BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering

dijumpai dalam praktek sehari-hari. Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat

kesadaran yang berada di kedua hemisfer serebri dan  Ascending Reticular

Activating System (ARAS) Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini, baik yang

melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan

terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular

Activating System merupakan suatu rangkaian atau network system yang dari

kaudal berasal dari medulla spinalis menuju rostral yaitu diensefalon melalui brain

stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan ARAS tersebut berada diantara

medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus, hipothalamus, thalamus

dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran.

Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter

kolinergik, monoaminergik dan gammaaminobutyric acid (GABA) Respon

gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan

yang berpengaruh kepada sistem arousal yaitu respon primitif yang merupakan

manifestasi rangkaian inti-inti di batang otak dan serabut-serabut saraf pada

susunan saraf. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf

pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap

lingkngan atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut juga sebagai

awareness.

Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran,

bahaya penurunankesadaran, patofisiologi , diagnosis serta diagnosis penurunan

kesadaran akibat metabolik danstruktural dan tatalaksana penurunan kesadaran.

1.2 Tujuan

Penyusunan referat ini untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman

terhadap kasus penurunan kesadaran, agar dapat menatalaksana dengan baik.

1

1.3 Manfaat

1. Manfaat Keilmuan

Sebagai tambahan ilmu pengetahuan mengenai kasus penurunan kesadaran

antara lain penyebab, patofisiologi, tanda, gejala dan penatalaksanaan.

2. Manfaat Praktis

Sebagai tambahan ilmu dalam menghadapi kasus penurunan kesadaran.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu.

( Corwin, 2001 ). Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak

sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu

memberikan respons yang normal terhadap stimulus.

Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana

seseorang mengenal /mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.

(Padmosantjojo, 2000 )

Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan

neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai

“final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan

sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila

terjadi penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan disfungsi otak

dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh.

2.2 Klasifikasi

Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai

kelainan fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran

tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan

gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal.

a. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk

1. Gangguan iskemik

2. Gangguan metabolik

3. Intoksikasi

4. Infeksi sistemis

5. Hipertermia

6. Epilepsi

3

b. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku

kuduk

1. Perdarahan subarakhnoid

2. Radang selaput otak

3. Radang otak

c. Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal

1. Tumor otak

2. Perdarahan otak

3. Infark otak

4. Abses otak

2.3 Etiologi

Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan –

kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan istilah “ SEMENITE “

yaitu :

S : Sirkulasi

Meliputi stroke dan penyakit jantung, Syok (shock) adalah kondisi medis

tubuh yang mengancam jiwa yang diakibatkan oleh kegagalan sistem sirkulasi

darah dalam mempertahankan suplai darah yang memadai. Berkurangnya suplai

darah mengakibatkan berkurangnya suplai oksigen ke jaringan tubuh. Jika tidak

teratasi maka dapat menyebabkan kegagalan fungsi organ penting yang dapat

mengakibatkan kematian. Kegagalan  sistem sirkulasi dapat disebabkan oleh

Kegagalan jantung memompa darah, terjadi pada serangan jantung.Berkurangnya

cairan tubuh yang diedarkan. Tipe ini terjadi pada perdarahan besar maupun

perdarahan dalam, hilangnya cairan tubuh akibat diare berat, muntah maupun luka

bakar yang luas.

Shock bisa disebabkan oleh bermacam-macam masalah medis dan luka-

luka traumatic, tetapi dengan perkecualian cardiac tamponade dan pneumothorax,

akibat dari shock yang paling umum yang terjadi pada jam pertama setelah luka-

luka tersebut adalah haemorrhage (pendarahan).

