BAB I

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama

: Ny. Samirah

Umur

: 50 Tahun

Alamat

: Jl. PGT No. 30, Dwikora Halim

Pendidikan

: -

Pekerjaan

: IRT

No rekam medis: 13.94.31

II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan dengan cara autoanamnesis dan alloanamnesis pada hari Kamis, 2 Juli 2015 pukul 16.35 di UGD RSPAU dr. Esnawan Antariksa Halim Perdanakusuma.

A. Keluhan Utama

- Mual muntah sejak 1 minggu yang lalu

B. Keluhan Tambahan

(-)

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke UGD RSPAU dr. Esnawan Antariksa Halim Perdanakusuma tanggal 2 Juli 2015 jam 16.35 dengan keluhan mual muntah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Muntah sebanyak 1-2 kali sehari. Muntah berisi air dan tidak berampas. Tidak ada demam dan pusing. BAB dan BAK lancar. Os tidak nafsu makan karena mual. Os juga mengeluh dada berdebar-debar, tetapi tidak ada sesak nafas dan nyeri dada.D. Riwayat Penyakit DahuluOs menyangkal dirinya pernah mengalami hal yang serupa. Riwayat hipertensi, kencing manis, asma, dan alergi disangkal.

E. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang pernah mengalami penyakit yang sama dengan os.

F. Riwayat KebiasaanOs baru saja pindah dari desa beberapa bulan yang lalu ke kota Jakarta. Os jarang berolahraga, tidak mengatur asupan makanan dengan baik, kesehariannya hanya melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu, mengepel dan mencuci pakaian. Os tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol dan tidak dalam pengobatan rutin apapun.III. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 2 Juli 2015 di UGD RSPAU dr. Esnawan Antariksa Halim Perdanakusuma.Hasilnya adalah sebagai berikut :

I. Keadaan Umum

a. Kesan sakit : Tampak sakit sedangb. Kesadaran : Compos Mentis

c. BB

: 55 kg

d. Tinggi badan : 148 cm

e. Kesan gizi : Overweight ( BMI 25,1 kg/m2 )

II. Tanda Vital

a. Tekanan darah : 180/100 mmHg

b. Frek. Nadi: 109x/ menit

c. Frek. Napas: 20x/menit

d. Suhu

: 36,5 C

III. Kepala

:

Normocepahli, rambut hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut

IV. Mata

:

Konjungtiva anemis (+/+) , sklera ikterik (-/-)

V. Telinga

:Normotia, nyeri tarik (-/-) , nyeri tekan tragus (-/-), sekret (-/-)

VI. Hidung

:Deviasi septum (-), sekret (-/-), pasase udara (+/+), krepitasi (-)VII. Tenggorok :Oral hygiene baik, normoglossia, arcus faring simteris, tonsil T1/T1, kripta tidak melebarVIII. Leher

:

KGB dan tiroid tidak teraba membesar. JVP : 5 + 2 cmH2OXI. Thorax

a. Cori. Inspeksi: Ictus cordis tidak tampakii. Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V medial garis midklavikularis kiriiii. Perkusi: Batas kanan : ICS III garis sternalis kanan

Batas kiri : ICS V medial garis midaxilaris kiri

Batas atas : ICS II parasternal kanan dan kiriiv. Auskultasi: BJ 1-2 reguler. Murmur (-). Gallop (-)

b. Pulmo

i. Inspeksi: Gerak dinding dada simetris (+/+)

ii. Palpasi : Vocal fremitus sama (+/+)

iii. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

iv. Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)VII. Abdomen

i. Inspeksi : Buncit dan tak tampak massa pada abdomenii. Palpasi: Supel, nyeri tekan epigastrium (-). Hepar dan lien tidak teraba.iii. Perkusi: Timpani di 9 regio abdomeniv. Auskutasi : Bising usus (+) normal sebanyak 3x/menit.

VIII. Ekstermitas

Pitting oedem

__

__

Akral hangat

++

++

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium darah :2 Juli 2015 (UGD)ParameterHasilNilai RujukanKeterangan

Hemoglobin9,0 g/dL11,7 15,5

Leukosit10.300/uL3.600 11.000normal

Trombosit183.000/uL150.000 450.000normal

Hematokrit28 %35 47

Gula darah sewaktu97 mg/dL