34

BAB IPENDAHULUAN

Latar BelakangKnee joint adalah sendi terbesar dan merupakan sendi yang kompleks pada tubuh. Knee joint disusun oleh bagian distal os. femur, patella dan bagian proximal tibia. Sedangkan tulang fibula tidak termasuk pembentuk knee joint, fibula lebih berfungsi sebagai perlekatan otot dan membantu menjaga stabilitas pada sendi Ankle. Posisi knee joint diantara dua bagian rangka tubuh yang panjang sangat mungkin terjadi cedera akibat dari benturan atau gerakan hebat yang ditransmisikan ke knee joint. Angka cedera pada knee joint cukup tinggi. Penelitian epidemiologi di AS menunjukkan insiden cedera knee joint 2,29 per 1.000 populasi. Angka tertinggi cedera pada golongan umur 15-24 tahun. Nyeri adalah keluhan yang sering terjadi pada sendi lutut. Pada penyakit degeneratif atau inflamasi, nyeri tersebut cenderung menyebar, namun pada proses mekanik seperti kasus trauma, nyeri tersebut seringkali terlokalisasi, pasien dapat menunjuk titik lokasi nyeri.1,2,3Knee joint terdiri atas soft tissue dan hard tissue, kelainan pada salah satu komponen menyebabkan rasa nyeri. Kelainan pada knee joint pun bermacam-macam dan tergantung dari penyebab. Olahraga dan aktivitas rekreasi mungkin menjadi penyebab tingginya angka kejadian cedera knee joint. Kecelakaan lalu lintas pada banyaknya kendaraan di jalan raya meningkatkan kejadian cedera. Dasar untuk memahami cedera knee yaitu dengan memahami anatomi knee normal. Banyak struktur anatomi yang terdapat pada knee joint, meski banyaknya ligamen yang terletak pada knee, namun tanpa dukungan dari otot-otot dan tendon di sekitar knee joint, ligamen tidak akan cukup untuk menjaga kestabilan knee.3,4Tujuan

Tujuan pembuatan Referat ini adalah:

a. Memahami tentang nyeri pada knee joint dan managemen knee joint.

b. Untuk memenuhi salah satu syarat dalam menjalani Program pendidikan dokter spesialis Orthopaedi dan Traumatologi di FK UNS/ RSUD.Dr.Moewardi/ RSO.Prof.Dr.R.Soeharso.BAB II

ANATOMI KNEE JOINT

Struktur knee joint terbagi atas tiga kelompok: struktur tulang, ekstraartikuler dan intraartikuler. Struktur tulang terdiri dari 3 bagian: femur, tibia dan patella yang kemudian membentuk kompartemen: medial, lateral dan patellofemoral.4,5A. Struktur Tulang

Distal Femur

Ujung distal femur memiliki bangunan : condylus medialis, condylus lateralis, epicondylus medialis, epicondylus lateralis, facies patellaris, fossa intercondylaris, linea intercondylaris, tuberculum adductorium, linea intercondylaris, tuberculum adductorium, fossa dan sulcus popliteus.

Condylus femur merupakan dua tonjolan bulat yang membentuk lengkung eksentrik. Bagian anterior, merupakan bangunan rata, yang membentuk permukaan lebar untuk kontak dan meneruskan beban. Condylus ini nampak pipih dan sejajar batang femur di bagian depan tetapi nampak menonjol sekali dibagian belakang. Cekungan pada bagian anterior antara Condylus disebut trochlea. Pada bagian posterior, condylus dipisahkan oleh fossa intercondylaris. Permukaan artikuler pada condylus medial lebih panjang dibanding condylus lateral, tetapi condylus lateral lebih lebar. Sumbu panjang condylus lateral sesuai dengan bidang sagital, sedangkan condylus medial biasanya membentuk sudut 22 terhadap bidang sagital.Condylus medialis femoris.Merupakan bagian medial dari ujung bawah os femur dimana lebih melengkung dan lebih menonjol ke sisi dibanding condylus lateralis. Facies inferiornya akan berada dalam satu bidang horizontal dengan facies inferior condylus lateralis bila femur dalam posisi anatomi, sedangkan bila femur dalam posisi vertical maka facies inferior condylus medialis ini akan merupakan titik terendah dari femur. Pada facies medialis dijumpai epicondyius medialis, sedangkan pada bagian atas belakang medial dijumpai tuberculum adductorium.

Condylus Lateralis Femoris.

Merupakan bagian lateral dari ujung bawah os. femur, dengan axis panjang yang kurang obliq serta facies inferior yang kurang convex. Pada facies lateralisnya dijumpai tonjolan yang disebut epicondylus lateralis. Di bawah epicondylus kita jumpai lekukan yang disebut fossa poplitea yang menerus dengan suatu parit yang berjalan keatas belakang yang disebut sulcus popliteus dimana ini akan ditempati tendo m.popliteus apabila lutut dalam keadaan flexi penuh.

Epicondylus medialis.Adalah tonjolan atau peninggian ke medial dari facies medialis condylus medialis femoris.Epicondylus lateralis.Suatu penonjolan atau peninggian ke lateral dari facies lateralis condylus lateralis femoris.Facies Patellaris.Bentuk seperti kerekan/katrol. Ini bersendi dengan patella bila lutut melurus. Bagian lateral dari bangunan kerekan ini lebih menonjol dan lebih meluas ke atas dari yang medial.Fossa intercondylaris.Adalah lekukan luas antara condylus medialis dan lateralis di bagian belakang. Disini dijumpai daerah kasar untuk perlekatan lig. cruciatum anterius dan posterius.Linea intercondylaris.Adalah suatu garis horizontal yang memisahkan fossa intercondylaris dan facies poplitea.Tubercullum adductorium.Adalah tonjolan kecil diatas epicondylus medialis yang merupakan bagian tertinggi dari facies medialis condylus untuk perlekatan m.adductor magnus.Condylus lateralis dan medialis bila kita lihat dari samping lateral maupun medial akan terlihat bahwa : ke bagian depan kurang menonjol dimana lebih merupakan garis lanjutan dari corpus, sedangkan ke belakang melengkung melewati garis/bidang lanjutan dari corpus femoris.

Facies articularis superior tibiae beserta meniscusnya akan bersendi dengan facies posterior condylus femoris bila lutut flexi. facies inferior condylus lateralis dan medialis akan berada dalam satu bidang horizontal apabila femur dalam posisi anatomi yakni posisi miring, sedangkan bila posisi femur tegak (erect) maka condylus medialis akan lebih rendah.Proksimal Tibia

Pelebaran bagian proksimal tibia membentuk dua permukaan rata, yang disebut kondilus atau plateau yang akan berartikulasi dengan kondilus femoris. Mereka dipisahkan oleh eminentia interkondilaris pada bagian tengah, eminentia ini terdiri dari tuberkulum interkondilare medial dan tuberkulum interkondilare lateral . Bagian anterior dan posterior eminensia interkondilaris ini merupakan tempat melekatnya ligamentum cruciatum dan meniscus. Ujung proximal ini lebih besar dibandingkan ujung distal, sedangkan diameter terluas kearah transversal dan dari samping tampak sedikit melengkung ke belakang. disini kita jumpai: facies articularis superior, condylus medialis, condylus lateralis, facies articularis fibularis, eminentia intercondylaris, area intercondylaris anterior dan posterior, tuberculum intercondylaris mediale dan laterale, dan tuberositas tibiae.Facies articularis superior.

Merupakan facies superior dari condylus lateralis dan medialis, dimana yang medial lebih oval dan lebih concav dari yang lateral.

Condylus medialis.

Lebih besar dibanding condylus lateralis. Pada aspect posteromedialnya kita jumpai parit horizontal untuk perlekatan m.semimembranosus.Condylus lateralis.

Lebih kecil dibanding condylus lateralis, rnempunyai facies inferior yang sempit yang tidak di temui pada condylus medialis. Pada facies inferior ini kita dapati facies articularis fibularis.Facies articularis fibularis.

Terdapat pada facies inferior condylus lateralis tibiae, di sebelah belakang.Disini facies datar hampir circular untuk bersendi dengan facies articularis capitis fibulae.Eminentia intercondylaris.

Adalah peninggian diantara kedua facies articularis superior kanan dan kiri, dimana letaknya lebih dekat pada tepi belakang daripada tepi depan.

Area intercondylaris anterior dan posterior.

Adalah daerah diantara facies articularis superior kanan dan kiri, di depan & di belakang eminentia intercondylaris. Daerah ini merupakan tempat perlekatan lig. cruciatum anterius dan posterius, serta meniscus.Tuberkulum intercondylare mediale dan laterale.

Ini tidak lain daripada penyusun eminentia intercondylaris di sebelah medial &lateral.

Tuberositas tibiae.

Adalah penonjolan pada ujung atas di sebelah depan kira-kira 2,5 cm dari tepiatas. Bangunan ini mudah diraba pada orang hidup. Bagian atasnya licin untuk perlekatan lig. patellae, sedangkan bagian bawah kasar terdapat langsung di bawahkulit.Patella

Patella adalah tulang sesamoid terbesar dan terletak pada trochlea femur. Patella berbentuk oval asimetris dengan apex mengarah ke distal. Tendon quadriceps membungkus pada bagian anterior dan berpadu dengan ligamentum patella. Patella memiliki tiga fungsi yaitu sebagai pengungkit untuk otot quadriceps femoris, melindungi knee joint dan meningkatkan lubrikasi dan nutrisi pada knee joint. (insall,joseph hamil)

Patella berbentuk triangular yang lebih lebar pada ujung proksimal dibanding ujung distal. Artikular surface pada patella dipisahkan oleh sebuah peninggian ke arah vertical, menjadikan lebih kecil pada permukaan medial dan lebih lebar pada permukaan lateral. Jika lutut dalam keadaan ekstensi , patella berada di batas permukaan superior dari troklea. Bagian distal dari permukaan lateral patella berartikulasi dengan condylus lateral femur, tetapi permukaan medial patella hampir tidak berartikulasi dengan condylus medial sampai terjadi gerakan fleksi maksimal. Pada fleksi 45 patella bergerak ke sebelah proksimal ke bagian tengah artikular surface. Pada fleksi maksimal, bagian proksimal kedua permukaan patella dalam keadaan bertemu dengan femur dan selama fleksi dan ekstensi, petella bergerak antara 7-8 cm terhadap condylus femur. Dengan fleksi maksimal, tekanan lebih besar berada pada permukaan medial.B. Struktur Ekstraartikuler

Tendo EkstraartikulerStruktur ekstraartikuler penting yang menyokong dan mempengaruhi fungsi sendi yaitu kapsul, ligamentum kollateral dan tendo otot yang melingkupi sendi tersebut. Tendo otot yang utama antara lain tendo muskulus quadriceps femoris, gastrocnemius, popliteus, otot-otot hamstring dan iliotibial band.

