Bab i manajemen safety fix

BAB I

PENDAHULUAN

11 Latar Belakang

Rumah sakit merupakan layanan jasa yang memiliki peran penting

bagi kehidupan masyarakat Rumah sakit merupakan tempat yang sangat

kompleks yang terdapat berbagai macam obat tes dan prosedur banyak alat

dengan teknologinya berbagai jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap

memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus Keberagaman dan

kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat

menimbulkan peluang untuk terjadinya kesalahan pelayanan yang dapat

berakibat terhadap keselamatan pasien

Tidak lepas dari pengaruh meningkatnya perkembangan teknologi

informatika yangsaat ini memberikan kemudahan bagi masyarakat untuk

mendapatkan berbagai informasi termasuk juga informasi tentang hal

kesehatan sehingga pengetahuan masyarakat tentang kesehatan semakin

bertambah Bertambahnya pengetahuan masyarakat tentang kesehatan

menuntut pemberi pelayanan kesehatan untuk memberikan pelayanan

kesehatan yang lebih baik dan memuaskan Sehingga banyak rumah sakit

1

berlomba-lomba bagaimana memenangkan persaingan dengan cara

memberikan rasa kepuasan pada pelanggan atau pasien

Saat ini isu penting dan global dalam pelayanan kesehatan adalah

keselamatan pasien (Patient Safety) Isu ini praktis mulai dibicarakan kembali

pada tahun 2000an sejak laporan dari Institute of Medicine (IOM) yang

menerbitkan laporan To Err Is Human Building A Safer Health System dan

memuat data menarik tentang Kejadian Tidak Diharapkan KTD (Adverse

Event) Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan

Colorado serta New York Di Utah dan Colorado ditemukan KTD (Adverse

Event) sebesar 29 dimana 66 di antaranya meninggal Sedangkan di New

York KTD adalah sebesar 37 dengan angka kematian 136 Angka

kematian akibat KTD pada pasien rawat inap di seluruh Amerika yang

berjumlah 336 juta per tahun berkisar 44000 ndash 98000 per tahun Organisasi

kesehatan dunia (WHO) telah menegaskan pentingnya keselamatan dalam

pelayanan kepada pasien Publikasi WHO pada tahun 2004 mengumpulkan

angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai negara Amerika Inggris

Denmark dan Australia ditemukan KTD dengan rentang 32 ndash 166 Dengan

data-data tersebut berbagai negara segera melakukan penelitian dan

mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien (Depkes RI 2006)

Di Indonesia data tentang Kejadian Tidak Diharapakan (KTD) dan

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) masih sulit didapatkan (KKP-RS 2008)

2

Laporan insiden keselamatan pasien berdasarkan provinsi pada tahun 2007

ditemukan provinsi DKI Jakarta menempati urutan tertinggi yaitu 379 di

antara delapan provinsi lainnya yaitu Jawa Tengah 159 DI Yogyakarta

188 Jawa Timur 117 Sumatera Selatan 69 Jawa Barat 28 Bali

14 Aceh 107 dan Sulawesi Selatan 07 (KKP-RS 2008) Menurut

Utarini (2011) keselamatan pasien telah menjadi perhatian serius Dari

penelitiannya terhadap pasien rawat inap di 15 rumah sakit dengan 4500 rekam

medik menunjukkan angka KTD yang sangat bervariasi yaitu 80 hingga

982 untuk diagnostic error dan 41 hingga 916 untuk medication error

Sejak berlakunya UU No 81999 tentang Perlindungan Konsumen

dan UU No 29 tentang Praktik Kedokteran muncullah berbagai tuntutan

hukum kepada dokter dan rumah sakit Hal ini hanya dapat ditangkal apabila

rumah sakit menerapkan sistem keselamatan pasien Perhimpunan Rumah Sakit

Seluruh Indonesia (PERSI) telah membentuk Komite Keselamatan Pasien

Rumah Sakit (KKP-RS) pada tanggal 1 Juni 2005 Selanjutnya Gerakan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini kemudian dicanangkan oleh Menteri

Kesehatan pada Seminar Nasional PERSI pada tanggal 21 Agustus 2005 di

Jakarta Di samping itu pula KARS (Komite Akreditasi Rumah Sakit) telah

menyusun Sasaran Keselamatan Pasien yang diadopsi dari JCI (Joint

Commision International) 2011 yang menjadi salah satu standar akreditasi

rumah sakit versi 2012 Standar akreditasi rumah sakit disusun sebagai upaya

3

untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit dan

menjalankan amanah Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah

sakit yang mewajibkan rumah sakit untuk melaksanakan akreditasi dalam

rangka peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit minimal dalam jangka

waktu 3 (tiga) tahun sekali

Undang-Undang No 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah

Sakit disebutkan bahwa akreditasi bertujuan meningkatkan keselamatan pasien

rumah sakit dan meningkatkan perlindungan bagi pasien masyarakat sumber

daya manusia rumah sakit dan rumah sakit sebagai institusi Sejak tahun 2012

akreditasi rumah sakit mulai beralih dan berorientasi pada paradigma baru

dimana penilaian akreditasi didasarkan pada pelayanan berfokus pada pasien

Keselamatan pasien menjadi indikator standar utama penilaian akreditasi baru

yang dikenal dengan akreditasi rumah sakit versi 2012 ini Dalam standar

akreditasi rumah sakit versi 2012 mencakup standar pelayanan berfokus pada

pasien standar manajemen rumah sakit sasaran keselamatan pasien di rumah

sakit dan standar program MDGs (Dirjen Bina Upaya Kesehatan 2012)

