BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi

Omfalitis didefinisikan sebagai infeksi umbilikus, khususnya tali pusat, pada bayi baru

lahir. Hal ini terutama mempengaruhi neonatus, di antaranya kombinasi dari tunggul tali pusat

dan penurunan kekebalan yang ditemukan saat infeksi. Hal ini jarang dilaporkan di luar masa

neonatus. Variasi pada keadaan kongenital merupakan faktor predisposisi terjadinya infeksi pada

tali pusat.

Omfalitis dapat menyebar ke vena porta dan menyebabkan berbagai macam komplikasi

akut yang memerlukan intervensi medis serta bedah. Meskipun kondisi ini jarang terjadi di

negara maju, maka tetap menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas yang signifikan di Afrika

dan bagian lain di dunia, dimana perawatan kesehatan kurang tersedia. Infeksi tali pusat

memberikan kontribusi yang signifikan terhadap infeksi bayi baru lahir dan kematian neonatus di

Afrika, terutama bagi bayi yang dilahirkan di rumah tanpa bidan yang terampil dan berada pada

kondisi yang tidak higienis.

Gambar 1. Proses lepasnya tali pusat

Tali pusat biasanya puput satu minggu setelah lahir dan luka sembuh dalam 15 hari.

Sebelum luka sembuh merupakan jalan masuk untuk kuman dan infeksi yang dapat

menyebabkan sepsis. Pengenalan secara dini infeksi tali pusat sangat penting untuk mencegah

sepsis.

1.2 Epidemiologi

Omfalitis jarang terjadi di negara maju, dengan angka kejadian 0.2 – 0.7 %. Untuk

kejadian di negara berkembang, terjadi antara 2 – 7 dalam setiap 100 kelahiran hidup. Namun,

kejadian ini bahkan lebih tinggi di masyarakat dengan aplikasi praktek di rumah yang tidak

steril. Rumah sakit berbasis penelitian memperkirakan bahwa 2 – 54 bayi per 1000 kelahiran

akan mengembangkan kejadian omfalitis.

1.3 Faktor Risiko

Faktor risiko yang dapat menyebabkan omfalitis yakni:

- Penanganan tali pusat yang tidak pantas (misalnya aplikasi budaya seperti pemberian

oli mesin, kotoran sapi, bedak bubuk, atau minyak sawit pada tali pusat).

- Infeksi sekunder:

o Ketuban pecah dini

o Ibu dengan infeksi

o Proses kelahiran yang tidak steril

o Prematuritas

Umumnya imunitas bayi kurang bulan lebih rendah dari pada bayi cukup

bulan. Transpor imunuglobulin melalui plasenta terutama terjadi pada paruh

terakhir trimester ketiga. Setelah lahir, konsentrasi imunoglobulin serum terus

menurun, menyebabkan hipogamaglobulinemia berat. Imaturitas kulit juga

melemahkan pertahanan kulit. Kerentanan neonatus terhadap infeksi dipengaruhi

oleh berbagai faktor, antara lain kulit dan selaput lendir yang tipis dan mudah

rusak, kemampuan fagositosis dan leukosit immunitas masih rendah.

o Bayi berat lahir rendah

Merupakan faktor resiko terjadinya infeksi.

o Ibu tidak mandi (mencuci perineum dengan air dan sabun) atau mencukur

sebelum proses kelahiran

- Faktor risiko lain:

o Neonatus dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah atau imunodefisiensi atau

yang dirawat di rumah sakit dan mengalami prosedur invasif. Neonatus bisa

mengalami kekurangan IgG spesifik, khususnya terhadap Streptokokus atau

Haemophilus influenza. IgG dan IgA tidak melewati plasenta dan hampir tidak

terdeteksi dalam darah tali pusat. Dengan adanya hal tersebut, aktifitas lintasan

komplemen terlambat, dan C3 serta faktor B tidak diproduksi sebagai respon

terhadap lipopolisakarida. Kombinasi antara defisiensi imun dan penurunan

antibodi total dan spesifik, bersama dengan penurunan fibronektin, menyebabkan

sebagian besar penurunan aktivitas opsonisasi.

o Sindrom kekurangan leukocyte adhesion (LAD) dan mobilitas neutrofil.

