BAB I

TINJAUAN KASUSI.1 IDENTITAS A. Identitas Pasien

Nama : By. MFJenis kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir/ umur : 5 April 2014 / 2hari

Agama : Islam

Alamat :Bukit Koto Bangkinang Barat

Kabupaten Kampar, Provinsi Riau

Tanggal masuk RS : 6 April 2014 Pukul 13.35 WIBB. Identitas Orang Tua PasienKeteranganAyahIbu

NamaTn. RNy. HS

Umur29 tahun26 tahun

AlamatBukit Koto Bangkinang BaratBukit Koto Bangkinang Barat

Agama IslamIslam

PendidikanSLTASLTA

PekerjaanKaryawan Ibu rumah tangga

I.2 RIWAYAT PENYAKIT

Alloanamnesa dengan ayah pasien dan perawat RS Syafira yang mengantar pasien dan rujukan, dilakukan pada tanggal 6 April 2014 pukul 14.30

C. Keluhan Utama

Berat badan lahir rendah

D. Keluhan Tambahan

Muntah sejak pasien lahir, dan kulit tampak berwarna kuning.

E. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dirujuk dari RS Syafira Pekanbaru dengan diagnosis Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) dan Observasi Vomitus. Selama perawatan di NICU RS Syafira, pasien selalu muntah setiap kali minum susu formula, lalu dipasang selang NGT (Naso-Gastric Tube) dan diberikan minum susu formula sebanyak 60 cc dengan frekuensi pemberian setiap 4 jam. Terapi yang telah diberikan adalah drip Bactesyn 2x100 mg dan Mikasin 2x15 mg. Gula Darah Sewaktu pasien telah diperiksa pada pukul 08.00 WIB yaitu 78 mg/dl. Selain berat badan lahir pasien yang rendah dan keluhan muntah, perawat RS Syafira mengatakan tidak ada keluhan lainnya.

Kulit kepala dan dada serta punggung pasien tampak berwarna kuning, ayah pasien dan perawat mengatakan bahwa tidak ada keluhan ini sebelumnya.

F. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak adaG. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu dan ayah pasien sangat jarang memeriksakan kesehatannya pada tenaga medis. I.3 RIWAYAT HIDUP

A. Susunan Keluarga

Pasien adalah anak ketiga dari pasangan Tn. R dan Ny. HS.H. Riwayat Kehamilan dan Persalinan (Data diperoleh dari rekam medik berupa status Ny.HS dan By Ny.HS I dan By Ny.HS II di RSIA Norfa pada tanggal 23 April 2014) Selama kehamilannya, ibu pasien jarang memeriksakan kehamilannya secara teratur ke bidan. Ibu pasien hanya memeriksakan kehamilannya sebanyak 3 kali selama hamil, yaitu sekitar di usia 2 bulan, 4 bulan dan 8 bulan. Ibu pasien mengetahui bahwa dirinya sedang hamil bayi kembar berdasarkan pemeriksaan dari bidan dan telah dipastikan melalui USG tanggal 5 Maret 2014 yang diperiksa oleh dr.Erry Syahbani, Sp.OG di RSI Norfa Husada.

Pada tanggal 4 April 2014, ibu pasien mengeluh mata berkunang-kunang, mual dan nyeri pinggang. Lalu ibu pasien memeriksakan dirinya ke Puskesmas Bangkinang Barat, dan dinyatakan dari hasil pemeriksaan oleh bidan bahwa tekanan darah pasien tinggi, yaitu 170/110 mmHg. Sebelumnya ibu pasien tidak pernah menderita penyakit hipertensi. Kemudian ibu pasien dirujuk ke RSIA Norfa Husada dengan diagnosis G2P1A0H1 gravid 39-40 minggu dengan Gemelli dan PEB. Pada pukul 22.30 WIB pada tanggal yang sama, ibu pasien diterima di UGD RSIA Norfa Husada, dengan tekanan darah 150/90 mmHg dan proteinuria +3. Lalu, jawaban konsul dr. Erry Syahbani, Sp.OG adalah pro SC cito atas indikasi G2P1A0H1 dengan Impending Eklampsia dan Gemelli.Pada tanggal 5 April 2013 pukul 15.58 WIB dilahirkan bayi pertama melalui persalinan dengan tindakan SC atas indikasi Impending Eklampsia dengan Gemelli, seorang bayi kurang bulan 35-36 minggu, bayi lahir langsung menangis, cairan ketuban jernih dan tidak berbau, tonus otot baik, jenis kelamin laki-laki, APGAR Score 8/8/9, berat badan lahir 2300 gram, lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 29 cm, panjang badan 44 cm. Sedangkan pada pukul 16.00 WIB, lahir bayi kedua yaitu pasien, bayi kurang bulan usia kehamilan 35-36 minggu, bayi lahir langsung menangis, tonus otot baik, cairan ketuban jernih, jenis kelamin laki-laki, APGAR Score 7/8/9, berat badan lahir 1900 gram, lingkar kepala 31 cm, lingkar dada 27 cm, dan panjang badan 42 cm. Kemudian dipasang infus dengan IVFD D10% drip 5 cc KCl dan 10 cc Ca glukonas sebanyak 7 cc/jam dan diberikan Inj. Cefxon 2 x 100 mg. Akan tetapi pasien muntah setiap diberikan minum, lalu pada malam harinya pasien dirujuk ke RS Syafira Pekanbaru.I. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Gigi :