4

Shock didefinasikan sebagai ‘cellular hypoperfusion’ dan menunjukan

adanya ketidakmampuan untuk memelihara keseimbangan antara pengadaan

‘cellular oxygen’ dan tuntutan ‘oxygen’. Progress Shock mulai dari tahap luka

hingga kematian cell, kegagalan organ, dan pada akhirnya jika tidak diperbaiki,

akan mengakibatkan kematian organ tubuh. Adanya peredaran yang tidak cukup

bisa cepat diketahui dengan memasang alat penerima chemosensitive dan

pressure-sensitive pada carotid artery. Hal ini, pada gilirannya dapat mengaktivasi

mekanisme yang membantu mengimbangi akibat dari efek negative, termasuk

pelepasan catecholamines (norepinephrine dan epinephrine) dikarenakan oleh

hilangnya syaraf sympathetic ganglionic; tachycardia, tekanan nadi yang

menyempit dan hasil batasan disekeliling pembuluh darah (peripheral vascular)

dengan mendistribusi ulang aliran darah pada daerah sekitar cutaneous, splanchnic

dan muscular beds. Dengan demikian, tanda-tanda awal dari shock tidak kentara

dan mungkin yang tertunda hanyalah pemasukkan dari pengisian kapiler,

tachycardia yang relatip dan kegelisahan.

E : Ensefalitis

Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang

mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.

M : Metabolik

Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum.

Etiologi hipoglikemia pada DM yaitu hipoglikemia pada DM stadium dini,

hipoglikemia dalm rangka pengobatan DM yang berupa penggunaan insulin,

penggunaan sulfonil urea, bayi yang lahir dari ibu pasien DM, dan penyebab

lainnya adalah hipoglikemia yang tidak berkaitan dengan DM berupa

hiperinsulinisme alimenter pos gastrektomi, insulinoma, penyakit hati yang berat,

tumor ekstrapankreatik, hipopitiutarism

Gejala-gejala yang timbul akibat hipoglikemia terdiri atas 2 fase. Fase 1

yaitu gejala-gejala yang timbul akibat aktivasi pusat autonom di hipotalamus

sehingga dilepaskannya hormon efinefrin. Gejalanya berupa palpitasi, keluar

banyak keringat, tremor, ketakutan, rasa lapar dan mual. gejala ini timbul bila

kadar glukosa darah turun sampai 50% mg. Sedangkan Fase 2 yaitu gejala-gejala

yang terjadi akibat mulai terjadinya gangguan fungsi otak , karena itu dinamakan

5

juga gejala neurologi. Gejalanya berupa pusing, pandang kabur, ketajam mental

menurun, hilangnya keterampilan motorik halus, penurunan kesadaran, kejang-

kejang dan koma.gejala neurologi biasanya muncul jika kadar glukosa darah turun

mendekati 20% mg.

Pada pasien ini menurut gejalanya telah memasuki fase 2 karena telah

terjadi gangguan neurologik berupa penurunan kesadaran, pusing, dan penurunan

kadar glukosa plasma mendekati 20 mg%.dan menurut stadiumnya pasien telah

mengalami stadium gangguan otak karena terdapat gangguan kesadaran.

Pada pasien DM yang mendapat insulin atau sulfonilurea diagnosis

hipoglikemia dapat ditegakan bila didapatkan gejala-gejala tersebut diatas.

Keadaan tersebut dapat dikonfirmasikan dengan pemeriksaan glukosa darah. Bila

gejalanya meragukan sebaiknya ambil dulu darahnya untuk pemeriksaan glukosa

darah. Bila dengan pemberian suntik bolus dekstrosa pasien yang semula tidak

sadar kemudian menjadi sadar maka dapat dipastiakan koma hipogikemia.sebagai

dasar diagnosis dapat digunakan trias whipple, yaitu gejala yang konsisten dengan

hipoglikemia, kadar glukosa plasma rendah, gejala mereda setelah kadar glukosa

plasma meningkat

Prognosis dari hipoglikemia jarang hingga menyebabkan kematian.

Kematian dapat terjadi  karena keterlambatan mendapatkan pengobatan, terlalu

lama dalam keadaan koma sehingga terjadi kerusakan jaringan otak.

E : Elektrolit

Misalnya diare dan muntah yang berlebihan. Diare akut karena infeksi

dapat disertai muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan

atau kejang perut. Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa

rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan

renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang

berlanjut. Seseoran yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat badan

berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor

kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh

deplesi air yang isotonik.

Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan

asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang

6

pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam

(pernapasan Kussmaul). Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang

berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit),

tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat,

akral dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare

akut juga dapat timbul aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan

menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan

ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang

berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.

N : Neoplasma

Tumor otak baik primer maupun metastasis, Muntah : gejala muntah

terdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering

dijumpai pada tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektil dan

tak disertai dengan mual. Kejang : bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal

dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut.

Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Bangkitan kejang

ditemui pada 70% tumor otak di korteks, 50% pasien dengan astrositoma, 40%

pada pasien meningioma, dan 25% pada glioblastoma.

Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial (TTIK) : berupa keluhan nyeri kepala di

daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah

proyektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil udem.

I : Intoksikasi

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara

menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh

gangguan ARAS di batan gotak, terhadap formasio retikularis di thalamus,

hipotalamus maupun mesensefalon Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi

menjadi dua, yakni gangguan derajat(kuantitas, arousal wake f ulness) kesadaran

dan gangguan isi (kualitas, awareness alertness kesadaran). Adanya lesi yang

dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakahlesi

supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya

kesadaran.

7

Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan

penurunan kesadaran, Menentukan kelainan neurologi perlu untuk evaluasi dan

manajemen penderita. Pada penderita dengan penurunan kesadaran, dapat

ditentukan apakah akibatkelainan struktur, toksik atau metabolik. Pada koma

akibat gangguan struktur mempengaruhi fungsi ARAS langsung atau tidak

langsung. ARAS merupakan kumpulan neuron polisinaptik yang terletak pada

pusat medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran karena

kelainan metabolik terjadi karena memengaruhi energi neuronal atau terputusnya

aktivitas membran neuronal atau multifaktor. Diagnosis banding dapat ditentukan

melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan spontan, evaluasi saraf kranial dan

respons motorik terhadap stimuli.

T : Trauma

Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural,

perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada. Cedera pada dada

dapat mengurangi oksigenasi dan ventilasi walaupun terdapat airway yang paten.

Dada pasien harus dalam keadaan terbuka sama sekali untuk memastikan ada

ventilasi cukup dan simetrik. Batang tenggorok (trachea) harus diperiksa dengan

melakukan rabaan untuk mengetahui adanya perbedaan dan jika terdapat

emphysema dibawah kulit. Lima kondisi yang mengancam jiwa secara sistematik

harus diidentifikasi atau ditiadakan adalah tensi pneumothorax, pneumothorax

terbuka, massive haemothorax, flail segment dan cardiac tamponade. Tensi

pneumothorax diturunkan dengan memasukkan suatu kateter dengan ukuran 14

untuk mengetahui cairan atau obat yang dimasukkan kedalam urat darah halus

melalui jarum melalui ruang kedua yang berada diantara tulang iga pada baris

mid-clavicular dibagian yang terkena pengaruh. Jarum pengurang tekanan udara

dan/atau menutupi luka yang terhisap dapat memberi stabilisasi terhadap pasien

untuk sementara waktu hingga memungkinkan untuk melakukan intervensi yang

lebih pasti. Jumlah resusitasi diperlukan untuk suatu jumlah haemothorax yang

lebih besar, tetapi kemungkinannya lebih tepat jika intervensi bedah dilakukan

lebih awal, jika hal tersebut sekunder terhadap penetrating trauma (lihat dibawah).

Jika personalia dibatasi melakukan chest tube thoracostomy dapat ditunda, tetapi

jika pemasukkan tidak menyebabkan penundaan transportasi ke perawatan yang

8

definitif, lebih disarankan agar hal tersebut diselesaikan sebelum metransportasi

pasien.

E : Epilepsi

Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat

menyebabkan penurunan kesadaran.( Harsono , 1996 )

2.4 Manifestasi klinis

Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :Penurunan

kesadaran secara kwalitatif, GCS kurang dari 13, Sakit kepala hebat, Muntah

proyektil, Papil edema, Asimetris pupil, Reaksi pupil terhadap cahaya melambat

atau negative, Demam, Gelisah, Kejang, Retensi lendir / sputum di tenggorokan,

Retensi atau inkontinensia urin, Hipertensi atau hipotensi, Takikardi atau

bradikardi, Takipnu atau dispnea, Edema lokal atau anasarka, Sianosis, pucat dan

sebagainya

2.5 Penilaian

Penilaian statis kesadaran ada 2 yaitu penilaian secara kualitatif dan

penilaian secara kuantita-tif.