Keempat musculus quadriceps membentuk 3 lapis tendo quadriceps yang berinsertio pada os. Patella. Tendo muskulus rectus femoris tepat diatas patella membentuk lapisan anterior yang masuk di tepi anterior ujung proksimal os patella. Tendo muskulus vastus intermedius berlanjut menjadi lapisan terdalam dari tendo quadriceps dan masuk ke tepi posterior ujung proksimal os. Patella. Lapisan tengah terbentuk oleh pertemuan antara vastus lateralis dan medialis. Serabut retinakulum medialis terbentuk oleh aponeurosis muskulus vastus medial yang masuk secara langsung ke sisi medial patella dan membantu mencegah lateral displacement dari patella selama fleksi. Tendo patella berorigo dari ujung distal os patella dan berinsertio di tuberositas tibia.

Muskulus gastrocnemius merupakan otot terkuat pada betis, melingkupi bagian posterior lutut dan berhubungan erat dengan kapsul posterior, otot ini berorigo pada bagian posterior kondilus medial dan lateral femur.

Pes anserinus merupakan istilah untuk menyebut gabungan tendo muskulus Sartorius, gracilis dan semitendinosus yang melekat pada bagian medial dari proksimal tibia. Merupakan otot fleksor utama dari lutut dan otot sekunder untuk gerakan internal rotasi os. tibia dan membantu melindungi lutut melawan trauma memutar dan valgus stress. Pada sisi berlawanan yaitu bagian lateral lutut berinsertio muskulus biceps femoris pada caput fibula, lateral tibia dan sisi posterolateral kapsul. Otot ini merupakan otot fleksor yang kuat untuk sendi lutut dan juga menjadi otot yang berperan untuk gerakan eksternal rotasi pada os tibia. Musculus biceps femoris memberikan stabilitas terhadap gerakan memutar dan mencegah dislokasi ke anterior os tibia terhadap femur selama gerakan fleksi.

Ligamentum arcuatum kompleks berperan pada sisi posterolateral sendi lutut dan menjaga stabilitas varus dan gerakan rotasi. Tendo Fascia Lata melekat pada epikondilus lateral femur dan tuberkel lateral tibia (Gerdys Tubercle). Membentuk ligament tambahan yang berdekatan dengan vastus lateral pada sisi anterior dan biceps pada sisi posterior. Fascia lata ini akan bergerak kedepan apabila terjadi ekstensi dan kebelakang bila terjadi gerakan fleksi tetapi akan tetap tegang pada kedua posisi. Selama fleksi fascia lata, tendo popliteus dan ligamentum collateral lateral menyilang satu sama lain, namun fascia lata dengan tendo biceps masih sejajar seperti saat ekstensi, semuanya memperkuat stabilitas pada sisi lateral. Muskulus popliteus memiliki 3 origo, yang paling kuat adalah yang berasal dari condylus lateral femur. Origo penting yang lain adalah yang berasal dari fibula (ligamentum popliteofibular) dan berasal dari sisi posterior meniscus lateral. Origo dari femur dan fibula membentuk cabang dari ligament berbentuk Y- obliq, yaitu ligamentum arcuatum. Kemudian cabang tersebut bergabung bersama ke dalam kapsul dan meniscus. Penelitian menggunakan elektromyografi, Basmajian dan Lovejoy menemukan bahwa muskulus popliteus merupakan otot rotator ke medial utama untuk tibia selama awal fleksi dan juga berperan sebagai peredam meniscus selama fleksi. Sebagai tambahan, dia juga berperan pada menstabilkan rotasi femur terhadap tibia dan membantu Posterior Cruciatum Ligament mencegah dislokasi ke anterior os femur terhadap tibia.

Gambar : Otot poplitea memiliki tiga origo

Muskulus semimembranosus merupakan otot yang penting dalam mempertahankan stabilitas struktur posterior dan posteromedial sendi lutut. Memiliki 5 buah cabang bangunan pada tendo distalnya. Pertama yaitu ligamentum popliteum obliqum yang berasal dari insertio tendo musculus semimembranosus pada bagian posteromedial tibia berjalan menyilang dan kelateral atas masuk ke dalam caput gastrocnemius lateral. Berperan penting dalam stabilitas lutut bagian posterior. Musculus semimembranosus membantu mengencangkan ligamentum ini dengan kontraksi. Ketika ligamentum poplituem tertarik ke sebelah medial dan kedepan, akan menyebabkan kapsul posterior knee menjadi rapat. Manuver ini bisa digunakan untuk mengencangkan kapsul posterior pada sudut posteromedial saat operasi repair. Tendo kedua melekat pada kapsul posterior dan sisi posterior meniscus medial.

Gambar : Otot Semimembranosus memilki Lima cabang insertio

Tendo ini membantu mengencangkan kapsul posterior dan menarik meniscus medial ke posterior pada saat fleksi lutut. Caput anterior atau dalamnya berlanjut melebar sepanjang condylus medial tibia dan masuk terbenam ke ligamentum collateral tibia superficial sebelah distal dari garis sendi. Caput utama dari tendo musculus semimembranosus melekat pada tuberkel bagian posterior condylus medial tibia dibawah persis garis sendi. Adanya perlekatan tendo ini memberikan tempat untuk membenamkan jahitan pada repair kapsul posterolateral. Bagian distal tendomusculus semimembranosus berlanjut ke arah distal membentuk sebuah jaringan fibrous yang menutupi musculus popliteus dan bergabung dengan periosteum pada tibia sebelah medial. Kontraksi musculus semimembranosus membuat tegang bangunan disekitar kapsul posterior dan posteromedial, memberikan stabilitas yang signifikan. Fungsinya sendiri berperan sebagai otot fleksor knee joint dan endorotasi tibia.

Gambar : Ligamentum yang memperkuat kapsul posterior

Retinaculum medialis merupakan perluasan aponeurosis muskulus vastus medialis. Melekat sepanjang perbatasan medial patella dan tendo patella dan bagian distal melekat pada tibia. Fungsinya yaitu membuat patella tetap berada pada fosa patellofemoral dan menutupi atau menjadi satu dengan ligamentum kapsuler anteromedial. Kontraksi vastus medialis membantu mengencangkan bagian anterior dari ligamentum kapsuler medial.

Retinakulum lateralis merupakan perluasan vastus lateral yang melekat pada fascia lata yang berfungsi membantu mengencangkan fascia pada saat lutut ekstensi dan fascia lata maju kedepan. Ketidakseimbangan antara retinaculum lateral dan medial kadang-kadang nampak pada subluksasi atau dislokasi patella.Ligament EkstraartikulerLigamentum PatellaLigamentum ini melekat mulai dari apeks dan margin disekitarnya pada Os.Patella sampai Tuberositas Tibia. Ligamentum ini adalah ligamentum anterior pada sendi lutut, dan pada bagian sisinya mendapat perlekatan dari retinaculum patella medial dan lateral yang merupakan ekspansi apponeurosis dari M.Vastus medial dan lateral dan fascia diatasnya. Retinaculum ini berfungsi secara relatif mempertahankan alignmen Os Patella terhadap Facies articularis Patellaris dari Os.Femur. Ligamentum patellae ini sebenarnya merupakan lanjutan dari bagian pusat tendon bersama m. quadriceps femoris. Dipisahkan dari membran synovial sendi oleh bantalan lemak intra patella dan dipisahkan dari tibia oleh sebuah bursa yang kecil. Bursa infra patellaris superficialis memisahkan ligamentum ini dari kulit. Ligamentum Collaterale Fibulare (Lateral)

Ligamentum ini menyerupai tali dan melekat di bagian atas pada epicondylus lateralis os. femur dan dibagian bawah melekat pada caput fibulae. Ligamentum ini dipisahkan dari capsul sendi melalui jaringan lemak dan tendo m. popliteus. Dan juga dipisahkan dari meniscus lateralis melalui bursa m. poplitei.

Ligamentum Collaterale Tibiae (Medial)

Ligamentum ini berbentuk seperti pita pipih yang melebar, lebih lemah dibanding lig.collateral fibula. Melekat dibagian atas pada epicondylus medialis os femur dan pada bagian bawah melekat pada condylus medial os tibia. Ligamentum ini menembus dinding capsul sendi dan sebagian melekat pada meniscus medialis.

