BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Ensefalitis adalah infeksi jaringan otak yang dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme (virus, bakteri, jamur, dan protozoa). Sebagian besar kasus tidak dapat ditentukan penyebabnya. Angka kematian masih tinggi berkisar 35% - 50%, dengan gejala sisa pada pasien yang hidup cukup tinggi (20-40%). Penyebab tersering dan terpenting adalah virus. Berbagai macam virus dapat menimbulkan ensefalitis dengan gejala yang kurang lebih sama dan khas, akan tetapi hanya ensefalitis herpes simpleks dan varicella yang dapat diobati.1

Insidensi di USA dilaporkan 2000 atau lebih kasus viral ensefalitis per tahun, atau kira-kira 0.5 kasus per 100.000 penduduk.2 Peradangan otak merupakan penyakit yang jarang. Angka kejadiannya yaitu 0.5 per 100.000 individu. Ensefalitis paling banyak menyerang anak-anak, orang tua dan pada orang-orang dengan sistem imun yang lemah, seperti pada penderita HIV / AIDS, kanker dan anak gizi buruk. Di Inggris insidensi ensefalitis pertahun nya mencapai 4 orang per 100.000 penduduk. Herpes simpleks merupakan penyebab tersering ensefalitis akut. Sekitar 2000 kasus terjadi di Amerika Serikat dan 10 % dari seluruh kasus ensefalitis di negara tersebut. Sekitar 30 sampai 70 persen berakhir fatal, dan tidak sedikit yang berakhir dengan kecacatan neurologis. Insidensi tertinggi terjadi pada usia neonatus, 5-30 tahun dan diatas 50 tahun, dengan masa inkubasi 4-6 hari.3Di Indonesia, kasus ensefalitis pada manusia telah banyak dilaporkan, tetapi penyebab ensefalitis tersebut masih belum banyak terungkap karena sulitnya diagnosis dan keterbatasan perangkat diagnostic yang dapat mendiagnosa antigen dan antibodi virus yang menyebabkan ensefalitis pada manusia.4 Pada tahun 1991 sampai dengan 1994, telah ditemukan 11 pasien di bagian IKA RS Cipto Mangunkusumo, terdiri dari 7 perempuan dan 4 laki-laki. Umur pasien antara 2,5 bulan sampai 11 tahun. Satu kasus berumur 2,5 bulan, 1 kasus 15 bulan, dan 9 kasus lebih dari 3 tahun.5 Ensefalitis mempunyai komplikasi yang sangat kompleks dapat berupa retardasi mental, iritabel, emosi yang tidak stabil, halusinasi bahkan epilepsi. Komplikasi tidak dapat diketahui dengan pasti kapan akan bermanifestasi.4 Ensefalitis herpes simpleks merupakan ensefalitis yang tersering menimbulkan kematian. Angka kematian 70% dan hanya 2.5% pasien kembali normal bila tidak diobati.1 Mengingat bahwa ensefalitis lebih melibatkan susunan saraf pusat, maka penanganan penyakit ini harus diketahui secara benar. Karena gejala sisa nya pada 20-40% penderita yang hidup adalah kelainan atau gangguan pada kecerdasan, motoris, penglihatan, pendengaran, secara menetap. Oleh sebab itu penulis mengangkat referat yang berjudul Ensefalitis.B. Tujuan

Berdasarkan latar belakang yang telah dijelaskan refrat ini bertujuan untuk sebagai berikut:1. Untuk mengetahui secara umum penyakit ensefalitis mulai dari definisi, etiologi, diagnosis dan tatalaksananya.

2. Untuk mengetahui secara khusus penyakit ensefalitis yang disebabkan oleh virus herpes simpleks.

BAB II

TINJAUAN MASALAH

A. Anatomi dan Fisiologi

a. Otak

Otak terdiri dari cerebrum, cerebellum dan batang otak. Apabila calvaria dan dura diangkat, gyrus, sulcus dan fissura cortex cerebri dapat dilihat melalui lapisan arachnoidea-pia yang lembut. Gyrus dan sulcus memperlihatkan banyak variasi, sedangkan fitur lain otak, termasuk ukuran otak secara keseluruhan sama pada semua orang.