12 Rumusan masalah

1 Pengertian dari Pasien Safety

2 Tujuan Dari Pasien Safety

3 Bagaimana Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada Ruang Instlasi

Rawat Darurat

4

4 Bagaimana Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ruang Instlasi

Rawat Darurat

13 Tujuan

1 Mahasiswa mengetahui pengertian dari pasien safety

2 Mahasiswa mengetahui tujuan dari pasien safety

3 Mahasiswa mengetahui Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada

Ruang Instlasi Rawat Darurat

4 Mahasiswa mengetahui Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada


5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

21 Pengertian Pasien Safety

Keselamatan pasien di Rumah Sakit adalah sistem pelayanan dalam suatu

Rumah Sakit yang memberikan asuhan pasien menjadi lebih aman termasuk di

dalamnya mengukur risiko identifikasi dan pengelolaan risiko terhadap pasien

analisa insiden kemampuan untuk belajar amp menindaklanjuti insiden serta

menerapkan solusi untuk mengurangi risiko Safety is a fundamental principle of

patient care and a critical component of hospital quality management (World

Alliance for Patient Safety Forward Programme WHO 2004) Oleh karena itu

diperlukan komitmen tenaga medis untuk menjaga keselamatan pasien kompeten dan

etis dalam keperawatan(CNA 2002) Keselamatan pasien merupakan suatu sistem

yang sangat dibutuhkan mengingat saat ini banyak pasien yang dalam penanganannya

sangat memprihatikandengan adanya sistem ini diharapkan dapat meminimalisir

kesalahan dalam penanganan pasien baik pada pasien UGD rawat inap maupun pada

pasien poliklinik (PERSI2006)

Keselamatan pasien adalah suatu system dimana rumah sakit membuat

asuhan pasien lebih aman Hal ini termasuk asesmen resiko identifikasi dan

pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien pelaporan dan analisis

insiden kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi

solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko

6

Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi

yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit cidera

cacat kematian dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi

22 Tujuan Pasien Safety

Tujuan system ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh

kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang

seharusnya diambil Selain itu system keselamatan ini mempunyai tujuan agar

tercipta budaya keselamatan pasien di rumah sakit meningkatkan akuntabilitas rumah

sakit terhadap pasien dan masyarakat menurunnya kejadian yang tidak di harapkan di

rumah sakit dan terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi

pengulangan kejadian tidak diharapkan

23 Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu

ditangani segera di rumah sakit di Indonesia maka diperlukan standar keselamatan

pasien rumah sakit yang merupakan acuan bagi rumah sakit di Indonesia untuk

melaksanakan kegiatannya Standar Keselamatan Pasien wajib diterapkan rumah

sakit dan penilaiannya dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi Rumah

Sakit Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu

1 Hak pasien

2 Mendidik pasien dan keluarga

7

3 Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

4 Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan

program peningkatan keselamatan pasien

5 Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

6 Mendidik staf tentang keselamatan pasien

7 Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut

Standar I Hak pasien

Standar

Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang

rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden

Kriteria

1 Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan

2 Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan

3 Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas

dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan

pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya insiden

Standar II Mendidik pasien dan keluarga

Standar

8

Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung

jawab pasien dalam asuhan pasien

Kriteria

Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan

pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan Karena itu di rumah sakit

harus ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban

dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien Dengan pendidikan tersebut

diharapkan pasien dan keluarga dapat

1 Memberikan informasi yang benar jelas lengkap dan jujur

2 Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga

3 Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti

4 Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan

5 Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit

6 Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa

7 Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati

Standar III Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan

Standar

Rumah Sakit menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan dan

menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan

9

Kriteria

1 Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien

masuk pemeriksaan diagnosis perencanaan pelayanan tindakan pengobatan

rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit

2 Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien

dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh

tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar

3 Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi

untuk memfasilitasi dukungan keluarga pelayanan keperawatan pelayanan

sosial konsultasi dan rujukan pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut

lainnya

4 Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga

dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan aman dan efektif

Standar IV Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan

evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien

Standar

Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada

memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data menganalisis secara

10

intensif insiden dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta

keselamatan pasien

Kriteria

1 Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (desain) yang baik

mengacu pada visi misi dan tujuan rumah sakit kebutuhan pasien petugas

pelayanan kesehatan kaidah klinis terkini praktik bisnis yang sehat dan faktor-

faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan ldquoTujuh Langkah

Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakitrdquo

2 Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain

terkait dengan pelaporan insiden akreditasi manajemen risiko utilisasi mutu

pelayanan keuangan

3 Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua

insiden dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi

4 Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis

untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan agar kinerja dan

keselamatan pasien terjamin

Standar V Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

Standar

11

1 Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien

secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan ldquoTujuh Langkah Menuju

Keselamatan Pasien Rumah Sakit ldquo

2 Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko

keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi insiden

3 Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit

dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan

pasien

4 Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur mengkaji

dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan keselamatan pasien

5 Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan

kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien

Kriteria

1 Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien

2 Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program

meminimalkan insiden

3 Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari

rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien

4 Tersedia prosedur ldquocepat-tanggaprdquo terhadap insiden termasuk asuhan kepada

pasien yang terkena musibah membatasi risiko pada orang lain dan

penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis

12

5 Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan

insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis

Akar Masalah ldquoKejadian Nyaris Cederardquo (Near miss) dan ldquoKejadian Sentinelrsquo

pada saat program keselamatan pasien mulai dilaksanakan

6 Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden misalnya

menangani ldquoKejadian Sentinelrdquo (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk

memperkecil risiko termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan

dengan ldquoKejadian Sentinelrdquo

7 Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan

antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar

disiplin

8 Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan

perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien termasuk

evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut

9 Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria

objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan

keselamatan pasien termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya

Standar VI Mendidik staf tentang keselamatan pasien

Standar

13

1 Rumah sakit memiliki proses pendidikan pelatihan dan orientasi untuksetiap

jabatan men cakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas

2 Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan

untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung

pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien

Kriteria

1 Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan pelatihan dan orientasi

bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya

masing-masing

2 Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap

kegiatan in-service training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan

insiden

3 Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama

kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisipliner dan

kolaboratif dalam rangka melayani pasien

Standar VII Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai

keselamatan pasien

Standar

1 Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi

keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal

14

2 Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat

Kriteria

1 Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses

manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang halhal terkait dengan