1.4 Etiologi

Organisme yang dapat menyebabkan omfalitis yaitu:

- Bakteri aerob:

o Staphylococcus aureus (penyebab tersering)

Staphylococcus  aereus  ada  dimana-mana  dan  didapat  pada masa  awal

kehidupan hampir  semua  bayi,  saat  lahir,  atau selama masa perawatan.

Biasanya Staphylococcus aereus sering dijumpai pada  kulit,  saluran  pernafasan,

dan  saluran  cerna terkolonisasi. Untuk pencegahan terjadinya  infeksi tali pusat

sebaiknya tali pusat tetap  dijaga kebersihannya,  upayakan tali pusat  agar tetap

kering dan  bersih, pada saat  memandikan  di minggu  pertama  sebaiknya jangan

merendam bayi langsung ke dalam air mandinya karena akan

menyebabkan      basahnya tali   pusat    dan memperlambat proses pengeringan

tali pusat.

o Streptokokus grup A

o Escherichia coli

o Klebsiella

o Proteus

- Bakteri anaerob (penyebab sepertiga kasus omfalitis):

o Bacteroides fragilis

o Peptostreptococcus

o Clostridium perfringens

1.5 Patofisiologi

Tali pusat menyajikan substrat yang unik untuk kolonisasi bakteri, tanpa penghalang

normal pertahanan kulit, dan mengalami iskemia dan degradasi sehingga tali pusat mengering

dan lepas. Biasanya, daerah tali pusat menjadi tempat kolonisasi bakteri patogen intrapartum atau

segera setelah kelahiran. Bakteri memiliki potensi untuk menyerang tali pusat, yang

menyebabkan terjadinya omfalitis.

Spektrum bakteriologis dalam omfalitis sedang mengalami perubahan, dimana terjadi

perubahan dalam perawatan tali pusat, penggunaan antibiotik, resistensi bakteri, dan praktek-

praktek lokal lainnya.

1.6 Klasifikasi

Klasifikasi infeksi tali pusat:

a. Infeksi tali pusat lokal atau terbatas

Jika tali pusat bengkak, mengeluarkan nanah, atau berbau busuk, dan di sekitar

tali pusat berwarna kemerahan dan pembengkakan terbatas pada daerah kurang dari 1

cm di sekitar pangkal tali pusat local atau terbatas.

b. Infeksi tali pusat berat atau meluas

Jika kemerahan atau bengkak pada tali pusat meluas melebihi area 1 cm atau kulit

di sekitar tali pusat bayi mengeras dan memerah serta bayi mengalami pembengkakan

perut, disebut sebagai infeksi tali pusat berat atau meluas.

Gambar 2. Infeksi Tali Pusat Berat

1.7 Gejala Klinik

Gejala klinik yang dapat ditemukan pada omfalitis yaitu:

- Gejala lokal:

o Discharge yang purulen dan berbau busuk dari umbilicus atau tali pusat.

o Eritema, edema, dan nyeri tekan di daerah periumbilikal

- Gejala sistemik:

o Takikardi (denyut jantung lebih dari 180 kali per menit)

o Hipotensi dan capillary refill menurun

o Takipneu (nafas lebih dari 60 kali per menit)

o Tanda-tanda gagal nafas atau apneu

o Distensi abdomen dengan penurunan bising usus.

o Keterlibatan sistem saraf pusat:

Iritabilitas

Letargi

Penurunan refleks menghisap

Hipotonus atau hipertonus

1.8 Diagnosis Banding

Diagnosis banding omfalitis antara lain:

- Granuloma umbilikus (granuloma yang dapat dilihat pada umbilikus)

- Patent vitello-intestinal duct

- Patent urachus (pembukaan fistel dengan discharge urin)

- Necrotizing enterocolitis (distensi abdomen, muntah, BAB berdarah)

- Sepsis general

- Jarang, anomaly appendiculo-omphalic

1.9 Diagnosis

Usap mikrobiologi dari umbilikus harus dikirim untuk kultur aerob dan anaerob. Kultur

darah harus disertakan pada saat yang tepat. Pada pemeriksaan laboratorium darah, dapat

ditemukan neutrofilia (kadang-kadang neutropenia).

