BAB I

IAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama : An. S

Umur : 11 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Berat Badan : 20 kg

Tinggi Badan : 121 cm

Alamat : Mojotengah

Tanggal Masuk : 28 Juni 2014

Tanggal Keluar : -

B. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu dan ayah pasien.

Keluhan Utama : Demam 2 minggu

Keluhan Tambahan : nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 28 Juni 2014 pasien diantar orang tuanya ke IGD RSUD

KRT Setjonegoro dengan keluhan demam sekitar 2 minggu SMRS.

Demam mula-mula nglemeng dan makin lama makin tinggi. Demam

makin tinggi terutama saat malam hari sedangkan kalau pagi hari hanya

merasa demam nglemeng saja. Pasien juga mengeluh nyeri perut sejak 5

hari SMRS dan perut terasa kembung. Sejak 3 hari SMRS pasien susah

diajak bicara hanya merintih kesakitan dan BAB sedikit cair ampas (+),

lendir (-), darah (-) dengan frekuensi 3 kali/hari. Nafsu makan menurun,

pasien tidak ada keluhan kejang (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek

(-), mimisan (-) dan tidak ada keluhan BAK.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit yang sama dan tidak pernah mondok di rumah sakit

1

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga dan limgkungan sekitar tidak ada yang sakit dengan keluhan

serupa. Riwayat penyakit TB (-), demam typoid (-), malaria (-), hepatitis (-)

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Antenatal

Pasien adalah anak pertama dari 2 saudara. Ibu tidak pernah

mengalami keguguran, selama hamil kontrol kehamilan di bidan.

Awal kehamilan sehat.

2. Natal

Ibu melahirkan cukup bulan secara normal lahir spontan oleh bidan.

Setelah lahir, pasien langsung menangis bergerak aktif, warna kulit

kemerahan, dan tidak ada tanda-tanda sesak. Tidak ditemukan adanya

kelainan kongenital. Berat badan lahir sekitar 2700 gram.

3. Post Natal

Bayi dalam keadaan sehat

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien tinggal bertiga

dalam satu rumah, di lingkungan perkampungan. Pasien sering jajan atau

makan di luar. Riwayat bepergian ke luar kota disangkal.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Ibu pasien mengatakan bahwa perkembangan motorik, bahasa, dan

psikososial pasien sama dengan anak-anak pada umumnya.

Riwayat Vaksinasi

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien diberi imunisasi secara teratur, yaitu :

BCG 1 x, Polio 4 x, DPT 4 x, campak 1 x. Namun ibu pasien tidak ingat usia

pemberiannya. Pasien belum pernah mendapat vaksinasi MMR, tifoid,

varicella, dan hepatitis A.

Anamnesis Sistem

Sistem Serebrospinal : kesakitan, acuh tak acuh, demam (+), sakit kepala

(-), kejang (-)

2

Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

Sistem Respiratorius : sesak napas (-), batuk (-), pilek (-), mimisan (-),

napas cepat (-), nyeri dada (-)

Sistem Gastrointestinal : nyeri perut (+), perut kembung, mual (-), muntah

(-), BAB cair ampas (+) lendir (-) darah (-) 3

kali/hari

Sistem Urogenital : BAK (+) normal warna kuning, nyeri saat BAK(-)

Sistem Integumentum : Luka (-), ptekie (-), purpura (-)

Sistem muskuloskeletal : gerakan bebas, nyeri sendi (-), sendi bengkak (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata

Keadaan Umum : apatis, pasien nampak kesakitan

Vital Sign :

TD : 95/65 mmHg

Nadi : 100 kali/menitisi dan tegangan cukup, irama teratur

RR : 24 kali/menit

Temperature : 38,9 º C

Status Gizi

BB : 20 kg

TB : 121 cm

IMT : 13,69

IMT/U : 13,69/11 = ≥ 3SD s/d < 2 SD ( kurus )

Berdasarkan curva CDC didapatkan :

BB/U : < persentil 5 ( underweight )

TB/U : < persentil 5 ( pendek )

Pemeriksaan Kepala

Kepala : mesochepal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah

dicabut

Wajah : simetris, pigmentasi normal, tanda-tanda radang (-)

3

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflek

cahaya (+/+), pupil isokor (+/+)

Hidung : sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-), napas cuping (-),

epistaksis(-)

Mulut : bibir agak kering, sianosis (-), faring hiperemis (-), lidah

bagian tengah kotor dengan daerah kemerahan pada bagian

tepi lidah, tremor (-).

Pemeriksaan Leher

Pembesaran limfonodi (-), kaku kuduk (-), JVP tidak meningkat.