keselamatan pasien

2 Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi

manajemen informasi yang ada

24 Sasaran Keselamatan Pasien di Instalasi Gawat Darurat

a Identifikasi pasien

Setiap akan melakukan tindakan petugas meminta pasien atau keluarga

pasien untuk menyebutkan nama umur dan alamatnya

Pasien IGD yang akan rawat inap dipasang gelang identitas di IGD berisi

nama tanggal lahir dan alamat pasien no rekam medis

Gelang merah muda (pink) untuk perempuan gelang biru muda untuk

laki-laki Gelang merah tua untuk pasien yang ada riwayat alergi obat atau

makanan sedangkan kuning untuk pasien dengan resiko jatuh

b Komunikasi yang efektif

Merupakan komunikasi diantara para petugas pemberi pelayanan yang

dilakukan dengan tepat waktu akurat lengkap jelas dan dapat dipahami oleh

15

penerima sehingga dapat mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan

untuk keselamatan pasien

Komunikasi efektuf dapat dilakukan secara verbal tertuliselectronic

Metode Komunikasi

SBAR (situasi background Assesment Recommendation)

Dilakukan saat

Melaporkan kondisi pasien kepada DPJP atau dokter konsulen

Serah terima pasien antar petugas kesehatan

TBAK (Tulis Baca Konfirmasi kembali)

Dilakukan saat

Menerima instruksi pertelepon atau lisan

Menerima pelaporan hasil tes kritis atau pemeriksaan cito

Menerima pelaporan nilai kritis

c Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu di Waspadai

Obat High Alert adalah obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi terdaftar

dalam kategori obat beresiko tinggi dapat menyebabkan cidera serius pada

pasien jika terjadi kesalahan dalam penggunaannya

Contoh

Electrolit pekat

KCl 746 inj (hanya IPI)

16

MgSO4 20 MgSO4 40 inj

Calcium Glukonas 10 inj

Natrium Bicarbonat 84 inj

NaCl 3 infuse (hanya IPI)

Injeksi Heparin (instalasi farmasi)

Obat kanker (instalasi farmasi)

Obat LASA atau NORUM (Look Alike Sound Alike atau nama obat rupa

mirip)

Obat high alen disimpan ditempat terpisah akses terbatas diberi label

High Alert

Electrolit paket diberi label orange obat LASA diberi label hijau

Penulisan Resep jangan menggunakan singkatan terutama untuk obat-

obat LASA

7 Benar Benar obat Benar Indikasi Benar Dosis Benar Waktu Benar

PasienBenar cara pemberian Benar dokumentasi

Pemberian obat High Alert kepada pasien

Sebelum perawat memberikan obat High Alert kepada pasien maka

perawat lain harus melakukan pemeriksaan kembali secara independen

Kesesuaian antara obat dan rekam medis atau instruksi dokter dan dengan

kardeks

Ketepatan perhitungan dosis obat

17

Identitas pasien

Obat High Alert infuse harus dipastikan

Ketepatan kecepatan infuse

Jika obat lebih dari satu tempelhan label nama obat pada syringe

pump dan disetiap ujung jalur selang

Setiap kali pasien pindah ruang rawat perawat pengantar menjelaskan

kepada perawat penerima pasien bahwa pasien mendapatkan obat

High Alert

d Kepastian Tepat Lokasi tepat prosedur tepat pasien operasi

Penandaan (Mark site) daerah operasi atau tindakan invasive

Dilakukan oleh dokter operator atau dokter yang didelegasikan

Operasi elektif rarr dilakukan diruang rawat inap

Operasi cito rarr IGD atau rawat inap

Pasien ODC rarr di Poliklinik

Menggunakan spidol permanen warna hitam untuk kulit putih dan warna

putih untuk kulit hitam

Lokasi operasi ditandai dengan lingkaran atau ditulis nama lengkap atau

inisial dokter yang akan melakukan tindakan

Proses proverifikasi

18

Dilakukan oleh tim bedah sebelum tindakan operasi atau invasive

dilakukan tujuannya

Memverifikasi lokasi prosedur dan pasien yang tepat

Memastikan bahwa semua dokumen foto rogten hasil pemeriksaan

yang relevan tersedia diberi label dan dipampang

Kapan dan dimana

Pada saat penjadwalan operasi (One Day Care)

Di ruangan atau IGD sebelum diantar ke IBS

Di IKO saat serah terima ke perawat IBS

Proses Time Out

Dilakukan di IBS oleh tim anastesi dan tim bedah terdiri dari

Sign In rarr sebelum pasien dibius

Time Out rarr sebelum pasien diinsisi

Sign Out rarr sebelum pasien keluar dari IBS

e Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Merupakan infeksi yang terjadi selama proses perawatan di rumah sakit atau di

fasilitas kesehatan lain dimana pasien tidak ada atau tidak dalam masa

inkubasi termasuk infeksi didapat di rumah sakit tapi muncul setelah pulang

juga infeksi pada pelayanan kesehatan

Dilakukan dengan Hand Hygiene dan penggunaan alat pelindung diri (APD)

Yang wajib melakukan hand hygiene adalah

19

Setiap orang yang kontak langsung dengan pasien misalnya dokter

perawat fisioterapi dan petugas kesehatan lain

Setiap orang yang tidak kontak langsung dengan pasien misalnya ahli

gizi farmasi dan petugas laboratorium

Setiap orang yang bekerja di rumah sakit

Lakukan 6 langkah cuci tangan yang benar setiap kali

Sebelum melakukan tindakan

Sesudah melakukan tindakan

Sebelum menyentuh cairan tubuh pasien

Sesudah menyentuh cairan tubuh pasien

Sevbelum dan sesudah menyentuh lingkungan sekitar pasien

Sediakan Alkohol Hand Rub atau Gel di area kerja

f Pengurangan resiko jatuh

Jatuh adalah suatu kejadian yang dilaporkan pasien atau saksi mata yang

melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring atau

terduduk di lantai atau tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa

kehilangan kesadaran atau luka

Asesmen Faktor Risiko Jatuh

Factor risiko jatuh ada 2

Factor intrinsik

20

Diagnose dan perubahan fisik penyakit akut kelainan mental

TIA (Transien Ischemic Attack) kejang stroke hipotensi

ortostatik postur tubuh abnormal keterbatasan mobilitas

Obat dan interaksinya polifarmasi sedative antihipertensi

obat psikotropika anti depresan antiaritmia antikoagulan

diuretic dan laksatif

Kondisi mental atau penggunaan alcohol gangguan memori

atau kognitif gangguan mental impulsife ansietas delirium

keracunan

Karakteristik pasien usia jenis kelamin(resiko osteoporosis)