Tengkurap:-

Duduk :

Berjalan :

Bicara :

Membaca :J. Riwayat Makanan

Pasien tidak pernah mendapatkan ASI dari ibunya sejak lahir. Pasien diberikan susu formula sejak lahir.K. Riwayat Imunisasi

Tidak diketahuiL. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien adalah seorang karyawan disebuah pabrik swasta dengan penghasilan tidak tetap. Ibu pasien ibu rumah tangga yang tidak mempunyai penghasilan.

I.4 PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 6 April 2014 pukul 14.15 WIB)Keadaan Umum :Tampak sedang

Kesadaran :Compos mentis

Berat Badan :2000 gramTanda vital

Nadi:128 x /menit reguler, isi cukup, equal

Suhu :36,40C (di ketiak kanan pasien)

RR:32x/menit, regulerStatus Generalis

Kulit: Tampak ikterik sebatas kepala, thorax dan punggung

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, ubun-ubun

tidak cekung, caput succedaneum (-), cephal hematome (-)Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

refleks cahaya langsung +/+,

refleks cahaya tidak langsung +/+, tidak cekungTelinga : Normotia, serumen +/+

Hidung : Septum lurus ditengah, sekret -/-, napas cuping hidung (-)Mulut : Mukosa bibir kering (-), lidah kotor (-)Leher : Trakea lurus ditengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah

bening, tiroid tidak teraba membesar.

Thoraks

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-).

Paru : Inspeksi : Gerakan kedua hemitoraks simetris baik statis

maupun dinamis

Palpasi : Vocal fremitus kedua hemitoraks sama.

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-.

Abdomen Inspeksi : Datar, tampak sisa tali pusat kehitaman tidak ditutup kassaPalpasi : Supel, tidak teraba pembesaran hepar dan lien, nyeri tekan (-)

turgor kulit baikPerkusi : Nyeri ketuk (-), timpani

Auskultasi: Bising usus (+), sianosis (-)

I.5 PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium:

Hemoglobin13,7 gr/dlLeukosit10.300/ul

Hematokrit 38,6%

Trombosit331.000/ul

Bilirubin direk 0,1 mg/dl

Bilirubin indirek 10,1 mg/dl

Bilirubin total10,2 mg/dl

C-Reactive Protein negatif

I.6 RESUME

Bayi laki-laki usia 2 hari dirujuk dari RS Syafira dengan BBLR dan Observasi Vomitus dan tampak warna kulit kuning pada beberapa bagian tubuh. Pada pemeriksaan fisik ditemukan berat badan bayi 2000 gram, suhu 36,40C, pernapasan 32 x/menit dan nadi 128 x/menit. Tampak ikterik pada kepala, thoraks dan punggung. I.7 DIAGNOSA KERJA NKB-SMK BBLR dengan Ikterus Neonatorum dan Observasi VomitusI.8 PENATALAKSANAAN- Rawat inap di NICU- Inkubator dengan suhu 340C

- IVFD D40% drip 5cc KCl+10 cc Ca Glukonas dengan 10 tetes mikro/menit

- Inj. Bactecyin 2 x 100mg/IV

- Inj. Mikasin 2 x 15 mg/IV

- Susu formula 15 cc/3jam1.9 PROGNOSIS Ad vitam : Ad Bonam

Ad functionam : Ad Bonam

Ad sanationam : Ad Bonam6