Diagnostik dapat ditegakkan melalui pemeriksaan penunjang berupa:

- Rontgen abdomen sangat diperlukan jika dicurigai terjadi necrotizing enterokolitis.

Dapat dijumpai gas di intraperitoneal dimana terjadi peritonitis (disebabkan oleh

bakteri penghasil gas). Multiple fluid levels dapat mengarah ke obstruksi adhesi tapi

dapat pula dijumpai pada ileus.

- USG abdomen berguna untuk memberikan gambaran mengenai dinding abdomen jika

dicurigai terjadi kista. Sangat berguna untuk mendiagnosis abses intraperitoneal, abses

retroperitoneal, dan abses hepar.

- USG Doppler dilakukan jika dicurigai terjadi thrombosis vena portal.

- Fistulogram diindikasikan jika terjadi fistula ke umbilikus.

- MRI atau CT-scan dapat digunakan untuk menilai fistula kongenital.

1.10 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada omfalitis yaitu:

a. Farmakologi

- Antibiotik: ampiclox, cloxacillin, flucloxacillin, methicillin yang dikombinasi dengan

gentamycin.

- Untuk bakteri anaerob, dapat diberikan antibiotik berupa metronidazole.

- Terapi diberikan selama 10-14 hari.

- Untuk omfalitis sederhana yang tidak terjadi komplikasi, dapat diberikan terapi

antibiotik jangka pendek selama 7 hari.

b. Nonfarmakologi

Penatalaksanaan omfalitis berdasarkan klasifikasi:

a. Infeksi tali pusat lokal atau terbatas

Cara penanganannya :

- Biasakan  untuk  selalu  mencuci  tangan  sebelum  memegang atau

membersihkan tali pusat, untuk mencegah berpindahnya kuman dari tangan.

- Bersihkan tali pusat menggunakan larutan antiseptik (misalnya klorheksidin atau

iodium  povidon  2,5%)  dengan kain kassa yang bersih.

- Olesi   tali   pusat   pada   daerah   sekitarnya   dengan   larutan antiseptik

(misalnya gentian violet 0,5% atau iodium povidon 2,5%) delapan kali sehari

sampai tidak ada nanah lagi pada tali  pusat.

- Anjurkan  Ibu  melakukan  ini  kapan  saja  bila memungkinkan. Jika kemerahan

atau bengkak pada tali pusat meluas melebihi area 1 cm, obati seperti infeksi tali

pusat berat atau meluas.

b. Infeksi tali pusat berat atau meluas

Cara penanganannya :

- Lakukan pemeriksaan laboratorium   untuk pemeriksaan kultur dan sensivitasi.

- Dapat diberikan pemberian antibiotik sesuai indikasi seperti Kloksasilin oral

selama lima hari jika terdapat pustule / lepuh kulit dan selaput lendir.

- Cari tanda-tanda sepsis.

- Lakukan perawatan umum seperti dijelaskan untuk infeksi tali pusat lokal atau

terbatas.

1.11 Komplikasi

Patofisiologi komplikasi omfalitis erat kaitannya dengan anatomi umbilikus. Infeksi dapat

menyebar sepanjang arteri umbilikalis, vena umbilikalis, sistem limfatik dinding abdomen, dan

dengan penyebaran langsung ke daerah perbatasan.

Gambar 3. Patofisiologi komplikasi dari omfalitis

Komplikasi yang dapat terjadi pada omfalitis berupa :

- Necrotizing fasciitis

Necrotizing fasciitis adalah salah satu komplikasi serius yang paling sering

dilaporkan dari omfalitis, 1.8 – 12 terjadi dalam 26% dari pasien. Telah tercatat terjadi

pada 13.5% neonatus dengan omfalitis. Kondisi ini dimulai dengan selulitis

periumbilikalis, yang, tanpa pengobatan, dengan cepat menjadi nekrosis kulit dan

jaringan subkutan, dan dalam beberapa kasus, mionekrosis.

