BAB IPENDAHULUAN

Seperti diketahui oleh masyarakat bahwa setiap pasien yang akan menjalani tindakan invasif, seperti tindakan bedah akan menjalani prosedur anestesi. Anestesi sendiri secara umumberarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagaiprosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.1Anestesi pertama kali diperkenalkan oleh Oliver Wendell Holmes yang menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara, karena pemberian obat dengan tujuan untuk menghilangkan nyeri pembedahan.1 Selain itu, anestesi merupakan gabungan antara science dan art. Fisiologi dan farmakologi adalah ilmu kedokteran dasar yang merupakan basis ilmiah anestesiologi.2Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok, yaitu analgetik dan anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya kesadaran. Analgetik tidak selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi selalu meringankan rasa nyeri. Beberapa jenis anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran, sedangkan jenis yang lainnya hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakainya tetap sadar.1Ada tiga kategori utama anestesi yaitu anestesi umum, anestesi regional dan anestesi lokal. Masing-masing memiliki bentuk dan kegunaan. Seorang ahli anestesi akan menentukan jenis anestesi yang menurutnya terbaik dengan mempertimbangkan keuntungan dan kerugian dari masing-masing tindakannya tersebut.1Pada anestesi umum, terjadi perubahan fisiologi tubuh. Reflex pertahanan pasien umumnya akan hilang, sehingga keselamatan pasien sepenuhnya berada di tangan dokter. Anestesi umum dapat dicapai dengan obat inhalasi, intravena maupun kombinasi keduanya.1,2Anestesi regional terbagi atas spinal anestesi, epidural anestesi dan blok perifer. Spinal & anestesi epidural ini telah secara luas digunakan di ortopedi, obstetri dan anggota tubuh bagian bawah. Spinal anestesi yang diperkenalkan oleh Bier pada sekitar bulan Agustus 1898 adalah teknik regional pertama yang utama dalam praktek klinis.1,2Sedangkan pada anestesi lokal, menggunakan obat yang menghasilkan blockade konduksi atau blockade lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer. Setelah anestesi lokal keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf itu sendiri.1 Dasar dari pemilihan teknik anestesi dan obat-obatan anestesi sendiri harus bertujuan utama keselamatan pasien dan menghindari komplikasi intra maupun pasca pembedahan. Sehingga seorang ahli anestesi harus memiliki kemampuan menganalisa data medis dan mensintesis suatu kesimpulan untuk kemudian mengaplikasikannya kepada pasien. Seiring berkembangnya zaman, prosedur anestesipun kemudian memerlukan keterampilan psikomotor khusus.2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anestesi Umum2.1.1 DefinisiAnestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat reversible. Anestesi umum memiliki karakteristik menyebabkan amnesia bagi pasien yang bersifat anterogard yaitu hilang ingatan kedepan dimana pasien tidak akan bisa ingat apa yang telah terjadi saat dia dianestesi/operasi. Karakteristik selanjutnya adalah reversible yang berarti anestesi umum akan menyebabkan pasien bangun kembali tanpa efek samping.1,2Secara singkat, anestesi umum dapat diartikan sebagai suatu tindakan yang menyebabkan perubahan fisiologik yang reversible yang dikondisikan untuk memungkinkan pasien menjalani berbagai prosedur medis.22.1.2 Komponen dalam Anestesi UmumDahulu dikenal istilah Trias Anetesia yaitu hipnosi, analgesia, dan arefleksia. Namun, sekarang anestesi umum tidak hanya mempunyai tiga komponen itu saja. Secara umum komponen yang ada dalam anestesi umum yaitu:2,31. Hipnosis (hilangnya kesadaran)2. Analgesia (hilangnya nyeri)3. Arefleksia (hilangnya refleks-refleks motorik tubuh, memungkinkan imobilisasi pasien)4. Relaksasi otot, memudahkan prosedur pembedahan dan memfasilitasi intubasi trakeal5. Amnesia (hilangnya memori pasien selama menjalani prosedur)

2.1.3 Keuntungan dan Kerugian Anestesia UmumTidak semua pasien atau prosedur medis ideal untuk dijalani di bawah anestisia umum. Semua teknik anastesia harus dapat sewaktu-waktu dikonversikan menjadi anestesia umum. Keuntungan anestesia umum Pasien tidak sadar, mencegah ansietas pasien selama prosedur medis berlangsung. Efek amnesia meniadakan memori buruk pasien yang didapat akibat ansietas dan berbagai kejadian intraoperatif yang mungkin memberikan trauma psikologis. Memungkinkan dilakukannya prosedur yang memakan waktu lama. Memudahkan kontrol penuh ventilasi pasien.