Secara Kualitatif

Penilaian kesadaran secara kualitatif antara lain :

a. Kompos mentis (score 14 –15)Yaitu anak mengalami kesadaran penuh

dengan memberikan respons yang cukupterhadap stimulus yang diberikan.

b.  Apatis yaitu anak mengalami acuh tak acuh terhadap kesadaran sekitanya.

c.  Sumnolen (score 11 – 13)Yaitu anak memiliki kesadaran yang lebih

rendah ditandai dengan anak tampak mengantuk, selalu ingin tidur, tidak

responsit, terhadap rangsangan ringan danmasih memberikan respons

terhadap rangsangan yang kuat.

d. Sopor (score 8 –10 )Yaitu anak tidak memberikan respons ringan maupun

sedang, tetapi masihmemberikan respons sedikit terhadap rangsangan yang

kuat dengan adanya refleks pupil terhadap cahaya yang masih positif.

9

e. Koma (score < 5) yaitu anak tidak dapat bereaksi terhadap stimulus atau

rangsangan apapun sehingga refleks pupil terhadap cahaya tidak ada.

Secara Kuantitatif

Penilaian kesadaran secara kuantitatif dapat diukur melalui penilaian

skalakoma (Glasgow) yang dinyatakan dengan ecscelargow cumascale dengan

nilaikoma dibawah 10, adapun penilaian sebagai berikut :

a. Penilaian pada Glasgow Coma Scale

Respon Motorik

Nilai Respon

6 Mampu mengikuti perintah sederhana seperti : mengangkat

tangan, menunjukkan jumlah jari-jari dari angka-angka yang

disebutkan oleh pemeriksa, melepaskan gangguan

5 Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang diberikan

seperti tekanan pada sternum, cubitan pada M. Trapezius

4 Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang diberikan , tapi tidak

mampu menunjuk lokasi atau tempat rangsang dengan

tangannya.

3 Fleksi abnormal .

2 Ekstensi abnormal.

1 Sama sekali tidak ada respon

Catatan :

- Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat

- Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu negatif

Respon verbal atau bicara

Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun).

Pemeriksaan ini tidak berlaku bila pasien : Dispasia atau apasia, Mengalami

trauma mulut, Dipasang intubasi trakhea (ETT)

Nilai Repon

5 pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara . orientasi

waktu, tempat , orang, siapa dirinya , berada dimana, tanggal

hari.

10

4 : pasien “confuse” atau tidak orientasi penuh

3 bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas dan baik tapi tidak

menyambung dengan apa yang sedang dibicarakan

2 bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artinya

(“ngrenyem”), suara-suara tidak dapat dikenali makna katanya

1 tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri

Respon membukanya mata :

Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau

kedua matanya

Catatan:Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata.

Nilai Repon

4 Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuh

3 Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil nama atau

diperintahkan membuka mata

2 Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri

1 Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeri

b. AVPU

Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU, dimana pasien diperiksa

apakah sadar baik (alert), berespon dengan kata-kata (verbal), hanya berespon jika

dirangsang nyeri (pain), atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik

verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsiv) .

A (Alert): Korban sadar jika tidak sadar lanjut ke poin V.

V (Verbal): Cobalah memanggil-manggil korban dengan berbicara keras di

telinga korban. Pada tahap ini jangan sertakan dengan menggoyang atau

menyentuh pasien, jika tidak merespon lanjut ke P.

P (Pain): Cobalah beri rangsang nyeri pada pasien, yang paling mudah

adalah menekan bagian putih dari kuku tangan di pangkal kuku. Selain itu dapat

juga dengan menekan bagian tengah tulang dada atau sternum dan juga areal di

atas mata. 

11

U (Unresponsive): Setelah diberi rangsang nyeri tapi pasien masih tidak

bereaksi maka pasien berada dalam keadaan unresponsive.

c. ACDU

Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan

hasil yang kurang lebih sama akuratnya, yaitu skala ACDU, pasien diperiksa

kesadarannya apakah baik (alertness), bingung / kacau (confusion), mudah tertidur

(drowsiness), dan tidak ada respon (unresponsiveness)

d. Menilai reflek-reflek patologis :

- Reflek Babinsky

Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu

benda yang runcing maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri

atas fleksi kaki dan jari-jarinya ke daerah plantar

- Reflek Kremaster :

Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada

bagian dalam (medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya

kontrkasi M.kremaster homolateral yang berakibat tertariknya atau

mengerutnya testis. Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut

berarti adanya ganguan traktus corticulspinal

e.      Uji syaraf kranial :