1) CerebrumMeliputi hemispherium cerebri dan ganglia basalis. Hemispherium cerebri dipisahkan oleh falx cerebri di dalam fissura longitudinalis cerebri, merupakan fitur dominan otak. Setiap hemispherium cerebri dibagi untuk tujuan deskriptif menjadi empat lobus yaitu lobus frontalis, lobus parietalis, lobus temporalis dan lobus occipitalis.

Gambar 1. Pandangan Lateral Otak Kanan5Dari pandangan superior, cerebrum secara essensial dibagi menjadi seperempat oleh fissura longitudinalis cerebri median dan sulcus centralis corona. Sulcus centralis memisahkan lobus frontalis dari lobus parietalis. Pada pandangan lateral, lobus-lobus tersebut terletak di superior sulcus lateralis transversa dan lobus temporalis di inferiornya. Lobus occipitalis yang terletak di posterior dipisahkan dari lobus parietalis dan temporalis oleh bidang sulcus parieto-occipitalis yang dapat dilihat pada permukaan medial cerebrum dalam otak yang dibagi dua.

Gambar 2. Lobus-lobus Cerebrum5Hemispherium mengisi seluruh cavitas cranii supratentorial. Lobus frontalis mengisi fossa cranii anterior, lobus temporalis mengisi pars lateralis fossa cranii media, lobus occipitalis membentang ke posterior pada tentorium cerebelli.

2) Diencephalon

Terdiri dari epitalamus, talamus dorsal, dan hipotalamus dan membentuk inti sentral otak.

Gambar 3. Pandangan medial sisi kiri otak53) Otak tengah (Mid Brain)

Bagian rostral batang otak, terletak pada tautan fossa cranii media dan posterior, N III dan IV dihubungkan dengan otak tengah

4) Pons

Bagian batang otak diantara otak tengah di rostral dan medulla oblongata di kaudal, pons terletak di pars anterior fossa cranii posterior. N V dihubungkan dengan pons

5) Medulla Oblongata

Medulla oblongata adalah subdivisi paling kaudal pada batang otak yang berlanjut dengan medulla spinalis, medulla terletak di dalam fossa cranii posterior. N IX, X, dan N XII dihubungkan dengan medulla, sedangkan N VI-VIII dihubungkan dengan taut pons dan medulla6) Cerebellum

Cerebellum merupakan massa otak besar yang terletak di posterior pons dan medulla dan di inferior pars posterior cerebrum. Cerebellum terletak dibawah tentorium cerebelli pada fossa cranii posterior. Cerebelli terdiri dari dua hemispherium lateralis yang disatukan oleh bagian tengah sempit, vermis.

b. Sistem Ventrikular Otak

Sistem ventrikel otak terdiri dari dua buah ventrikulus lateral, ventrikulus III dan ventrikulus IV garis tengah yang dihubungkan oleh aquaductus cerebri. Cairan Serebrospinal (CSS), sebagian besar disekresi oleh plexus choroideus ventriculi, mengisi rongga-rongga otak dan spatium subarachnoideum otak dan medulla spinalis.

Gambar 4. Ventrikular Otak6c. Vaskularisasi Otak

Meskipun hanya sebesar 2.5% dari berat tubuh, otak menerima sekitar seperenam curah jantung dan sperlima oksigen yang dikonsumsi oleh tubuh pada saat istirahat. Aliran darah ke otak berasal dari arteri carotis interna dan arteri vertebralis, yang terletak di dalam spatium subarachnoideum. Drainase vena terjadi melalui vena encephali dan vena cerebelli yang bermuara ke sinus durae matris di sekitarnya.

Gambar 3. Vaskularisasi Otak7B. Ensefalitis

a. Definisi

Infeksi jaringan otak yang dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme (virus, bakteri, jamur, dan protozoa).1b. Epidemiologi

Peradangan otak merupakan penyakit yang jarang. Angka kejadian nya yaitu per 0.5 per 100000 individu. Yang paling banyak menyerang anak-anak, orang tua, dan pada orang-orang dengan sistem imun yang lemah, seperti pada penderita HIV/AIDS, kanker dan anak gizi buruk. Di inggris insidensi ensefalitis pertahun nya mencapai 4 orang per 100000 penduduk. Enam puluh persen kasus ensefalitis tidak diketahui penyebabnya, dari penyebab yang diketahui tersebut kira-kira 67% berhubungan dengan penyakit infeksi pada anak.4 Angka kematian masih tinggi, berkisar 35%-50%, dengan gejala sisa pada pasien yang cukup tinggi 20-40%. Penyebab tersering dan terpenting adalah virus. Ensefalitis herpes simpleks (EHS) merupakan ensefalitis yang tersering menimbulkan. Angka kematian 70% dan hanya 2.5% pasien kembali normal bila tidak diobati. EHS mendapat perhatian khusus karena dapat diobati. EHS tipe 1 umumnya ditemukan pada anak, sedangkan tipe 2 banyak ditemukan pada neonatus.1c. Etiologi