Kerugian anestesia umum Sangat mempengaruhi fisiologi. Hampir semua regulasi tubuh menjadi tumpul dibawah anestesia umum. Memerlukan pemantauan yang lebih holostik dan rumit. Tidak dapat mendeteksi gangguan SSP, misalnya perubahan kesadaran. Risiko komplikasi pascabedah lebih besar. Memerlukan persiapan pasien yang lebih lama.2.1.4 Persiapan pra anestesiPasien yang akan menjalani operasi harus disiapkan dengan baik. Kunjungan pra anestesi pada bedah elektif dilakukan 1 atau 2 hari sebelumnya, sedangkan pada bedah darurat sesingkat mungkin. Tujuan dari kunjungan pra-anestesi ini yakni :1-3a. Mempersiapkan mental dan fisik pasien secara optimal dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan lainnya. b. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai dengan keadaan dan kehendak pasien. Dengan demikian komplikasi yang mungkin terjadi dapat ditekan seminimal mungkin.c. Menentukan klasifikasi yang sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik , dalam hal ini dipakai klasifikasi ASA (American society of Anesthesiology) sebagai gambaran prognosis pasien secara umum. 6AnamnesisAnamnesis dapat diperoleh dari pasien sendiri (autoanamnesis) atau melalui keluarga pasien (alloanamnesis). Dengan cara ini kita dapat mengadakan pendekatan psikologis. Serta berkenalan dengan pasien. Hal yang perlu diperhatikan pada anamnesis adalah:1,2a. Identifikasi pasien, misalnya: nama, umur, alamat, pekerjaan, dll. Identitas harus dicocokkan dengan gelang identitas yang dikenakan oleh pasien.b. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita yang mungkin dapat menjadi penyulit dalam anestesi, anatara lain : penyakit alergi, diabetes mellitus, penyakit paru-paru kronik, penyakit jantung dan hipertensi, penyakit hati dan penyakit ginjal. c. Riwayat obat-obat yang sedang atau telah digunakan dan mungkin menimbulkan interaksi dengan obat-obat anestetik. Misalnya kortikosteroid, oba antihipertensi, obat antidiabetik, antibiotika golongan aminoglikosida, obat penyakit jantung seperti digitalis, diuretika, obat anti alergi. d. Riwayat operasi dan anestesi yang pernah dialami diwaktu yang lalu. Beberapa kali dan selang waktunya di tanyakan.Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesia sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus, misalnya alergi, muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak pasca bedah, sehingga kita dapat merancang anestesia selanjutnya.Beberapa peneliti menganjurkan obat yang kiranya menimbulkan masalah dimasa lampau sebaiknya jangan digunakan ulang, misalnya halotan jangan digunakan ulang dalam waktu 3 bulan, suksinilkolin yang menimbulkan apnoe berkepanjangan juga jangan diulang. Serta, apakah pasien mengalami komplikasi saat itu seperti kesulitan pulih sadar, dan perawatan intensif pasca bedah.e. Kebiasaan buruk sehari-hari yang mungkin dapat mempengaruhi jalannya anestesi seperti, merokok dan peminum alkohol.Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari sebelumnya utnuk eliminasi nikotin yang mempengaruhi sistem kardiosirkulasi, dihentikan beberapa hari untuk mengaktifkan kerja silia jalan nafas dan 1-2 minggu untuk mengurangi produksi sputum. Perokok berat (diatas 20 batang/ hari ) dapat mempersulit induksi anestesi karena merangsang batuk-batuk sekresi jalan nafas.Untuk mengurangi rasa gelisah dan takut yang mungkin ada pada pasien atau orag tuanya, perlu diberi penerangan tentang tindakan apa yang akan dilakukan serta perawatan pasca bedahnya, terutama bila pasien direncanakan dirawat di unit terapi intensif.Pemeriksaan Fisik1Pemeriksaan fisik dan laboratorium dilakukan dengan teliti, bila terdapat indikasi lakukan konsultasi dengan bidang keahlian lain seperti ahli penyakit jantung, paru, penyakit dalam untuk mendapatkan ekspertise yang memadai tentang pasien tersebut.1Pemeriksaan fisik rutin meliputi pemeriksaan tinggi badan, berat badan , suhu badan, keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda anemia, tekanan darah, frekuensi nadi,pola dan frekuensi pernafasan. Perhatikan yang khusus dan terarah ditujukan pada: a. Keadaan psikis : gelisah, takut, kesakitan b. Keadaan gizi : malnutrisi atau obesitas c. Tanda-tanda penyakit saluran pernafasand. Tanda-tanda penyakit jantung dan kardiovaskulare. Sistem-sistem : Mulut : gigi palsu, gigi goyah, gigi menonjol, lapisan tambahan pada gigi, kebersihan mulut. Mandibula : sikatrik, fraktur, perhatkan sendi temporo mandibula, dagu kecil dan trismus. Leher : pendek/panjang, struma, sikatrik, mobilitas dari sendi-sendi servikal. f. Kulit : perabaan hangat, dingin, berkeringatan, tanda-tanda infeksi di regio vertebrae lumbalis dan sakralis. g. Sistem persyarafan : hemiparesis atau paralisis, distrofi otot, neuropati, sistem saraf tepi, besar hidrosefalus. h. Pemeriksaan laboratorium dan uji lain : Pemeriksaan laboratorium ada 2 yaitu pemeriksaan rutin dan khusus. Pemeriksaan laboratorium rutin : Darah : Hb, leukosit, hitung jenis lekosit, golongan darah, masa pembekuan darah, masa perdarahan Urine : protein, reduksi, sedimen Foto thoraks : terutama untuk bedah mayor. Sebaiknya tepat indikasi, sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. Pada usia pasien diatas 50 tahun dianjurkan pemeriksaan EKG dan foto thoraks.Kebugaran untuk AnestesiaPembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien dalam keadaaan bugar, sebaliknya pada operasi sito penundaan yang tidak perlu harus dihindari.1

Klasifikasi Status FisikKlasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran seseorang ialah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologists (ASA). Klasifikasi ini bukan alat prakiraan resiko anestesi karena efek samping anestesi tidak dapat dipisahkan dari efek samping pembedahan.1Klasifikasi ASA dapat dijelaskan sebagai berikut :Kelas I: Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimiaKelas II: Pasien dengan penyakit sistemik ringan atas sedang, tanpa pembatasan aktivitas.Kelas III: Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas.Kelas IV: Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.Kelas V: Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.Masukan OralRefleks laring mengalami penurunan selama anestesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan risiko utama pada pasien-pasien yang menjalani anestesia. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral selama periode tertentu sebelum induksi anestesi.1Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan bayi 3-4 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anestesia. Minuman bening, air putih, teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anestesi.1,2PremedikasiMerupakan pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia, diantaranya:1a. Meredakan kecemasanb. Memperlancar induksi anestesic. Mengurangi seksresi kelenjar ludah dan bronkusd. Meminimalkan jumlah obat-obat anestetike. Mengurangi mual-muntah pasca bedahf. Menciptakan amnesiag. Mengurangi isi cairan lambungh. Mengurangi refleks yang berlebihan

Kecemasan sebenarnya merupakan reaksi alami, jika seseorang dihadapkan pada situasi yang tidak pasti. Membina hubungan baik dengan pasien dapat membangun kepercayaan dan menentramkan hati pasien. Obat pereda cemas dapat diberikan misalnya diazepam peroral 10-15 mg beberapa jam sebelum induksi anestesi. Jika disertai dengan nyeri dapat diberikan opioid misalnya petidin 50 mg IM.1Cairan lambung 25 ml dengan pH 2,5 dapat menyebabkan pneumonitis asam. Untuk meminimalkan kejadian di atas dapat diberikan antagonis reseptor H2 histamin misalnya simetidin 600 mg peroral atau ranitidine 150 mg 1-2 jam sebelum jadwal operasi di mulai.1Untuk mengurangi mual dan muntah pasca bedah sering ditambahkan premedikasi suntikan intramuskular untuk dewasa droperidol 2,5 mg atau ondansentron 2-4 mg.1