Ligamentum Popliteum Obliquum

Ligamentum ini berawal pada daerah posterior medial tibia menuju condilus lateral femur. Merupakan ligamentum yang kuat, terletak pada bagian posterior dari sendi lutut, letaknya membentang secara oblique ke medial dan bawah. Sebagian dari ligamentum ini berjalan menurun pada dinding capsul dan fascia m. popliteus dan sebagian lagi membelok ke atas menutupi tendon m. semimembranosus. Ligamentum Popliteal Arcuatum

Ligamentum ini memperkuat sendi pada daerah posterolateral. Berawal dari aspek posterior caput fibula menuju superomedial dan melekat pada permukaan posterior sendi lutut.Ligamentum Transversum Genu

Ligamentum ini terletak membentang paling depan pada dua meniscus , terdiri dari jaringan connective, kadang- kadang ligamentum ini tertinggal dalam perkembangannya , sehingga sering tidak dijumpai pada sebagian orang.Kapsul sendi dan ligamentum kolateral merupakan bangunan ekstraartikuler utama yang memberikan stabilitas statis. Kapsul ini dibungkus oleh jaringan ikat yang meluas dari patella dan tendo patella pada bagian anterior sampai ke lateral, medial dan posterior meluas ke sendi. Meniskus melekat kuat pada kapsul ini, khususnya pada sebelah medial dan kurang melekat pada sebelah lateral. Pada bagian lateral, tendo poplitea melewati hiatus popliteus untuk berorigo pada kondilus lateral femur sehingga membuat perlekatan meniscus lateral kurang kuat dibanding sebelah medial. Kapsul medial lebih berbeda dan berbatas tegas dibanding bagian lateral. Struktur kapsul, Perluasan muskulus quadriceps femoris ke sebelah lateral dan medial merupakan penstabil utama struktur anterior terhadap axis transversal sendi. Kapsul secara khusus diperkuat oleh ligamentum collateral dan otot-otot hamstring bagian medial dan lateral, musculus popliteus dan tensor fascia lata pada axis transversal.

Nicholas dan Minkof menyebut quadruple komplek medial dan lateral sebagai stabilizer utama lutut. Quadruple complex medial terbentuk oleh Medial Cruciatum Ligament (MCL), semimembranosus, dan tendo pes anserinus, dan juga bagian ligamentum poplitea obliqum dari kapsul posterior. Lateral quadruple complex terbentuk oleh tensor fascia lata, lateral collateral ligament (LCL), tendo poplitea dan biceps femoris. Kapsul sendi bagian posterior diperkuat ligamentum popliteum obliqum dan pada sisi posteromedial diperkuat oleh percabangan semimembranosus, bagian posterolateral oleh struktur yang menyusun ligamentum arcuatum kompleks.

Sisi anteromedial dan anterolateral kapsul relative tipis tetapi diperkuat oleh adanya perluasan retinakulum patella lateral dan medial dan juga pada sisi lateral oleh tensor fascia lata dan sisi medial diperkuat oleh fascia yang meluas dari patella sebagai patelloepicondylar ligament dan patellotibial ligament. Bagian sisi anteromedial dan anterolateral kapsul terlindungi struktur-struktur tersebut dari subluksasi dan gerakan rotasi.Kapsul Sendi ( Cavitas Articularis)Kapsula sendi secara umum terdiri atas lapisan Eksternal (fibrosa) dan Lapisan dalam berupa Membran Synovial yang melingkupi seluruh permukaan sendi yang tidak tertutup kartilago articularis . Pada bagian superior lapisan Fibrosa (eksternal) melekat tepat proximal dari batas articular condylus femur. Pada bagian posterior, lapisan fibrosa menutupi fossa intercondilaris dan kedua condylus femur. Lapisan Fibrosa memiliki bukaan pada posterior dari Condylus lateral Tibia sebagai jalan bagi tendo M.Popliteus. Pada daerah inferior, lapisan fibrosa melekat pada batas (margin) dari Facies articularis superior Tibia (tibial Plateu), kecuali pada daerah dimana M.Popliteus menyilang. Pada daerah anterior, lapisan fibrosa digantikan oleh Tendo M.Quadriceps dan Ligamentum Patella, dimana lapisan fibrosa melekat pada margin medial dan lateral struktur tersebut.C. Struktur IntraartikulerLigamentum cruciatum adalah dua ligamentum intra capsular yang sangat kuat, saling menyilang didalam rongga sendi. Ligamentum ini terdiri dari dua bagian yaitu posterior dan anterior sesuai dengan perlekatannya pada tibiae. Ligamentum ini penting karena merupakan pengikat utama antara femur dan tibiae.

Ligamentum Cruciatum Anterior

Ligamentum ini melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan berjalan supero-postero-lateral menuju bagian posterior permukaan medial dari condilus lateral Femur. Ligamentum ini akan mengendur bila lutut ditekuk dan akan menegang bila lutut diluruskan sempurna. Ligamentum cruciatum anterior berfungsi untuk mencegah hiperekstensi dan menahan gerakan ke depan tibia pada femur. Ligamentum Cruciatum Posterior

Ligamentum cruciatum posterior melekat pada area intercondylaris posterior dan berjalan kearah atas , depan dan medial, dan melekat pada bagian anterior permukaan lateral condylus medialis femoris. Ligamentum cruciatum posterior menjadi tegang saat hiperfleksi dan mempunyai fungsi menahan pergeseran posterior tibia pada femur.

Gambar Penampang anterior, tampak ligamentum sendi lutut. (Diambil dari Thompson et al. 2002. Netter's Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy, 1st ed. Saunders, Elsevier )Meniscus (Cartilago Semilunaris) Meniscus adalah plat fibrocartilago yang terdapat pada permukaan sendi Os. Tibia. Ujung-ujungnya melekat pada area intercondiler tibia. Ligamentum coronarium adalah bagian dari kapsula sendi yang melekat diantara margin dari meniscus, sedang Ligamentum transversum genu adalah ligamen yang melekat diantara tepi depan meniscus. Tepi luar meniscus ini lebih tebal dan cembung dibandingkan bagian dalamnya. Permukaan atasnya cekung dan berhubungan langsung dengan condylus femoris. Fungsi meniscus ini adalah sebagai shock absorber dan memperdalam permukaan fascies articularis condylus tibialis untuk menerima condylus femoris yang cekung.

Gambar Penampang posterior, tampak ligamentum sendi lutut. (Diambil dari Thompson et al. 2002. Netter's Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy, 1st ed. Saunders, Elsevier )

Meniscus Medialis

Bentuknya hampir semi sirkular membentuk C dan bagian belakang jauh lebih lebar daripada bagian depannya. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan berhubungan dengan meniscus lateralis melalui beberapa serat yang disebut ligamentum transversum. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior tibiae. Batas bagian perifernya melekat pada simpai dan ligamentum collaterale sendi. Dan karena perlekatan inilah meniscus medialis relatif kurang mobile.

Meniscus Lateralis

Bentuknya hampir sirkular dan melebar secara merata. Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior, tepat di depan eminentia intercondylaris. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior, tepat di belakang eminentia intercondylaris. Seberkas jaringan fibrosa biasanya keluar dari cornu posterior dan mengikuti ligamentum cruciatum posterior ke condylus medialis femoris. Batas perifer cartilago dipisahkan dari ligamentum collaterale laterale oleh tendon m. popliteus, sebagian kecil dari tendon melekat pada meniscus ini. Akibat susunan yang demikian ini meniscus lateralis kurang terfiksasi pada tempatnya bila di bandingkan dengan meniscus medialis.4,5,6,7,8

Gambar Penampang superior, tampak meniscus lateralis dan medialis. (Diambil dari Thompson et al. 2002. Netter's Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy, 1st ed. Saunders, Elsevier )BAB IIINEUROVASKULARISASI KNEE JOINTA. VASKULARISASI

Terdapat 10 arteri yang memperdarahi sendi lutut, arteri tersebut membentuk Anastomosis periarticularis genu, yaitu:

1. a. Genicularis decenden

2. a. Genicularis medial superior

3. a. Genicularis medial inferior

4. a. Genicularis lateral superior

5. a. Genicularis lateral inferior

6. a. Genicularis media

7. a. Circumflexa fibula8. a. Recurent tibilais posterior9. a. Recurent tibialis anterior10. a. Poplitea Gambar Vaskularisasi Knee Joint, tampak anastomosis periarticularis genu ( Diambil dari Thompson et al. 2002. Netter's Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy, 1st ed. Saunders, Elsevier )

B. INERVASI

Berdasarkan Hiltons Law bahwa nervus yang menginervasi otot yang melewati (bekerja pada) suatu sendi juga akan memberikan persarafan pada sendi tersebut. Oleh karena itu, n. Femoralis, n.tibilais dan n. Fibularis communis akan mempersarafi aspek anterior, posterior dan lateral secara berurutan. Adapun aspek medial mendapat persarafan dari n. saphenus.

Gambar Saraf pada aspek anterior Knee Joint ( Diambil dari Thompson et al. 2002. Netter's Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy, 1st ed. Saunders, Elsevier )

Gambar Saraf pada aspek posterior Knee Joint ( Diambil dari Thompson et al. 2002. Netter's Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy, 1st ed. Saunders, Elsevier ) Gambar Saraf pada aspek anteriormedial Knee Joint ( Diambil dari Thompson et al. 2002. Netter's Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy, 1st ed. Saunders, Elsevier )C. SISTEM LYMPH System limfe pada sendi lutut terutama terdapat pada perbatasan fascia subcutaneous. Kemudian selanjutnya akan bergabung dengan lymph node sub inguinal superficialis.

Sebagian lagi aliran lymph ini akan memasuki lymph node popliteal, dimana aliran lymph berjalan sepanjang vena femoralis menuju deep inguinal lymph node.6,7

BAB IVBIOMEKANIKA KNEE JOINT

A. Tibiofemoral jointTibiofemoral joint mempunyai 3 plane, yaitu sagital plane (fleksi ekstensi ), frontal plane (abduksi adduksi ), dan transversal plane ( internal eksternal rotasi ) , dan yang paling dominan adalah sagital plane.

Gambar : Plane pada manusia (diambil dari Noordin M, Frankel VH.1989. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System, 2th . Philadelphia, Lea ( Febiger)

Pergerakan pada sagital plane dari full ekstensi ke full fleksi knee kira-kira 0( - 140(. Pada frontal plane, abduksi dan adduksi dipengaruhi oleh fleksi sendi. Full ekstensi menghalangi hampir semua pergerakan pada frontal plane . Abduksi dan adduksi pasif meningkat dengan fleksi knee 30(, lebih dari 30( pergerakan di frontal plane turun karena keterbatasan fungsi soft tissue. Pada transversal plane, internal dan eksternal rotasi dipengaruhi oleh posisi joint pada sagital plane. Pada full ekstensi, rotasi tertahan oleh condylus tibia dan femur, yang terjadi karena condylus femur medial lebih panjang daripada condylus lateral. Pada posisi fleksi 90(, eksternal rotasi dari 0( - 45( dan internal rotasi dari 0( - 30( . Lebih dari 90( fleksi, internal dan eksternal rotasi menurun, karena soft tissue membatasi rotasi.