Ensefalitis berdasarkan etiologinya dibagi dalam beberapa klasifikasi, diantaranya sebagai berikut:

1). Infeksi-infeksi virus

a) Penyebaran hanya dari manusia ke manusia1. Gondongan; sering, kadang-kadang bersifat ringan2. Campak; dapat memberikan sekuele berat3. Kelompok virus entero; sering pada semua umur, keadannya lebih berat pada neonatus4. Rubela; jarang, sekuele jarang, kecuali pada rubela kongenital5. Kelompok virus herpes6. Kelompok virus poks, vaksinia dan variola; jarang tetapi dapat terjadi kerusakan SSP berat b) Agen-agen yang ditularkan oleh artropoda Virus arbo: 1. Eastern Equine,

2. Western Equine,

3. Venezuela Equine, 4. St. Louis, California, 5. Powassan, 6. Japanese B ensefelitis.

c) Penyebarannya oleh mamalia berdarah panas Rabies; saliva mamalia jinak dan liar

2). Infeksi-infeksi nonvirusa) Riketsia

komponen ensefalitik dari vaskulitis serebral

b) Mycoplasma pneumonia

terdapat interval beberapa hari antara gejala tuberkulosis dan bakteri lainnya, sering kali memiliki komponen-komponen ensefallitis. Bakteri tuberkulosa dan meningitis bakterial lainnya, sering kali memiliki gejala ensefalitik

c) Spirokaeta; kogenital atau akuisista; leptospirosis

d) Jamur

penderita dengan gangguan-gangguan imunologis mempunyai risiko khusus; kriptokokosis; histoplasmosis aspergilosis; mukor mikosis; moniliasis; koksidiodomikosis

e) Protozoa

Plasmodium sp.

Tripanosoma sp

Naegleria sp

Acanthamoeba

Toxoplasma gondii.

f) Metazoa

Trikinosis

Ekinokokosis

Sistiserkosis

skistosomiasis

3) Parainfeksiosa-pascainfeksiosa, alergi1. Berhubungan dengan penyakit-penyakit spesifik (perhatikan No. I dan II di atas)

2. Berhubungan dengan vaksin

4) Penyakit-penyakit virus manusia yang lambat1. Panensefalitis sklerosis subakut (PESS); campak

2. Ensefalitis spongiformis

3. Leukoensefalopati multivokal progresif

4. Kuru

5) Kelompok kompleks yang tidak diketahuid. Manifestasi klinis

Gejala klinisGejala klinis yang timbul sangat bervariasi dari ringan sampai berat, dapat berlangsung akut dan perlahan- lahan. Masa prodromal berlangsung antara 1-4 hari. Pada umumnya pasien ensefalitis menunjukkan gejala seperti meningitis namun tanpa disertai adanya tanda-tanda perangsangan meningeal. Perangsangan meningeal dapat dijumpai jika telah melibatkan meningen, yang disebut sebagai meningoensefalitis. diantaanya berupa :

a. Nyeri kepala

b. Demam

c. Penurunan kesadaran

d. Pusing, ganguan kognitif, perubahan tingkah laku.

e. Kejang

f. Kelemahan anggota gerak, sampai dengan kelumpuhan.

g. Muncul nya tanda-tanda gangguan neurologis fokal bersamaan dengan demam dan sakit kepala.