Skrotum adalah yang paling sering terpengaruh oleh necrotizing fasciitis, tetapi

dinding perut juga mungkin terlibat. Jika diobati dini, selulitis periumbilikalis dapat

dikontrol dengan menggunakan antibiotik parenteal spectrum luas. Rezim antibiotik

harus selalu menyertakan sebuah antianaerob seperti metronodazole.

Necrotizing fasciitis harus ditangani dengan debridement yang cepat, menghapus

semua jaringan yang mati, diikuti dengan perawatan luka harian. Jika bayi terlalu sakit

untuk anastesi umu, debridement dapat dilakukan dengan menggunakan parasetamol

parenteral atau perrektal untuk analgesia. Luka yang dihasilkan nantinya akan

memerlukan penutupan sekunder (atau pencangkokan kulit jika cacat besar). Namun,

luka skrotum dapat sembuh dengan baik tanpa penutupan sekunder atau pencangkokan

kulit.

Gambar 4. Necrotising fasciitis awal yang dimulai dari umbilikus

- Evisceration

Evisceration intestinal merupakan komplikasi serius yang sering dilaporkan.

Yang biasanya mengalami eviscerasi adalah usus halus, tetapi usus besar mungkin

terlibat. Secara jarang, presentasi klinik dapat timbul lama, dan dapat menjadi gangren.

Eviserasi intestinal ini harus ditutupi oleh kain kasa lembab yang bersih, dan

ditempatkan dalam kantong usus (atau dapat juga pada kantong plastic transparan).

Perawatan dilakukan untuk memastikan bahwa usus tidak terpelintir.

Di bawah anastesi umum, usus dibersihkan dan dikembalikan ke rongga

peritoneal dan umbilikus diperbaiki. Jika terdapat gangrene peritonitis atau usus,

sebuah laparotomi perlu dilakukan untuk mengeringkan dan membersihkan setiap

abses rongga peritoneal.

Gambar 5. Evisceral intestinal

- Peritonitis

Peritonitis dapat terjadi dengan atau tanpa abses intraperitoneal. Jika tidak

terdapat abses, infeksi bisa diterapi dengan penggunaan antibiotik intravena spectrum

luas, dan operasi biasanya tidak diperlukan. Jika abses intraperitoneal dikonfirmasi

oleh USG, atau jika tidak ada fasilitas untuk USG, maka laparotomi diperlukan. Abses

apapun dikeringkan dan rongga peritoneal dibersihkan.

- Abses

Abses dapat terjadi di berbagai tempat, namun sering intraabdominal. Abses

intraperitoneal dilakukan drainase dengan laparotomi. Abses retroperitoneal dilakukan

drainase dengan pendekatan ekstraperitoneal, tetapi jika terletak anterior di

retroperitoneal tersebut, pendekatan intraperitoneal mungkin diperlukan.

Abses hati harus benar-benar diketahui lokasinya dengan ultrasonografi atau CT-

scan. Abses disedot oleh jarum dengan lubang yang lebar di bawah bimbingan

pencitraan, dan rongga abses tersebut diairi dengan normal saline. Hal ini dapat

diulangi sekali lagi jika masih terdapat abses. Dalam kasus-kasus sulit, atau

kekambuhan setelah aspirasi jarum, drainase terbuka mungkin diperlukan. Jika abses

multiple, antibiotik parenteral saja mungkin cukup, dan aspirasi / drainase disediakan

untuk kasus yang persisten. Abses dapat terletak di dinding perut anterior atau di

lokasi dangkal lainnya. Keadaan ini akan membutuhkan drainase.

Komplikasi lanjut yang dapat terjadi yakni:

- Thrombosis vena porta

Portal vein thrombosis (PVT) adalah komplikasi dengan konsekuensi serius.

Meskipun komplikasi awal, konsekuensi utama dihasilkan dalam jangka panjang.