Permukaan sendi pada knee joint terdiri condylus lateral dan medial di distal dari femur, dan kontak dengan proksimal tibia (tibial plateau) lateral dan medial. Condylus medial tibia bikonkaf, sedangkan condylus lateral tibia konkaf di frontal dan konvek di sagital. Condylus femoralis konvek baik di frontal maupun sagital. Pada tibiofemoral joint, area kontak kompartemen medial 1,6 kali lebih besar dibanding lateral, sehingga tibia meluncur pada femur dari posisi full fleksi ke full ekstensi , ia akan turun lalu naik membelok pada condylus femur medial dan rotasi eksternal. Pergerakan ini berkebalikan ketika tibia kembali ke posisi fleksi. Ini merupakan screw-home mechanism ( kombinasi knee ekstensi dan eksternal rotasi dan sebaliknya). Ini akan lebih stabil dibanding bentuk engsel biasa.

Fleksi - ekstensi knee joint melibatkan kombinasi rolling dan sliding. Karena condylus femoralis lateralis mempunyai kurvatura radii lebih luas daripada medial, ia akan berputar lebih jauh dari condylus medial selama fleksi knee 15-20(. Asimetri ini menyebabkan internal rotasi tibia terhadap femur selama fleksi. Pada 20( fleksi, gerakan sliding mulai pada kedua condylus. Ekstensi dari knee joint menghasilkan sepasang rotasi eksternal tibia dengan femur.

Gambar : Screw home mechanism pada tibiofemoral joint (diambil dari Noordin M, Frankel VH.1989. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System, 2th ed. Philadelphia, Lea ( Febiger)

Helfet test sering digunakan untuk menentukan apakah eksternal rotasi tibiofemoral joint terjadi selama knee ekstensi, dimana menunjukkan apakah screw-home mechanism intak. Tes ini dilakukan dengan pasien duduk posisi knee dan hip fleksi 90( dan kaki tergantung bebas. Batas medial dan lateral patella ditandai pada kulit. Tuberositas tibia dan midline patella ditandai dan alignment tuberositas tibia dan patella diperiksa. Pada normal fleksi knee 90( tuberositas tibia segaris dengan separuh medial patella. Pada knee full ekstensi, tuberositas tibia segaris dengan separuh lateral patella(5). Pada knee abnormal, tibia mungkin tidak rotasi eksternal selama ekstensi. Karena perubahan pergerakan permukaan pada knee, tibiofemoral joint akan secara abnormal tertekan jika knee ekstensi ,dan permukaan sendi mungkin rusak.

Pada knee normal, instant center untuk tibiofemoral joint adalah semicirculer.

Gambar : Instant center semicirculer pada tibiofemoral joint(diambil dari Noordin M, Frankel VH.1989. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System, 2th ed. Philadelphia, Lea ( Febiger).

Setelah instant center ditentukan, pergerakan permukaan dapat ditentukan. Dari instant center ditarik garis lurus. Garis kedua mengindikasikan arah pergeseran titik kontak, yang pada knee normal tangensial, sehingga femur gliding pada condylus tibia.

Gambar : Instant center normal pada tibiofemoral joint (diambil dari Noordin M, Frankel VH.1989. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System, 2th ed. Philadelphia, Lea ( Febiger)Jika knee diekstensikan atau fleksi bergeser dari instant center, permukaan tibiofemoral joint tidak akan gliding secara tangensial melalui ROM tetapi menjadi distraksi / kompresi , sehingga knee analog pintu dengan engsel bengkok, yang tidak tepat masuk ke kusennya. Jika gaya pada knee dilanjutkan akan terjadi tarikan ligamen dan jaringan penyokong lain atau posisi salah dan tekanan tinggi yang abnormal pada permukaan artikuler.

Gambar : Pergeseran instant center pada tibiofemoral joint (diambil dari Noordin M, Frankel VH.1989. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System, 2th ed . Philadelphia, Lea ( Febiger).Tibiofemoral joint mempunyai 6 pasang gerakan :

Fleksi ekstensi (paling dominan di sagital plane)

Varus valgus

Internal eksternal rotasi

Compresi distraksi

Antero postero translasi

Mediolateral translasi

Pada sagital plane (fleksi ekstensi) sesuai dengan status kelenturan ligamen seseorang. Knee ekstensi 0 - 20(, knee fleksi 125 - 165(, rata rata hiperekstensi 3 - 4( dan fleksi 140(. Pada waktu berjalan normal, knee fleksi 10( heel strike, 65( waktu swing. Saat sprint knee fleksi 35( foot strike, 130( saat swing. Ada korelasi peningkatan fleksi knee meningkatkan kecepatan gait.

Anteropostero translasi tibia terhadap femur, dipengaruhi juga oleh status kelenturan ligamen individu. Pengukuran tergantung derajat fleksi knee, besar internal atau eksternal rotasi, besar kompresi sendi, serta besar gaya yang digunakan. AP translasi tibia ini minimal pada full ekstensi dan tidak tampak sampai setelah screw-home mechanism tidak terkunci. AP translasi knee paling besar antara 30 dan 90( fleksi, dan lebih 90( mulai turun lagi. Translasi anterior tibia maksimal pada 30( fleksi ketika tahanan anterior paling lemah. Translasi anterior dari 2 10 mm. Translasi posterior paling besar pada 90( fleksi dari 0 6 mm.

Pada knee fleksi 20 - 30(, internal-eksternal dan varus-valgus rotasi normal, dan translasi force 90 N, rata-rata pergeseran anterior 6 mm dan pergeseran posterior 3 mm, dan antara knee kanan-kiri > 90% mempunyai perbedaan tidak lebih dari 2mm.

Pergerakan femur dan tibia ini melibatkan rotasi dan translasi. Jika jarak antara contact point tibial plateau full ekstensi dan full fleksi diukur, jarak ini kurang dibanding jarak permukaan condylus femur antara contact point pada full ekstensi dan full fleksi. Condylus femur memberikan gerakan rolling dan gliding pada persendiannya dengan tibial plateau, sehingga ketika knee bergerak dari full ekstensi ke full fleksi, instant center bergerak ke posterior terhadap femur dan tibia. Fakta ini menyimpulkan bahwa permukaan contact point juga bergerak ke posterior ketika knee dari fleksi ke ekstensi. Pergerakan ke posterior dari contact point ini ( 5mm untuk kompartemen lateral dan 12 mm untuk kompartemen medial. Hal ini sesuai dengan kenyataan bahwa condylus lateral lebih kecil dibanding condylus medial sehingga mengakibatkan internal-eksternal rotasi femur terhadap tibia selama fleksi ekstensi.

Pada knee normal, femur rolling dan gliding pada permukaan tibia dengan arah paralel dengan permukaan tibia. Pada keadaan dimana instant center dan permukaan contact point diubah, maka pergeseran femur akan distraksi maupun kompresi terhadap tibial plateau. Hal ini bisa terjadi pada kerusakan ligamen, hilangnya joint surface, tarikan eksternal yang abnormal,rekonstruksi ligamen yang tidak fisiologis, kelainan mekanisme rolling-gliding.

Rotasi tibia pada frontal plane (varus-valgus angulation) tergantung derajat fleksi. Pada terminal ekstensi, varus-valgus minimal. Maksimal rotasi varus-valgus tibia ( 30( fleksi. Gerakan varus > valgus karena LCLlonggar pada fleksi, sedang MCL tetap tight. Pada fleksi 30(, distraksi sendi medial dengan valgus stress 1-10mm, rata-rata 4mm, pembukaan sendi lateral dengan varus stress 2-14mm rata-rata 6mm. Selama berjalan, rotasi valgus maksimal terjadi pada heel strike, dan maksimum varus pada swing phase dengan total rotasi varus-valgus 11(.

Internal-eksternal rotasi pada transverse plane tibia terhadap femur, minimal pada full ekstensi. Internal rotasi tibia meningkat dari 0 - 90( dan 120( pada fleksi. Tidak ada rotasi signifikan pada fleksi < 20(. Eksternal rotasi dari 0 - 45(, dan maksimal internal rotasi dari 0 - 25(. Pada periode berjalan, internal rotasi selama swing phase dan eksternal rotasi selama stance phase. Pada normal gait, total rotasi antara 4 - 13( dan rata-rata 8(.

Eksternal rotasi tibia pada femur terjadi selama akhir knee ekstensi, dan disebabkan oleh condylus lateral femur yang lebih kecil dibanding condylus medial. Fenomena ini disebut screw home mechanism. Jarak terjauh contact point fleksi ke ekstensi pada condylus medial 17 mm lebih besar dibanding condylus lateral, sehingga ketika tibia bergerak dari fleksi ke ekstensi tibial plateau medial menutup jarak yang lebih besar dengan cara eksternal rotasi. Screw home mechanism diakhir ekstensi ini mengencangkan kedua ligamentum cruciatum dan mengunci knee terhadap pergerakan tibia-femur , sehingga tibia pada posisi paling stabil.

B. Patellofemoral joint

Patellofemoral joint mempunai 2 plane, yaitu frontal dan transverse plane, dimana frontal plane lebih dominan (5). Gerakan permukaan patellofemoral joint pada frontal plane mungkin juga digambarkan oleh tehnik instant center. Sendi ini mempunyai gerakan gliding . Dari full ekstensi ke full fleksi knee, patella gliding ke caudal kira-kira 7 cm pada condylus femur (5). Baik permukaan medial dan lateral femur bersendi dengan patella dari full ekstensi ke 90( fleksi. Lebih dari 90 fleksi , patella berputar eksternal , dan hanya permukaan medial femur bersendi dengan patella . Pada full fleksi patella masuk ke intercondyler groove. Gaya reaksi patellofemoral joint tergantung quadricep force dan knee flexi angle. Gaya m. quadricep meningkat dengan fleksi knee. Salam berdiri relak, gaya m.quadricep minimal diperlukan untuk melawan keseimbangan fleksi ringan patellofemoral joint karena pusat gravitasi tubuh diatas knee hampir secara langsung diatas pusat rotasi patellofemoral joint. Fleksi knee meningkat, pusat gravitasi akan menjauh dari pusat rotasi. Fleksi knee juga mempengaruhi gaya reaksi patellofemoral joint, dengan mempengaruhi sudut antara gaya tendo patella dan gaya tendo quadricep. Sudut 2 komponen gaya ini menjadi lebih besar dengan knee fleksi, dengan meningkatkan gaya reaksi patellofemoral joint maksimal.

