2

BAB ISTATUS PASIEN

1.1 Identitas pasienNama: Ny. SUmur: 70 TahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat : CigalontangPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamTanggal MRS: 18 Februari 2015

1.2 Anmnesa1.2.1 Keluhan UtamaSesak nafas.

1.2.2 Riwayat Penyakit SekarangKeluhan dirasakan sejak 1 bulan lalu. Sesak dirasakan tiba-tiba dan hilang timbul dengan waktu yang tidak tentu, kemudian sejak 1 minggu lalu sesak dirasakan semakin berat. Tidak ada suara mengi ketika sesak. Sesak dirasa semakin buruk jika dalam posisi berbaring dan lebih nyaman ketika duduk atau tiduran dengan posisi miring ke kanan. Kadang disertai nyeri dada sebelah kanan yang menjalar ke punggung sedangkan dibagian dada sebelah kiri tidak ada keluhan. Riwayat kaki bengkak disangkal. Batuk kadang dirasakan dan berdahak sejak 1 bulan lalu. Pernah batuk berdarah disangkal. Demam kadang ada. Keringat malam disangkal. Mual, muntah, nyeri perut tidak ada. Nafsu makan menurun. Berat badan juga dirasa menurun. BAB dan BAK lancar tidak ada keluhan. Pasien tidak merokok.

1.2.3 Riwayat Penyakit DahuluOs menyangkal pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya. Tidak ada riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, asma, penyakit jantung.

1.2.4 Riwayat Penyakit KeluargaDi keluarga tidak ditemukan menderita keluhan yang sama dengan pasien, tidak ada riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, asma, penyakit jantung.

1.2.5 Riwayat PengobatanOs belum pernah pergi berobat ke dokter. Termasuk pernah minum obat selama 6 bulan disangkal

1.2.6 Riwayat AlergiRiwayat alergi tidak diketahui

1.3 Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisVital Sign: Tekanan darah : 150/90 mmHg HR: 88x/menit RR: 32x/menit Suhu: 36oC

Status Generalis:Kepala : Normocephali : Mata = Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Refleks Pupil Isokor +/+ THT = tidak ada kelainan. Mulut = oral hygiene cukup baik.Leher : trakea di tengah, teraba pembesaran KBG.

Thorax : Inspeksi: pergerakan asimetris, dada kanan tertinggal. Palpasi: vokal fremitus kanan < kiri. Perkusi: redup pada lapang paru kanan mulai ICS IV ke bawah, sonor pada lapang paru kiri.. Auskultasi : vesikuer melemah pada lapang paru kanan, vesikuler pada lapang paru kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), stridor (-/-). Jantung : bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : datar, tak tampak kelainan Auskultasi : BU (+) normal Palpasi : defans muskular (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) Perkusi : timpani

Ekstremitas : Superior: Akral hangat. Inferior: Akral hangat. Oedem: - CRT: < 2 detik

1.4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah lengkap Foto Rontgen Thorax

PemeriksaanHasilNilai normalSatuan

Hematology

Hemoglobin 12,712-16gr/dl

Hematokrit3635-40%

Jumlah leukosit10.5005000-10000/mm3

Trombosit506rb150-350rb/mm3

Karbohidrat

Glukosa sewaktu10376-110mg/dl

Faal Hati dan Jantung

SGOT3510-31mg/dl

SGPT 169-32mg/dl

Lemak

Kolesterol total205