cacat gangguan keseimbangan defisit motorik penggunaan

alat bantu riwayat jatuh gangguan komunikasi

Factor ekstrinsik

Karakteristik lingkungan pencahayaan permukaan lantai

yang dapat mengakibatkan terpeleset perabotan tidak tertata

dengan baik posisi tempat tidur tinggi tempat tidur

terkuncitidak terkunci tidak ada alas kaki anti slip sarana

pendukung (bel pembatas tempat tidur) tidak tersedia kondisi

kursi rodaalat bantu kurang baik

21

Kapan dilakukan pengkajian

Marse Fall Scale untuk pasien dewasa

Humpty Dumpty untuk pasien anak

Sydney Scoring untuk pasien geriatri

Intervensi risiko jatuh standar pada dewasa (jika skor 25-50)

Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi

Keselamatan lingkungan ruangan tertata baik pencahayaan

cukup pintu tidak terkunci gunakan penghalang tempat tidur

dan roda dalam keadaan terkunci

Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal tiap 2 jam

dalam 24 jam pertama)

Berikan edukasi untuk mencegah jatuh pada pasien dan

keluarga

Berikan brosur pencegahan jatuh

Alat bantu jalan dalam kondisi baik

Anjurkan pasien untuk mengenakan alas kaki yang tidak licin

Intervensi risiko jatuh tinggi pada orang dewasa (bila skor

ge51)

Pastikan gelang resiko jatuh berwarna kuning

22

Pasang tanda resiko jatuh segitiga warna kuning pada tempat

tidur pasien bila pasien mobilisasi pasang tanda resiko jatuh

segitiga warna kuning pada alat bantu yang digunakan (kursi

rodatiang infuse)

Lakukan intervensi resiko jatuh standar

Analisa cara berjalan

Pasien ditempatkan dekat dengan nurse station

Handrall mudah dijangkau pasien dan kokoh

Lantai kamar mandi dengan karpet anti sliptidak licin serta

anjurkan pasien menggunakan tempat duduk dikamar mandi

saat pasien mandi

Damping pasien bila ke kamar mandi jangan ditinggalkan

sendiri di toilet pintu kamar mandi jangan dikunci

Memberikan brosur edukasi risiko jatuh pada pasien dan

keluarganya

Intervensi risiko jatuh rendah pada anak (skor 7-11)

Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga

Tempatkan pasien pada tempat tidur rendah dilengkapi

dengan penghalang dan roda terkunci

23

Ciptakan lingkungankamar cukup penerangan dan

pencahayaan

Anjurkan pasien untuk menggunakan alas kaki yang tidak

licin

Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan memberikan

bantuan jika dibutuhkan

Menempatkan pasien dekat nurse station dengan penerangan

yang cukup

Ciptakan lingkungan yang bebas dari peralatan yang

mengandung risiko

Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga

Berikan brosur edukasi jatuh bagi pasien dan keluarganya

Interervensi jatuh tinggi pada anak (skor ge12)

Pakaikangelang risiko jatuh warna kuning

Pasang tanda risiko jatuh segitiga warna kuning pada tempat

tidur pasien bila pasien mobilisasi pasang tanda risiko jatuh


roda tiang infuse)

Lakukan intervensi risiko jatuh rendah

Lakukan observasi pasien minimal tiap 2 jam dalam 2 jam

pertama

24

Temani pasien pada saat mobilisasi

Tempatkan pasien pada tempat tidur yang disesuaikan dengan

perkembangan pasien

Tempatkan pasien yang memerlukan dengan nurse station

Pastikan pintu kamar tidak terkunci setiap saat

Tempatkan pasien pada tempat tidur rendah

Dokumentasikan semua prosedur yang dilakukan pada pasien


Berikan brosur edukasi jatuh pada pasien dan keluarganya

Insiden kejadian kesalahan transportasi menjemput pasien

Kesalahan pada saat menjemput yang dimaksud adalah

kesalahan alamat salah rumah

Faktor penyebab

Informasi kurang jelas

Penerima telepon tidak paham lokasi jemputan

Solusi

Tanyakan dengan detail alamat dan lokasinya

Jika masih tidak paham konfirmasi ke teman perawat lainnya

yang lebih paham lokasi

25

Tanyakan nomor telepon yang bisa dihubungi kalau ada

nomor telepon rumah

Konfirmasi telepon saat akan berangkat menjemput

Bawa handphone agar sewaktu-waktu dapat menghubungi

pihak keluarga pasien untuk konfirmasi ulang lokasi

pemandu jalan

Insiden kejadian kesalahan transportasi mengantar pasien rujuk

keluar Rumah Sakit

Kesalahan yang dimaksud adalah kesalahan rumah sakit tujuan

Factor penyebab

Kesalahan pengertian antara dokter dan perawat mengenai

rumah sakit mana yang akan dituju dikehendaki oleh dokter

Kesalahan pengertian antara keluarga pasien dan perawat

mengenai rumah sakit mana yang akan dituju dikehendaki

oleh keluarga pasien

Solusi

Tanyakan dengan jelas rumah sakit mana yang dikehendaki

Konfirmasi ulang dengan menanyakan lokasi alamat rumah

sakutnya

26

Hubungi rumah sakit yang dimaksud sampaikan kondisi

pasien dengan motode SBAR

Formulir 1FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TKPRS

Rumah SakithelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipRAHASIA TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAMLAPORAN INSIDEN KNC KTC KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