Gambar : Knee flexi meningkatkan PFJRF(diambil dari Noordin M, Frankel VH.1989. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System, 2th ed . Philadelphia, Lea ( Febiger).

C. Meniscus

Meniscus merupakan fibrocartilago yang tersusun oleh serabut colagen, proteoglikan dan glikoprotein. Sel-sel yang berperan adalah fibroblas, condrosit atau keduanya.

Cartilago meniscus berada diantara condylus femoralis dan permukaan sendi tibia. Meniscus lateralis lebih bulat, sedang medial semicirculer. Kedua meniscus lebih tebal di perifer dan menipis di tengah. Perlekatan juga lebih banyak di perifer dibanding di tengah. Meniscus medial dilekati ligamentum collateral medial, dimana meniscus lateral tidak dilekati ligamentum collateral lateral. Ini menyebabkan meniscus lateral dapat bergerak lebih bebas pada condylus selama fleksi dan ekstensi knee joint.

Gambar : Meniscus (diambil dari Atlas of Human Body)

Load bearing merupakan fungsi penting dari meniscus. Meniscus mendistribusikan beban antara permukaan medial dan lateral knee joint. Pada keadaan tidak ada meniscus, area load-bearing ( 2 cm( ,sedang kalau ada meniscus area meningkat 6 cm( ditiap tiap condylus(4,5). Kalau area load-bearing meningkat, tekanan yang dikirim ke cartilago berkurang, dan kalau tidak ada meniscus, tekanan yang dikirim ke cartilago meningkat. Meniscus juga berfungsi untuk shock absorption dan lubrikasi sendi. Pada meniscus normal, mentransmisikan 50% gaya knee joint pada waktu ekstensi, dan 85% - 90% ketika fleksi.

Gambar : Gaya pada meniscus normal (diambil dari Noordin M, Frankel VH. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System, 2th ed . Philadelphia, Lea ( Febiger,1989: 128).Hampir 74% total berat meniscus adalah air, yang ketika ada kompresi akan keluar ke joint space, sehingga meningkatkan lubrikasi cairan, dan pada kondisi tidak ada meniscus akan menurunkan efektifitas proses ini dan menyebabkan terjadinya proses degenerasi. Elastisitas meniscus (0,411 Mpa) kurang dari separo cartilago dan permeabilitasnya 1/6 dari cartilago, sehingga meniscus lebih lembut dan kurang permeabel dibanding cartilago(7). Fungsi meniscus tidak hanya ditentukan oleh materialnya saja tetapi juga oleh bentuk condylus femoral dan tibia, posisinya pada sendi, arah gaya pada knee, serta perlekatan antara MCL dan meniscus juga penting dalam membatasi gerakan meniscus medial. Meniscus medial 3 kali lebih sering mengalami cedera dibanding meniscus lateral. Ketika knee rotasi, meniscus bergerak ke posterior ketika fleksi, dan ke anterior ketika ekstensi. Translasi meniscus ke anterior ketika ekstensi disebabkan oleh surface area lebih besar pada condylus femur anterior mendorong bagian anterior ke depan. Translasi ini dibatasi oleh ukuran condylus dengan meningkatkan tekanan capsul ke posterior. Translasi meniscus medial ke posterior dibantu oleh perlekatannya ke MCL dan semimembranosus , sedang translasi posterior meniscus lateral oleh poplitea dan ligamen meniscus femoral.

Gambar : Gaya pada meniscosectomy (diambil dari Henline D. Knee biomechanics. In: http://www.nismat.org/core/knee/biomech/html,2004).

D. Ligamentum cruciatum

Ligamentum cruciatum anterior (ACL)

Origo ACL adalah di posterior femoral notch pada axis longitudinal femur. Insertionya di axis AP tibia, kira-kira 1/3 luas tibia antara anteior dan 1/3 tengah. Ketika ACL berjalan dari origo ke insertio, serabutnya berputar ( 90(. Rotasi ini menyebabkan tekanan yang berbeda di serabut ACL dan menyebabkan ligamen melintir ketika knee fleksi. ACL dapat dibedakan secara fungsional ke dalam 2 berkas, anteromedial dan posterolateral. Pada fleksi, serabut anteromedial lebih tegang, pada ekstensi serabut posterolateral lebih tegang.

Ligamentum cruciatum anterior (ACL) melekat ke bagian posterior permukaan medial condylus femoralis lateralis, sisi anterior lurus, posterior konveks. Panjang ( 38 mm lebar 11 mm, panjang intra artikuler rata-rata 13 mm.

Fungsi utama ACL menahan pergeseran ke anterior dari tibia ketika knee fleksi. Ketika 90( fleksi knee, ACL berperan 85,1% ( 1,9%. Fungsi sekunder menahan rotasi varus / valgus dari tibia, khususnya ketika tidak ada ligamentum collateral. ACL juga menahan internal rotasi tibia. Antara 10-30( fleki knee, internal rotasi dibatasi oleh ACL.

Gambar : Serabut pada ACL (diambil dari Imon SR, Alaranta H, Fischer R, et all. Kinesiology. 1994.In: Simon SR,eds. Orthopaedics basic science. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Ohio)

Ligamentum cruciatum posterior (PCL)

Ligamentum cruciatum posterior (PCL) berorigo di lateral condylus femoralis medialis dan insersi di bagian paling posterior area intercondylaris tibia. Dibedakan menjadi serabut anterolateral dan posteromedial. Anterolateral tegang saat fleksi, posteromedial tegang saat ekstensi. PCL dua kali lebih kuat dibanding ACL (8). Panjang ( 38 mm dan lebar 13 mm. Fungsi utama PCL menahan translasi posterior tibia terhadap femur. PCL berperan ( 95% dari total gaya yang melawan translasi posterior pada fleksi 90(. Pemisahan PCLmenghasilkan peningkatan eksternal rotasi tibia dengan peningkatan fleksi knee.

Mempertahankan PCL pada total knee replacement, memberikan kinematik normal rollback dari femur terhadap tibia. Rollback normal dibutuhkan untuk pergerakan fleksi adekuat dan fungsi otot normal. Kinematik pasif knee dapat ditingkatkan melalui rollback femur terhadap tibia, ini mencegah pergeseran femur pada bagian posterior tibia ketika fleksi.

Antara full ekstensi dan 90( fleksi, rollback secara mekanik mengubah posisi kontak tibiofemoral ( 14 mm. Efeknya, rollback memberikan kira-kira 40% perubahan lever arm quadricep dengan fleksi. Pada penelitian, pasien dengan PCL dipertahankan pada total knee replacement mempunyai kemampuan menaiki tangga lebih baik dibanding pasien yang tidak punya PCL.

Struktur MCL dan ACL hampir sama, beban maksimal MCL 340 N/mm, ACL 390 N/mm,PCL 780 N/mm. Elastisitas MCL 70% lebih besar dibanding ACL. Force bearing serabut colagen MCL > ACL, diameter fibril MCL > ACL , sehingga tahanan elongasi MCL lebih besar. Ultimate force juga dipengaruhi oleh arah gaya dari posisi awal. Aplikasi gaya pada arah ACL 2.200 N sedang pada arah tibia 1600 N.

Tegangan MCL meningkat , sepanjang sudut fleksi tertentu yang menyebabkan jarak origo-insertio meningkat. Knee fleksi, femur dan akhiran proximal MCL superfisial bergeser ke posterior terhadap proximal tibia.

Gambar : Tempat insertio ligamentum cruciatum (diambil dari Atlas of Human Body)

Primer Secunder Stabilizer

Meskipun stabilisasi primer MCL menahan angulasi valgus, ACL menahan translasi tibia ke anterior, PCL menahan translasi tibia ke posterior, LCL menahan angulasi varus, stabilisasi sekunder juga berperan penting. MCL merupakan stabiliser primer valgus knee angulasi, tetapi ACL juga berperan. Pada percobaan , cedera MCL tidak menyebabkan valgus instability, sepanjang ACL intak. Defisiensi ACL lebih bermasalah pada stabilisasi knee dibanding defisiensi MCL. Robekan ACL secara umum tidak menyembuh, dan menghasilkan knee instability pada banyak kasus. Kekuatan otot dapat mengkompensasi instabilitas ini, tetapi kebanyakan orang muda dan pasien aktif tidak bisa kembali ke level aktivitas sama.

Four bars linkage

Gambaran panjang ligaentum cruciatum pada sagital plane dapat dimodel menggunakan crossed four bars linkage. Four bars menggambarkan 2 ligamen cruciatum dan 2 tulang (tibia dan femur). Dengan menggunakan model ini , pemanjangan ACL lebih tergantung dari sisi perlekatan femoral daripada sisi tibial. Menggunakan anatomi insertio femoral dan menggerakkan titik perlekatan tibia ke arah mediolateral mempunyai efek minimal pada pemanjangan ACL. Memposisikan insertio tibia ke anterior 7,5 mm meningkatkan panjang ACL 5-8 mm. Menggunakan anatomi insertio tibia dan menggerakkan perlekatan femur meningkatkan pemanjangan lebih besar. Pergeseran posterior 5 mm ACL bertambah panjang pada ekstensi dan memendek pada fleksi 5-7 mm, dan sebaliknya ketika menggerakkan perlekatan femur 5 mm ke anterior.