- NI.N. Olfaktorius – penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti

tembakau, wangi-wangian, yang diminta agar pasien menyebutkannya

dengan mata tertutup

- N.II. N. Opticus -- Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap

mata . digunakan optotipe snalen yang dipasang pada jarak 6 meter dari

pasien . fisus ditentukan dengan kemampuan membaca jelas deretan huruf-

huruf yang ada

- N.III/ Okulomotoris. N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN

Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata

kesegala arah , diameter pupil , reflek cahaya dan reflek akomodasi

- N.V. Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik,

Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan

rahang bawah serta goresan kapas dan mata tertutup

12

Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua tonus

muskulusmasketer saat diperintahkan untuk gerak menggigit

- N.VII/ Fasialis fungsi motorik N.VII diperiksa kemampuan mengangkat

alis, mengerutkan dahi, mencucurkan bibir , tersentum , meringis

(memperlihatkan gigi depan )bersiul , menggembungkan pipi.fungsi

sensorik diperiksa rasa pengecapan pada permukaan lidah yang dijulurkan

(gula , garam , asam)

- N.VIII/ Vestibulo - acusticus

Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach

dengan garpu tala.

- N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak ovula di tengah atau

deviasi dan kemampuan menelan pasien

- N.XI / Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri

dan kanan ( kontraksi M.trapezius) dan gerakan kepala

- N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada

posisi lurus , gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab

penurunan kesadaran yaitu :

Laboratorium darah

Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah

( BUN), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol,

obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ).

CT Scan

Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak

PET ( Positron Emission Tomography )

Untuk menilai perubahan metabolik otak, lesi otak, stroke dan tumor otak

SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )

Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.

MRI

Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.

13

Angiografi serebral

Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi

arteriovena.

Ekoensefalography

Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang

disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang

luas dan neoplasma.

EEG ( elektroensefalography )

Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses,

jaringan parut otak, infeksi otak

2.7 Patofisiologi

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara

menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh

gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus,

hipotalamus maupun mesensefalon.

Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni

gangguan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi

(kualitas, awareness, alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu

interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial

dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.

Gambar. Patofisiologi penurunan kesadaran

14

a. Gangguan metabolik toksik

Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya

penyediaan oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan

menyebabkan terjadinya kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2)

dari aliran darah. Apabila ADO turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi

penurunan konsumsi oksigen secara proporsional.

Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan

teroksidasi menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas

neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan

elektrolit.

O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan

kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran

individu dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit,

osmolalitas, ataupun defisiensi vitamin.

Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri.

Koma disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf.

1. Ensefalopati metabolik primer

Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme

sel saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer.

2. Ensefalopati metabolik sekunder

Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak,

yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan

elektrolit ataupun keracunan. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai

dengan gangguan sistem motorik simetris dan tetap utuhnya refleks pupil

(kecuali pasien mempergunakan glutethmide atau atropin), juga utuhnya

gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan barbiturat).

Tes darah biasanya abnormal, lesi otak unilateral tidak menyebabkan

stupor dan koma. Jika tidak ada kompresi ke sisi kontralateral batang otak lesi

setempat pada otak menimbulkan koma karena terputusnya ARAS. Sedangkan

koma pada gangguan metabolik terjadi karena pengaruh difus terhadap ARAS dan

korteks serebri2.

15

Tabel 1. Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran

No Penyebab metabolik atau sistemik

Keterangan

1 Elektrolit imbalans Hipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal dan gagal hati.

2 Endokrin Hipoglikemia, ketoasidosis diabetik3 Vaskular Ensefalopati hipertensif4 Toksik Overdosis obat, gas karbonmonoksida (CO)5 Nutrisi Defisiensi vitamin B12

6 Gangguan metabolik Asidosis laktat7 Gagal organ Uremia, hipoksemia, ensefalopati hepatik

b. Gangguan Struktur Intrakranial

Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio

retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran)

disebut koma diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua

bagian utama, ialah koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial3.

1. Koma supratentorial

a. Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedangkan

batang otak tetap normal.

b. Lesi struktural supratentorial (hemisfer).

Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer

serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan

hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di

sekitarnya, terjadilah herniasi girus singuli, herniasi transtentorial

sentral dan herniasi unkus.

