1

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Tujuan utama rumah sakit adalah memberikan perawatan pasien. Proses

perawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi kesehatan serta

dapat melibatkan pelbagai jenis perawatan, departemen, dan layanan. Integrasi

dan koordinasi kegiatan perawatan pasien akan menghasilkan proses-proses

perawatan yang efisien, penggunaan sumber daya manusia dan lainnya yang

efektif, serta kemungkinan kondisi akhir pasien yang lebih baik. Oleh karena itu,

pemimpin menerapkan pelbagai sarana dan teknik untuk mengintegrasi dan

mengkoordinasikan perawatan pasien dengan lebih baik misalnya, perawatan

diberikan oleh tim, kunjungan terhadap pasien dilaksanakan oleh pelbagai

departemen, formulir perencanaan perawatan bersama, rekam medis yang

terintegrasi, manajer-manajer kasus (Frelita et al., 2011)

Rekam medis memfasilitasi dan mencerminkan integrasi dan koordinasi

perawatan. Secara khusus, setiap praktisi kesehatan: perawat, dokter, ahli terapi,

ahli gizi dan professional kesehatan lainnya mencatat pengamatan, pengobatan,

hasil atau kesimpulan dari pertemuan/ diskusi tim perawatan pasien dalam catatan

perkembangan yang berorientasi masalah dalam bentuk SOAP (IE) dengan

formulir yang sama dalam rekam medis, dengan ini diharapkan dapat

meningkatkan komunikasi antar professional kesehatan (Frelita, Situmorang, &

Silitonga, 2011;Iyer Patricia and Camp Nancy, 2004).

Suatu rencana perawatan tunggal dan terintegrasi yang mengidentifikasi

perkembangan terukur yang diharapkan oleh masing-masing disiplin adalah lebih

baik daripada rencana perawatan terpisah yang disusun oleh masing-masing

praktisi. Rencana perawatan pasien harus mencerminkan sasaran perawatan yang

khas untuk masing-masing individu, objektif, dan realistis sehingga nantinya

penilaian ulang dan revisi rencana dapat dilakukan. Untuk mencapai hal tersebut

harus memenuhi elemen-elemen sebagai berikut:

2

1. Perawatan pasien direncanakan oleh dokter, perawat dan profesional

kesehatan lainnya yang bertanggung jawab dalam waktu 24 jam setelah pasien

masuk sebagai pasien rawat inap.

2. Perawatan yang direncanakan bersifat khas untuk masing-masing pasien dan

berdasarkan data penilaian awal pasien.

3. Perawatan yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam medis dalam

bentuk perkembangan (sasaran) terukur.

4. Perkembangan (sasaran) yang diantisipasi diperbarui atau direvisi jika

diperlukan berdasarkan penilaian ulang pasien oleh praktisi perawatan

kesehatan.

5. Perawatan yang direncanakan untuk setiap pasien ditinjau dan diverifikasi

oleh dokter yang bertanggung jawab dengan notasi dalam catatan

perkembangan.

6. Perawatan yang direncanakan tersedia.

7. Perawatan yang diberikan untuk setiap pasien ditulis dalam rekam medis oleh

profesional kesehatan yang memberikan perawatan (Frelita, Situmorang &

Silitonga, 2011).

Dokumentasi dalam rekam medis merupakan sarana komunikasi antar profesi

kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Komunikasi yang

dimaksud adalah komunikasi antar profesi yang bertujuan untuk mencegah

kesalahan informasi, koordinasi interdisipliner, mencegah informasi berulang,

membantu perawat dalam manajemen waktunya (Klehr et al., 2009)

Menurut panduan rekam medis disebutkan ada 3 prinsip utama dalam

dokumentasi rekam medis yaitu: komprehensif dan lengkap, berpusat pada pasien

dan kolaborasi serta menjamin dan menjaga kerahasiaan pasien (WHO, 2007).

Banyak kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit disebabkan karena

masalah komunikasi termasuk di bagian keperawatan. Data dari hasil RCA salah

satu rumah sakit di Amerika menunjukkan: 65% sentinel event, (90%

3

penyebabnya adalah komunikasi dan 50% terjadi pada saat serah terima informasi

pasien (JCI, 2006).

Satu tanda kurangnya komunikasi antara berbagai profesi kesehatan adalah

terus digunakannya catatan medis yang terpisah dengan catatan perawatan dan

catatan profesi kesehatan lain untuk merekam kondisi pasien. Catatan yang dibuat

kurang menggambarkan informasi mengenai respon pasien dan hal-hal yang

dirasakan pasien, bahkan banyak pengamatan yang tidak dicatat dalam rekam

medis. Untuk meningkatkan kualitas catatan medis adalah dengan

mengintegrasikan catatan professional kesehatan menjadi satu catatan pasien yang

terintegrasi (Moss, 1994).

RSUP Dr. Sardjito merupakan rumah sakit tipe A pendidikan dan rujukan

untuk DIY dan Jawa Tengah bagian selatan, memberikan pelayanan spesialis dan

subspesialistik dengan 724 tempat tidur dan terbagi dalam 41 ruang rawat inap.