Gejala yang terjadi termasuk ditandai dengan tanda-tanda peningkatan tekanan intraklranial seperti sakit kepala yang sangat hebat, vertigo, mual, kejang dan gangguan mental. Gejala lain yang mungkain terjadi yaitu, fotofobia, gangguan sensorik dan kekakuan leher. Namun bedanya dengan meningitis, pada ensefalitis tidak ditemukan adanya tanda- tanda perngsangan meningeal berupa kaku kuduk, brudzinski I & II, ataupun kernig.

e. Patogenesis

1. Primer, yaitu termasuk infeksi virus langsung ke otak dan medulla spinalis

2. Sekunder, yaitu infeksi virus pertama sekali terjadi di tempat lain dari tubuh yang kemudian akan mencapai susunan saraf pusat. Selain itu infeksi virus pada otak memiliki sifat:

a. Neurotropisme

Yaitu kemampuan virus untuk menginfeksi sel syaraf, virus yang mempunyai sifat ini adalah:

Rabies, mempunyai daya neuroinvasivitas dan neurovirulensi yang tinggi ( dapat penyebaran nya ke susunan saraf pusat menyebabkan angka mortalitas hampir 100% pada kasus yang tidak ditangani )

HSV, mempunyai daya neuroinvasif yang rendah tetapi punya daya neurovirulensi yang tinggi ( bisanya masuk melalui sisten saraf perifer dan jarang yang mencapai susunan saraf pusat, tetapi dapat menyebabakn efek yang sangat fatal jika mencapai susunan saraf pusat)

Mumps virus, mempunyai daya neuroinvasif yang tinggi tetapi mempunyai daya neurovirulensi yang rendah ( sering menginvasi susunan saraf pusat tetapi hanya sedikit yang menimbulkan gangguan neurologis yang berarti)

Gejala yang ditimbulkan oleh sifat neurotropisme virus tergantung dari beberapa faktor, seperti daya neuroinvasif dan neurovirulensi virus, tempat nasuk virus, faktor dari penderita sendiri termasuk usia, jenis kelamin, status immun dan faktor genetik. Serperti halnya St. Louis ensefalitis sering menyerang orang pada usia 25 tahun dan akan lebih fatal jika menyerang pada usia 70 tahun.

Virus dengan sifat neurotropisne harus menyerang mahkluk hidup. Tempat masuk virus dapat melalui berbagai rute, seperti melalui saluran nafas ( measles, VSV), saluran cerna (enterovirus), saluran kemih (HIV), kulit atau jaringan subkutan (arbovirus), konjungtiva mata (enterovirus 70), inokulasi langsung melalui pembuluh darah ( HIV, CMV).

Melalui inokulasi ke tubuh manusia maka akan terjadi inisiasi virus untuk mengadakan infeksi sistemik yang sepenuhnya belum diketahui secara pasti tetapi dikaitkan dengan proses penempelan virus pada sel M. Kemudian sel M akan akan menyebar secara hematogen dan melalui sel saraf.

b. Hematogen

Penyebaran secara hematogen adalah jalur irama penyebaran virus untuk mencapai susunan saraf pusat, virus secara bebas akan mencapai susunan saraf pusat dengan larut dalam plasma darah akan menempel pada sel atau melalui keduanya. Cara yang pasti yaitu dengan cara virus akan keluar dari aliran darah dan akn menginvasi susunan saraf pusat belum diketahui.. sawar darah otak terdiri dari tautanantara sel- sel kapiler dinding pembuluh darah, dan membrana basalis yang padat akan memisahkannnya dari jaringan otak. Virus akan menembus sawar darah otak melalui berbagai mekanisme sebagai berikut:

Neuroinvasif

1. Virus akan menginvasi susunan saraf pusat malalui sel kapiler endotel pembuluh darah yang tidak saling berkaitan atau melalui membrana basalis yang tipis seperti pleksus koroid. Infeksi pada sel epitel pleksus koroid yang akan menyebabkan virus memasuki ventrikel otak dan akan melibatakan sel ependim dan jaringan subependim.

2. Virus akan sacara langsung menginfeksi sel endotel kapiler pembuluh darah otak dan akan menyebar disekeliling jaringan otak.

3. Virus mungkin akan menginfeksi melalui sel-sel yang bersirkulasi monosit, makrofag, neutrofil, dan limfosit)yang akan masuk ke susunan saraf pusat melalui proses diapedesis.