Femoral link menggambarkan atap intercondyler notch. Tibial link merupakan titik perlekatan kedua ligamentum di tibia. Dengan kondisi ini femur dapat rolling dan sliding pada tibia baik pada full fleksi maupun ekstensi sepanjang tidak ada gaya kompresi yang menyilang articuler surface. Tiap ligamentum cruciatum isometrik selama pergerakan, meskipun tidak ada serabut single ligamentum cruciatum yang betul-betul isometrik. Four bars linkage ini tidak mengubah panjang selama fleksi dan ekstensi knee, tetapi sudut geometri antara bars berubah. Pada full ekstensi, ACL hampir paralel dengan femoral link, pada full fleksi, PCL hampir paralel dengan femoral link. Selama 140( fleksi, ACL bergerak membentuk sudut 100( terhadap femoral link dan 40( terhadap tibial link, sedang PCL 100(terhadap tibial link dan 40( terhadap femoral link. Instant center four bars adalah dimana kedua ligamentum cruciatum menyilang.

gambar : crossed four bars linkage (diambil dari Henline D. Knee biomechanics. In: http://www.nismat.org/core/knee/biomech/html,2004).

E. Muscle

Pergerakan sendi selain dipengaruhi oleh gaya ligamen, gaya joint contact, gaya eksternal, juga dipengaruhi aktivitas otot. Translasi knee ke anteior, dipengaruhi oleh otot-otot quadricep. Ketika quadriceps kontraksi untuk mengekstensikan knee, mereka membentuk garis gaya sepanjang insertio tendonya ke tibia. Critical angle ( gaya tendo tegak lurus tibial plateau ) quadriceps ( 70 -80( fleksi. Kalau sudut ini tiba-tiba kurang, gaya tendo akan menyebabkan translasi tibia ke anterior. Gaya ini akan ditahan oleh ACL. Ketika knee ekstensi (dipengaruhi oleh aktivtas quadriceps) translasi anterior tibia terjadi selama 45( akhir ekstensi. Translasi ini menggeser permukaan contact point dan instant center ke posterior, dengan meningkatkan lever arm quadriceps. Hamstring menarik tibia ke posterior, menggerakkan permukaan contact point dan instant center ke anterior.Kemampuan knee menggeser instant center ke anterior-posterior ini untuk meningkatkan /menurunkan moment area ekstensor atau fleksor menurunkan besarnya muscle force yang dibutuhkan untuk mengatasi eksternal loading , sehingga mengurangi joint compressive. Ini penting untuk efisiensi muscle untuk melindungi sendi dari excesive loading.

Jika eksternal loading ke knee menghasilkan moment fleksi, rotational force akan ditahan oleh kontraksi quadriceps. Pada awal stance phase berjalan atau berlari, dimana ground reaction-force di posterior knee joint, jika knee difleksikan < criticl angle patella tendo force akan menghasilkan arah vektor ke anterior pada tibia. Pada footstrike dan awal stance phase, knee fleksi dari 10 15 atau 20(, dengan berat badan mengarah ke posterior knee joint. 8,13,14,15,16BAB V

KNEE PAIN

Ilmu mengenai sistem saraf manusia belum sempurna. Hal ini juga berkaitan dengan persepsi rasa nyeri. Banyak sekali pengetahuan tentang anatomi dan neurofisiologi tentang nyeri berasal dari studi hewan dan pengamatan klinik pada manusia dengan kerusakan sistem saraf. Tidak ada jalur nyeri yang spesifik ke sistem saraf pusat tertentu untuk menginformasikan kerusakan jaringan. Impuls sensoris dari jaringan ditransmisikan ke beberapa area pada sistem saraf pusat. Tidak ada pusat nyeri spesifik di otak, respon rasa nyeri timbul melalui aktivitas yang terintegrasi pada beberapa area di otak.Nyeri sangat subyektif dan manifestasinya unik untuk masing-masing individu. Jika intensitas nyeri menyebabkan pasien tidak mampu menggerakkan pada beberapa arah atau tertahan pada posisi tubuh tertentu karena nyeri tersebut, maka nyeri tersebut dikatakan berat. Lokasi dan penyebaran nyeri, apakah nyeri berpindah, nyeri tekan, nyeri dijalarkan, menetap atau hilang timbul, intensitas berubah pada waktu atau posisi tertentu, nyeri tersebut adakah pemicunya, semua sifat nyeri tersebut harus diperhatikan. Pada kuesioner nyeri McGill-Melzack terdapat 3 hal yang dideskripsikan, sensoris,afektif dan evaluasi yang semuanya untuk mendeskripsikan nyeri. Nyeri yang konstan dapat terjadi pada iritasi zat kimia, tumor, lesi yang dalam. Jika nyeri periodik atau hilang timbul, pemeriksa menentukan aktivitas, posisi, postur yang mengiritasi terjadinya nyeri dan menentukan jaringan apa yang rusak. Apakah nyeri berhubungan dengan istirahat atau aktivitas, waktu saat kambuh nyeri. Nyeri disertai kaku sendi saat pagi hari berhubungan dengan inflamasi kronik, nyeri saat istirahat dan memberat saat awal aktivitas daripada diakhir berhubungan dengan inflamasi akut. Nyeri yang tidak berpengaruh saat istirahat maupun aktivitas dapat berasal dari tulang. Nyeri kronik terjadi saat malam hari dapat terjadi pada tumor. Tipe dan kualitas nyeri berbeda, pada nyeri saraf sifat nyeri tajam, jelas dan sensasi seperti terbakar serta sesuai distribusi saraf. Nyeri pada tulang sifat nyeri didalam, sangat terlokalisasi. Nyeri vaskuler sifat menyebar, tidak terlokalisasi. Nyeri otot tidak terlokalisasi satu titik, sifat tumpul, dan menjalar ke area lain. Jika otot cedera, ketika kontraksi atau meregang, nyeri akan bertambah. Nyeri pada ligamen, kapsul sendi dan bursa cenderung memperlihatkan nyeri seperti pada otot dan sulit untuk dibedakan dalam keadaan istirahat, nyeri pada daerah ini bertambah jika daerah tersebut meregang atau tertekan.Untuk menggambarkan tingkat nyeri secara sederhana dapat digunakan skala 0-10 atau cara yang sering digunakan yaitu Visual Analog Scale for pain (VAS). Skala linier ini menggambarkan secara visual gradasi tingkat nyeri yang myngkin dialami seorang pasien. Rentang nyeri diwakili sebagai garis sepanjang 10-cm, dengan atau tanpa tanda pada tiap centimeter. Tanda pada kedua ujung garis ini dapat berupa angka atau peryataan deskriptif. Ujung yang satu mewakili tidak ada nyeri, sedangkan ujung yang lain mewakili rasa nyeri terparah yang mungkin terjadi. Skala dapat dibuat vertikal atau horizontal. Manfaat utama VAS adalah penggunaannya yang sangat mudah dan sederhana.0 :Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan.Secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.4-6 : Nyeri sedang. Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.7-9 : Nyeri berat. Secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi10 : Nyeri sangat berat. Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.

Proses timbulnya rasa nyeri diawali dari terbentuknya rangsang somatosensoris dimana tergantung dari populasi akhiran saraf khusus disebut mekanoreseptor yang menginervasi kutaneus, kapsuloligamnen dan jaringan tenomuskuler. Informasi sensoris yang berasal dari mekanoreseptor baik disadari maupun tidak disadari yang menunjukkan posisi sendi disebut proprioseptif, sedangkan kinestesia adalah mekanoreseptor yang berhubungan dengan sensasi gerakan sendi atau akselerasi. Mekanoreseptor juga mempunyai kemampuan untuk merasakan tekanan pada tubuh dalam berbagai ukuran. Sinyal proprioseptif dan kinestetik kemudian ditransmisikan oleh jalur aferen (sensoris).

Kuesioner Nyeri McGill (MPQ). Dicetak ulang dari Wall PD, Melzack R. Textbook of

Pain. 4th ed. London:Churchill Livingstone, 2006)

Freeman dan Wyke mengklasifikasikan mekanoreseptor kapsuloligamen pada knee joint berdasarkan morfologi. Terdapat 4 kategori, tipe I (Ruffini dan Mazzoni), tipe II (corpusculum Pacini dan Meissner), tipe III (akhiran Golgi), tipe IV (akhiran saraf bebas). Tiap tipe mekanoreseptor tersebut dapat dibedakan menurut lokasi, adaptasi hingga stimulasi, dan sensasi rasa. Ketika energi mekanik mengenai reseptor tersebut, susunan kanal ion terganggu dan potensial membran istirahat berubah. Jika potensial membran dapat melebihi ambang batas mekanoreseptor, aksi potensial ditransmisikan sepanjang serat aferen perifer. Pada energi mekanik yang lebih besar dapat meningkatkan penyaluran dan jumlah mekanoreseptor yang terstimulasi.Pada reseptor tenomuskuler, disamping reseptor-reseptor kapsuloligamen, spindel otot dan tendon Golgi menjadi sensor atas perubahan panjang dan regangan struktur tenomuskuler. Spindel otot terletak didalam serat otot terkecil melingkari serat otot tersebut (intrafusal) diinervasi oleh saraf aferen, sedangkan yang diluar dari sekumpulan serat otot (ekstrafusal) memiliki kemampuan kontraktilitas dan diinervasi oleh saraf eferen kecil gamma. Gamma eferen secara anatomi berbeda dengan serat motorik alpha yang menginervasi otot skelet, tetapi mereka bekerja secara harmoni. Gamma motorik dapat langsung distimulasi oleh sinyal aferen dari cutaneus, muskulus, dan reseptor artikular. Sedangkan mekanoreseptor tipe yang kedua yaitu tendon Golgi terletak pada hubungan tendo-muskulus untuk menilai tension otot. Ketika terjadi perubahan panjang otot juga tension otot, tendon Golgi melindungi unit tenomuskuler. Tendon golgi memiliki efek berlawanan dengan spindel otot. Ketika terstimulasi tension otot yang tinggi, tendon golgi melakukan inhibisi refleksi (relaksasi) pada otot agonis yang sedang bekerja. Fungsi tambahan tendon Golgi memberikan umpan balik dari sinyal yang berasal dari kutaneus, articular dan reseptor otot lainnya dimana sinyal tersebut diperkuat persepsinya.Informasi sensoris yang berasal dari artikuler dan tenomuskuler membutuhkan analisa lebih lanjut berkenaan dengan sistem saraf perifer dan pengaruh kontrol motorik pada level spinaln batang otak dan kortek cerebri. Kecepatan konduksi jalur aferen tergantung diameter (0,2-70 mm) dan adanya selubung myelin atau tidak. Kecepatan 0,3-120 m/s, sensasi tercepat dari rangsang perifer di kaki hingga dipersepsikan otak butuh waktu 15ms.