Pemeriksaan Thoraks

Paru – paru :

1) Inspeksi

Simetris kanan kiri, tidak ada deformitas, tidak ada ketinggalan gerak,

tidak ada retraksi dinding dada. Sifat pernafasan thoraco abdominal.

2) Palpasi

Fokal fremitus seimbang antara paru-paru kanan dan kiri. tidak ada

pembesaran limfonodi axilaries.

3) Perkusi

Seluruh lapang paru sonor, batas atas hepar SIC VI midclavicula kanan.

4) Auskultasi

Suara dasar paru vesikuler, tak ada suara tambahan di semua lapang paru

Jantung :

1) Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat

2) Palpasi : Ictus cordis tak teraba

3) Perkusi : Batas Jantung

Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis dextra

Kanan bawah: SIC IV LPS dextra

Kiri atas : SIC II Linea Mid Clavicula sinistra

Kiri bawah : SIC IV LMC sinistra

4) Auskultasi

SI-SII reguler, tidak terdapat bising jantung, murmur maupun gallop.

4

Pemeriksaan Abdomen

1) Inspeksi : datar, umbilicus tidak menonjol, tidak tampak rose spot

2) Auskultasi : terdengar bising usus

3) Perkusi : Timpani, tidak ada suara pekak beralih

4) Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen, hepar

teraba membesar 2 jari di bawah arcus costa dengan konsistensi

kenyal ,tepi tajam, permukaan licin, lien tidak teraba membesar, defense

muskuler (-)

Pemeriksaan anogenital

Tidak dilakukan

Pemeriksaan ekstremitas

Superior : tidak ada deformitas, tidak tedapat nyeri gerak aktif dan

pasif. Akral hangat dan tidak udem. Kekuatan 5/5.

Inferior : tidak terlihat adanya deformitas, gerakan terbatas nyeri

ketika digerakkan. Akral hangat dan tidak udem. Kekuatan 5/5.

Pemeriksaan Neurologis

Tanda Rangsang Meningeal

Tidak ada kaku kuduk, tanda bruzinski I dan II negatif, tak ada tanda

kernique maupun lasique.

Pemeriksaan Nervus Cranial

Fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman dan pengecap dalam

batas normal.

Tonus otot: ekstremitas superior 5/5, inferior 5/5

Motorik: gerakan ekstremitas superior 5/5, inferior 5/5

Reflek fisiologis: reflek patella (+)

Reflek patologis: reflek babinski (-)

5

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Hematologi

Hemoglobin : 9,8 L ( 10,8- 15,6 ) g/dL

Lekosit : 3,4 L ( 4,5-10,5) 10^3 /uL

Eusinofil : 0.3 L ( 2,00 – 4,00) %

Basofil : 0,3 ( 0 – 1 ) %

Netrofil : 46.70 L ( 50 – 70 ) %

Limfosit : 44,40 H ( 25 – 40 ) %

Monosit : 8,30 H ( 2 – 8 ) %

Hematokrit : 29 L ( 33-45 ) %

Eritrosit : 3,7 L (3.80 – 5,80) 10^6 /uL

Trombosit : 22 L ( 150 – 400 ) 10^3 / uL

MCV : 77 ( 69 – 93 ) fl

MCH : 26 ( 22 – 34 ) pg

MCHC : 34 ( 32 – 36 ) g/dL

2. Kimia Darah

GDS : 113 ( 70-150 ) mg/dL

Ureum : 20,7 ( < 50 ) mg/dL

Creatinin : 0,32 ( < 1 ) mg/dL

SGOT : 601 H ( < 47 ) U/L

SGPT : 103 H (< 39 ) U/L

Albumin : 2,31 L ( 3,5 - 5,2 ) g/dL

3. Sero Imunologi

Tes Widal

S. TYPHI O 1/640 negatif

S. TYPHY H 1/640 negatif

4. Gambaran Darah Tepi

Eritrosit : normositik normokromik

Lekosit : kesan jumlah menurun , morfologi normal

Trombosit : kesan jumlah menurun, morfologi normal

Kesan : Pansitopenia

6

E. DIAGNOSIS KERJA

Demam tifoid berat

F. DIAGNOSIS BANDING

Malaria

TB

Hepatitis

G. TERAPI

Infus Kaen 3B 1200 cc/24 jam makro

Tirah baring dan isolasi

Injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr IV

Injeksi piracetam 3 x 250 mg IV

Injeksi MPS 3 x 15 mg IV

Kaltrofen supp 1/2

Paracetamol syrup 3 x 2 cth K/P

Pasang NGT

Diet MC

H. ANJURAN PEMERIKSAAN

Kultur

USG abdomen

BMP ( Bone Marrow Punction )

I. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

7