Neural

Penyebaran secara neural ini merupakn mekanisme yang sangat penting dalam proses masuknya virus ke susunan saraf pusat. Banyak sel-sel neuron yang akan memasuki susunan saraf pusat ( termasuk motor neuron medulla spinalis, dan neuron olfaktorius) mempunyai proses yang membahas bagaimana mereka dapat memasuki susunan saraf pusat melalui menembus sawar darah otak, dan transport secara aksoplasmik pada sel saraf yang akan menyebabkan perpindahan virus secara langsung ka susunan saraf pusat. penyebaran secara neural ini merupakan metode primer infeksi susunan saraf pusat pada kuman rabies dan HSV. Virus rabies memasuki akson saraf motorik pada neuromuscular junction ( dimana virus tersebut akan bereplikasi setelah terinokulasi melalui gigitan) dan akan dipindahkan langsung secara retrograde kedalam susunan saraf pusat., sedangkan HSV akn secara laten tnggal ganglia serabut dorsalis. Sementar proses reaktiuvasi nya virus akan ditransport secara neural secara anterograd melalui kulit yang mengalami lesi. Atau virus itu akan secara rotrograd ke susunan saraf pusat dan menyebabkan ensefalitis. Virus neutropik juga akn memasuki susunan saraf pusat melalui saluran pencernaan (virus polio) yang dapat menginfeksi saraf pada pleksus mienterikus dan akan menjalar ke susunan saraf pusat melaluinervus vagus. Invasi pada susunan saraf pusat melalui saraf penciuman pada mukosa hidung telah dibuktikan melalui penelitian pada hewan, tetapi belum terbukti Pada manusia.

Neurovirulensi

Penyebaran nya dapat secara langsung, atau dapat juga dimana virus neurotropik akan menginfeksi saraf dan akan menghasilkan infeksi yang laten ( sel akan mengecil atau tidak terjadi perubahan bentuk atau fungsi) yang mempengaruhi fungsi sel atau sel akan mati melalui proses nekrosis atau apoptosis. Kematian sel melalui proses nekrosis yaitu secara proses penghancuran intregitas membran sitoplasma dengan mengizinkan protein sel keluar sebagai respon terhadap proses inflamasi. Manifestasi klinis dari kematian sel saraf datau disfungsinya tergantung lokasi anatomi yang terlibat (infeksi korteks akan menyebabakan perubahan fungsi neurokognitif, infeksi batang otak akan menyebabkan koma atau gagal nafas). pada kasus yang jarang, sel-sel oligodendrosit mungkin jaug akan terinfeksi seperti hal nya padainfeksi virus JC, yang akan terreaktivasi pda individu yang immunokompromis, yang akan menyebabkan proses demielinisasi yang akan menyebabkan suatu sindroma yang disebut sebagai sindrroma prosgresif multifocal leukoencefalopati (PML)

Dalam litertur lain disebutkan bahwa virus dapat masuk ke tubuh pasien baik melalui kulit, saluran napas, maupun saluran cerna. Selanjutnya, virus akan menyebar ke seluruh tubuh melalui beberapa cara: 1. Setempat, virus hanya terbatas menginfeksi selaput lendir organ tertentu.

2. Hematogen primer, virus masuk ke dalam darah kemudian menyebar ke organ tertentu dan berkembang biak di organ tersebut.

3. Hematogen sekunder, virus berkembang biak pada daerah pertama kali masuk lalu menyebar ke organ lain.

4. Melalui saraf, virus menyebar melalui sistem saraf.f. DiagnosaAnamnesis

Demam tinggi mendadak, sering ditemkan hiperpireksia

Penurunan kesadaran dengan cepat. Anak agak besar sering mengeluh nyeri kepala, ensefalopati, kejang dan penurunan kesadaran.

Kejang bersifat umum atau fokal, dapat berupa status konvulsivus. Dapat ditemukan sejak awal ataupun kemudian dalam perjalanan penyakitnya.

Pemeriksaan Fisis

Seringkali ditemukan hiperpireksia, kesadaran menurun sampai koma dan kejang-kejang dapat berupa konvulsivus

Ditemukan gejala peningkatan tekanan intrakranial

Gejala serebral lain dapat beraneka ragam, seperti kelumpuhan tipe upper motor neuron (spastis, hiperrefleks, refleks patologis dan klonus)

Pemeriksaan Penunjang

Darah perifer lengkap. Pemeriksaan gula dan elektrolit dilakukan jika ada indikasi

Pungsi lumbal: dapat normal atau menunjukkan adanya abnormalitas ringan sampai sedang. Peningkatan jumlah sel 50-200/mm3 Hitung jenis didominasi sel limfosit