I DATA PASIENNama No MR Ruangan

27

Umur 1048576 0-1 bulan 1048576 gt 1 bulan ndash 1 tahun 1048576 gt 1 tahun ndash 5 tahun 1048576 gt 5 tahun ndash 15 tahun1048576 gt 15 tahun ndash 30 tahun 1048576 gt 30 tahun ndash 65 tahun 1048576 gt 65 tahunJenis kelamin 1048576 Laki-laki 1048576 PerempuanPenanggung biaya pasien 1048576 Pribadi 1048576 Asuransi Swasta 1048576 ASKES Pemerintah 1048576 Perusahaan 1048576 JAMKESMAS1048576 Jaminan Kesehatan DaerahTanggal Masuk RS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jam helliphelliphelliphelliphellip

II RINCIAN KEJADIAN1 Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Jam helliphelliphelliphelliphellip

2 Insiden 3 Kronologis Insiden 4 Jenis Insiden 1048576 Kejadian Nyaris Cedera KNC (Near miss)1048576 Kejadian Tidak CederaKTC (No Harm)1048576 Kejadian Tidak diharapkan KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel (Sentinel Event)5 Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden1048576 Karyawan Dokter Perawat Petugas lainnya1048576 Pasien1048576 Keluarga Pendamping pasien1048576 Pengunjung1048576 Lain-lain (sebutkan)6 Insiden terjadi pada 1048576 Pasien1048576 Lain-lain(sebutkan)Mis karyawan Pengunjung Pendamping Keluarga pasien lapor ke K3 RS7 Insiden menyangkut pasien 1048576 Pasien rawat inap1048576 Pasien rawat jalan1048576 Pasien UGD1048576 Lain-lain (sebutkan)8 Tempat Insiden

28

Lokasi kejadian (sebutkan)(Tempat pasien berada)9 Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit spesialisasi)1048576 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya1048576 Anak dan Subspesialisasinya1048576 Bedah dan Subspesialisasinya1048576 Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya1048576 THT dan Subspesialisasinya1048576 Mata dan Subspesialisasinya1048576 Saraf dan Subspesialisasinya1048576 Anastesi dan Subspesialisasinya1048576 Kulit amp Kelamin dan Subspesialisasinya1048576 Jantung dan Subspesialisasinya1048576 Paru dan Subspesialisasinya1048576 Jiwa dan SubspesialisasinyaLokasi kejadian (sebutkan)10Unit Departemen terkait yang menyebabkan insidenUnit kerja penyebab (sebutkan)11Akibat Insiden Terhadap Pasien 1048576 Kematian1048576 Cedera Irreversibel Cedera Berat1048576 Cedera Reversibel Cedera Sedang1048576 Cedera Ringan1048576 Tidak ada cedera12Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya 13Tindakan dilakukan oleh 1048576 Tim terdiri dari 1048576 Dokter1048576 Perawat1048576 Petugas lainnya 14Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain1048576 Ya 1048576 TidakApabila ya isi bagian dibawah iniKapan dan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebutuntuk mencegah terulangnya kejadian yang samaPembuat Laporan Penerima Laporan

29

Paraf Paraf Tgl Terima Tgl Lapor Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) 1048576 BIRU 1048576 HIJAU 1048576 KUNING 1048576 MERAHNB = pilih satu jawabanFORMAT LAPORAN KE TKPRSRumah SakithelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipRAHASIA TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAMLaporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)1 Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)Tanggal Jam 2 KPC 3 Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden1048576 Karyawan Dokter Perawat Petugas lainnya1048576 Pasien1048576 Keluarga Pendamping pasien1048576 Pengunjung1048576 Lain-lain (sebutkan)4 Lokasi diketahui KPC(sebutkan)5 Unit Departemen terkait KPC (sebutkan)6 Tindakan yang dilakukan selama ini dan hasilnya 7 Tindakan dilakukan oleh 1048576 Tim terdiri dari 1048576 Dokter1048576 Perawat1048576 Petugas lainnya 8 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain1048576 Ya 1048576 TidakApabila ya isi bagian dibawah iniKapan dan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerjatersebutuntuk mencegah terulangnya kejadian yang sama

30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan

Tgl Lapor Tgl terima

Formulir 2LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1048576 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien Laporanbersifat anonim tidak mencantumkan nama hanya diperlukan rincian kejadiananalisa penyebab dan rekomendasi1048576 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan InsidenKeselamatan Pasien (IKP) bila ada kerancuan persepsi isilah sesuai denganpemahaman yang ada1048576 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkapJangan dikosongkan agar data dapat dianalisa1048576 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Nasional Keselamatan Pasien(KNKP)

KODE RUMAH SAKIT I DATA RUMAH SAKITKepemilikan Rumah Sakit 1048576 Pemerintah1048576 Pemerintah Daerah (Provinsi Kab Kota)1048576 TNI POLRI1048576 Privat1048576 BUMN BUMDJenis Rumah Sakit 1048576 RS Umum1048576 RS Khusus1048576 RS Ibu dan Anak1048576 RS Paru1048576 RS Mata1048576 RS Orthopedi

31

1048576 RS Jantung1048576 RS Jiwa1048576 RS Kusta1048576 RS Khusus lainnya Kelas Rumah Sakit Umum Kelas Rumah Sakit Khusus1048576 A 1048576 A1048576 B 1048576 B1048576 C 1048576 C1048576 DKapasitas tempat tidur tempat tidurPropinsi (lokasi RS)Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KNKP

II DATA PASIENUmur 1048576 0-1 bulan 1048576 gt 1 bulan ndash 1 tahun1048576 gt 1 tahun ndash 5 tahun 1048576 gt 5 tahun ndash 15 tahun1048576 gt 15 tahun ndash 30 tahun 1048576 gt 30 tahun ndash 65 tahun1048576 gt 65 tahunJenis kelamin 1048576 Laki-laki 1048576 PerempuanPenanggung biaya pasien 1048576 Pribadi 1048576 Asuransi Swasta1048576 ASKES Pemerintah 1048576 Perusahaan10485761048576JAMKESMAS 10485761048576Jaminan Kesehatan DaerahTanggal Masuk RS Jam

III RINCIAN KEJADIAN1 Tanggal dan Waktu InsidenTanggal Jam 2 Insiden 3 Kronologis Insiden4 Jenis Insiden 1048576 Kejadian Nyaris Cedera KNC (Near miss)1048576 Kejadian Tidak CederaKTC (No Harm Incident)1048576 Kejadian Tidak diharapkan KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel(Sentinel Event)5 Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden1048576 Karyawan Dokter Perawat Petugas lainnya1048576 Pasien1048576 Keluarga Pendamping pasien

32

1048576 Pengunjung1048576 Lain-lain(sebutkan)6 Insiden terjadi pada 1048576 Pasien1048576 Lain-lain (sebutkan)Mis karyawan Pengunjung Pendamping Keluarga pasien lapor ke K3RS7 Insiden menyangkut pasien 1048576 Pasien rawat inap1048576 Pasien rawat jalan1048576 Pasien UGD1048576 Lain-lain (sebutkan)8 Tempat InsidenLokasi kejadian (sebutkan)(Tempat pasien berada)9 Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit spesialisasi)1048576 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya1048576 Anak dan Subspesialisasinya1048576 Bedah dan Subspesialisasinya1048576 Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya1048576 THT dan Subspesialisasinya1048576 Mata dan Subspesialisasinya1048576 Saraf dan Subspesialisasinya1048576 Anastesi dan Subspesialisasinya1048576 Kulit amp Kelamin dan Subspesialisasinya1048576 Jantung dan Subspesialisasinya1048576 Paru dan Subspesialisasinya1048576 Jiwa dan Subspesialisasinya1048576 Lain-lain (sebutkan)10 Unit Departemen terkait yang menyebabkan insidenUnit kerja penyebab (sebutkan)11Akibat Insiden Terhadap Pasien 1048576 Kematian1048576 Cedera Irreversibel Cedera Berat1048576 Cedera Reversibel Cedera Sedang1048576 Cedera Ringan1048576 Tidak ada cedera12Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya 13Tindakan dilakukan oleh

33

1048576 Tim terdiri dari 1048576 Dokter1048576 Perawat1048576 Petugas lainnya 14Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain1048576 Ya 1048576 TidakApabila ya isi bagian dibawah ini Kapan dan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama

IV TIPE INSIDENTipe Insiden Sub Tipe Insiden

V ANALISA PENYEBAB INSIDENDalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)a Faktor Eksternal di luar RSb Faktor Organisasi dan Manajemenc Faktor Lingkungan kerjad Faktor Time Faktor Petugas amp Kinerjaf Faktor Tugasg Faktor Pasienh Faktor Komunikasi1 Penyebab langsung (Direct Proximate Immediate Cause)

2 Akar penyebab masalah (underlying 1048576 root cause)

34

3 Rekomendasi SolusiNO AKAR MASALAH REKOMENDASISOLUSI

NB = pilih satu jawaban kecuali bila berpendapat lain

BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35

Alliance for Patient Safety Forward Programme WHO 2004) Mengingat

masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani segera di

rumah sakit di Indonesia maka diperlukan standar keselamatan pasien rumah sakit

yang merupakan acuan bagi rumah sakit di Indonesia untuk melaksanakan

kegiatannya Standar Keselamatan Pasien wajib diterapkan rumah sakit dan

penilaiannya dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi Rumah Sakit

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah

sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit Penyusunan sasaran

ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient

Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

PERSI (KKPRS PERSI) dan dari Joint Commission International (JCI) Maksud

dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam

keselamatan pasien

32 Saran

Penting bagi kita mempelajari tentang manajemen pasien safety

mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan

suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil Selain itu

system keselamatan ini mempunyai tujuan agar tercipta budaya keselamatan

pasien di rumah sakit meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien

dan masyarakat menurunnya kejadian yang tidak di harapkan di rumah sakit dan

36

terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan

kejadian tidak diharapkan

37

Daftar Pustaka

Adisasmoto Wiku 2007 Sistem Manajemen Lingkungan Rumah Sakit PT

Rajagrafindo Persada Jakarta

Moleong Lexi J 2006 Metode Penelitian Kualitatif Bandung PT Remaja Rusda

Karya

Mukhtar 2007 Bimbingan Skripsi Tesis dan Artikel Ilmiah Jakarta Gaung

Persada Press

Nawawi Hadari 2005 Metode Penelitian Sosial Yogyakarta Gajah Mada

Universitas Press

Satori Djamrsquoan dan Aan Komariah 2010 Metedeologi Penelitian Kualitatif

Bandung Alfabeta

Sianipar 2006 Perencanaan Peningkatan Kinerja Bahan Diklat Staf dan

Pimpinan Tingkat Pertama Jakarta Lembaga Administrasi Negara

Sinambela LijanP 2006 Reformasi Pelayanan Publik PT Bumi Aksara

Jakarta

Sugiyono 2011 Metode Penelitian Administrasi Alfabeta Bandung

Supranto 2006 Pengukuran Tingkat Kepuasan Pelanggan Untuk Menaikkan

Pangsa Pasar PT Rineka Cipta Jakarta

Wijayanto Anjar 2007 Efektivitas Pelayanan Pemberian Izin Mendirikan

Bangunan (IMB) Malang Universitas Merdeka

38

berlomba-lomba bagaimana memenangkan persaingan dengan cara

memberikan rasa kepuasan pada pelanggan atau pasien

Saat ini isu penting dan global dalam pelayanan kesehatan adalah

keselamatan pasien (Patient Safety) Isu ini praktis mulai dibicarakan kembali

pada tahun 2000an sejak laporan dari Institute of Medicine (IOM) yang

menerbitkan laporan To Err Is Human Building A Safer Health System dan

memuat data menarik tentang Kejadian Tidak Diharapkan KTD (Adverse

Event) Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan

Colorado serta New York Di Utah dan Colorado ditemukan KTD (Adverse

Event) sebesar 29 dimana 66 di antaranya meninggal Sedangkan di New

York KTD adalah sebesar 37 dengan angka kematian 136 Angka

kematian akibat KTD pada pasien rawat inap di seluruh Amerika yang

berjumlah 336 juta per tahun berkisar 44000 ndash 98000 per tahun Organisasi

kesehatan dunia (WHO) telah menegaskan pentingnya keselamatan dalam

pelayanan kepada pasien Publikasi WHO pada tahun 2004 mengumpulkan

angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai negara Amerika Inggris