2.1.5 Induksi anestesiInduksi anestesi adalah tindakan yang bertujuan membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehinggga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Induksi anestesi dapat dikerjakan dengan cara intravena, inhalasi, intramuskular ataupun rectal. Setelah pasien tidur dengan pemberian induksi anestesi maka dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesi sampai tindakan pembedahan selesai.1-3Sebelum memulai induksi anestesi, selayaknya disiapkan dulu peralatan dan obat-obatan yang diperlukan selama anestesi berlangsung. Persiapan pada anestesi meliputi kata STATICS1,2Scope : laryngoscope dipilih blade yang sesuai dengan usia pasien dan stethoscope untuk mendengarkan suara paru dan jantung.Tube: pipa trakea disesuaikan dengan ukuran pasien sesuai umur. Usia 5 tahun tanpa balon (cuffed) dan > 5 tahun dengan balon.Airway : orothracheal airway, untuk menahan lidah pasien disaat pasien tidak sadar, untuk menjaga agar lidah tidak menutupi jalan napas.Tape: plaster untuk memfiksasi orothrakeal airway.Introducer: mandarin atau stilet dari kawat yang dibungkus plastic untuk memandu agar pipa trakea mudah untuk di masukkan.Conector: penyambung antara pipa dan alat anestesiSuction: penyedot lender, ludah, dll.a. Induksi Intravena1-3Induksi intravena paling banyak dikerjakan dan digemari, apalagi sudah terpasang jalur vena, karena cepat dan menyenangkan. Induksi intravena hendaknya dikerjakan dengan hati-hati, perlahan-lahan, lembut dan terkendali. Obat induksi bolus disuntikkan dalam kecepatan antara 30-60 detik. Selama induksi anestesia, pernapasan pasien, nadi, dan tekanan darah harus diawasi dan selalu diberikan oksigen. Induksi cara ini dikerjakan pada pasien yang kooperatif.Ketika pasien masuk di ruang bedah, ada dua hal yang harus selalu dilakukan yaitu memastikan patensi akses intravena dan memasang alat pantau pada pasien. Anestesi intravena selain untuk induksi juga dapat digunakan untuk rumatan anestesi, tambahan pada analgesia regional atau untuk membantu prosedur diagnostik misalnya tiopental, ketamin dan profopol. Untuk anestesia intravena total biasanya menggunakan profopol.1,2Beberapa obat induksi inhalasi yang dapat digunakan, yaitu :a. BarbiturateObat ini bekerjamenghilangkan kesadaran dengan blockade system sirkulasi (perangsangan) di formasio retikularis. Pada pemberian barbiturate dosis kecil terjadi penghambatan sistem penghambat ekstra lemnikus, tetapi bila dosis ditingkatkan sistem perangsang juga dihambat sehingga respons korteksmenurun. Pada penyuntikan thiopental. Barbiturate menghambat pusat pernafasan di medulla oblongata. Tidal volume menurun dan kecepatan nafas meninggi dihambat oleh barbiturattetapi tonus vascular meninggi dan kebutuhan oksigen badan berkurang, curah jantung sedikit menurun. Barbiturate tidak menimbulkan sensitisasi jantung terhadap katekolamin.

Barbiturate yang digunakan untuk anestesi adalah Thipental, dosis yang dibutuhkan untuk induksi dan mempertahankan anestesi tergantung dari berat badan, keadaan fisik dan penyakit yang diderita. Untuk induksi pada orang dewasa diberikan 2-4 ml larutan 2,5% secara intermitten setiap 30-60 detik sampai tercapai efek yang diinginkan. Untuk anak digunakan larutan pentotal 2% dengan interval 30 detik dengan dosis 1,5 ml untuk berat badan 15 kg,3 ml untuk berat badan 30 kg, 4 ml untuk berat badan 40 kg dan 5 ml untuk berat badan 50 kg. Untuk mempertahankan anesthesia pada orang dewasa diberikan pentotal 0,5-2 ml larutan 2,5%, sedangkan pada anak 2 ml larutan 2%. Untuk anesthesia basal pada anak, biasa digunakan pentotal per rectal sebagai suspensi 40% dengan dosis 30 mg/kgBB.Efek utama barbiturat ialah depresi SSP. Semua tingkat depresi dapat dicapai, mulaidari sedasi, hipnosis, koma sampai dengan kematian. Efek antianseitas barbiturat berhubungan dengan tingkat sedasi yang dihasilkan. Efek hipnotik barbiturat dapat dicapai dalam waktu 20-60 menit dengan dosis hipnotik. Tidurnya menyerupai tidur fisiologis, tidak disertai mimpi yang mengganggu. Efek anastesi umumnya diperlihatkan oleh golongan tiobarbital dan beberapa oksibarbital untuk anastesi umum. Untuk efek antikonvulsi umumnya diberikan oleh berbiturat yang mengandung substitusi 5-fenil misalnya fenobarbital.

Pada SSPBarbiturat berkerja pada seluruh SSP, walaupun pada setiap tempat tidak sama kuatnya. Dosis nonanastesi terutama menekan respon pasca sinap. Penghambatan hanya terjadi pada sinaps GABA-nergik. Walaupun demikian efek yang terjadi mungkin tidak semuanya melalui GABA sebagai mediator.Barbiturat memperlihatkan beberapa efek yang berbeda pada eksitasi dan inhibisi transmisi sinaptik. Kapasitas berbiturat membantu kerja GABA sebagian menyerupai kerja benzodiazepine, namun pada dosis yang lebih tinggi dapat bersifat sebagai agonis GABA-nergik, sehingga pada dosis tinggi barbiturat dapat menimbulkan depresi SSP yang berat.Pada susunan saraf periferBarbiturat secara selektif menekan transmisi ganglion otonom dan mereduksi eksitasi nikotinik oleh esterkolin. Efek ini terlihat dengan turunya tekanan darah setelah pemberian oksibarbital IV dan pada intoksikasi berat.8Pada pernafasanBarbiturat menyebabkan depresi nafas yang sebanding dengan besarnya dosis. Pemberian barbiturat dosis sedatif hampir tidak berpengaruh terhadap pernafasan, sedangkan dosis hipnotik menyebabkan pengurangan frekuensi nafas. Pernafasan dapat terganggu karena : (1) pengaruh langsung barbiturat terhadap pusat nafas; (2) hiperefleksi N.vagus, yang bisa menyebabkan batuk, bersin, cegukan, dan laringospasme pada anastesi IV. Pada intoksikasi barbiturat, kepekaan sel pengatur nafas pada medulla oblongata terhadap CO2berkurang sehingga ventilasi paru berkurang. Keadaan ini menyebabkan pengeluaran CO2dan pemasukan O2berkurang, sehingga terjadilah hipoksia.Pada Sistem KardiovaskularBarbiturat dosis hipnotik tidak memberikan efek yang nyata pada system kardiovaskular. Frekuensi nadi dan tensi sedikit menurun akibat sedasi yang ditimbulkan oleh berbiturat. Pemberian barbiturat dosis terapi secara IV dengan cepat dapat menyebabkan tekanan darah turun secara mendadak. Efek kardiovaskular pada intoksikasi barbiturat sebagian besar disebabkan oleh hipoksia sekunder akibat depresi nafas. Selain itu pada dosis tinggi dapat menyebabkan depresi pusat vasomotor diikuti vasodilatasi perifer sehingga terjadi hipotensi.Pada Saluran CernaOksibarbiturat cenderung menurunkan tonus otot usus dan kontraksinya. Pusat kerjanya sebagian diperifer dan sebagian dipusat bergantung pada dosis. Dosis hipnotik tidak memperpanjang waktu pengosongan lambung dan gejala muntah, diare dapat dihilangkan oleh dosis sedasi barbiturat.Pada HatiBarbiturat menaikan kadar enzim, protein dan lemak pada retikuloendoplasmik hati. Induksi enzim ini menaikan kecepatan metabolisme beberapa obat dan zat endogen termasuk hormone stroid, garam empedu, vitamin K dan D.Pada GinjalBarbiturat tidak berefek buruk pada ginjal yang sehat. Oliguri dan anuria dapat terjadi pada keracunan akut barbiturat terutama akibat hipotensi yang nyata.

FarmakokinetikBarbiturat secara oral diabsorpsi cepat dan sempurna dari lambung dan usus halus kedalam darah. Secara IV barbiturat digunakan untuk mengatasi status epilepsi dan menginduksi serta mempertahankan anastesi umum. Barbiturat didistribusi secara luas dan dapat melewati plasenta, ikatan dengan protein plasma sesuai dengan kelarutan dalam lemak; tiopental yang terbesar.Barbiturat yang mudah larut dalam lemak, misalnya tiopental dan metoheksital, setelah pemberian secara IV, akan ditimbun di jaringan lemak dan otot. Hal ini akan menyebabkan kadarnya dalam plasma dan otak turun dengan cepat. Barbiturat yang kurang lipofilik, misalnya aprobarbital dan fenobarbital, dimetabolisme hampir sempurna didalam hati sebelum diekskresi di ginjal. Pada kebanyakan kasus, perubahan pada fungsi ginjal tidak mempengaruhi eliminasi obat. Fenobarbital diekskresi ke dalam urine dalam bentuk tidak berubah sampai jumlah tertentu (20-30 %) pada manusia.Faktor yang mempengaruhi biodisposisi hipnotik dan sedatif dapat dipengaruhi oleh berbagai hal terutama perubahan pada fungsi hati sebagai akibat dari penyakit, usia tua yang mengakibatkan penurunan kecepatan pembersihan obat yang dimetabolisme yang terjadi hampir pada semua obat golongan barbiturat.

IndikasiPenggunaan barbiturat sebagai hipnotik sedatif telah menurun secara nyata karena efek terhadap SSP kurang spesifik yang telah banyak digantikan oleh golongan benzodiazepine. Penggunaan pada anastesi masih banyak obat golongan barbiturat yang digunakan, umumnya tiopental dan fenobarbital.Tiopental Di gunakan untuk induksi pada anestesi umum. Operasi yang singkat (reposisi fraktur, insisi, jahit luka). Sedasi pada analgesik regional Mengatasi kejang-kejang pada eklamsia, epilepsi, dan tetanusFenobarbital Untuk menghilangkan ansietas Sebagai antikonvulsi (pada epilepsi) Untuk sedatif dan hipnotik

Kontra IndikasiBarbiturat tidak boleh diberikan pada penderita alergi barbiturat, penyakit hati atau ginjal, hipoksia, penyakit Parkinson. Barbiturat juga tidak boleh diberikan pada penderita psikoneurotik tertentu, karena dapat menambah kebingungan di malam hari yang terjadi pada penderita usia lanjut.

Efek SampingHangover,Gejala ini merupakan residu depresi SSP setelah efek hipnotik berakhir. Dapat terjadi beberapa hari setelah pemberian obat dihentikan. Efek residu mungkin berupa vertigo, mual, atau diare. Kadang kadang timbul kelainan emosional dan fobia dapat bertambah berat.Eksitasi paradoksal,Pada beberapa individu, pemakaian ulang barbiturat (terutama fenoberbital dan N-desmetil barbiturat) lebih menimbulkan eksitasi dari pada depresi. idiosinkrasi ini relative umum terjadi diantara penderita usia lanjut dan lemah.Rasa nyeri,Barbiturat sesekali menimbulkan mialgia, neuralgia, artalgia, terutama pada penderita psikoneurotik yang menderita insomnia. Bila diberikan dalam keadaan nyeri, dapat menyebabkan gelisah, eksitasi, dan bahkan delirium.Alergi,Reaksi alergi terutama terjadi pada individu alergik. Segala bentuk hipersensitivitas dapat timbul, terutama dermatosis. Jarang terjadi dermatosis eksfoliativa yang berakhir fatal pada penggunaan fenobarbital, kadang-kadang disertai demam, delirium dan kerusakan degeneratif hati.Reaksi obat,Kombinasi barbiturat dengan depresan SSP lain misal etanol akan meningkatkan efek depresinya; Antihistamin, isoniasid, metilfenidat, dan penghambat MAO juga dapat menaikkan efek depresi barbiturat.

b. PropofolPropofol ( dipprivan, recofol) dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonic dengan pemekatan 1% ( 1 ml = 10 mg). Suntikan intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg /kg intravena.Dosis bolus untuk induksi 2-2.5 mg/kg, dosis rumatan untuk anesthesia intravena total 4-13 mg/kg per jam , atau 100 200 mcg/kgbb/menit dengan syringe pump dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0.2mg / kg atau 25 -50 mcg/kgbb/menit syringe pump. Pengenceran propofol hanya boleh dengan dextrose 5%. Pada manula dosis harus dikurangi, pada anak kurang dari 3 tahun dan pada wanita hamil tidak dianjurkan.

Mekanisme kerjaMekanisme kerjanya sampai saat ini masih kurang diketahui ,tapi diperkirakan efek primernya berlangsung di reseptor GABA A (Gamma Amino Butired Acid.

FarmakokinetikDigunakan secara intravena dan bersifat lipofilik dimana 98% terikat protein plasma, eliminasi dari obat ini terjadi di hepar menjadi suatu metabolit tidak aktif, waktu paruh propofol diperkirakan berkisar antara 2 24 jam. Namun dalam kenyataanya di klinis jauh lebih pendek karena propofol didistribusikan secara cepat ke jaringan tepi. Dosis induksi cepat menyebabkan sedasi ( rata rata 30 45 detik ) dan kecepatan untuk pulih juga relatif singkat. Satu ampul 20ml mengandung propofol 10mg/ml. Popofol bersifat hipnotik murni tanpa disertai efek analgetik ataupun relaksasi otot.

FarmakodinamikPada sistem saraf pusatDosis induksi menyebabkan pasien tidak sadar, dimana dalam dosis yang kecil dapat menimbulkan efek sedasi, tanpa disetai efek analgetik, pada pemberian dosis induksi (2mg /kgBB) pemulihan kesadaran berlangsung cepat.Pada sistem kardiovaskularDapat menyebakan depresi pada jantung dan pembuluh darah dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi, pengaruh terhadap frekuensi jantung juga sangat minim.Propofol menyebabkan penurunan resistensi vascular sistemmik dan juga tekanan darah. Relaksasi otot polos disebabkan oleh inhibisi simpatik. Sistem pernafasanDapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam beberapa kasus dapat menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivanDosis dan penggunaana) Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV.b) Sedasi : 25 to 75 g/kg/min dengan I.V infusec) Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 150 g/kg/min IV (titrate to effect).d) Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.e) Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang minimal 0,2%f) Propofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri.Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%. Nyeri ini bisa muncul akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian propofol dapat dihilangkan dengan menggunakan lidocain (0,5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan, berikan secara I.V melaui vena yang besar. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan pancreatitis. Propofol juga tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan hemodinamik.

c. KetaminKetamin adalah suatu rapid acting non barbiturat general anesthethic termasuk golongan fenyl cyclohexylamine dengan rumus kimia 2-(0-chlorophenil) 2 (methylamino) cyclohexanone hydrochloride. Pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carsen pada tahun 1965.Ketamin mempuyai efek analgesi yang kuat sekali akan tetapi efek hipnotiknya kurang (tidur ringan) yang disertai penerimaan keadaan lingkungan yang salah (anestesi disosiasi).Ketamin merupakan zat anestesi dengan aksi satu arah yang berarti efek analgesinya akan hilang bila obat itu telah didetoksikasi/dieksresi, dengan demikian pemakaian lama harus dihindarkan. Anestetik ini adalah suatu derivat dari pencyclidin suatu obat anti psikosa.Induksi ketamin pada prinsipnya sama dengan tiopental. Namun penampakan pasien pada saat tidak sadar berbeda dengan bila menggunakan barbiturat. Pasien tidak tampak tidur. Mata mungkin tetap terbuka tetapi tidak menjawab bila diajak bicara dan tidak ada respon terhadap rangsangan nyeri. Tonus otot rahang biasanya baik setelah pemberian ketamin. Demikian juga reflek batuk.Untuk prosedur yang singkat ketamin dapat diberikan secara iv / im setiap beberapa menit untuk mencegah rasa sakit.

Sifat-sifat Ketamin, yaitu : Larutan tidak berwarna Stabil pada suhu kamar Suasana asam (pH 3,5 5,5).( 2, 6 )Farmakokinetik :Sebagian besar ketamin mengalami dealkilasi dan hidrolisis dalam hati, kemudian dieksresi terutama dalam bentuk metabolik dan sedikit dalam bentuk utuh.Dosis dan Pemberianiv : dosis 1-4 mg/kgBB, dengan dosis rata-rata 2 mg/kgBB dengan lama kerja 15-20 menit, dosis tambahan 0,5 mg/kgBB sesuai kebutuhan.im : dosis 6-12 mg/kgBB, dosis rata-rata 10 mg/kgBB dengan lama kerja 10-25 menit, terutama untuk anak dengan ulangan 0,5 dosis permulaan.Pulih sadar pemberian ketamin kira-kira tercapai antara 10 15 menit, tetapi sulit untuk menentukan saatnya yang tepat, seperti halnya sulit menentukan permulaan kerjanya.Efek Ketamina. AnalgesiMerupakan analgesi yang sangat kuat, sehingga meskipun penderita sudah sadar, efek analgesiknya masih ada. Rasa nyeri yang terutama dihambat adalah nyeri somatik, untuk analgesik nyeri viseral hampir tidak ada sehingga tidak efektif untuk operasi organ-organ viseral. Pada anak analgesi viseral cukup baik sehingga dapat dipakai untuk operasi seperti hernia atau batu ginjal, walaupun terjadi rangsangan pada peritoneum.Baik untuk analgesi pada bayi/anak tanpa menyebabkan efek hipnotik sedasi (menggunakan subdose 2,5 mg/kgBB, IM)b. RelaksasiAnastetik ini tidak mempunyai daya pelemas otot, kadang-kadang malah tonus otot meningkat disertai gerakan-gerakan yang tidak terkendali, sehingga ketamin tidak begitu baik bila digunakan sebagai obat tunggal, seperti pada operasi intra abdominal dan operasi lain yang membutuhkan penderita diam.c. HipnotikAnestesi ini sering digunakan untuk induksi dan disusul dengan pemberian eter atau N2O. Dalam keadaan tidur dapat terjadi gerakan-gerakan spontan dari lengan, tungkai, bibir, mulut bahkan sampai bersuara, walaupun dosisnya ditingkatkan sampai dosis yang mendepresi pernafasan. Karena anastetik ini menimbulkan nistgmus, maka tidak dapat digunakan untuk operasi mata khususnya strabismus.d. Anestesi DisosiatifAnestesi yang menggunakan ketamin menyebabkan desosiasi karena obat ini mempengaruhi asosiasi di korteks serebri.Eksitasi dapat terjadi pada pemberian ketamin (seperti mimpi yang menakutkan), pencegahannya dengan pemberian obat tranquilizer. Ketamin juga berefek gangguan psikis setelah siuman dan gejala kejang sewaktu dalam anestesi. Efek ini dapat dicegah dengan pemberian valium.e. SirkulasiKetamin akan merangsang pelepasan katekolamin andogen dengan akibat terjadi peningkatan denyut nadi, tekanan darah dan curah jantung. Karena itu efeknya menguntungkan untuk anestesi pada pasien syok/renjatan.f. PernafasanDepresi pernafasan kecil sekali dan hanya sementara kecuali dosis terlalu besar dan adanya obat-obat depresan sebagai premedikasi. Ketamin menyebabkan dilatasi bronkhus dan bersifat antagonis terhadap efek kontraksi bronkhus oleh histamin. Baik untuk penderita asma dan untuk mengurangi spasme bronkhus pada anestesi umum yang ringan.