Herniasi girus singuli

Herniasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral

menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak,

mengakibatkan iskemi dan edema.

Herniasi transtentorial/ sentral

Herniasi transtentorial atau sentral adalah hasil akhir dari proses desak

ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara

berurutan menekan disensefalon, mesensefalon, pons dan medulla

oblongata melalui celah tentorium.

16

Herniasi unkus

Herniasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media

atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus

hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium yang

akhirnya menekan mesensefalon.

2. Koma infratentorial

Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.

a. Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta

merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi,

perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan

sebagainya.

b. Proses di luar batang otak yang menekan ARAS

Langsung menekan pons

Herniasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah

tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.

Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan

menekan medulla oblongata.

Dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan

sebagainya.

Ditentukan lateralisasi (pupil anisokor, hemiparesis) dan dibantu

dengan pemeriksaan penunjang.

Tabel 2. Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran5

No Penyebab struktural Keterangan

1 Vaskular Perdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal bilateral

2 Infeksi Abses, ensefalitis, meningitis3 Neoplasma Primer atau metastasis4 Trauma Hematoma, edema, kontusi hemoragik5 Herniasi Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi

singuli6 Peningkatan tekanan

intrakranialProses desak ruang

17

2.8 Penatalaksanaan

Pada kasus penurunan kesadaran sangat penting memperhatikan

penanganan kegawatan daruratan dengan survei ABC (Airway, Breathing,

Circulation) ini disebut survei primer yang harus selesai dilakukan dalam 2 - 5

menit.

Airway

Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara dan apakah masih

bisa bernafas dengan bebas.

Jika ada obstruksi maka lakukan :

• Chin lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah)

• Suction / hisap (jika alat tersedia)

• Guedel airway / nasopharyngeal airway

18

Penanganan kegawatdaruratan (ABC)

Terapi sesuai penyakit yang mendasari

• Intubasi trakhea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada posisi netral

Breathing

Menilai pernafasan cukup. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas

bebas. Jika pernafasan tidak memadai maka lakukan :

• Pemberian oksigen

• Pernafasan buatan

Sirkulasi

Menilai sirkulasi atau peredaran darah. Sementara itu nilai ulang apakah

jalan nafas bebas dan pernafasan cukup. Jika sirkulasi tidak memadai maka

lakukan :

• Bila pada kasus trauma didapatkan perdarahan eksternal, segera hentikan

• Segera pasang infus sebagai pengganti cairan

• RJP dilakukan bila pasien penurunan kesadaran dengan respiratory arrest dan

cardiac arrest.

Setelah penanganan kegawatdaruratan teratasi, mulailah mencari penyebab

penurunan kesadaran, karena terapi penurunan kesadaran sesuai penyakit yang

mendasari.

Pada gangguan dengan topis intrakranial, dapat diberikan obat-obatan

yang bersifat neuroproteksi, sebagai contoh: citicholin, piracetam dan piritinol.

Tujuannya untuk memberikan perlindungan pada jaringan otak yang hampir

mengalami kerusakan.

19

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana

seseorang mengenal /mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.

(Padmosantjojo, 2000 )

Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering

dijumpai dalam praktek sehari-hari, sehingga sangat penting untuk mengetahui

teknik penilaian kesadaran, mencari penyebab penurunan kesadaran agar

mendapatkan tetalaksana yang optimal dalam memulihkan kesadaran.

3.2 Saran

Perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam tentang gangguan penurunan

kesadaran terutama dalam segi diagnose dan penatalaksanaan, karena penurunan

kesadaran merupakan keadaan yang gawat darurat sehinggan memerlukan

penegakan diagnose dan penatalaksanaan yang cepat dan tepat.

20

DAFTAR PUSTAKA

Carolyn M. Hudak. Critical Care : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume

II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997

Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ;

1998

Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Neurologic Diagnosis. Edisi 8.

Jakarta : EGC ; 2001

Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U.

Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease

processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli

diterbitkan tahun 1992)

Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Guidelines for planning

and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999

(Buku asli diterbitkan tahun 1993)

Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University

Press, 1996)

Padmosantjojo, Ilmu Bedah Saraf, Jakarta, Bagian Bedah Saraf FKUI, 2000

21