BAB I

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 39 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Tipar cakung

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

No RM : 25xxxx

Tanggal Masuk : 24 Oktober 2015

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

Keluhan Utama : badan terasa lemas sejak ± 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSIJU dengan keluhan timbul

badan lemas ± 5 bulan sebelum masuk rumah sakit, lemas dirasakan diseluruh badan,

sehingga untuk aktivitas pasien memerlukan bantuan anggota keluarga yang lain,

meskipun anggota gerak masih dapat digerakkan. Pasien juga mengeluh pusing,

pusing dirasakan nggliyeng, pasien juga merasakan mual tetapi tidak muntah, sesak

nafas, nyeri perut bagian ulu hati dirasakan pasien, buang air kecil biasa, buang air

besar biasa, nafsu makan berkurang, tidak ada penurunan berat badan yang berarti,

kedua tangan dan kaki tidak kesemutan. Batuk pilek tidak dirasakan, penglihatan

kabur tidak dirasakan.

± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh badan terasa lemas. Lemas

diseluruh badan, terus menerus sepanjang hari. Berkurang saat istirahat dan bertambah

jika aktifitas yang agak berat. Buang air besar berwarna kecoklatan, tidak ada darah

tidak ada lendir, konsistensi padat, tidak ada benjolan di daerah dubur. Keluhan lain

seperti pusing, mual, perut sebah, nyeri juga dirasakan pasien, tidak sesak nafas.

Pasien tidak muntah maupun demam. Kemudian pasien periksa di rumah sakit dan

diberikan obat sementara. Keluhan berkurang.

Saat masuk rumah sakit, badan terasa semakin lemas, pusing, mual tetapi tidak

muntah. Buang air besar warna coklat tetapi tidak setiap hari. Pasien tidak

mengeluhkan nyeri perut, demam maupun nafsu makan yang turun. Buang air kecil

biasa, tidak sesak nafas. Penglihatan kabur dirasakan pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluhan seperti ini.

Pasien menyangkal adanya riwayat kencing manis, hipertensi,

ataupun jantung, ISK.

Sebelumnya pasien pernah mengalami sindrom dyspepsia ± 3

bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga : Di keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama, riwayat

HT dan DM disangkal.

Riwayat Alergi : Riwayat alergi obat-obatan, makanan, dan cuaca disangkal.

Riwayat Pengobatan : Pasien belum meminum obat untuk keluhan ini dan sedang tidak

mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang. Pasien dirawat karena

megalami sindrom dyspepsia sejak 3 bulan yang lalu.

Riwayat Psikososial : Sebelum sakit, pasien makan tidak teratur tiga hingga empat kali

sehari dengan nasi, sayur, tahu, dan tempe, terkadang daging, telur

dan ikan. Jarang mengonsumsi buah-buahan. Beberapa hari

terakhir, sejak sakit nafsu makan pasien menurun, makan dalam

jumlah sedikit. Pasien sering mengonsumsi makanan asin dan

manis, pasien belum menjaga pola makannya. Pasien

mengkonsumsi rokok sebanyak 1 bungkus / hari. Pasien juga

mengkonsumsi extra joss + 3 bungkus setiap hari sejak usia 20

tahun.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Composmentis

BB : 60 kg

TB : 170 cm

Status gizi : (20,7) Normoweight

TANDA VITAL

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 20 x/menit

RR : 37,1oC

STATUS GENERALISATA

Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata (+), rambut tidak mudah rontok (+).

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+), mata cekung (-/-)

Hidung : Normonasi, sekret (-/-), polip (-/-), deviasi septum (-).

Telinga : Normotia, serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-).

Mulut : Mukosa bibir lembab, stomatitis (-), sianosis (-)

Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax : Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak dada simetris, tidak terlihat retraksi dinding dada

Palpasi : Vocal fremitus simetris dikedua lapang paru

Perkusi : Sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) ,wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas atas : ICS 2 parasternal dextra

Batas kanan : ICS 4 parasternal dextra

Batas kiri : ICS 5 linea mid clavicula sinistra

Auskultasi : BJ I/II normal, murmur (-). Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, scar (-), spider navi (-)

Auskultasi : BU (+) normal.

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepatospenomegali (-).

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen,

Ekstremitas

Superior : CRT <2 detik +/+, akral hangat, udem -/-, pucat +/+

Inferior : CRT <2 detik +/+, akral hangat, udem +/+, pucat +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin 24 Oktober 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Lekosit 5,19 3,8 – 10,6

Eritrosit L 2,77 4,4 – 5,9

Hemoglobin L 8,00 13,2 – 17,3

Hematokrit L 24,10 40 – 52

MCV 87,00 80 – 100

MCH 28,90 26 – 34

MCHC 33,20 32 – 36

Trombosit 151 150 – 440

RDW 12,90 11,5 – 14,5

Eosinofil absolute 0,15 0,045 – 0,44

Basofil absolute 0,01 0 – 0,02

Neutrofil absolute 2,97 1,8 – 8

Limfosit absolute 1,61 0,9 – 5,2

Monosit absolute 0,45 0,16 – 1

Eosinofil 2,90 2 – 4

Basofil 0,20 0 – 1

Neutrofil 57,20 50 – 70

Limfosit 31,00 25 – 40

Monosit H 8,70 2 – 8

a. Kimia Klinik (Serum)

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga normal

GDS 83 Mg/dL < 125

SGOT 8 U/L 0 - 35

SGPT 9 U/L 0 - 35

Ureum H 88,0 Mg/dL 10,00 – 50,00

Kreatinin H 9,67 Mg/dL 0,70 – 1,10

Kalium L 3,1 Mmol/L 3,5 – 5,0

Natrium 140 Mmol/L 135 – 145

Chlorida 101 Mmol/L 95 – 105

Total protein L 5,7 g/dL 6,1 – 8

Albumin 3,8 g/dL 3,2 – 5,2

Globulin L 1,9 g/dL 2,9 – 3,0

RESUME

Seorang laki – laki berusia 39 tahun, datang dengan keluhan badan lemas kurang

lebih 2 minggu ini. Pasien juga mengeluhkan perut terasa sakit di ulu hati, mual tidak

muntah dan badan semakin lemas. Pasien hanya makan sedikit karena nafsu makan

berkurang, tidak muntah, BAB warna coklat, dan BAK tidak ada kelainan.

Pada pemeriksaan mata didapatkan conjungtiva palpebra anemis. Pada pemeriksaan

abdomen didapatkan nyeri pada regio epigastrium. Pada pemeriksaan ekstremitas,

edema di inferior.

Pada darah didapatkan Eritrosit L 2,77, Hb L 8,00, Ht L 24,10, monosit H 8,70, ureum

H 88,00, kreatinin H 9,67, kalium L 3,1.

DAFTAR MASALAH

1. CKD grade V (aktif) → diagnosis klinik

2. Gastritis akut (aktif) → diagnosis klinik

3. Hipertensi grade II (aktif) → diagnosis klinik

PEMBAHASAN

CKD grade V

Pada kasus didapat: