BAB I

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Setiap individu pasti pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu. Nyeri

merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan kesehatan. Walaupun

merupakan salah satu dari gejala yang paling sering terjadi di bidang medis, nyeri

merupakan salah satu yang paling sedikit dipahami. Individu yang merasakan nyeri

merasa menderita dan mencari upaya untuk menghilangkannya.Perawat meggunakan

berbagai intervensi untuk dapat menghilangkan nyeri tersebut dan mengembalikan

kenyamanan klien. Perawat tidak dapat melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh

klien karena nyeri bersifat subjektif. Tidak ada dua individu yang mengalami nyeri yang

sama dan tidak ada kejadian nyeri yang sama menghasilkan respon yang identik pada

seseorang.

Nyeri terkait erat dengan kenyamanan karena nyeri merupakan faktor utama yang

menyebabkan ketidaknyamanan pada seorang individu. Pada sebagian besar klien, sensasi

nyeri ditimbulkan oleh suatu cidera atau rangsangan yang cukup kuat untuk berpotensi

mencederai. Bagi dokter nyeri merupakan masalah yang membingungkan. Tidak ada

pemeriksaan untuk mengukur atau memastikan nyeri. Dokter hampir semata-mata

mengandalkan penjelasan dari pasien tentang nyeri dan keparahannya. Nyeri alasan yang

paling sering diberikan oleh klien ditanya kenapa berobat Dampak nyeri pada perasaan

sejahtera klien sudah sedemikian luas diterima sehingga banyak institusi sekarang

menyebut nyeri “tanda vital kelima”, dan mengelompokkannya dengan tanda-tanda klasik

suhu, nadi, pernapasan, dan tekanan darah.

Perawat menghabiskan lebih banyak waktunya bersama pasien yang mengalami

nyeri dibanding tenaga professional perawatan kesehatan lainnya dan perawat

mempunyai kesempatan untuk membantu menghilangkan nyeri dan efeknya yang

membahayakan. Peran pemberi perawatan primer adalah untuk mengidentifikasi dan

mengobati penyebab nyeri dan meresepkan obat-obatan untuk menghilangkan nyeri.

Perawat tidak hanya berkolaborasi dengan tenaga professional kesehatan lain tetapi juga

memberikan intervensi pereda nyeri, mengevaluasi efektivitas intervensi pereda nyeri,

mengevaluasi efektivitas intervensi, dan bertindak sebagai advokat pasien saat intervensi

1

tidak efektif. Selain itu, perawat berperan sebagai pendidik untuk pasien dan keluarga,

mengajarkan mereka untuk mengatasi penggunaan analgetik atau regimen pereda nyeri

oleh mereka sendiri jika memungkinkan.

1.2 Rumusan masalah

Berdasarkan pada latar belakang pembuatan makalah ini yang berfokus pada nyeri

maka yang menjadi pokok pembahasan dalam makalah ini yaitu:

1. Jelaskan pengertian nyeri?

2. Coba jelaskan klasifikasi nyeri?

3. Sebutkan perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis?

4. Jelaskan tanda dan gejala nyeri?

5. Apa saja faktor- faktor yang mempengaruhi nyeri?

6. Jelaskan patofisiologi nyeri?

7. Bagaimana cara mengukur nyeri?

8. Jelaskan proses penatalaksanaan nyeri?

9. Buatlah askep teoritis nyeri?

1.3 Tujuan Penulisan

Sejalan dengan rumusan masalah di atas, maka yang menjadi tujuan dalam penulisan ini

adalah sebagai berikut:

1.3.1 Tujuan umum

Mengetahui gambaran umum dan mampu membuat asuhan keperawatan pada

pasien dengan gangguan nyeri, sehingga dapat menerapkan intervensi yang baik

apabila mendapatkan pasien dengan gangguan nyeri

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui pengertian nyeri

b. Agar mampu mengklarifikasikan nyeri

c. Supaya mampu menjelaskan fisiologi terjadinya nyeri

d. Untuk mengetahui faktor – faktor yang mempengaruhi nyeri

e. Agar mampu menyebutkan penyebab rasa nyeri

f. Agar mampu mengukur nyeri

g. Supaya mangetahui proses penatalaksanaan nyeri

h. Supaya mampu membuat askep teoritis nyeri

2

i. Dapat menerapkan dengan baik asuhan keperawatan pada pasien dengan

gangguan nyeri, yang terdiri dari :

Melakukan Pengkajian

Membuat rencana keperawatan pada pasien dengan gangguan nyeri

Implementasi sesuai dengan rencana keperawatan pada pasien dengan

gangguan nyeri.

Melakukan evaluasi pada pasien dengan gangguan nyeri

1.4 Manfaat

Manfaat yang diperoleh dari penulisan malakalah Keperawatan Dasar tentang nyeri ini

adalah sebagai berikut:

1.4.1 Manfaat praktis

a. Bagi mahasiswa

Penulisan ini digunakan oleh mahasiswa/mahasiswi untuk mendapatkan

informasi dan edukasi yang lebih luas mengenai asuhan keperawatan tentang

konsep,fisiologis,penanganan dan pembuatan askep yang baik.

b. Bagi keluarga pasien

Penulisan ini digunakan sebagai salah satu alternative bagi mahasiswa/mahasiswi

untuk mendapatkan informasi dan edukasi yang lebih luas mengenai asuhan

keperawatan tentang nyeri dan konsep nyeri secara teoritis dan rasional.

c. Bagi Penulis

Menambah pengetahuan di bidang penulisan laporan pendahuluan berdasarkan

teoritis dan rasional sehingga akan memotivasi dalam bertindak dan berlaksana

dalam melakukan tindakan penanganan nyeri

1.4.2 Manfaat teoritis

a. Bagi institusi rumah sakit

Sebagai evaluasi dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan

gangguan nyeri.

b. Bagi institusi pendidikan

Sebagai bahan pembelajaran atau referensi bagi mahasiswa STIKES BALI dalam

memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan nyeri

c. Bagi perawat atau teman sejawat

Dapat memberikan tambahan wawasan dan teori baru dalam penerapan asuhan

keperawatan pada pasien dengan gangguan nyeri.

3

1.5 Sistematika Penulisan

Adapun Sistematika Penulisan Makalah tentang Nutrisi yang membahas laporan

pendahuluan dan asuhan keperawatan nutrisi, terdiri dari:

a. BAB 1 PENDAHULUAN

Di dalam pendahuluan ini penulis menjelaskan tentang latar belakang, rumusan

masalah, tujuan penulisan, masalah penulisan serta sistematika penulisan makalah.

b. BAB II KONSEP TEORITIS KDM NUTRISI

Pada Bab ini menjelaskan tentang laporan pendahuluan yang mendukung teori dan

rasional dari nyeri yaitu Definisi Nyeri, Klasifikasi Nyeri, Fisiologis Nyeri, Faktor-

Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri, Pengukuran Nyeri, Penatalaksanaan Nyeri,

Asuhan Keperawatan Teoritis Nyeri

c. BAB III TINJAUAN KASUS

Bab ini memaparkan suatu kasus fiktif dimana lebih menekankan pada nyeri yang

dialami pasien yang langsung menerapkan asuhan keperawatan secara langsung

kepada pasien dengan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian,

diagnosa keperawatan, keperawatan , implementasi keperawatan dan evaluasi

keperawatan.

d. BAB IV PEMBAHASAN

Bab ini memaparkan kesenjangan antara tinjauan teori dengan tinjauan kasus

(pengkajian, pelaksanaan dan evaluasi )

e. BAB V PENUTUP

Pada Bab ini terdiri dari kesimpulan semua konsep yang dibahas dan nantinya

dijadikan suatu pemahaman yang ringkas agar inti dari makalah yang dibuat bisa lebih

dipahami. Serta saran yang merupakan masukan untuk penulisan kepada penulisan

makalah, maupun pada konsep teoritis yang dijelaskan.

f. DAFTAR PUSTAKA

Berisi kumpulan referensi atau sumber-sumber informasi yang digunakan untuk

mendukung penulisan dan menjadi patokan dasar pembuatan makalah ini.

4

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi Nyeri

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyerungkan akibat

dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Smatzler & Bare, 2002).

Nyeri adalah suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak

menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau portensial atau yang

dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan IASP (dalam Potter & Perry,

2006).

Nyeri adalah jegala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan

terjadi kapan saja seseorang mengatakan bahwa ia merasa nyeri (Mc.Caffery dalam Potter

& Perry,2006).

2.2 Etiologi Nyeri

Adapun etiologi nyeri yaitu :

1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakan jaringan akibat bedah atau cidera.

2. Iskemik jaringan

3. Spasmus otot merupakan suatu keadaan yang tak disadari atau tak terkendali, dan

sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada otot teregang berlebihan

atau diam menahan beban pada posisi yang tetap dalam waktu yang lama.

4. Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tekanan lokal dan juga

karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya.

5. Post operasi setelah dilakukan pembedahan.

5

2.3 Klasifikasi nyeri

Nyeri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa golongan berdasarkan pada tempat

, sifat berat ringannya nyeri, dan waktu lamanya serangan. (Konsep dan Aplikasi

Kebutuhan Dasar Klien, 2008)

2.3.1 Nyeri berdasarkan tempatnya :

1) Pheriperal Pain yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada

kulit, mukosa

2) Deep pain yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam

atau pada organ-organ tubuh visceral

3) Refered Pain yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit

organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah

yang berbeda, bukan daerah asal nyeri

4) Central pain yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada sistem saraf

pusat, spinal cord, batang otak, talamus dan lain-lain

2.3.2 Nyeri berdasarkan sifatnya :

1) Incidental painyaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang

2) Steady pain yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu

yang lama

3) Paroxymal painyaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali.

Nyeri tersebut biasanya menetap ± 10-15 menit, lalu menghilang, kemudian

timbul lagi

2.3.3 Nyeri berdasarkan berat ringannya :

1) Nyeri ringanyaitu nyeri dengan intensitas rendah

2) Nyeri sedang yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi

3) Nyeri berat yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi

2.3.4 Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan

1) Nyeri akut

Nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir kurang

dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas. Rasa nyeri

mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka operasi, ataupun pada suatu

penyakit arteriosclerosis pada arteri koroner.

2) Nyeri kromis

6

Nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan . Nyeri kronis ini polanya

beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Ragam pola

tersebut ada yang nyeri timbul dengan periode yang diselingi interval bebas

dari nyeri lalu timbul kembali lagi nyeri, dan begitu seterusnya. Ada pula pola

nyeri kronis yang konstan, artinya rasa nyeri tersebut terus-menerus terasa

makin lama semakin meningkat intensitasnya walaupun telah diberikan

pengobatan. Misalnya, pada nyeri karena neoplasma.

Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis

NYERI AKUT NYERI KRONIS

- Waktu : kurang dari enam

bulan

- Waktu : lebih dari enam bulan

- Daerah nyeri terlokalisasi - Daerah nyeri menyebar

- Nyeri terasa tajam seperti

ditusuk , disayat, dicubit dan

lain-lain

- Nyeri terasa tumpul seperti

ngilu, linu, dan lain- lain

- Respons sistem saraf

simpatis : takikardia,

peningkatan tekanan darah,

peningkatan respirasi, pucat,

lembap, berkeringat, dan

dilatasi pupil

- Respons sistem saraf

parasimpatis : penurunan

tekanan darah, bradikardia, kulit

kering, panas, dan pupil

konstriksi

- Penampilan klien tampak

cemas, gelisah, dan terjadi

ketegangan otot

- Penampilan klien tampak

depresi dan menarik diri

(Dikutip dari buku Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien, 2008)

7

NYERI AKUT DAN NYERI KRONIS

Dua kategori dasar dari nyeri yang secara umum diketahui yaitu nyeri akut dan nyeri kronis.

Berikut tabel lebih terperinci mengenai perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis yang lebih

terperinci karena dilihat dari beberapa aspek.

PERBANDINGAN NYERI AKUT DAN NYERI KRONIS

KHARAKTERISTIK NYERI AKUT NYERI KRONIS

Tujuan/ keuntungan Memperingatkan adanya

cedera atau masalah

Tidak ada

Awitan Mendadak Terus menerus atau

intermiten

Intensitas Ringan sampai berat Ringan sampai berat

Durasi Durasi singkat ( dari

beberapa detik sampai 6

bulan )

Durasi lama ( 6 bulan

atau lebih)

Respons otonom - Komponen dengan

respons setres

- Frekuensi jantung

meningkat

- Volume sekuncup

meningkat

- Tekanan darah

meningkat

- Dilatasi pupil

meningkat

- Tegangan otot

meningkat

- Motilitas

gastrointestinal

menurun

- Aliran saliva

menurun ( mulut

kering)

Tidak terdapat respons

otonom

8

Komponen psikologis Ansietas -depresi

- mudah marah

- menarik diri dari minat

dunia luar

Respons jenis lainnya - - tidur terganggu

- libido menurun

- napsu makan menurun

Contoh Nyeri bedah. trauma Nyeri kanker, artritis,

neuralgia trigeminal

(dikutip dari buku : Keperawatan Medikal Bedah vol 1, 2002)

Efek Membahayakan dari Nyeri

Nyeri Akut. Tanpa meliahat sifat, pola atau penyebab nyeri, nyeri yang tidak

diatasi secara adekuat mempunyai efek yang membahayakan diluar ketidak

nyamanan yang disebabkannya. Selain merasakan ketidaknyamanan dan

mengganggu, nyeri akut yang tidak reda dapat mempengaruhi sistem pulmonari,

kardiovaskular, gastrointestinal, endokrin, dan immunologik ( Yeager dkk.,1987;

Benedetti dkk.,1984 ).

Respon stres (‘respon neuroendokrin terhadap setres ‘) yang terjadi dengan trauma

juga terjadi dengan penyebab nyeri hebat lainnya.

Luasnya perubahan endokrin, imunologi dan implamasi yang terjadi dengan stres

dapat meimbulkan efek negatif yang signifikan.

Hal ini khususnya terjadi pada pasien yang terganggu karna usia, penyakit atau

cedera.

Respon stres umumnya terjadi atas meningkatnya laju metabolisme dan curh

jantung, kerusakan respons insulin, peningkatan produksi kortisol, dan meningkatnya

retensi cairan.

Respon stres dapat meningkatkan resiko pasien terhadap gangguan fisiologis

(y.i.,infark miokard, infeksi fulmonar, tromboembolisme dan paralitik ileus yang

lamakan). Pasien dengan nyeri hebat dan stres yang berkaitan dengan nyeri dapat

tidak mampu untuk nafas dalam dan mengalami peningkatan nyeri dan mobilitas

menurun. Mekipun efek nyeri ini dapat di toleransi oleh dewasa muda yang sehat,

mereka dapat mengganggu penyembuhan pada lansia, individu yang lemah atau yang

9

sakit kritis. Pereda nyeri yang efektif dapat mengakibat pembuhan yang lebih cepat

dan kembali ke tingkat aktifitas sebelumnya lebih cepat termasuk bekerja.

Nyeri kronis . Sama seperti halnya nyeri akut yang mempunyai efek negatif,

nyeri kronis juga mempunyai efek yang merugikan. Supresi fungsi imun yang

berkaitan dengan nyeri kronis dapat meningkatkan pertumbuhan tumor. Tambahan

pula, nyeri kronis sering mengakibatkan defresi dan ketidak mampuan. Meskipun

pemberi kesehatan perawatan menaruh perhatian tentang besr jumlah medikasi

opioid (narkotik) yang dibutuhkan untuk meredakan nyeri kronis pada beberapa

pasien, adalah aman untuk medikasi ini dalam dosis yang besar untuk mengontrol

nyeri kronis progresif (mis.,nyeri kanker); kenyataannya, adalah tidak aman, untuk

melakukan hal ini karena konsekuensi nyeri yang tidak mereda (Liebeskind, 1991).

Mengabaikan tentang bagaimana pasien mengatasi nyeri kronisnya, nyeri yang

terjadi sepanjang waktu yang lama sering mengakibatkan ketidakkemampuan. Pasien

mungkin tidak mampu melanjutkan aktivitas dan melakukan hubungan interpersonal

sebelum nyeri mulai terjadi. Ketidakmampuan ini dapat berkisar dari membatasi

ketidak ikutsertaan dalam aktifitas fisik sampai tidak mampu untuk memenuhi

kebutuhan pribadi, seperti berpakaian atau makan. Perawat harus ngerti efek dari

nyeri kronis pada pasien dan keluarganya dan harus mempunyai kemampuan tentang

strategi peredaan nyeri dan sumber-sumber yang seseai untuk membantu

penatalaksanaan nyeri (Keperawatan Medikal Bedah vol 1, 2002) .

2.4 Gejala Klinis

1. Tekanan darah meningkat

2. Nadi meningkat

3. Pernafasan meningkat

4. Raut wajah kesakitan

5. Menangis, merintih

6. Posisi berhati-hati

2.5 Patofisiologi

Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia

seperti bradikinin, serotonin dan enzim proteoktik. Kemudian zat-zat tersebut

merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan

10

dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan dikorteks nyeri akan

dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypotalamus

nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitive pada termos ensitif

sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (wahit Layatin, N. Mubarak

2007)

Namun demikian ada beberapa teori yantg menjelaskan mekanisme transmisi

nyeri, the intensity theory, dan the gate control theori.

1. The specificity theoru (teori spenfik)

Otak menerima informasi mengenai objek eksternal dan struktur tubuh

melalui saraf sensoris. Saraf sensoris untuk setiap indra hanya dapat dirangsang oleh

sensai dingin, bukan oleh panas. Begitu pula dengan saraf sensoris lainnya. Ada dua

tipe tersebutt saraf yang menghantarkan stimulasi nyeri yaitu serabut saraf tipe delta

A dan serabut saraf tipe C.

Tabel perbedaan serabut saraf nyeri tipe delta A dan C

Serabut Saraf Tipe Delta A Serabut Saraf Tipe C

- Daya hantar sinyal relatif cepat - Daya hantar sinyal relatif lebih

lambat

- Bernielin halus dengan berdiameter

2-5 mm

- Tidak bermielin dengan

berdiameter 0,4-1,2 mm

- Membawa rangsangan nyeri yang

menusuk

- Membawa rangsangan nyeri

terbakar dan tumpul

- Serabut saraf tipe ini berakhir di

kornu dorsalis dan lamina 1

- Serabut tersebut saraf tipe ini

berakhir di lamina II,III,IV

Menurut teori spesifik ini, timbulnya sensasi nyeri berhubungan dengan

penyaktifan ujung-ujung serabut saraf bebas oleh perubahan mekanik, rangsangan

kimia atau temperatur yang berlebihan, persepsi nyeri yang dibawa oleh serabut saraf

nyeri di proyeksikan oleh spinotalamik ke spesifik pusat nyeri di talamus.

2. The Intensity Theory (Teori Intensitas)

Nyeri adalah hasil rangsangan yang berlebihan pada reseptor setiap rangsangan

sensoris punya potensi untuk menimbulkan nyeri jika intensitasnya cukup kuat.

11

3. The gate Control Theory (Teori Kontrol Pintu)

Teori ini menjelaskan mekanisme nyeri, kegiatannya bergantung pada aktivitas

serat saraf aferent berdiameter besar atau kecil yang dapat mempengaruhi sel

saraf disibstansia gelatinosa.

12

2.6 Skema Proses Terjadinya Nyeri

Stimulus nyeri : biologis, zat kimia, panas, listrik dan mekanik

Stimulus nyeri menstimulasi nosiseptor di perifer

Impuls nyeri diteruskan oleh serat afferen (A-delta dan C) ke medulla

spinalis melalui dorsal horn

impuls bersinapsis di substansia gelatinosa (lamina II dan III )

Impuls melewati traktus spinothalamus

Impuls masuk ke formatio retikularis Impuls langsung masuk ke thalamus

Sistem limbik Fast pain

Slow pain

- Timbul respon emosi

- Respon otonom : TD meningkat, keringat dingin

(dikutip dari buku : (Konsep dan Proses Keperawatn Nyeri,2010 )

2.7 Pengukuran Nyeri

Ada tiga macam skala dalam hal mengukur intensitas nyeri pasien, guna membedakan

batasan-batasan khusus antara nyeri ringan, sedang dan berat, yaitu :

1. Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS)

Skala yang digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi data dalam hal ini, pasien

menilai nyeri dengan skala 0-10 angka o diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri,

angka 10 diindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien skala ini digunakan untuk

13

menhkaji intensitas nyeri sbelum dan sesudah intervensi terapeutik (Konsep dan proses

keperawatan nyeri, 2010)

Skema NRS :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nyeri ringan nyeri sedang nyeri berat nyeri sangat berat

Tidak

nyeri

A pain intensity scale (poris weins tock)

Dikutip dari buku keperawatan medikal bedah Vol 1,2002)

2. Skala Deskriptif Verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS)

Ini merupakan salah satu alat ukur tingkat keparahan yang lebih bersifat objektif.

Kaliman pendeskripsi ini dirangking dari tidak ada nyeri sampai nyeri paling hebat.

Skema VDS :

Tidak nyeri ringan nyeri sedang nyeri hebat nyeri sangat nyeri

Ada nyeri paling hebat

(Dikutip dari buku konsep dan proses keperawatan nyeri, 2010)

3. Skala Analog Visual (Visual Analog Scale, VAS)

Skala analog visual merupakan pengukur keparahan nyeri yang lebih sensitif karena

pasien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih salah

satu angka (Mc.Guire, 1984)

Skema VAS :

Tidak ada nyeri nyeri paling hebat

(Dikutip dari buku-buku “konsep dan proses keperawatan nyeri”, 2010)

Pathway

- Timbul respon emosi

- Respon otonom : TD meningkat, keringat dingin

(Dikutif dari buku, (konsep dan proses kepewatan nyeri, 2010).

14

2.8 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Keperawatan

1. Distraksi

Merupakan metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan perhatian

pasien pada hal-hal lain sehingga pasien akan lupa terhadap nyeri yang dialami.

Tehnik distraksi yang dapat dilakukan diantaranya adalah

(konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien,2008)

- Bernapas lambar dan berirama secara teratur

- Menyanyi berirama dan menghitung ketukannya

- Mendengarkan musik dll.

2. Relaksasi

Merupakan metode yang efektif terutama padqa pasien yang mengalami nyeri kronis ada

tiga hal utama yang diperlukan dalam relaksasi yaitu posisi yang tepat, pikiran

beristirahat, lingkungan yang tenang.

Stewar (1976 :959) menjelaskantehnik relaksasi sebagai berikut :

- Pasien menarik napas dalam dan mengisi paru-paru dengan udara.

- Perlahan-lahan udara dihembuskan sumbal membiarkan tubuh menjadi kendor dan

merasakan betapa nyaman hal tersebut.

- Pasien bernapas beberapa kali dengan irama normal

- Pasien menarik napas dalam lagi dan menghembuskan pelan-pelan dan membiarkan

hanya kaki dan telapk kaki yang kendor. Perawat minta pasien untuk

mengkonsentrasikan pasien pada kakinya yang terasa ringan dan hangat.

- Pasien mengulang langkah tadi dan mengkonsentrasikan pikiran pada lengan, perut,

punggung dan kelompok otot yang lain

- Setelah pasien merasa rileks, pasien dianjurkan bernapas secara perlahan.

15

3. Stimulasi kulit

Dilakukan dengan cara pemberian kompres dingin, balsem analgehka dan stimulasi

kontrakteral. Kompres dingin dapat memperlambat impuls-implus motorik menuju otot-

otot pada area yang nyeri. Balsem analgetika berisi menthol dapat membebaskan nyeri

4. Plasebo

Merupakan bentuk tindakan, misalnya pengobatan atau tindakan keperawatan yang

mempunyai efek pada pasien akibat sugesti dari pada kandungan fisik dan kimianya.

Suatu obat yang tidak berisi analgetika tetapi berisi gula, air atau saline dinamakan

plasebo. Untuk memberikan plasebo-plasebo pasien, perawat harus mempunyai ijin

dokter (pemenuhan aktivitas istrahat pasien EGC).

5. Hipnotis

Suatu tehnik yang menghasilan suatu keadaan tidak sadar diri yang dicapai melalui

gagasan-gagasan yang disampaikan oleh pehipnonsan (Konsep dan aplikasi kebutuhan

dasar klien, 2008).

Penatalaksanaan Medis

1. Berkolaborasi dengan tim medis lain (dokter) dalam pemberian obat analgesik

2.9 Asuhan Keperawatan Teoritis Nyeri

Pengkajian

1. Penentuan ada tidaknya nyeri

2. Krakteristik nyeri (Metode P,Q,R,S,T)

- P : Provocate (Faktor Pencetus)

Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulasi nyeri pada klien dan

observasi bagian tubuh yang cidera.

- Q : Quality (kualitas)

Seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat, tajam, tumpul,

berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk dan lain-lain.

- R : Regio (lokasi)

16

Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk

menunjukan semua bagian atau daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh

klien.

- S : Severe (Kerapuhan)

Pada pengkajian ini pasien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia

rasakan seperti nyeri ringan, sedang dan berat. Dengan menggunakan skala

deskriptip verbal, skala numerik dan skala analog visual.

- T : Time (Durasi)

Perawat dapat menanyakan “ Kapan nyeri mulai dirasakan?” atau “ sudah

berapa lama nyeri dirasakan?”

3. Respon fisiologi

4. Respon perilaku

5. Respon efektif

6. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien

7. Persepsi klien tentang nyeri

8. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri

Data Subjektif : - Mengkaji ada tidaknya nyeri

- Mengkaji nyeri dengan metode P,Q,R,S,T

- Mengkaji pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien

- Mengkaji persepsi klien terhadap nyeri

- Mengkaji mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri.

Data objektif : - Mengkaji respon perilaku klien

Diagnosa keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan : - Cidera fisik/trouma

- Penurunan suplai darah kejaringan

- Proses melahirkan

2. Nyeri kronis berhubungan dengan:

- Kontrol nyeri uang tidak adekuat

- Jaringan paraf

- Kanker maligna

17

Perencanaan Rasa nyaman

Tujuan dan kriteria hasil yaitu

a. Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri

b. Klien melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman

c. Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki

d. Klien mampu menjelaskan faktor penyebab nyeri

e. Klien mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri saat

dirumah

Nyeri Akut

Intervensi Rasional

- Kaji terhadap fakt or yang

menyebabkan nyeri

- Agar kita sebagai tenaga kesehatan

dapat mengetahui cara untuk

mengurangi rasa nyeri pasien

dengan mengetahui faktor penyebab

nyeri tersebut.

- Kurangi atau hilangkan faktor-

faktor yang meningkatkan nyeri

- Dengan menghilangkan faktor yang

dapat meningkatkan nyeri, kita

dapat membantu pasien untuk

lebih cepat menghilangkan rasa

nyeri pasien

- Kolaborasikan dengan individu

(tenaga kesehatan lain) untuk

menjelaskan metode apa saja yang

dapat digunakan untuk menurunkan

rasa nyeri

- Agara dalam melakukan tindakan

keperawatan tidak melakukan

kesalahan sehingga kesembuhan

pasien dapat dipercepat.

- Kolaburasikan dengan individu

untuk memulai tindakan

mengurangi nyeri secara non

invasif yang cocok

- Agar pasien mengetahui cara-cara

mengatasi nyerinya sehingga pasien

dapat mengurangi nyerinya saat

bergerak

18

Intervensi Rasional

- Berikan analgesik pada penurunan

rasa nyeri yang optimal

- Karena obat golongan analgesik

memiliki kandungan zat yang dapat

mengurangi rasa nyeri

- Kajian respon terhadap tindakan

penurunan rasa sakit

- Agar mengetahui tindakan yang

telah diberikan dapat mengurangi

nyeri atau tidak

- Berikan penyuluhan kesehatan

sesuai indikasi

- agar pasein memiliki pengetahuan

tentang penanganan rasa nyerinya.

- Ajarkan beberapa tehnik pilihan

klien dan keluarga

- Agara pasien memeliki pengatahuan

tentang penanganan rasa nyeri dan

dapat menentukan tehnik yang

tepapat dalam penanganan rasa

nyerinya.

Nyeri Kronis

Intervensi Rasional

- Kajian pengalaman nyeri individu,

gambarkan intensitasnya

- Agar perawat mengetahui riwayat

penyakit (nyeri) yang pernah

dialami

- Kajian terhadap faktor yang

menyebabkan nyeri





nyeri tersebut.

- Kurangi dan hilangkan faktor yang

dapat meningkatkan nyeri

- Agar pasien mengetahui faktor

yang dapat meningkatkan nyeri

sehingga pasien dapat

mengantisipasi faktor yang dapat

meningkatkan nyeri tersebut.

19

Intervensi Rasional

- Kajian efek kronis terhadap

kehidupan individu, dengan

menggunakan individu dan

keluarga

- Dengan mengkaji efek kronis yang

disebabkan nyeri, kita bisa

mengetahui efek sosial yang

dirasakan individu selama nyeri

apakah ia menutuo diri atau tidak

- Bantu keluarga dan individu untuk

menentukan metode untuk yang

dapat digunakan untuk mengurangi

nyerinya

- Agar pasien memiliki pengetahuan


dapat menetukan metode yang tepat

dalam penanganan rasa nyerinya.

- Diskusikan untuk individu untuk

menentukan metode yang dapat

digunakan untuk mengurangi

nyerinya

- Agar pasien memiliki pengetahuan


dapat menetukan metode yang tepat

dalam penanganan rasa nyerinya.



mengurangi rasa nyeri non invasif

yang cocok




bergerak

- Berikan penurunan nyeri dengan

obat analgesik yang diberikan

- Dengan memberikan obat analgesik

dapat mengurangi rasa nyeri pasien

- Tingkat mobilisasi optimal - Agar pasien membiasakan diri

dalam bergerak dan mempercepat

proses penyembuhan

Implementasi

Terdapat tiga katergori tindakan yang digunakan untuk mengontrol nyeri, yaitu tindakan

farmakologis, non invasif dan tindakan invasif.

Eveluasi

Eveluasi keperawatan terhadap pasien dengan masalah nyeri dilakukan dengan menilai

kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri, diantaranya : klien melapor adanya

20

penurunan rasa nyeri, mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki,

mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri.

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 Juli 2015 pukul 08.00 Wita di ruang Cendarawasih RSUD

Wangaya dengan tehnik wawancara, Observasi, pemeriksaaan fisik dan catatan medis pasien.

1. Pengumpulan Data

a. Indentitas Pasien

Nama : Ny.S Tn.M

Umur : 51 tahun 58

Jenis Kelamin : Perempuan laki-laki

Status Perkawinan : Kawin Kawin

Suku / Bangsa : Indonesia Indonesia

Agama : Hindu Hindu

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : Wiraswasta Wiraswasta

Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg V/5 Denpasar Jl.Imam Bonjol Gg V

No Telepon : - -

No. Register : 978129

Tanggal NRS : 17 Juli 2015

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit

a) Saat masuk rumah sakit

Psien mengeluh nyeri pada seluruh badan dan terasa kaku.

b) Saat pengkajian

Pasien mengeluh nyeri pada seluruh tubuhnya.

2) Riwayat Penyakit

a) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan sekitar 1 minggu yang lalu pasien kejang dan merasa nyeri di

seluruh tubuhnya. Kemudian dibawa ke rumah sakit wangaya diterima di IRD,

Lalu dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital :

21

Airway Breathing Circulate Disability Neurological

Bebas

Janging

Stridor

Nhezzing

Ronchi

Terintubasi

Spontan

Takipneu

Dispnea

Apnea

Nadi : Kuat Lemah Respon

CRT <2+ >2+ Alert Pain Verbal Unrespon

warna Kulit Normal Pucat Kuning Pupil :

Perdarahan Tidak ada Terkontrol Isokor Amisokor Pin Poot

Tidak Terkontrol Midriasis

Turgor Kulit Baik Buruk RRI :

GCS : E4 V5 M6

TD = 130/80 mmHg N : 80x/menit RR : 20x/menit S : 360C

Di IRD pasien mendapat terapi :

- IVFD RL 18 tpm Ondansetron 1x Phenitoin 3x1 ap

- Pantoprazole 1x

- Luminal 2x 30gr

22

3) Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien mengatakan sebelumnya pernah masuk RSUD wangaya dengan keluhan kejang dan

nyeri kaku di sekujur tubuhnya sekitar 1 bulan yang lalu (Juni).

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan memiliki penyakit DM didapat dari keturunan (ibu)

B. Pola Kebiasaan

1) Bernafas

Sebelum pengkajian : Pasien tidak mengeluhkan adanya kesulitan dalam bernapas

Saat pengkajian : pasien mengeluh sesak dan mendapat bantuan pernapasan (O2)

melalui nasal kanul

Masalah keperawatan : Pola nafas tidak efektif

2) Makanan dan Minuman

Makanan

Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan mengkonsumsi

makanan pasien makan dengan menu bubur, lauk pauk, sayur

sesuai dengan porsi rumah sakit. Pasieb mengatakan tidak ada

pantangan dalam hal makanan seperti alergi makanan, pasien

mampu menghabiskan 1 porsi saat makan

Minum

Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami ganguan

dalam minum. Pasien biasa minum sekitar 6-7 gelas per hari

(±1500-2000 CO/24 jam)

Saat pengkajian : Pasien mengatakan bahwa minum tetap seperti biasa

24

3) Eliminasi

BAB

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan mengalami ganguan (susah BAB). Frekuensi

BAB tidak teratur, konsistensinya agak keras, warna kuning

kecoklatan, bau khas feces tidak dapat dalah dalam feces

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan selama dirawat belum pernah buang air

(BAB) dan mengalami kesulitan dalam BAB

BAK

Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan BAK sering (± 1-2 jam) sekali karena pasien

DM

Saat pengkajian : Pasien mengatakan BAK sering (± 1-2 jam) sekali karena pasien

DM warna kuning, bau pesing.

4) Gerak Aktivitas

Gerak

Sebelum pengkajian : Sebelum sakit pasien mengatakan tidak pernah mengalami

ganguan dalam hal pergerakan

Saat pengkajian : Pasien mengeluh mengalami kesulitan dalam melakukan

pergerakan karena sering merasa nyeri dan kaku disekujur

tubuhnya

Aktivitas :

Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan saat melakukan

aktivitas sehari-hari

Saat Pengkajian : Pasien mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa

karena merasa kram dan nyeri saat duduk maupun tidur miring

kanan dan kiri , ADL pasien dibantu oleh keluarganya seperti

BAK,BAB,mandi dll.

Masalah keperawatan : Intoleransi aktifitas

5) Istirahat Tidur

Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan tidur seperti biasa, tidak mengalami

ganguan

Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidur nyenyak, pasien mengatakan biasa

tidur 6-7 jam sehari. Tidur mulai pukul 21.00 wita- 06.00 wita.

Pasien terbiasa tidur siang selama satu jam

6) Kebersihan Diri

25

Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan sebelum sakit biasa mandi dua kali sehari,

ganti pakaian dua kali sehari, cuci rambut dua kali seminggu,

gosok gigi dua kali sehari pada pagi dan malam hari

Saat pengkajian : Pasien mengatakan dibantu ADL oleh keluarga dan sudah di lap.

7) Pengaturan Suhu Tubuh

Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan suhu butuh.

Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak mengalami peningkatan ataupun

menurunan suhu tubuh

8) Rasa Nyaman

Sebelum pengkajian : Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami ganguan

rasa nyaman

Saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri dan kaku diseluruh tubuhnya

terutama bagian ekremitas kiri

P : Nyeri akibat seranfan tonik klonik epilepsi

Q : Nyeri dirasakan seperti nyeri kram dan kaku

R : Nyeri dirasakan menyebar di seluruh tubuh

S : Skala nyeri 4 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan (sedang)

T : Nyeri dirasakan swaktu-waktu dan saat menggerakkan badannya dan setelah kejang

Masalah keperawatan :

9) Rasa Aman

Sebelum pengkajian : Sebelum sakit pasien mengatakan tidak pernah

mengkhawatirkan keadaan dirinya sendiri dan tidak pernah

berpikir hal-hal negatif tentang keadaanya

Saat pengkajian : Pasien mengatakan khawatir tentang penyakitnya tidak bisa

sembuh

Masalah keperawatan :

10) Data Sosial

Sebeum pengkajian : Sebelum sakit pasien mengatakan hubungan pasien dengan

keluarga dan teman-temannya berjalan dengan baik

Saat pengkajian : Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga, sesama

pasien, perawat ataupun tenaga medis lainnya berjalan dengan

baik, pasien tampak kooperatif saat diberikan tindakan

keperawatan.

26

11) Prestasi dan produktivitas

Prestasi

Sebelum dan saat pengkajian : Pasien mengatakan sampai sekarang ini pasien

belum memiliki prestas i yang memuaskan

Produktifitas

Sebelum dan saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak lagi dapat bekerja dan

membantu pekerjaan rumah tangga

12) Rekreasi

Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan biasa menonton TV dirumah bersama

kelauraga

Saat pengkajian : Pasien mengatakan hanya bisa berbaring dirumah sakit

13) Belajar

Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya,

kondisi penyakit dan penatalaksanaanya

Saat pengkajian : Pasien bertanya pada perawat tentang penyakitnya.

Masalah keperawatan

14) Ibadah

Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan beragama Hindu, pasien rutin melakukan

persembhayangan dan sering mejejahitan

Saat pengkajian : Pasien mengatakan belum sembahyang

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

a) Kesadaran : Compas Mentis (GCS E4 V5 M6)

b) Bangun tubuh : Gemuk

c) Postur tubuh : Pasien dalam keadaan terlentang

d) Cara berjalan : Pasien bedrest

e) Gerak motorik : Ekremitas atas dan bawah terkoordinir, terpasang

IVFD RL 20 tts per menit

f) Keadaan kulit :

Warna kulit : Normal

Turgor : Elastis

Kebersihan : Kebersihan Kulit Cukup

Luka : Tidak ada luka

27

g) Gejala kardial :

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 76x/menit

Suhu : 360C

Respirasi Rate : 20x/menit

h) Ukuran lain :

Berat badan sebelum sakit : 68kg

Berat badan sebelum sakit : Tidak dapat diobservasi

Berat badan saat pengkajian : Tidak dapat diobservasi

Tinggi Badan : Tidak dapat diobservasi

2. Kepala

Kulit kepala bersih, rambut rontok, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat ketombe, tidak

terdapat luka

3. Mata

Konjungtiva merah muda, bentuk simetris, skera berwarna putih, gerakan bola mata

terkoordinir, reflek pupil baik.

4. Hidung

Keadaan hidung bersih, penciuman baik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada

sekret, pernapasan cuping hidung tidak ada, pembesaran polip tidak ada.

5. Telinga

Keadaan telinga bersih, tidak ada nyeri, pendengaran baik (normal), bentuk simetris,

pendarahan pada telinga tidak ada

6. Mulut

Mukosa bibir lembab, lidah bersih, pembesaran tonsil tidak ada, pendarahan pada gusi tidak

ada, gigi lengkap, tidak ada karies gigi.

7. Leher

Nyeri tekan tidak ada, disyensi kelenjar titord tidak ada, distensi veda jugularis tidak ada,

pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pemebesaran kelenjar parotis tidak ada, kaku duduk

negatif, tidak terdapat masa tumor, dengutan nadi karotis teraba kuat dan regular.

28

8. Thorax

Bentuk dada simetris, gerakan dada bebas, payudara simetris, saat dipalpasi pengembangan

dada simetris, vibrasi tactile premitus tidak dapat diobservasi karena pasien tirah baring

(bedrest), tidak ada nyeri tekan

9. Abdomen

Bentuk simetris, lesi tidak ada, bising usus 10x/menit, asites tidak ada, distensi abdomen

tidak ada, perkusi suara timpani, nyeri tekan tidak ada.

10. Ektremitas

a) Ektremitas atas : Lesi tidak ada, edema tidak ada, sianosisi tidak ada,

perngerakab terkoordinasi, kesemutan tidak ada, terpasang

IVFD Nacl 0,9% 20 tetes per menit pada tangan kanan

b) Ektremitas bawah : Pergerakan terkoordinir, edem tidak ada, sianosis tidak ada,

reflek putela +/+21 tonus otot normal

c) Kekuatan otot :

11. Anus

Tidak diobservasi

12. Genetalia

Tidak diobservasi

13. Pemeriksaan Penunjang

No Hari/tgl/jam Jenis Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan Nilai normal

1 21-07-2015 Elektrolit Natrium darah 143

Kalium darah 3,8

Klorida darah 101

136-145

3,5-5,1

97-111

29

555 555555 555

Data Fokus

Tabel 3.2 Data Fokus Pasien

Di Ruang Cendrawasih RSUD Wangaya

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengatakan nyeri pada seluruh

badannya, kram pada ext kiri

- Pasien tampak meringis

- Pasien tampak gelisah

- Nyeri seperti kaku - Tekanan darah pasien meningkat

- Skala nyeri 4 (0-10) sedang - (TD=130/80 mm Hg)

- Nyeri terjadi saat pasien duduk atau

bergerak membolak balikan badannya

- Pasien dibantu ADL

- Pasien tampak lemah

- Pasien hanya terbaring di tempat tidur

30

3. Analisa Data

Tabel 3.3

Analisi Data Pasien Dengan Nyeri Akut Akibat Kejang

Epilepsi di Ruang Cendrawasih RUD Wangaya

Tanggal 22 s/d 25 Juli 2015

No Data Subyektif Data obyektif Masalah

1. - Pasien mengataan nyeri pada seluruh

badannya terutama pada ektremitas kiri

- Nyeri seperti kaku/kram

- Skala nyeri 5 (0-10) (Sedang)

- Nyeri bertambah saat pasien

menggerakkan badannya (tidur bolak-

balik, duduk dll



- Tekanan darah pasien

meningkat (TD = 130/80

mmHg)

Nyeri akut

2. Rumusan Masalah Keperawatan

a) Nyeri akut

3. Analisa Masalah

1) P : Nyeri Akut

E : Efek kejang tonik klonik

S : Pasien mengatakan nyeri pada seluruh keadaannya terutama pada ektremitas kiri,

seperti kaku/kram, skala nyeri 5 (0-10), nyeri bertambah saat pasien menggerakkan

badannya. Pasien tampak meringis, pasien tampak gelisah, tekanan darah

meningkat (TD= 130/80 mmHg)

Proses terjadinya : Saat setelah kejang klonik yang disebabkan kurangnya

transport oksigen ke sel akan menimbulkan nyeri dan kaku pada

seluruh tubuh dan nyeri terasa saat pasien menggerakkan dan

beraktivitas sehingga terjadinya keterbatasan dalam

pergerakan. Jika tidak teratasi maka akan menyebabkan syok

neurogenik

31

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan faktor biologis akibat kejang klonik ditandai dengan :

- Pasien mengataan nyeri pada seluruh badannya terutama pada ektremitas kiri



- Nyeri bertambah saat pasien menggerakkan badannya (tidur bolak-balik, duduk dll



- Tekanan darah pasien meningkat (TD = 130/80 mmHg)





32

RENCANA KEPERAWATAN/NURSING CARE PLAN

Rencana Keperawatan Pasien S Dengan Nyeri Akut Akibat Epilepsi


No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf1. Rabu, 22/7/015

07.30 Nyeri akut b/d faktor biologis ditandai dengan DS : - Pasien mengatakan nyeri

pada seluruh tubuhnya terutama pada ekstremitas kiri

- Nyeri seperti kaku/kram- Skala nyeri 5 dari 0-10 skala

nyeri yang diberikan - Nyeri bertambah saat pasien

menggerakan badanya

DO : - Pasien tampak meringis - Pasien tampak gelisahTekanan darah pasien meingkat (TD : 130/80 mmHg)

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri pasien berkurang dengan kriteria hasil: - Nyeri pada seluruh tubuh

ektremitas kiri berkurang- Skla nyeri berkurang menjai 3

dari yang diberikan (0-10) - Wajah pasien tenang - Pasien tidak gelisah- Tekanan darah pasien dalam

rentang normal (110/70-120/80 mmHg)

- Nadi pasien dalam rentang normal (60-100x/menit)

- Respirasi rate dalam rentang normal (16-20x/menit)

1. Kaji perkembangan nyeri

2. Kaji ketidak nyamanan pasien (ekspresi wajah)

3. Lakukan pengkajian secara menyeluruh lokasi, pencetus, kwalitas, frekwensi (PQRST)

4. Pantau TTV pasien saat nyeri berlangsung

1. Untuk mengetahui perkembangan nyeri yang dirasakan pasien

2. Mengetahui tingkat ketidaknyamanan pasien selara nonverbal sehingga membantu dalam pemberian intervensi yang tepat

3. Mendapatkan data yang akurat tentang nyeri pasien untuk menentukan intervensi

4. Nyeri dapat menstimulasi perubahan TTV seperti peningkatan TD, Nadi, RR.

5. Membantu mengurangi nyeri yang

33

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf5. kurangi faktor-faktor

pencetus nyeri

6. Ajarkan pasien tehnik menajemen nyeri seperti distraksi/relaksasi dengan mengatur pola napas

7. Kolaborasi dengan dokter dalam penggunaan analgetik

dirasakan pasien6. meningkatkan

memampuan koping pasien terhadap tehnik distraksi dan relaksasi

7. Dengan pemberian obat analgelitk dapat mengurangi rasa nyeri

34

PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI

PELAKSANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. S.

DENGAN NYERI AKUT DI RUANG CENDRAWASIH RSUD WANGAYA

TANGGAL 22 – 25 JULI 2015

No Hari/Tgl/JanNo. Diagnosa

KeperawatanTindakan Keperawatan Evaluasi Respon Nama Perawat / Paraf

1 Rabu, 22-07-2015

Pk 08.00 wita

1 1. Mengkaji perkembangan nyeri

2. Mengajarkan teknik distraksi – relaksasi

1. DS: Pasien mengatakan

nyeri pada sekujur

tubuhnya, terutama pada

ekstremitas kiri.

DO: Skala nyeri 5 dari 0

– 10 skala nyeri yang diberikan.

Nyeri dirasakan seperti kaku

(kram diseluruh tubuh terutama

ekstremtas kirt. Nyeri terasa /

bertambah saat pasien

menggerakkan badannya


Diyah

35



mengerti dan mau

melakukannya

DO: Pasien kooperatif

09.00Wita 1 1. Mengobservasi tanda-tanda vital DS: Pasien mengatakan mau di

periksa

DO:

- TD 130/80 mmHg

- S = 370C

- N = 70 x/menit

- RR = 20 x/menit

Diyah

15.00wita 1 1. delegatif dalam asam mefenamat

500 mg (oral), Nacl 0,9% 20tts/mt

DS: Pasien mengatan mau di

injeksi pbat lewat threeway.

DO: Obat sudah masuk, reaksi

alergi (-), tidak ada infeksi, pasien

mengatakan masih merasakan

nyeri. Pasien meringis saat obat

masuk

Diyah

15.00wita - Mengobservasi tanda – tanda vital DS: Pasien mengatakan mau

diperiksa

Perawat

36



DO:

- TD 90/60 mmHg

- S = 370C

- N = 87 x/menit

- RR = 20 x/menit

23.00wita 1 1. Memberikan obat oral asam

mefenamad 500 mg metformin 500 mg

DS: Paien mengatakan mau

minum obat

DO:Setelah obat diminum reaksi

alergi (-)

Perawat

2 Kamis, 23-07-2015

04.00wita

1 1. Mengobservasi tanda-tanda vital DS: Pasien mengatakan mau di

periksa

DO: TD 130/90 mmHg

- S = 360C

- N = 76 x/menit

- RR = 20 x/menit

Perawat

07.00wita 1 1. Memberikan obat oral mefenamind

acid 50mg

DS: Pasien mengatakan mau

minum obat

DO: Setelah obat diminum ,

reaksi obat (-)

Perawat

37



O8.30 wita 1 1. Mengkaji perkembangan nyeri dan

kemampuan mobilitasi pasien

2. Mengobservasikan keadaan pasien


nyeri sudah berkurang

DO: Nyeri sudah

berkurang skala nyeri 4

dari 0-10 skala nyeri

yang diberikan

Diyah

15.00 wita 1 1. Mengobservasi tanda-tanda vital

2. Memberikan obat oral mefenamad acid

500 mg


diperiksa ttv nya

DO: TD : 110/90 mmHg

S : 360C

N : 76x/menit

RR : 20x/menit

Setelah obat diminum, reaksi

alergi (-)


minum obat

DO: Setelah obat diminum

reaski alergi (-)

Diyah

38



23.00wita 1 1. Memberikan obat oral mefenamid and

500 mg


minum obat

DO: Setelah obat diminum reaski

alergi (-)

Perawat

3 Jumat, 24-07-2015

04.00 Wita

1 1. Mengobservasikan tanda-tanda vital

2. Memberikan obat injeksi pentoin 1 amp

oudemention 1 amp

DS: Pasien mengatakan mau di

periksa ttv nya

DO:

TD : 130/70 mmHg

S : 360C

N : 77x/menit

RR : 20x.menit

Perawat

07.00wita 1 1. Memberikan obat oral +mefenamind

alid 500 mg


minum obat

DO: Setelah obat diminum reaksi

alergi (-)

Perawat

09.00wita 1 1. Mengkaji perkembangan nyeri DS: Pasien mengatakan nyerinya

sudah berkurang

DO: Nyeri sudah berkurang, skala

nyeri 3 dari 0-10 skala nyeri yang

Perawat

39



diberikan

15.00wita 1 1. Mengobservasi tanda-tanda vital DS: Pasien mengatakan mau di

periksa ttv nya

DO:

TD : 100/60mmHg

S : 360C

N : 74x/menit

RR : 20x/menit

Perawat

20.00wita 1. Mengobservasi keadaan pasien

2. Mengkaji tingkat nyeri dan kemampuan

mobilitasi

DS: Pasien mengatakan nyerinya

sudah berkurang dan bersedia di

injeksi obat melalui threeway

DO: Nyeri sudah berkurang skala

3 dari 0-10 skala nyeri yang

diberikan pasien sudah bisa

bangun dan ke kamar mandi

dibantu keluarga

Diyah

23.00wita 1 1. Memberikan obat oral mefenamind

acid 500 mg

2. Mengobservasi keadaan pasien


minum obat yang diberikan

DO: Setelah obat diminum, reaksi

alergi (-), nyeri berkurang, pasien

Diyah

40



tidak tampak meringis dan cemas

3 Sabtu, 25-07-2015

04.00wita

1 1. Mengobservasi tanda-tanda vital DS: Pasien mengatakan mau di

periksa ttv nya

DO:

TD : 110/80 mmHg

N : 72x/menit

S : 36,20C

RR : 20x/menit

Diyah

08.00wita 1 1. Memberikan obat oral metformin 500

mg

2 Mengobservasi keadaan pasien

DS: Pasien mengatakan nyerinya

sudah berkurang dan mau minum

obat

DO: Setelah obat diminum reaksi

alergi (-), pasien makan (habis 1

porsi)

Diyah

41

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN NY. S DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN “NYERI” DI RUANG CENDRAWASIH RSUD WANGAYA TANGGAL 22-25 JUI 2015

No Hari/Tgl/Jam DX EVALUASI

1 Rabu, 22-07-2015

07.30-13.30 wita

1 3. S : Pasien mengatakan masih nyeri pada kakinya , pasien mengatakan skala nyeri 5 dari 0-10 skala

yang diberikan

O : Kesadaran Cm E4V5M6 : sesak tidak ada, mual muntah tidak ada, makan & minum habis 1 porsi,

pasien bedrest, pasien tampak meringis

Terpasang IVFD Nacl 0,9% 20 tpm

TD : 130/80 mmHg N : 75x/menit BS 22.00 : 255

S : 370C RR : 20x/menit 06.00 : 158

A : Tujuan belum tercapai

P : Ajarkan pasien teknik manajemen nyeri seperti distraksi ataupun relaksasi dengan mengatur pola

napas

Kaji ketidaknyamanan pasien atau ekspresi wajah

Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh (lokasi, Pencetus, durasi, Kwalitasi,

frekwensi/PQRST)

Pantau perubahan tanda-tanda vital dan respirasi

2. Kamis, 23-07-2015

13.30-19.30wita

1 4. S : Pasien mengeluh skala nyeri 4 (0-10)

Pasien mengatakan nyerinya sudah sedikit berkurang dan dapat dikontrol

O : Pasien tampak lebih tenang, kesadaran CM E4V5M6, makan & minum habis 1 porsi, mobilisasi

42

No Hari/Tgl/Jam DX EVALUASI

miring kanan & kiri, kram pada ektremitas kiri berkurang, BAK spontan.

TD : 110/90 mmHg S : 360C BS 22.00 : 214

N : 75x/menit RR : 26x/menit 06.00 :134

A : Tujuan belum tercapai

P : Anjurkan pasien menggunakan teknik manajemen nyeri seperti distraksi dan relaksasi dengan

mengatur pola napas.

Kaji tidak kenyamanannya pasien atau ekspresi wajah

Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh (lokasi, Pencetus, durasi, kwantas, frekuensi/PQRS)

Pantau perubahan tanda-tanda vital dan respirasi

3 Jumat, 24-07-2015

19.30-07.30wita

1 S : pasien mengeluh skala nyeri 3 (0-10)

Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang

O : Pasien tampak tenang

TD : 100/60 mmHg S : 360C BS 22.00 : 162

N : 74x/menit RR : 20x/menit 06.00 :141

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien

Pantau perubahan tanda-tanda vital dan respirasi.

43

EVALUASI

No Hari/Tgl/Jam DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

1. Sabtu, 25-07-2015

07.30-13.30

Nyeri akut berhubungan dengan faktor biologis akibat kejang

klonik ditandai dengan :

a. Pasien mengatakan nyeri pada seluruh tubuh terutama

ektremitas kiri seperti kaku.kram

b. Skala nyeri 5 dari 0-10 skla nyeri yang diberikan

c. Nyeri bertambah saat pasien menggerakkan badannya

d. Pasien tampak meringis

e. Pasien tamapk gelisah

f. Tekanan darah pasien meningkat (TD; 130/80 mmHg)

S : Pasien mengeluh skala nyeri 3 dari 10 skala

yang diberikan


O : Pasien tampak tenang dan tidak gelisah

TD : 110/70 mmHG

N : 80x/menit

S : 360C

RR : 20x/menit

A : Tujuan Tercapai

P: Pertahankan kondisi pasien

44

BAB IV

Pembahasan

4.1 Pengkajian

1. Penentuan ada tidaknya nyeri

2. Krakteristik nyeri (Metode P,Q,R,S,T)

- P : Provocate (Faktor Pencetus)

Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulasi nyeri pada klien dan

observasi bagian tubuh yang cidera.

- Q : Quality (kualitas)

Seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat, tajam, tumpul,

berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk dan lain-lain.

- R : Regio (lokasi)

Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk

menunjukan semua bagian atau daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh

klien.

- S : Severe (Kerapuhan)

Pada pengkajian ini pasien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia

rasakan seperti nyeri ringan, sedang dan berat. Dengan menggunakan skala

deskriptip verbal, skala numerik dan skala analog visual.

- T : Time (Durasi)

Perawat dapat menanyakan “ Kapan nyeri mulai dirasakan?” atau “ sudah

berapa lama nyeri dirasakan?”

3. Respon fisiologi

4. Respon perilaku

5. Respon efektif

6. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien

7. Persepsi klien tentang nyeri

8. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri

Data Subjektif : - Mengkaji ada tidaknya nyeri

- Mengkaji nyeri dengan metode P,Q,R,S,T

45

- Mengkaji pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien

- Mengkaji persepsi klien terhadap nyeri

- Mengkaji mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri.