g. KardiovaskulerTekanan darah akan naik baik sistole maupun diastole. Kenaikan rata-rata antara 20-25 % dari tekanan darah semula, mencapai maksimal beberapa menit setelah suntikan dan akan turun kembali dalam 15 menit kemudian. Denyut nadi juga meningkat.h. Efek LainnyaKetamin dapat meningkatkan gula darah 15 % dari keadaan normal, walaupun demikian bukan merupakan kontraindikasi mutlak untuk penderita dengan DM. Ketamin juga dapat menyebabkan hipersalivasi, tapi efek ini dapat dikurangi dengan pemberian premedikasi antikolinergik.Aliran darah ke otak, tekanan intrakaranial dan tekanan intra okuler meningkat pada pemberian ketamin. Karena itu sebaiknya jangan digunakan pada pembedahan pasien dengan tekanan intrakranial yang meningkat (edema serebri, tumor intracranial) dan pasien pada pembedahan mata.( 1 )Indikasi Pemakaian KetaminKetamin dipakai baik sebagai obat tunggal maupun sebagai induksi pada anestesi umum :1. Untuk prosedur dimana pengendalian jalan nafas sulit, misalnya pada koreksi jaringan sikatrik daerah leher, disini untuk melakukan intubasi kadang-kadang sukar.2. Untuk prosedur diagnostik pada bedah syaraf/radiologi (arteriografi)3. Tindakan orthopedi (reposisi, biopsi)4. Pada pasien dengan resiko tinggi : ketamin tidak mendepresi fungsi vital. Dapat dipakai untuk induksi pada shock.5. Untuk tindakan operasi kecil.6. Di tempat di mana alat-alat anestesi tidak ada.7. Pada asma, merupakan obat pilihan untuk induksinya.( 1 )Kontraindikasi pemakaian Ketamin1. Pasien hipertensi dengan sistolik 160 mmHg pada istirahat dan diastolik 100 mmHg.2. Pasien dengan riwayat CVD.3. Dekompensasi cordis.4. Penyakit dengan peningkatan tekanan intrakranial (edema serebri) atau peningkatan tekanan intra okuler.Harus hati-hati pada :1. Pasien dengan riwayat kelainan jiwa.2. Operasi-operasi pada daerah faring karena refleks masih baik.