Dalam satu laporan dari 200 pasien yang menjalani portosystemic shunt untuk

hipertensi portal karena PVT, 15% dari PVT diduga merupakan hasil dari omphalitis

neonatal. Trombosis dapat menghasilkan carvernoma, yang dapat menyebabkan

obstruksi empedu. Sebuah shunt portosystemic mungkin diperlukan jika hipertensi

portal meningkat.

- Hernia umbilikalis

Hernia umbilikalis adalah masalah umum pada anak-anak di Afrika, dan

beberapa adalah hasil dari melemahnya sikatriks umbilikus dari omfalitis neonatus.

- Adhesi peritoneal

Adhesi peritoneal adalah hasil dari subklinis sebelumnya. Adhesi dapat

menyebabkan obstruksi usus, yang biasanya tidak bisa menerima tindakan nonoperatif.

Laparotomi dan lisis / eksisi adhesi biasanya diperlukan. Setiap segmen usus iskemik

perlu direseksi.

1.12 Prognosis

Omfalitis uncomplicated yang diterapi dengan baik biasanya sembuh tanpa morbiditas

serius. Namun, jika lambat diketahui dan pengobatan tertunda, angka kematian bisa tinggi

mencapai 7 – 15%. Morbiditas dan mortalitas yang serius dapat terjadi akibat komplikasi seperti

necrotizing fasciitis, peritonitis, dan eviserasi. Thrombosis vena portal dapat berakibat fatal.

Kematian dapat mencapai 38 – 87 % mengikuti necrotizing fasciitis dan mionekrosis.

Selain itu, faktor-faktor risiko tertentu seperti prematuritas, kecil masa kehamilan, jenis kelamin

(laki-laki), dan proses kelahiran yang sepsis, terkait dengan prognosis yang buruk.

1.13 Pencegahan

Insiden omfalitis rendah di negara-negara kaya sumber daya dan untuk mereka yang lahir

di rumah sakit. Di negara-negara berkembang, dan terutama setelah melahirkan di rumah,

bagaimanapun, kejadian cukup tinggi dan dipertimbangkan profilaksis untuk mencegah

morbiditas dan mortalitas yang mungkin dapat terjadi.

Akses persalinan yang tepat membantu mengurangi kejadian omfalitis. Kewaspadaan juga

penting untuk mengidentifikasi komplikasi utama dan merujuk pasien awal untuk cepat

dilakukan intervensi. Dalam pengaturan rumah sakit di Afrika, alkohol dan gentian violet

biasanya digunakan untuk perawatan tali pusat. Di negara lain, digunakan betadine, bacitracin

dan silver sulfadiazine direkomendasikan.

Saat ini, sudah tidak digunakan pencucian tali pusat dengan bahan medis, tetapi hanya

menggunakan perawatan kering tali pusat sampai tali pusat tersebut kering dan lepas dengan

sendirinya. Merawat tali pusat dengan prinsip bersih dan kering. Jadi, saat memandikan bayi, tali

pusat juga digosok dengan air dan sabun, lalu dikeringkan dengan handuk bersih terutama daerah

tali pusat yang masih berwarna putih di bagian pangkalnya (tali pusat yang bermuara ke perut

bayi). Bagian pangkal ini bisa dibersihkan dengan cotton budpovidone yodine) dan biarkan

terbuka sehingga cepat mengering, atau dibungkus dengan kasa kering yang steril.

Proses kelahiran yang steril, yang dipelopori oleh United Nations Population Fund

(UNFPA), telah ditemukan untuk mengurangi infeksi tali pusat. Bayi dari ibu yang tidak

menggunakan prosedur tersebut, 13 kali lebih mungkin untuk terjadi infeksi tali pusat

dibandingkan bayi dari ibu yang menggunakan prosedur tersebut. Laporan yang sama juga

tercatat bahwa bayi dari ibu yang tidak mandi sebelum persalinan adalah 3.9 kali lebih mungkin

untuk terjadi infeksi tali pusat dibandingkan bayi dari ibu yang dimandikan sebelum persalinan.

Hindari kontak langsung tali pusat dengan air kencing bayi karena air kencing  tersebut

adalah salah satu penyebab timbulnya infeksi pada tali pusat bayi. Menggunakan popok sekali

pakai sebaiknya di bawah pusar.

