BAB ISTATUS PASIEN

1.1 Identitas Pasien

Nama :

Umur :

Alamat :

Jenis kelamin :

Agama :

Status Perkawinan :

Suku :

Pekerjaan :

Tanggal masuk :

Tanggal pemeriksaan :

No. RM :

1.2 Anamnesis

Anamnesa dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal

1. Keluhan utama :

2. Keluhan tambahan :

3. Riwayat penyakit sekarang :

4. Riwayat penyakit dahulu :

5. Riwayat penyakit keluarga :

6. Riwayat pemakaian obat :

1.3 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum :

b. Kesadaran :

c. Tekanan darah :

d. Frekuensi nadi :

e. Frekuensi nafas :

f. Suhu :

1.4 Status Internus

a. Kulit

1. Warna :

2. Turgor :

3. Sianosis :

4. Ikterus :

5. Oedema :

6. Anemia :

b. Kepala

1. Rambut :

2. Wajah :

3. Mata :

4. Telinga :

5. Hidung :

6. Mulut :

c. Leher

1. Inspeksi :

2. Palpasi :

d. Thorax

Paru

1. Inspeksi :

2. Palpasi :

3. Perkusi :

4. Aukultasi :

Jantung

1. Inspeksi :

2. Palpasi :

3. Perkusi :

4. Auskultasi :

e. Abdomen

1. inspeksi :

2. palpasi :

3. Perkusi :

4. Auskultasi :

f. Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan

g. Kelenjar limfe : pemeriksaan KGB (-)

h. Ekstremitas :

superior inferior

kanan kiri kanan kiri

Sianosis - - - -

Oedema

Fraktur

1.5 Status Neurologis

A. GCS

Pupil :

Reflek cahaya langsung :

Reflek cahaya tidak langsung :

Tanda rangsang meningeal :

B. Nervus cranialis

N I : daya pembau dan penciuman kanan dan kiri normal

N II : daya penglihatan

N III : ptosis (-), pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya langsung (+/+),

Reflek cahaya tidak langsung (+/+), pergerakan mata normal

N IV : Gerak mata ke lateral bawah (+/+) normal, strabismus (-/-),

diploplia (-/-)

N V : membuka mulut (+), menggigit (+), mengunyah (+)

N VI : gerak mata ke lateral (+/+), strabismus (-/-), diplopia (-/-)

N VII : kerutan dahi (+), kedipan mata (+/+), meringis (+),

menggembungkan pipi (+/+)

N VIII : sulit dinilai karena keterbatasan alat

N IX : menelan (+), reflek muntah (+)

N X : reflek batuk (+)

N XI : menggerakkan bahu dan kepala (+)

N XII : menjulurkan lidah (+)

1.6 Pemeriksaan Khusus