b. Induksi Inhalasi1,4Obat anestetik inhalasi yang pertama kali dikenal dan digunakan untuk membantu pembedahan ialah N2O. Kemudian menyusul eter, kloroform, etil-klorida, etilen, divinil-eter, siklosporin, triklor-etilen, iso-propenil-vinil-eter, propenil-metil-eter, fluoroksan, etil-vinil-eter, halotan, metoksi-fluran, enfluran, isofluran, desfluran dan sevofluran.Dalam dunia modern, anestetik inhalasi yang umum digunakan untuk praktek klinik ialah N2O, halotan, enfluran, isofluran, desfluran, dan sevofluran. Obat-obat lain ditinggalkan karena efek samping yang tidak dikehendaki.Ambilan alveolus gas atau uap anestetik inhalasi ditetukan oleh sifat fisiknya:1. Ambilan oleh paru2. Difusi gas dari paru ke darah3. Distribusi oleh darah ke otak dan organ lainnyaHiperventilasi akan menaikkan ambilan alveolus dan hipoventilasi akan menurunkan ambilan alveolus. Dalam praktek kelarutan zat inhalasi dalam darah adalah faktor utama yang penting dalam menentukan kecepatan induksi dan pemulihannya.Induksi dan pemulihan berlangsung cepat pada zat yang tidak larut dan lambat padayang larut. Kadar alveolus minimal ( KAM ) atau MAC (minimum alveolar concentration) ialah kadar minimal zat tersebut dalam alveolus pada tekanan satu atmosfir yangdiperlukan untuk mencegah gerakan pada 50 % pasien yang dilakukan insisi standar.Pada umumnya immobilisasi tercapai pada 95 % pasien, jika kadarnya dinaikkan diatas 30 % nilai KAM. Dalam keadaan seimbang, tekanan parsial zat anestetik dalam alveolisama dengan tekanan zat dalam darah dan otak tempat kerja obat.6Konsentrasi uap anestetik dalam alveoli selama induksi ditentukan oleh:1. Konsentrasi inspirasi. Teoritis kalau saturasi uap anestetik di dalam jaringan sudah penuh, maka ambilan paru berhenti dan konsentrasi uap inpirasi sama dengan alveoli. Hal ini dalam praktek tak pernah terjadi. Induksi makin cepat kalau konsentrasi makin tinggi, asalkan tak terjadi depresi napas atau kejang laring. Induksi makin cepat jika disertai oleh N2O (efek gas kedua).2. Ventilasi alveolarVentilasi alveolar meningkat, konsentrasi alveolar makin tinggi dan sebaliknya.3. Koefisien darah/gasMakin tinggi angkanya, makin cepat larut dalam darah, makin rendah konsentrasi dalam alveoli dan sebaliknya.4. Curah jantung atau aliran darah paru Makin tinggi curah jantung makin cepat uap diambil5. Hubungan ventilasi perfusiGangguan hubungan ini memperlambat ambilan gas anestetik. Jumlah uapdalam mesin anestesi bukan merupakan gambaran yang sebenarnya, karena sebagian uap tersebut hilang dalam tabung sirkuit anestesi atau ke atmosfirsekitar sebelum mencapai pernafasan.a. EliminasiSebagian besar gas anestesi dikeluarkan lagi oleh badan lewat paru. Sebagianlagi dimetabolisir oleh hepar dengan sistem oksidasi sitokrom P450. Sisa metabolism yang larut dalam air dikeluarkan melalui ginjal.1b. N2ON2O (gas gelak, laughing gas , nitrous oxide, dinitrogen monooksida) diperoleh dengan memanaskan amonium nitrat sampai 240C.NH4NO3 --240 C ---- 2H2O + N2O.N2O dalam ruangan berbentuk gas tak berwarna, bau manis, tak iritasi, takterbakar dan beratnya 1,5 kali berat udara. Zat ini dikemas dalam bentuk cair dalamsilinder warna biru 9000 liter atau 1800 liter dengan tekanan 750 psi atau 50 atm.1Pemberian anestesi dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestetik lemah, tetapi analgesianya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tetapi dikombinasi dengan salah satu cairan anestesi lain seperti halotan dan sebagainya. Pada akhir anestesi setelah N2O dihentikan, maka N2O akan cepat keluar mengisi alveoli, sehingga terjadi pengenceran O2 dan terjadilah hipoksia difusi. Untuk menghindari terjadinya hipoksia difusi, berikan O2 100% selama 5-10 menit.1c. HalotanHalotan (fluotan) bukan turunan eter, melainkan turunan etan. Baunya yang enakdan tidak merangsang jalan napas, maka sering digunakan sebagai induksi anestesi kombinasi dengan N2O. Halotan harus disimpan dalam botol gelap (coklat tua) supayatidak dirusak oleh cahaya dan diawetkan oleh timol 0,01%.1Selain untuk induksi dapat juga untuk laringoskopi intubasi, asalkan anestesinya cukup dalam, stabil dan sebelum tindakan dierikan analgesi semprot lidokain 4% atau10% sekitar faring laring. Setelah beberapa menit lidokain kerja, umumnya laringoskop intubasi dapat dikerjakan dengan mudah, karena relaksasi otot cukup baik.1Pada napas spontan rumatan anestesi sekitar 1-2 vol% dan pada napas kendalisektar 0,5-1 vol% yang tentunya disesuaikan dengan respon klinis pasien. Halotan menyebabkan vasodilatasi serebral, meninggikan aliran darah otak yang sulit dikendalikan dengan teknik anestesia hiperventilasi, sehingga tidak disukai untuk bedah otak.1Kelebihan dosis menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus simpatis,depresi miokard dan inhibisi refleks baroreseptor. Kebalikan dari N2O, halotananalgesinya lemah, anestesinya kuat, sehingga kombinasi keduanya ideal sepanjangtidak ada indikasi kontra.Kombinasi dengan adrenalin sering menyebabkan disritmia, sehinggapenggunaan adrenalin harus dibatasi. Adrenalin dianjurkan dengan pengenceran1:200.000 (5 g/kg). Pada bedah sesar, halotan dibatasi maksimal 1 vol%, karena relaksasi uterusakan menimbulkan perdarahan. Halotan menghambat pelepasan insulin, meninggikan kadar gula darah.Kira-kira 20% halotan dimetabolisir terutama di hepar secara oksidatif menjadikomponen bromin, klorin, dan asam trikloro asetat. Secara reduktif menjadi komponen fluorida dan produk non-volatil yang dikeluarkan lewat urin. Metabolisme reduktif ini menyebabkan hepar kerja keras, sehingga merupakan indikasi kontra pada penderita gangguan hepar, pernah dapat halotan dalam waktu kurang tiga bulan atau pasienkegemukan. Pasca pemberian halotan sering menyebabkan pasien menggigil.1d. EnfluranEnfluran (etran, aliran) merupakan halogenisasi eter dan cepat populer setelahada kecuriagan gangguan fungsi hepar oleh halotan pada pengguanan berulang. PadaEEG menunjukkan tanda-tanda epileptik, apalagi disertai hipokapnia, karena itu hindaripenggunaannya pada pasien dengan riwayat epilepsi, walaupun ada yang beranggapanbukan indikasi kontra untuk dpakai pada kasus dengan riwayat epilepsi. Kombinasi dengan adrenalin lebih aman 3 kali dibanding halotan.1Enfluran yang dimetabolisme hanya 2-8% oleh hepar menjadi produk non-volatil yang dikeluarkan lewat urin. Ssisanya dikeluarkan lewat paru dalam bentuk asli.Induksi dan pulih dari anestesia lebih cepat dibanding halotan. Vasodlatasi serebralantara halotan dan isofluran.1Efek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatifdibanding halotan. Depresi terhadap sirkulasi lebih kuat dibanding halotan, depresilebih jarang menimbulkan aritmia. Efek relaksasi terhadap otot lurik lebih baikdibanding halotan.1e. IsofluranIsofluran (foran, aeran) merupakan halogenasi eter yang pada dosis anestetikatau subanestetik menurunkan laju metabolisme otak terhadap oksigen, tetapimeninggikan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Peninggian aliran darah otakdan tekanan intrakranial ini dapat dikurangi dengan teknik anestesi hiperventilasi, sehingga isofluran banyak digunakan untuk bedah otak.Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga digemari untuk anestesi teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan gangguan koroner. Isofluran dengan konsentrasi > 1% terhadap uterus hamil menyebabkanrelaksasi dan kurang responsif jika diantisipasi dengan oksitosin, sehingga dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan. Dosis pelumpuh otot dapat dikurangi sampai 1/3 dosis biasa jika menggunakan isofluran.1f.DesfluranDesfluran (suprane) merupakan halogenasi eter yang rumus bangun dan efekklinisnya mirip isofluran. Desfluran sangat mudah menguap dibandingkan dengananestetik volatil lainnya, sehingga perlu menggunakan vaporizer khusus (TEC-6). Titikdidihnya mendekati suhu ruangan (23.5C). potensinya rendah (MAC 6.0%). Ia bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardia dan hipertensi. Efek depres napasnya sepertiisofluran dan etran. Desfluran merangsang jalan napas atas, sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesia.g.SevofluranSevofluran (ultane) merupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan dengan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidakmerangsang jalan napas, sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi disamping halotan. Efek terhadap kardiovaskuler cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia. Efekterhadap sistem saraf pusat seperti isofluran dan belum ada laporan toksik terhadap hepar. Setelah pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan.Walaupun dirusak oleh kapur soda (soda lime, baralime), tetapi belum ada laporan membahayakan terhadap tubuh manusia.12.1.6 Rumatan anestesiRumatan anestesi (maintenance) dapat dikerjakan dengan secara intravena atau dengan inhalasi atau dengan pencampuran inhalasi intravena. Rumatan intravena misalnya menggukana opioid dosis tinggi seperti fentanil 10-50 mcg/kgBB. Dosis tinggi opioid membuat pasien tidur dengan analgesi yang cukup, sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh otot.1 Rumatan inhalasi biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 3:1 ditambah halotan 0,5-2 vol% atau enfluran 2-4 vol%, atau isofluran 2-4 vol%, atau sevofluran 2-4 vol% bergantung apakah pasien bernapas spontan, dibantu (assisted), atau dikendalikan (controlled). Rumatan anestesi bertujuan menciptakan keadaan hypnotic, analgesia cukup dan relaksasi otot lurik. Rumatan anestesi pasien ini mennggunakan N2O : O2 dan ditambah sevoflurance 1-2 vol%.1,22.1.7 Pelumpuh OtotRelaksasi otot lurik dapat dicapai dengan mendalamkam anestesia umum inhalasi, melakukan blokade saraf regional dan memberikan pelumpuh otot. Pendalaman anestesia berisiko depresi napas dan depresi jantung, blokade saraf terbatas penggunaannya.1Sebelum dikenal obat penawar pelumpuh otot, penggunaan pelumpuh otot sangat terbatas. Sejak ditemukan penawar pelumpuh otot dan penawar opioid, maka penggunaan pelumpuh otot dan opioid hampir rutin. Anestesia tidak perlu dalam, hanya sekedar supaya tidak sadar, analgesik dapat diberikan opioid dosis tinggi dan otot lurik dapat relaksasi akibat pemberian pelumpuh otot. Ketiga kombinasi ini disebut sebagai trias anestesia dan ada yang memasukkan ventilasi kendali.1Akibat rangsang terjadi depolarisasi pada terminal saraf. Influks ion kalsium memicu keluarnya asetil-kolin sebagai transmiter saraf. Asetilkolin saraf akan menyeberang dan melekat pada reseptor nikotinik-kolinergik di otot. Kalau jumlahnya cukup banyak, maka akan terjadi depolarisasi dan lorong ion terbuka, ion natrium dan calsium masuk dan ion kalium keluar, terjadilah kontraksi otot. Asetilkolin cepat dihidrolisa oleh asetilkolinesterase menjadi asetil dan kolin, sehingga lorong tertutup kembali terjadilah repolarisasi.1,2a. Pelumpuh Otot DepolarisasiPelumpuh otot depolarisasi (nonkompetitif, leptokurare) bekerjanya seperti asetil-kolin, tetapi di celah saraf otot tak dirusak oleh kolinesterase, sehingga cukup lama berada dicelah sinaptik, sehingga terjadilah depolarisasi ditandai oleh fasikulasi yang disusul relaksasi otot lurik. Termasuk golongan pelumpuh otot depolarisasi ialah suksinil kolin dan dekametonium.1Didalam vena suksinilkolin dimetabolisir oleh kolin-esterase plasma, pseudo-kolin-esterase menjadi suksinil-monokolin. Obat anti kolinesterase (prostigmin) dikontraindikasikan, karena mengahambat kerja pseudokolinesterase.Efek samping suksinil kolin ialah:1. Nyeri otot pasca pemberianNyeri otot dapat dikurangi dengan memberikan pelumpuh otot nondepolarisasi dosis kecil sebelumnya. Mialgia terjadi sampai 90 %, selain itu dapat mioglobinuria.2. Peningkatan tekanan intraokuler.3. Peningkatan tekanan intrakranial.4. Peningkatan tekanan intragastrik.5. Peningkatan kadar kalium plasma.6. Aritmia jantungBerupa bradikardia atau ventrikular premature beat7. Salivasi, merupakan efek samping muskarinik8. Alergi, anafilaksis sebagai efek samping muskarinik