Knee Pain pada AnakSeptic Arthritis

Septic Arthritis dapat terjadi pada semua umur, tetapi terutama pada anak kurang dari 3 tahun. Insidensi septic arthritis bervariasi dari 2-5 per 100.000 per tahun. Dapat terjadi pada semua sendi dam hip dan knee sebanyak 80% kasus. Bakteri adalah patogen yang biasa terdapat pada infeksi sendi akut. Bakteri mencapai sendi secara hematogen, secara langsung dari osteomyelitis di dekat sendi, atau dari inokulasi. Penyebaran hematogen adalah yang paling sering.

Keluhan dan tanda utama pada permulaan penyakit tidak terlihat. Neonatus tidak ada karakteristik terlihat sakit, dam pada separuh kasus tidak ada demam. Pada bayi yang lebih tua dan anak-anak seringkali terdapat demam dan tanda lokal. Pada bayi bisa jadi hanya pseudoparalisis pada ekstremitas atau terlihat nyeri saat menggerakkan ekstremitas yang terkena. Pada anak dapat terjadi pincang saat jalan atau tidak mau jalan sama sekali, pada pemeriksaan fisik paling sering adanya tanda-tanda infeksi lokal seperti eritema, bengkak, nyeri tekan, dan nyeri. Pada anak yang besar akan merasakan byeri bahkan sering dengan panas tinggi. Pada pemeriksaan penunjang radiografi sulit untuk menegakkan diagnosa. Pelebaran ruang sendi dan distensi muncul pada fase lanjut. Terjadi displaced fat line akibat distensi kapsul. Dibandingkan foto kontralateral sebagai perbandingan. USG digunakan untuk melihat adanya efusi sendi dan sebagai penunjuk arah aspirasi.

Untuk penegakan diagnosa diperlukan pemeriksaan hitung darah lengkap, kultur darah, laju endap darah, C-reactif protein dan usap tenggorok. Dilakukan pemberian antibiotik empirik segera jika dicurigai septic arthritis. Pasien dengan septic arthritis sering suhu >38,5oC, CRP >20mg/L, leukositosis >12.000 sel/mm3, nyeri berat, nyeri tekan, spasme dan menolak untuk jalan.Terapi yaitu antibiotik intravena dan drainase sendi. Prognosa tergantung lama waktu terjadinya gejala dan permulaan terapi. Diberikan analgetik untuk mengurangi nyeri.

Gambar dari Tintinalli Judith E.2010.Tintinallis Emergency Medicine.7th Edition.American College of Emergency PhysiciansKnee pain pada RemajaRuptur LigamentStudi mengenai cedera pada lutut, ligamen robek adalah yang tersering. Sedangkan inflamasi, otot robek, fraktur/dislokasi dan tendinitis jarang terjadi pada remaja. Nyeri pada ruptur sebagian lebih nyeri daripada ruptur komplit. Mekanisme yang sering dari kerusakan ligamen adalah stress valgus dengan rotasi eksternal pada fleksi knee. Ligamen colateral medial yang sering cedera,dengan bertambahnya tekanan mengakibatkan ruptur ligamentum cruciatum anterior diikuti meniscus medial yang dikenal dengan unhappy triad. Cedera pada ligamen colateral lateral jarang terjadi, dan ketika terjadi biasanya bagian dari cedera komplek posterolateral.Ada 3 derajat pada ruptur ligamen ini:

Grade I: nyeri tekan lokal, bengkak minimal, sedikit nyeri pada stress test, tidak ada instabilitas.

Grade II: nyeri tekan lokal, bengkak sedang, terdapat instabilitas.

Grade III: nyeri tekan tetapi nyeri tidak sesuai derajat cedera, bengkak minimal atau terbatas. Instabiitas 2+, ketidakmampuan knee berat.

Terapi Pada ruptur incomplete yang stabil terapi inisial dengan pemberian es-elevasi, jones compression dress, ambulasi dengan latihan quadriceps segera atau pemakaian knee immobilizer 2-4 minggu dengan latihan wight bearing sesuai toleransi, latihan isometris quadriceps. Jika terdapat instabilitas knee jointpada stress test, maka perlu dilakukan terapi operatif. Untuk mengatasi nyeri diberikan analgesik intravena, lidokain intraarticular bahkan diberikan anestesi umum untuk pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik ulang perlu dilakukan pada knee stabil jika terdapat kriteria: mekanisme cedera energi tinggi, riwayat adanya bunyi snap atau pop saat terjadi cedera, hemarthrosis, spasme muskuler, nyeri berat. Terapi definitif pada ligamentum colateral jika terjadi ruptur total MCL dengan instabilitas knee joint ringan-sedang, terapi terbagi dalam 3 fase. Fase A knee diletakkan pada orthosis dengan posisi 30o fleksi, partial weight bearing dengan crutch. Latihan isometris quadriceps dan hip strengthening pada minggu kedua. Fase B berlangsung 4 minggu, orthosis difleksikan 30-90o untuk melatih ROM. Fase C mulai minggu ke 6, orthosis dilepas dan mulai lari ringan. Ketika instabilitas knee masih terjadi pada stress test maka dilakukan tindakan operatif. Jika terjadi ruptur MCL dan ACL maka dilakukan terapi konservatif MCL dilanjutkan rekonstruksi ACL. Begitu pula pada LCL dilakukan konservatif, jika ada genu varum atau cedera ligamentum posterolateral kompleks atau PCL, maka diperlukan operasi.Terapi definitif pada ruptur ACL dapat dilakukan partial weight bearing dengan crutch. Imobilisasi tidak diperlukan kecuali jika ada cedera ligamen yang lain atau instabilitas knee joint. Operasi dilakukan tergantung umur pasien, tingkat aktifitas, adanya cedera yang lain. Rekonstruksi dengan arthroscopy, autograft menggunakan tendon patella atau semitendinosus atau gracilis.Knee pain pada Dewasa mudaPes Anserine Bursitis

Bursa pes anserina terletak di sebelah dalam dari tendo musulus gracilis, sartorius, esmitendinosus di bagian medial tibia dibawah knee joint, diatas ligamentum colaterale medial. Terjadi pada atlet lari, wanita obesitas, overuse syndrome. Keluhan nyeri anterior medial, bengkak lokal sekitar bursa, nyeri tekan pada palpasi. Keluhan tersebut hampir sama dengan robekan meniskus atau cedera ligamentum colaterale mediale.Terapi sesuai dengan penyebab. Pada kasus inflamasi diberikan NSAID, istirahat, terapi panas. Steroid injeksi dapat diberikan jika diyakini tidak ada infeksi. Jangan injeksi steroid pada tendo, karena dapat menyebabkan kelemahan pada tendo dan memicu ruptur. Pada nyeri bursa tersebut dengan penyebab yang belum jelas, terapi inflamasi (istirahat, NSAID) dan infeksi (antibiotik, biasanya karena S.aureus dan Streptococcus) dapat diberikan. Jika terjadi fibrosis atau penebalan sinovial dengan perkembangan nodul yang nyeri, dapat dilakukan operasi eksisi. Inflamasi pada bursa dan sekitar ligamen dan tendon sering terjadi dan sulit untuk dibedakan secara klinik.

Prepatellar Bursitis

Dapat disebabkan oleh cedera akut, seperti terjatuh bertumpu langsung pada patella atau cedera ringan berulang pada patella. Keluhan nyeri dan jika terjadi fibrosis atau penebalan sinovial dengan nodul yang nyeri dan gagal terapi konservatif maka dilakukan eksisi bursa. Pyogenic prepatellar bursitis sering terjadi terutama pada anak-anak. Septic prepatellar bursitis sering berespon baik dengan terapi 1 atau 2 hari aspirasi, diikuti immobilisasi dan antibiotik. Jika keluhan belum membaik dalam 36-48 jam, incisi dan drainase dapat dilakukan.Anterior Knee PainAnterior knee pain adalah keluhan terbanyak baik pada remaja maupun dewasa, baik atlet ataupun non atlet, insiden tersebut tinggi. Angka yang tinggi dari nyeri knee anterior terjadi dari meningkatnya aktivitas olahraga. Disamping itu kebiasaan pada wanita seperti pemakaian sepatu hak tinggi, duduk dengan kaki adduksi mempengaruhi insiden dan beratnya nyeri knee tersebut. Biasanya bilateral, patellofemoral joint sering menjadi sumber nyeri. Nyeri terasa saat naik-turun tangga, dan terdapat keluhan ketidakstabilan sendi saat jalan, lari atau aktivitas olahraga. Penyebab seperti chondromalacia patella, patellofemoral arthralgia, dan lateral patellofemoral compression syndrome adalah yang tersering pada nyeri knee anterior ini. Nyeri ini terjadi karena beban yang berlebihan pada patellofemoral joint. Jarang cedera sekali menyebabkan rusaknya permukaan artikuler. Yang terjadi adalah beban berlebihan secara repetitif, dapat karena malkongruen permukaan patellofemoral dimana terdapat bentuk patella yang abnormal atau intercondylar groove, dapat karena malalignment mekanisme ekstensor atau kelemahan relatif vastus medialis yang menyebabkan patella miring atau subluksasi atau mendapat tekanan berat berlebih pada satu sisi saat fleksi dan ekstensi. Beban patellofemoral yang berlebihan mengubah kartilago artikular dan subchondral bone. Kartilago mungkin tampak normal dan hanya memperlihatkan perubahan biokimia seperti overhidrasi atau kehilangan proteoglikan sementara tulang menunjukkan reaktif kongesti vaskuler.Terapi

Penyebab nyeri knee anterior bervariasi, terapi yang sama pada pasien yang berbeda akan berbeda efek. Terapi tersebut yaitu: Quadriceps strengthening dengan mekanisme ekstensor, setelah otot quadriceps kuat dan seimbang baik maka dimulai latihan fungsional knee joint bertahap, alat suportif seperti stabilisator patella pada pasien dengan masalah mobilisasi patella dapat digunakan.Fase 1.