Kondisi saat ini di RSUP Dr. Sardjito, masing-masing profesi melakukan

pendokumentasian catatan perkembangan pada formulir yang terpisah, sehingga

kurang efektif dalam berkomunikasi, masing-masing menulis untuk kebutuhan

profesi sendiri dan kadang-kadang tidak dibaca oleh profesi lain. Ditinjau dari

segi efisiensi, dirasakan kurang efisien karena banyak formulir yang harus diisi

tetapi pengisiannya kurang optimal. Variasi dokumentasi di RSUP Dr Sardjito

terdiri dari dokumentasi untuk rawat jalan, UGD, Hemodialisa, Kamar Operasi

dan Anestesi; rawat inap terdiri dari rawat inap dewasa, anak dan VIP, Ruang high

Care: Stroke, Bedah, Anak; dan Rawat Intensif: dewasa, anak, bayi dan intensif

jantung. Dari beberapa jenis ruang perawatan, yang sudah menerapkan

dokumentasi catatan perkembangan terintegrasi adalah di area Ruang Intensif

dengan menggunakan flowchart khusus.

Kelengkapan dan ketepatan dokumentasi rekam medis di RSUP Dr. Sardjito

dirasa masih belum baik. Hasil wawancara dengan petugas sub komite Forensik

Medik pada tanggal 17 Oktober 2012, yang mempunyai tugas menyiapkan alat

bukti hukum dan permintaan surat keterangan medis didapatkan data 142 rekam

4

medis dari 142 rekam medis yang memerlukan surat keterangan medis selama 10

bulan mulai bulan Januari sampai Oktober 2012 semuanya tidak lengkap/ tidak

sesuai standar.

Pelayanan yang berfokus pasien membutuhkan dokumentasi terintegrasi yang

mewajibkan setiap profesi melakukan pencatatan pada dokumen yang sama.

Metode ini diharapkan dapat meningkatkan komunikasi yang efektif antar profesi,

pencatatan dapat dilakukan lebih optimal karena semua profesi menulis pada

dokumen yang sama, meminimalkan mis komunikasi, menurunkan angka

kejadian tidak diharapkan dan pada akhirnya itu semua bertujuan untuk

meningkatkan keselamatan pasien dan berdampak pada peningkatan mutu

pelayanan (Frelita, Situmorang, & Silitonga, 2011; Iyer Patricia & Camp Nancy,

2004)

Untuk memulai pelaksanaan dokumentasi terintegrasi di RSUP Dr Sardjito

diawali oleh tim standar Care of Patients JCI mengajukan usulan format rekam

medis terintegrasi pasien rawat inap sesuai pada lampiran tabel 11 halaman 80.

Pelaksanaan catatan dokumentasi terintegrasi di RSUP Dr. Sardjito sudah

dimulai sejak 3 September 2012, oleh karena itu perlu dilakukan suatu evaluasi

terhadap pelaksanaan dokumentasi terintegrasi tersebut dari berbagai profesi

sesuai petunjuk teknis yang ada dan persepsi profesi terhadap dokumentasi

terintegrasi.

B. Perumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang, maka permasalahan dalam penelitian ini

adalah: Bagaimanakah keberhasilan pelaksanaan pendokumentasian rekam medis

terintegrasi untuk mengatasi ketidaklengkapan dokumen rekam medis di Instalasi

rawat inap RSUP Dr. Sardjito?

5

C. Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini adalah:

Tujuan umum: mengetahui keberhasilan pelaksanaan rekam medis terintegrasi

untuk mengatasi ketidaklengkapan rekam medis rawat inap RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta.

Tujuan khusus dalam penelitian ini adalah untuk :

1. Mengetahui kelengkapan dan komprehensif pengisian rekam medis,

kegiatan yang berpusat pasien dan kolaborasi antar profesi kesehatan

serta kerahasiaan dokumentasi rekam medis setelah implementasi rekam

medis terintegrasi.

2. Mengidentifikasi persepsi dokter/ perawat/ ahli gizi terhadap manfaat

implementasi rekam medis terintegrasi di RSUP Dr. Sardjito.

3. Mengidentifikasi persepsi dokter/ perawat/ ahli gizi terhadap adanya

hambatan dalam implementasi rekam medis terintegrasi di RSUP Dr.

Sardjito.

4. Mengidentifikasi persepsi dokter/ perawat/ ahli gizi terhadap dukungan

dalam implementasi rekam medis terintegrasi di RSUP Dr. Sardjito.

D. Manfaat Penelitian

Hasil akhir yang diperoleh dari penelitian implementasi rekam medis

terintegrasi ini bermanfaat untuk:

1. Mengatasi ketidaklengkapan rekam medis.

2. Mengetahui faktor penghambat/ pendukung dalam pelaksanaan sehingga

dapat menjadi pembelajaran jika diimplementasikan di tempat lain

3. Manfaat praktis yang dirasakan pasien, petugas kesehatan dan rumah sakit

a. Pasien lebih diperhatikan sehingga pelayanan menjadi lebih optimal

b. Catatan perkembangan pasien lebih mudah dilihat dari satu formulir dapat

mencakup tindakan berbagai profesi kesehatan.

c. Menghindari adanya data ganda.