Denmark dan Australia ditemukan KTD dengan rentang 32 ndash 166 Dengan

data-data tersebut berbagai negara segera melakukan penelitian dan

mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien (Depkes RI 2006)

Di Indonesia data tentang Kejadian Tidak Diharapakan (KTD) dan

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) masih sulit didapatkan (KKP-RS 2008)

2






















3

















12 Rumusan masalah




Rawat Darurat

4


Rawat Darurat

13 Tujuan







5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA




















6



















1 Hak pasien


7









Standar



Kriteria







Standar

8



Kriteria














Standar



9

Kriteria










lainnya





Standar



10


keselamatan pasien

Kriteria








pelayanan keuangan







Standar

11








pasien





Kriteria









12











disiplin








Standar

13






Kriteria



masing-masing



insiden





keselamatan pasien

Standar



14


Kriteria



keselamatan pasien















15




Metode Komunikasi


Dilakukan saat




Dilakukan saat








Contoh

Electrolit pekat


16








mirip)


High Alert



obat LASA







kardeks


17

Identitas pasien







High Alert












18


dilakukan tujuannya




Kapan dan dimana




Proses Time Out












19




















Factor intrinsik

20









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38






















3

















12 Rumusan masalah




Rawat Darurat

4


Rawat Darurat

13 Tujuan







5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA




















6



















1 Hak pasien


7









Standar



Kriteria







Standar

8



Kriteria














Standar



9

Kriteria










lainnya





Standar



10


keselamatan pasien

Kriteria








pelayanan keuangan







Standar

11








pasien





Kriteria









12











disiplin








Standar

13






Kriteria



masing-masing



insiden





keselamatan pasien

Standar



14


Kriteria



keselamatan pasien















15




Metode Komunikasi


Dilakukan saat




Dilakukan saat








Contoh

Electrolit pekat


16








mirip)


High Alert



obat LASA







kardeks


17

Identitas pasien







High Alert












18


dilakukan tujuannya




Kapan dan dimana




Proses Time Out












19




















Factor intrinsik

20









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38

















12 Rumusan masalah




Rawat Darurat

4


Rawat Darurat

13 Tujuan







5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA




















6



















1 Hak pasien


7









Standar



Kriteria







Standar

8



Kriteria














Standar



9

Kriteria










lainnya





Standar



10


keselamatan pasien

Kriteria








pelayanan keuangan







Standar

11








pasien





Kriteria









12











disiplin








Standar

13






Kriteria



masing-masing



insiden





keselamatan pasien

Standar



14


Kriteria



keselamatan pasien















15




Metode Komunikasi


Dilakukan saat




Dilakukan saat








Contoh

Electrolit pekat


16








mirip)


High Alert



obat LASA







kardeks


17

Identitas pasien







High Alert












18


dilakukan tujuannya




Kapan dan dimana




Proses Time Out












19




















Factor intrinsik

20









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38


Rawat Darurat

13 Tujuan







5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA




















6



















1 Hak pasien


7









Standar



Kriteria







Standar

8



Kriteria














Standar



9

Kriteria










lainnya





Standar



10


keselamatan pasien

Kriteria








pelayanan keuangan







Standar

11








pasien





Kriteria









12











disiplin








Standar

13






Kriteria



masing-masing



insiden





keselamatan pasien

Standar



14


Kriteria



keselamatan pasien















15




Metode Komunikasi


Dilakukan saat




Dilakukan saat








Contoh

Electrolit pekat


16








mirip)


High Alert



obat LASA







kardeks


17

Identitas pasien







High Alert












18


dilakukan tujuannya




Kapan dan dimana




Proses Time Out












19




















Factor intrinsik

20









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA




















6



















1 Hak pasien


7









Standar



Kriteria







Standar

8



Kriteria














Standar



9

Kriteria










lainnya





Standar



10


keselamatan pasien

Kriteria








pelayanan keuangan







Standar

11








pasien





Kriteria









12











disiplin








Standar

13






Kriteria



masing-masing



insiden





keselamatan pasien

Standar



14


Kriteria



keselamatan pasien















15




Metode Komunikasi


Dilakukan saat




Dilakukan saat








Contoh

Electrolit pekat


16








mirip)


High Alert



obat LASA







kardeks


17

Identitas pasien







High Alert












18


dilakukan tujuannya




Kapan dan dimana




Proses Time Out












19




















Factor intrinsik

20









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38



















1 Hak pasien


7









Standar



Kriteria







Standar

8



Kriteria














Standar



9

Kriteria










lainnya





Standar



10


keselamatan pasien

Kriteria








pelayanan keuangan







Standar

11








pasien





Kriteria









12











disiplin








Standar

13






Kriteria



masing-masing



insiden





keselamatan pasien

Standar



14


Kriteria



keselamatan pasien















15




Metode Komunikasi


Dilakukan saat




Dilakukan saat








Contoh

Electrolit pekat


16








mirip)