Tujuan: Mengurangi rasa sakit dan bengkak, memperbaiki otot Vastus Medial Obliquus dan Vastus Lateral seimbang dan gerak patella, meningkatkan fleksibilitas, mengembalikan pola jalan yang normal, mengurangi beban knee joint.

Terapi: Cryoterapi dilakukan setelah terapi terapi fisik dan aktivitas harian, stimulasi elektrik transcutaneus otot Vastus medial obliquus untuk mengembalikan fungsi dan memperbaiki keseimbangan Vastus medial obliquus:Vastus lateral. Latihan fleksibilitas, modifikasi aktivitas harian.Fase 2.

Tujuan: memperbaiki keseimbangan ekstremitas inferior, meningkatkan kekuatan quadriceps, dan mengembalikan fungsi knee.

Terapi: latihan keseimbangan dan koordinasi dengan peningkatan gradual beban knee joint, latihan sepeda dengan tempat duduk tinggi, latihan fungsional knee.

Fase 3.

Tujuan: mengembalikan aktivitas fisik semula

Terapi: latihan fungsional dengan meningkatkan beban aktivitas knee seperti jalan, joging, lompat. Latihan olahraga spesifik dengan ditingkatkan secara gradual pada pasien yang berprofesi atlet.4,9,10Untuk terapi operasi dilakukan jika terdapat abnormalitas yang perlu dikoreksi dengan operasi, terapi konservatif telah dicoba selama 6 bulan. Operasi diperlukan untuk meningkatkan patellar alignment dan patellofemoral kongruen dan mengurangi tekanan patellofemoral.

Knee Pain pada Dewasa Tua

Osteoarthritis

Merupakan penyakit kartilago. Osteoarthritis adalah penyakit kronik, degeneratif dengan multifaktorial penyebab, karakteristik yaitu hilangnya kartilago artikuler dan remodelling tulang periartikuler. Osteoarthritis merupakan penyakit sendi progresif yang sering terjadi. Terdapat faktor predisposisi terjadinya osteoarthritis seperti cedera permukaan sendi, robeknya meniskus dan instabilitas ligamen. Osteoarthritis pada knee terdapat ratio insiden laki-laki:wanita=1:1,7. Seringnya osteoarthritis bilateral. Kartilago rusak pada area dengan tekanan berlebih. Etiopatogenesis dimulai dari stage I meningkatnya kandungan air akibat kerusakan mekanik, dan enzim proteolitik merusak dari matriks kartilago. Stage II terjadi respon dari kartilago, fibrilasi dan erosi permukaan kartilago melepaskan proteoglycan dan fragmen kolagen kedalam cairan sinovial. Respon kondrosit menurun, terjadi respon inflamasi kronik pada sinovium. Secara klinik terjadi pada pasien tua, keluhan nyeri pada knee joint, kaku saat pagi hari, kaku setelah periode inaktivitas dan membaik setelah dilakukan gerakan.Nyeri pada osteoarthritis terjadi akibat efusi sendi dan meregangnya kapsul sendi, meningkatnya tekanan vaskuler pada tulang subchondral, adanya mikrofraktur, inflamasi pada bursa periartikuler, spasme otot periartikuler, faktor psikologi sebelumnya. Jadi adanya nyeri pada sendi tersebut karena inflamasi berakibat pasien takut untuk menggerakkan sendi yang berakhir pada kekakuan otot sekitar sendi yang semakin nyeri jika digerakkan. Klasifikasi Osteoarthritis menurut Kellgren-Lawrence dibagi dalam 4 derajat: 1. Belum terdapat penyempitan ruang antar sendi dan mungkin terbentuk osteofit, 2. Terdapat osteofit disertai penyempitan ruang antar sendi, 3. Multipel osteofit, penyempitan ruang antar sendi, sklerosis, dan deformitas kontur tulang, 4. Osteofit yang besar, penyempitan ruang antar sendi, sklerosis berat, dan deformitas kontur tulang.Terapi

Tujuan manajemen terapi Osteoarthritis yaitu mengkontrol nyeri, menjaga dan memperbaiki Range of movement dan stabilitas sendi yang terkena, menjaga sendi dari kelebihan beban, menunda progresifitas penyakit. Terapi dilakukan dengan non farmakologi seperti modifikasi pola hidup, kurangi berat badan. Kemudian secara farmakologi dengan obat oral seperti obat anti inflamasi non steroid, kemudian analgesik topikal seperti capsaicin cream dapat diberikan 4 kali dalam sehari, injeksi intraartikuler glukokortikoid dan hyaluronan yang berfungsi untuk mengurangi inflamasi pada sendi sehingga melindungi progresifitas kerusakan kartilago dan megurangi rasa nyeri. Pada terapi konservatif yang tidak respon dapat dilakukan lavase arthroskopi, realignment osteotomy, arthrodesis, arthroplasty. Pada debridement dilakukan sinovektomi, eksisi osteofit, chondroplasty, repair meniscus. Osteotomi dilakukan pada pasien aktif umur kurang dari 60 tahun, prinsipnya memidahkan berat pada kartilago yang terkena ke aspek lateral knee yang sehat. Jika keluhan tidak berat maka dilakukan konservatif. Arthroplasti adalah terapi terbaik pada osteoarthritis derajat berat, pasien tua diatas 60 tahun. Penggunaan semen lebih cepat mengurangi rasa nyeri. Arthrodesis dilakukan jika pasien menghendaki nyeri hilang dan mau jika sendi tersebut kaku. Restorasi kartilago dengan cara autologous chondrocyte implantation digunakan untuk mengganti kartilago yang rusak. Stem sel sedang dikembangkan untuk menumbuhkan kartilago yang rusak.2,4,9,10,17,18,19,20DAFTAR PUSTAKA

1. Chapmann.MW.2001.Chapmans Orthopaedic Surgery,3rd Edition. Lippincott Williams& Wilkins2. Solomon.Louis,Warwick David J.,Nayagam Selvadurai. 2001.Apleys System of Orthopaedics and Fractures,8th Edition. Oxford University Press.3. Gage.BE., Mclivain.NM, Collin.CL et al.2012.Epidemiology of 6.6 million knee injuries presenting to United States emergency departments from 1999 through 2008. Acad Emerg Med4. Scott.W.Norman,Clarke.Henry.D,Cushner.Fred.D,et al.2006.Insall&Scott Surgery of the knee.4th Edition.Elsevier5. Canale, ST., Beaty, JH.,2007. Campbells: Operative Orthopaedics. 11th edition, Mosby-Elsivier. 6. Thompson. 2001. Netter's Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy, 1st edition. Saunders Elsevier.7. Putz.R&Pabst.R.2003.Atlas Anatomi Manusia Sobotta.Edisi 21.EGC8. Hamill Joseph. 2009. Biomechanical Basis of Human Movement, 3rd Edition, Lippincott Williams & Wilkins9. Ellis.H,Feldman.S,Harrop Griffiths.2003.Anatomy for Anaesthetists.8th Edition, Blackwell Publishing10.Sanchis Vicente-Alfonso.2006.Anterior Knee Pain and Patellar Instability.Springer

11. Magee.David.J.2006.Orthopedic Physical Assessment.4th Edition. Saunders Elsevier12. Tintinalli Judith E.2010.Tintinallis Emergency Medicine.7th Edition.American College of Emergency Physicians

13.Hochman M, Rundle D. 2000. Biomechanics of the knee. In: http:// www.rad.upenn.edu/rundle/knee/html14. Nordin, Margareta. Frankel, Victor H.1989. Basic Biomechanic of the Musculoskeletal System 2nd edition, Lea & Febiger15. Knudson, Duane.2007. Fundamentals of Biomechanics 2nd edition, Springer Science + Business Media

16. Henline D.2004. Knee biomechanics. In: http://www.nismat.org/core/knee/biomech/html17. Karantanas Apostolos. 2011. Sports Injuries in Children and Adolescents. Springer

18. Hawker Gillian, Mian Samra, Kendzerska, French Melissa. 2011.Measures of Adult Pain. American College of Rheumatology.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.20543/pdf 19. Schmale Gregory. 2013. Adolescent Knee Pain Management.

http://www.healio.com.pediatric/journal

20.Rubin Bernard. 2010.Management of Osteoarthritic Knee Pain. Journal of the American Osteopathic Association. http://www.jaoa.org Gambar Femur:

Tampak depan (kanan)

Tampak belakang (kanan)

Distal femur; tampak lateral (Kanan)

Distal femur; tampak permukaan inferior (kanan)

(Diambil dari Atlas Anatomi Manusia, SOBOTTA)

Gambar Tibia:

Tibia tampak depan (ventral view), tampak samping (lateral view), tampak belakang (dorsal view)

(Diambil dari Atlas Anatomi Manusia, SOBOTTA)

Gambar

Tibia & fibula: tampak proximal (Kanan)

*permukaan sendi Condylus medialis dan lateralis disebut juga Facies articularis superior

(Diambil dari Atlas Anatomi Manusia, SOBOTTA)

Gambar :

Patella, tampak depan (ka,80%) dan tampak belakang (ka, 80 %)

(Diambil dari Atlas Anatomi Manusia, SOBOTTA)

Gambar diambil dari Magee.David.J.2006.Orthopedic Physical Assessment.4th Edition. Saunders Elsevier.

Gambar diambil dari Scott.W.Norman,Clarke.Henry.D,Cushner.Fred.D,et al.2006.Insall&Scott Surgery of the knee.4th Edition.Elsevier