Data objektif : - Mengkaji respon perilaku klien

Analisa Data

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengatakan nyeri pada seluruh

badannya, kram pada ext kiri



- Nyeri seperti kaku - Tekanan darah pasien meningkat

- Skala nyeri 4 (0-10) sedang - (TD=130/80 mm Hg)

- Nyeri terjadi saat pasien duduk atau

bergerak membolak balikan badannya

- Pasien dibantu ADL

- Pasien tampak lemah

- Pasien hanya terbaring di tempat tidur

P : Nyeri akibat seranfan tonik klonik epilepsi

Q : Nyeri dirasakan seperti nyeri kram dan kaku

R : Nyeri dirasakan menyebar di seluruh tubuh

S : Skala nyeri 4 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan (sedang)

T : Nyeri dirasakan swaktu-waktu dan saat menggerakkan badannya dan setelah kejang

Pembahasan: Dapat disimpulkan bahwa skala nyeri 4 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan

4.2 Diagnosa Keperawatan

Tinjauan Teori:

1. Nyeri berhubungan dengan : - Cidera fisik/trouma

- Penurunan suplai darah kejaringan

- Proses melahirkan

2. Nyeri kronis berhubungan dengan:

- Kontrol nyeri yang tidak adekuat

- Jaringan paraf

- Kanker maligna

46

Analisa Data:

1. Nyeri akut berhubungan dengan faktor biologis akibat kejang klonik ditandai dengan







- Tekanan darah pasien meningkat (TD = 130/80 mmHg)

Pembahasan: Jadi kesimpulannya pasien mengalami kejang yang menyebabkan terjadinya

nyeri hal ini karena adanya respown fisiologis kejang klonik yang menyebabkan badan pasien

kaku sehingga oksigen ke jaringan berkurang sehingga menyebabkan nyeri

4.3 Intervensi

Tinjauan Teori

Nyeri Akut

Intervensi Rasional

- Kaji terhadap fakt or yang

menyebabkan nyeri





nyeri tersebut.

- Kurangi atau hilangkan faktor-

faktor yang meningkatkan nyeri

- Dengan menghilangkan faktor yang

dapat meningkatkan nyeri, kita

dapat membantu pasien untuk

lebih cepat menghilangkan rasa

nyeri pasien


(tenaga kesehatan lain) untuk

menjelaskan metode apa saja yang

dapat digunakan untuk menurunkan

rasa nyeri

- Agara dalam melakukan tindakan

keperawatan tidak melakukan

kesalahan sehingga kesembuhan

pasien dapat dipercepat.

47

Intervensi Rasional

- Kolaburasikan dengan individu


mengurangi nyeri secara non

invasif yang cocok




bergerak

- Berikan analgesik pada penurunan

rasa nyeri yang optimal

- Karena obat golongan analgesik

memiliki kandungan zat yang dapat

mengurangi rasa nyeri

48

Analisa Data

Rencana Keperawatan Pasien S Dengan Nyeri Akut Akibat Epilepsi


No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf2. Rabu, 22/7/015

07.30 Nyeri akut b/d faktor biologis ditandai dengan DS : - Pasien mengatakan nyeri

pada seluruh tubuhnya terutama pada ekstremitas kiri

- Nyeri seperti kaku/kram- Skala nyeri 5 dari 0-10 skala

nyeri yang diberikan - Nyeri bertambah saat pasien

menggerakan badanya

DO : - Pasien tampak meringis - Pasien tampak gelisahTekanan darah pasien meingkat (TD : 130/80 mmHg)

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri pasien berkurang dengan kriteria hasil: - Nyeri pada seluruh tubuh

ektremitas kiri berkurang- Skla nyeri berkurang menjai 3

dari yang diberikan (0-10) - Wajah pasien tenang - Pasien tidak gelisah- Tekanan darah pasien dalam

rentang normal (110/70-120/80 mmHg)

- Nadi pasien dalam rentang normal (60-100x/menit)

- Respirasi rate dalam rentang normal (16-20x/menit)

8. Kaji perkembangan nyeri

9. Kaji ketidak nyamanan pasien (ekspresi wajah)

10. Lakukan pengkajian secara menyeluruh lokasi, pencetus, kwalitas, frekwensi (PQRST)

11. Pantau TTV pasien saat nyeri berlangsung

12. kurangi faktor-faktor pencetus nyeri

8. Untuk mengetahui perkembangan nyeri yang dirasakan pasien

9. Mengetahui tingkat ketidaknyamanan pasien selara nonverbal sehingga membantu dalam pemberian intervensi yang tepat

10. Mendapatkan data yang akurat tentang nyeri pasien untuk menentukan intervensi

11. Nyeri dapat menstimulasi perubahan TTV seperti peningkatan TD, Nadi, RR.

12. Membantu mengurangi nyeri yang dirasakan pasien

13. meningkatkan

49

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf

13. Ajarkan pasien tehnik menajemen nyeri seperti distraksi/relaksasi dengan mengatur pola napas

14. Kolaborasi dengan dokter dalam penggunaan analgetik

memampuan koping pasien terhadap tehnik distraksi dan relaksasi

14. Dengan pemberian obat analgelitk dapat mengurangi rasa nyeri

Pembahasan: Intervensi sudah di buat secara SMART dan ONEC dan tidak ada kesenjangan antara Tinjauan teori dan Analisa data.

50

4.4 Evaluasi

Tinjauan Teori

Eveluasi

Eveluasi keperawatan terhadap pasien dengan masalah nyeri dilakukan dengan menilai

kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri, diantaranya : klien melapor adanya

penurunan rasa nyeri, mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki,

mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri.

Analisa Data

S : Pasien mengeluh skala nyeri 3 dari 10 skala yang diberikan


O : Pasien tampak tenang dan tidak gelisah

TD : 110/70 mmHG

N : 80x/menit

S : 360C

RR : 20x/menit

A : Tujuan Tercapai

P: Pertahankan kondisi pasien

Pembahasan: Tujuan tercapai masalah teratasi

51

BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

1. Definisi Keperawatan tentang nyeri yaitu apapun yang menyakitkan tubuh yang dikatakan

individu yang mengalaminya, yang ada kapanpun individu mengatakannya

2. Klasifilasi nyeri

- Pheriperal Pain

- Deep pain

- Refered Pain

- Nyeri akut :Nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir kurang dari

enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas.

- Nyeri kromis :Nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan . Nyeri kronis ini polanya

beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.

3. Fisiologi nyeri :Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, dan perilaku.

Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer. Serabut

nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan

akhirnya sampai di dalam massa berwarna abu-abu di meduloa spinalis. Terdapat

pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri

sehingga tidak mencapai otak atau di transmisi tanpa hambatan ke korteks serebral,

maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi tentang

pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosiasi kebudayaan dalam upaya

mempersepsikan nyeri.

4.Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nyeri

1. Pengalaman Sebelumnya

2. Pengalaman Masa Lalu Dengan Nyeri

3. Usia

4. Jenis Kelamin

5. Kebudayaan

6. Makna Nyeri

7. Perhatian

52

8. Ansietas

9. Keletihan

10. Gaya Koping

11. Dukungan Keluarga dan Sosial

12. Efek plasebo

5. Pengukuran Nyeri menggunakan Skala numerik (numerical rating scale, NRS ),

Skala Deskriptif Verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) dan Skala Analog Visual

( Visual Analog Scale, VAS)

6. . Penatalaksanaan Nyeri

Penatalaksanaan nyeri terbagi atas farmakologik yaitu Intervensi Farmakologis,

Pengkajian Sebelum Memberikan Analgesia, Pendekatan dalam Menggunakan

Preparat Analgesik danPendekatan Preventif. Adapula Non farmakologis yaitu

Distraksi, Relaksasi ,Stimulasi Kulit, Plasebo dan Hipnotis

5.2 Saran

Diharapkan bagi pembaca LP ini dapat memberikan saran yang bersifat membangun.

Sehingga kita dapat membuat LP selanjutnya, yang dapat mendekatai kata sempurna. Selain

itu diharapkan adanya persamaan persepsi mengenai pembuatan LP baik tentang format

maupun isi dari LP itu sendiri.

53

DAFTAR PUSTAKA

Aziz Alimul H, 2009, Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan Jilid 2. Jakarta : Salemba Medika

Nuratif, Amin Rusda dan Kusuma, Hardi 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDANICNOC Jilid 1

Wahid Iqbal Mubarak, SKM & Ns. Nurul Chaygtin, S.Kep, 2007. Kebutuhan Manusia Teori dan Aplikasi dalam Prakterk Gresk

Wilkinson & Nancy R. 2011. Buku Saku Diagnosa Keperawatan NANDA, (9 th ed). (Widiarta, terjemahan) Jakarta EGC

54

BAB I

Documents

Transcript of BAB I