Protein meningkat tetapi tidak melebihi 200 mg/dl

Glukosa normal

Pencitraan (computed tomography/CT-Scan atau magnetic resonance imaging/MRI kepala) menunjukkan adanya gambaran edema otak baik umum maupun fokal

Pemeriksaan elektrofalografi merupakan pemeriksaan yang sangat penting pada pasien ensefalitis. Walaupun kadang didapatkan gambaran normal pada beberapa pasien, umumnya didapatkan gambaran perlambatan atau gelombang epiloeptiform baik mum maupun fokal.g. Diagnosa bandingEnsefalitis virus

Ensefalitis Bakteri

Ensefalitis Jamur

Ensefalitis parasith. PenatalaksanaanTata laksana ensefalitis tidak ada yang spesifik. Terapi suportif berupa tata laksana hiperpireksia, keseimbangan cairan dan elektrolit, peningkatan tekanan intrakranial, serta tata laksana kejang. Pasien sebaiknya dirawat di ruang intensif.

Pemberian pengobatan dapat berupa antipiretik, cairan intervena, obat anti epilepsi, kadang diberikan kortikosteroid. Untuk mencegah kejang berulang dapat diberikan fenitoin atau fenobarbital sesuai standard terapi. Peningkatan intrakranial dapat dapat diatasi dengan pemberian diuretik osmotik manitol 0.5-1 gram/kg/kali beri atau furosemid 1 mg/kg/kali.

Dengan anak neuritis optika, mielitis, vaskulitis inflamasi dan acute disseminated encephalomyelitis dapat diberikan kortikosteroid selama 2 minggu. Diberikan dosis tinggi metil-prednisolon 15 mg/kg/hari dibagi setiap 6 jam selama 3-5 hari dan dilanjutkan dengan prednisolonoral 1-2 mg/kg/hari selama 7-10 hari

Jika keadaan umum pasien sudah stabil, dapat dilakukan konsultasi ke departemen rehabilitasi medik untuk mobilisasi bertahap, mengurangi spastisas, serta mencegah kontraktur.1i. Prognosis Angka kematian masih tinggi berkisar 35%-50%, dengan gejala sisa pada pasien yang cukup tinggi 20-40%. EHS merupakan ensefalitis yang tersering menimbulkan kematian. Angka kematian 70% dan hanya 2.5 pasien kembali normal bila tidak diobati.BAB III

KESIMPULAN

Simpulan

Angka kematian masih tinggi berkisar 35%-50%, dengan gejala sisa pada pasien yang cukup tinggi 20-40%. EHS merupakan ensefalitis yang tersering menimbulkan kematian. Angka kematian 70% dan hanya 2.5 pasien kembali normal bila tidak diobati.Ensefalitis merupakan infeksi jaringan otak yang dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme (virus, bakteri, jamur, dan protozoa).1Peradangan otak merupakan penyakit yang jarang. Angka kejadian nya yaitu per 0.5 per 100000 individu. Yang paling banyak menyerang anak-anak, orang tua, dan pada orang-orang dengan sistem imun yang lemah, seperti pada penderita HIV/AIDS, kanker dan anak gizi buruk.Pada umumnya pasien ensefalitis menunjukkan gejala seperti meningitis namun tanpa disertai adanya tanda-tanda perangsangan meningeal. Perangsangan meningeal dapat dijumpai jika telah melibatkan meningen, yang disebut sebagai meningoensefalitis. diantaanya berupa :

a. Nyeri kepala

b. Demam

c. Penurunan kesadaran

d. Pusing, ganguan kognitif, perubahan tingkah laku.

e. Kejang

f. Kelemahan anggota gerak, sampai dengan kelumpuhan.

Muncul nya tanda-tanda gangguan neurologis fokal bersamaan dengan demam dan sakit kepala.DAFTAR PUSTAKA

1. (Pudjiadi AH, Hegar B, Handriyastuti S,dkk. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. IDAI. 2009. Hal:67)

2. (Sunartini, Penatalaksanaan Meningitis dan Ensefalitis.ppt, Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada RSUD Sardjito. Yogyakarta.)

3. Parinding IT, Diagnosis dan Tata Laksana Ensefalitis Herpes Simpleks. CDK-193 vol.39 no 5. 2012. Hal:355

4. (soul Medic)