jamban sehat

8 Membuang sampah pada tempatnya sehari-hari

9 Menggunakan lantai rumah kedap air (bukan tanah)

10Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik

minimal 30 menit perhari?

11 Tidak merokok

12Mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah

BAB

13 Menggosok gigi minimal 2 kali sehari

14 Membeli/menyimpan /menjual minum-minuman keras (bir,

alkohol, arak, anggur)/narkoba?

15Anggota JPK/Dana Sehat/Asuransi

Kesehatan/JAMKESMAS (peserta JKN/BPJS)?

16Melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)

seminggu sekali?

Kesimpulan : Keluarga berperilaku hidup bersih dan sehat.

1.11. DIAGNOSIS HOLISTIK

Hipertensi grade 2 pada wanita berusia 71 tahun dengan tingkat pengetahuan

yang cukup terhadap penyakitnya, tidak terdapat masalah ekonomi faktor resiko

secara genetik dan pola hidup, fungsi keluarga yang kurang sehat, pada rumah

tangga yang berperilaku hidup bersih yang sehat.

1.12. MANAJEMEN KOMPREHENSIF

1. Promotif

Edukasi dan penyuluhan mengenai Hipertensi kepada pasien dan keluarganya,

mulai dari definisi, penyebab, pencegahan, pengobatan sampai diet sehat

untuk orang dengan Hipertensi serta pola makan dan juga cara mengontrol

tekanan darah.

2. Preventif

Pencegahan yang dapat dilakukan adalah memberitahukan pasien mengenai

diet sehat Hipertensi yaitu dengan membatasi asupan garam perhari, kurangi

makan ikan asin, gorengan, santan serta kurangi garam pada sayuran. Pasien

juga dianjurkan kurangi makanan berlemak karena kolesterol tinggi. Selain itu

pasien dianjurkan untuk melakukan aktifitas dan olahraga minimal setiap hari.

Serta hindari stress.

3. Kuratif

Pelayanan pengobatan yang dilakukan pasien ke puskesmas merupakan upaya

pasien untuk mengobati hipertensinya dan pasien mengonsumsi obat-obatan

dari puskesmas. Pada pasien ini, terapi obat anti Hipertensi yang diberikan

adalah amlodipine 10 mg. Sebaiknya, pada pasien diberikan obat kombinasi

karena tekanan darah pasien sangat tinggi dan belum terkontrol dengan satu

jenis obat.

4. Rehabilitatif

Edukasi pasien untuk menjaga tekanan darah agar tetap normal dan lakukan

pengecekan rutin tekanan darah.

5. Paliatif

Belum perlu dilakukan