BAB II

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : by. D No. MR : 354405

Umur : 2 hari Tanggal Masuk : 30/08/2013

Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Koto Baru

II. ANAMNESIS

Alloanamnesis : diberikan oleh ibu kandung

Seorang pasien neonates laki-laki umur 2 hari dirawat di perinatologi IKA RSUD DR. Ahmad Mochtar Bukittinggi pada tanggal 30 Agustus 2013 dengan:

Keluhan Utama :Tali pusat coklat kehijauan

Riwayat penyakit sekarang: Tali pusat kehijauan sejak satu hari yang lalu. Pangkal tali pusat kemerahan dan berbau Neonates BBL cukup 2900 gram PBL 46 cm, lahir spontan A/S : 7 8, tidak langsung

menangis Ibu dengan ketuban pecah dini 12 jam, sisa ketuban jernih Demam tidak ada Bayi Menyusu kuat BAK ada, BAB ada Riwayat ibu keputihan saat hamil tidak ada Riwayat ibu nyeri BAK saat hamil tidak ada

Riwayat Kehamilan: G1P0A0 dengan presentasi letak kepala

Pemeriksaan Antenatal: ke bidan setiap bulanHPHT : 01/12/2012 TP: 08/09/2012

Kebiasaan Ibu Saat hamilMakanan: kualitas dan kuantitas cukup, kebiasaan merokok, dan mengkonsumsi obat-

obatan tidak ada

Penyakit dan Komplikasi Selama Hamil : tidak ada

Pemeriksaan Waktu HamilTD : 110/80 mmHgSuhu : 36,7 CHb : 10,8 gr/dLLeukosit : 9500 / mm3

Riwayat Persalinan :Persalinan di RSUD DR. Ahmad Mochtar Bukittinggi, di tolong bidan, lahir spontan.

Cuku bulan. Waktu persalinan sisa ketuban jernih.

Keadaan bayi saat lahirLahir tanggal 28 Agustus 2013, sponta, kelahiran tunggal, nilai APGAR 7 8. Tidak

langsung menangis

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalisKU : tampak aktifBB : 2900 gramPB : 46 cmHR : 140x/ manitRR : 44x/menitSuhu : 36.4 CSianosis : tidak adaIkterik : tidak ada

Kepala : bentuk: normal, tidak cekungUbun-ubun besar : 1.5 x 1.5Ubun-ubun kecil : 0.5 x 0.5Jejas persalinan tidak ada

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Telinga: tidak ada kelainan

Hidung: nafas cuping hidung tidak ada

Mulut : Sianosis sirkum oral tidak ada

Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thorak : normochest, retraksi (-)Paru : bronkovesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak adaJantung : irama teratur, bising tidak ada

Abdomen :Distensi tidak adaHepar teraba ¼ ¼, lien tidak teraba

Turgor baikBising usus (+) normal

Umbilikus : tampak tali pusat tidak segar, hijau kecoklatan, pangkal hiperemis

Kulit : tidak ikterik, teraba hangat

Anus : ada

Tulang-tulang: tidak ada kelainan

Genitalia : desensus tetstis

Reflek neonatal:Moro : (+) isap : (+)Rooting : (+) pegang: (+)

Ukuran:Lingkar kepala : 36 cm panjang lengan : 17 cmLingkar dada : 34 cm panjang kaki : 21 cmLingkar perut : 35 cm kepala – simpisis: 27 cmSimpisis- kaki : 19 cm

Laboratorium :Hb : 16.2 mg/dLLeukosit : 9120/ mm3Dif. Count : 0/8/9/45.5/30/13

Diagnosa KerjaOmphalitis

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :Hb : 16.2 mg/dLLeukosit : 9120/ mm3Dif. Count : 0/8/9/45.5/30/13

Diagnosa

Omphalitis

TherapyFarmakologi:

Ampicilin 2 x 150 mg ivGentamicin 2 x 15 mg iv

Non farmakologi:

Edukasi merawat tali pusat ASI OD