6

d. Petugas merasa lebih ringan dalam melakukan pencatatan dokumentasi

karena tidak menulis berulang-ulang tentang hal yang sama di berbagai

formulir yang berbeda.

e. Efisiensi jenis formulir dokumentasi rekam medis sehingga anggaran

biaya untuk pengadaan formulir bisa ditekan

E. Keaslian Penelitian

Peneliti telah melakukan penelusuran terhadap penelitian serupa, ternyata

masih sangatlah terbatas penelitian mengenai rekam medis terintegrasi di rumah

sakit. Penelitian serupa belum pernah dilakukan di Indonesia.

Penelitian sebelumnya yang berkaitan dengan penelitian ini antara lain adalah:

7

Tabel 1. Keaslian Penelitian

Judul Tujuan Lokasi Peneliti Hasil Persamaan PerbedaanEvaluasiImplementasiRekam Medisdi InstalasiRawat InapRumah SakitPKUMuhammadiyahYogyakarta

Mengidentifikasikarakteristik rekammedisMengidentifikasimanfaat dan hambatandalam implementasirekam medisMengevaluaiimplementasi rekammedis menurutdimensi teknologi,SDM RS, danorganisasi di instalasirawat inap.

RS PKUMuh.Yogyakarta

(Mikrajab,2011)

Delapan respondenmenyatakan kontenrekam medis tidak sesuaikebutuhan, 10 respondenmenyatakan SDM RSkurang mengetahuikomponen, 7 repondenmasih resisten terhadapsistem dan 5 respondenmenyatakan pola kerja diRS tidak mendukungpeningkatan kinerja dibidang teknologiinformasi kesehatan

Menelitievaluasirekammedis danlokasipenelitianstudi kasusdi RS

Evaluasiimplementasirekam medisterintegrasi,subyekpenelitiandokter,perawat danahli gizi

Pengaruhpengetahuandan motivasiperawatterhadapmotivasiperawatterhadapkelengkapandokumentasiasuhankeperawatan

Menganalisispengaruh pengetahuandan motivasiperawat terhadapkelengkapan pengisiandokumentasi asuhankeperawatan padarekam medis di ruangrawat inap RumahSakit Haji Medan.Jenis penelitian surveiexplanatory. Populasi

RumahSakitHajiMedan

(Nelfiyanti,2009)

Variabel pengetahuandan motivasi perawatberpengaruh signifikanterhadap kelengkapanpengisian dokumentasiasuhankeperawatan pada rekammedis (p<0,05),sedangkan variabelhubungan antar pribaditidak berpengaruh(p>0,05). Kelengkapan

Penelitiandokumentasi diRumahsakit,sampelperawat

Evaluasiimplementasirekam medisterintegrasi,subyekpenelitianyaitu dokter,perawat danahli giziMetodepenelitianstudi kasus

8

di ruangrawat inaprumah sakitHaji Medan.

dalam penelitianseluruh perawat diruang rawat inap.Datadiperoleh denganwawancaradan observasi tentangkelengkapan pengisandokumentasi asuhankeperawatan padarekam medis,dianalisis denganregresi bergandaα=0.05.

pengisian dokumentasiasuhan keperawatan padarekam medis (30,4%)kategori cukup lengkap.Variabel gajimemberikan pengaruhyang paling dominanterhadap kelengkapandokumentasi asuhankeperawatan.

eksplanatory.

Perbaikanmutu rekammedismelaluipenerapanprosedur dantambahanpengetahuandi rawat inapRSDKabupatenBekasi

Untuk melihatpengaruh intervensipenggunaan SOPrekam medis,pelatihan, pemantauanterhadap mutu rekammedis di RSDKabupaten Bekasi

RSDkabupatenBekasi

(Rahayu,2009)

Dengan intervensisosialisasi penerapanSOP dan penambahanpengetahuan dapatmeningkatkanpengetahuan, sikap danmutu rekam medis SDM(dokter) secara signifikan(p<0,05)

RancanganpenelitianQuasiEksperimental dengandesignpretest danpostest

Evaluasiimplementasirekam medisterintegrasidenganmetode studikasusdiskriptifeksplanatory

Quality inHealth Care1993;2: 73-

Quality in HealthCare

MorristonHospital,

(Williams et al.,1993)

Patient focus care,Integrated medicalrecord;

Prinsippenerapannya sama

Evaluasimenggunakan panduan

9

74Integratedpatientrecords:another movetowardsquality forpatients

KeeleUniversity

An adequatelysummarised patientrecord on paper isa prerequisite for thesuccessful transfer ofinformation."problemoriented patient record."Above all, sharing ofrecords of the progressof care and of thepatient's response areself evident in improvingthe quality of that care.The goal of seamlesscare,2' with diversedisciplines focusing onoptimum, efficient, andeffective health caredelivery to each andevery patient implies aseamless patient record

tetapi belumdilakukanpenelitiansecara rinci

rekam medisWHO