High Alert



obat LASA







kardeks


17

Identitas pasien







High Alert












18


dilakukan tujuannya




Kapan dan dimana




Proses Time Out












19




















Factor intrinsik

20









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38









Standar



Kriteria







Standar

8



Kriteria














Standar



9

Kriteria










lainnya





Standar



10


keselamatan pasien

Kriteria








pelayanan keuangan







Standar

11








pasien





Kriteria









12











disiplin








Standar

13






Kriteria



masing-masing



insiden





keselamatan pasien

Standar



14


Kriteria



keselamatan pasien















15




Metode Komunikasi


Dilakukan saat




Dilakukan saat








Contoh

Electrolit pekat


16








mirip)


High Alert



obat LASA







kardeks


17

Identitas pasien







High Alert












18


dilakukan tujuannya




Kapan dan dimana




Proses Time Out












19




















Factor intrinsik

20









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38



Kriteria














Standar



9

Kriteria










lainnya





Standar



10


keselamatan pasien

Kriteria








pelayanan keuangan







Standar

11








pasien





Kriteria









12











disiplin








Standar

13






Kriteria



masing-masing



insiden





keselamatan pasien

Standar



14


Kriteria



keselamatan pasien















15




Metode Komunikasi


Dilakukan saat




Dilakukan saat








Contoh

Electrolit pekat


16








mirip)


High Alert



obat LASA







kardeks


17

Identitas pasien







High Alert












18


dilakukan tujuannya




Kapan dan dimana




Proses Time Out












19




















Factor intrinsik

20









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38

Kriteria










lainnya





Standar



10


keselamatan pasien

Kriteria








pelayanan keuangan







Standar

11








pasien





Kriteria









12











disiplin








Standar

13






Kriteria



masing-masing



insiden





keselamatan pasien

Standar



14


Kriteria



keselamatan pasien















15




Metode Komunikasi


Dilakukan saat




Dilakukan saat








Contoh

Electrolit pekat


16








mirip)


High Alert



obat LASA







kardeks


17

Identitas pasien







High Alert












18


dilakukan tujuannya




Kapan dan dimana




Proses Time Out












19




















Factor intrinsik

20









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38


keselamatan pasien

Kriteria








pelayanan keuangan







Standar

11








pasien





Kriteria









12











disiplin








Standar

13






Kriteria



masing-masing



insiden





keselamatan pasien

Standar



14


Kriteria



keselamatan pasien















15




Metode Komunikasi


Dilakukan saat




Dilakukan saat








Contoh

Electrolit pekat


16








mirip)


High Alert



obat LASA







kardeks


17

Identitas pasien







High Alert












18


dilakukan tujuannya




Kapan dan dimana




Proses Time Out












19




















Factor intrinsik

20









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38








pasien





Kriteria









12











disiplin








Standar

13






Kriteria



masing-masing



insiden





keselamatan pasien

Standar



14


Kriteria



keselamatan pasien















15




Metode Komunikasi


Dilakukan saat




Dilakukan saat








Contoh

Electrolit pekat


16








mirip)


High Alert



obat LASA







kardeks


17

Identitas pasien







High Alert












18


dilakukan tujuannya




Kapan dan dimana




Proses Time Out












19




















Factor intrinsik

20









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38











disiplin








Standar

13






Kriteria



masing-masing



insiden





keselamatan pasien

Standar



14


Kriteria



keselamatan pasien















15




Metode Komunikasi


Dilakukan saat




Dilakukan saat








Contoh

Electrolit pekat


16








mirip)


High Alert



obat LASA







kardeks


17

Identitas pasien







High Alert












18


dilakukan tujuannya




Kapan dan dimana




Proses Time Out












19




















Factor intrinsik

20









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38






Kriteria



masing-masing



insiden





keselamatan pasien

Standar



14


Kriteria



keselamatan pasien















15




Metode Komunikasi


Dilakukan saat




Dilakukan saat








Contoh

Electrolit pekat


16








mirip)


High Alert



obat LASA







kardeks


17

Identitas pasien







High Alert












18


dilakukan tujuannya




Kapan dan dimana




Proses Time Out












19




















Factor intrinsik

20









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38


Kriteria



keselamatan pasien















15




Metode Komunikasi


Dilakukan saat




Dilakukan saat








Contoh

Electrolit pekat


16








mirip)


High Alert



obat LASA







kardeks


17

Identitas pasien







High Alert












18


dilakukan tujuannya




Kapan dan dimana




Proses Time Out












19




















Factor intrinsik

20









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38




Metode Komunikasi


Dilakukan saat




Dilakukan saat








Contoh

Electrolit pekat


16








mirip)


High Alert



obat LASA







kardeks


17

Identitas pasien







High Alert












18


dilakukan tujuannya




Kapan dan dimana




Proses Time Out












19




















Factor intrinsik

20









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38








mirip)


High Alert



obat LASA







kardeks


17

Identitas pasien







High Alert












18


dilakukan tujuannya




Kapan dan dimana




Proses Time Out












19




















Factor intrinsik

20









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38

Identitas pasien







High Alert












18


dilakukan tujuannya




Kapan dan dimana




Proses Time Out












19




















Factor intrinsik

20









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38


dilakukan tujuannya




Kapan dan dimana




Proses Time Out












19




















Factor intrinsik

20









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38




















Factor intrinsik

20









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38









keracunan




Factor ekstrinsik







21













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38













keluarga





ge51)


22




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38




rodatiang infuse)







saat pasien mandi




keluarganya





23


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38


pencahayaan


licin




yang cukup


mengandung risiko








roda tiang infuse)



pertama

24



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38



perkembangan pasien










Faktor penyebab



Solusi




25


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38


nomor telepon rumah




pemandu jalan


keluar Rumah Sakit


Factor penyebab






Solusi



sakutnya

26






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38






27





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38





28


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38


29


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38


30

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38

Pembuat Laporan

Penerima Laporan





31




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38




32


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38


33





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38





34



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38



BAB III

PENUTUP

31 Penutup







35













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38













keselamatan pasien

32 Saran







36



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38



37

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38

Daftar Pustaka




Karya


Persada Press


Universitas Press


Bandung Alfabeta




Jakarta






38

Bab i manajemen safety fix

Science

Transcript of Bab i manajemen safety fix