b. Pelumpuh Otot NondepolarisasiPelumpuh otot nondepolarisasi (inhibitor kompetitif, takikurare) berikatan dengan reseptor nikotinik-kolinergik, tetapi tak menyebabkan depolarisasi, hanya menghalangi asetilkolin menempatinya, sehingga asetilkolin tak dapat bekerja.1Berdasarkan susunan molekulnya, maka pelumpuh otot nondepolarisasi digolongkan menjadi:1-31. Bensiliso-kuinolinum: d-tubokuranin, metokurin, atrakurium, doksakurium, mivakurium.2. Steroid: pankuronium, pipekuronium, ropakuronium, rokuronium.3. Eter-fenolik: gallamin4. Nortoksiferin: alkuroniumBerdasarkan lama kerja, pelumpuh otot nondepolarisasi dibagi menjadi kerja panjang, sedang dan pendek. Gallamin ada yang memasukkan sebagai kerja panjang dan sebagian lainnya memasukkan dalam kerja sedang.Jenis obatDosis awal(mg/kg)Dosis rumatan(mg/kg)Durasi(menit)Efek samping

Nondepollong-acting:1.D-tubokurarin (tubarin)2.Pankuronium3.Metakurin4.Pipekuronium5.Doksakurium6.Alkurium(alloferin)0.40-0.600.08-0.120.20-0.400.05-0.120.02-0.080.15-0.300.100.15-0.0200.050.01-0.0150.005-0.0100.0530-6030-6040-6040-6045-6040-60Histamin +, hipotensi, naturalVagolitik, takikardi, tensi>Histamin -, hipotensiKardiovaskuler stabilKardiovaskuler stabilVagolitik, takikardi

Nondepolintermediate acting:1.Gallamin (flaxedil)2.Atrakurium (tracrium)3.Vekuronium (norcuron)4.Rokuroniuim (esmeron)5.Cistacuronium

4-60.5-0.60.1-0.20.6-1.00.15-0.20

0.50.10.015-0.020.10-0.150.02

30-6020-4525-4530-6030-45

Histamin+, hipotensiAman untuk hepar dan ginjal

Isomer atrakurium

Nondepolshort-acting:1.Mivakurium (mivacron)2.Repokuronium0.20-0.251.5-2.00.050.3-0.510-1515-30Histamin +, hipotensi

Depolshort-acting:1.Suksinilkolin (scolin)2.Dekametonium1.0

3-10Lihat teks

Pilihan pelumpuh otot1. Gangguan faal ginjal:atrakurium, vekuronium2. Gangguan faal hati:atrakurium3. Miestenia gravis:jika dibutuhkan dosis 1/10 atrakurium4. Bedah singkat:atrakurium, rokkuronium, mivakuronium5. Kasus obstetri:semua dapat digunakan kecuali gallamin

Tanda kekurangan pelumpuh otot :1.Cegukan (hiccup)2.Dinding perut kaku3. Adatahanan pada inflasi paru.

Penawar pelumpuh otot atau antikolinesterase bekerja pada sambungan saraf-otot mencegah asetilkoli-esterase bekerja, sehingga asetil kolin dapat bekerja. Obat yang biasa digunakan yaitu neostigmin, piridostigmin dan edrophonium.Dosis neostigmin 0,04-0,08 mg/kg, piridstigmin 0,1-0,4 mg/kg dan edrophonium 0,5-1 mg/kg. penawar pelumpuh otot ini bersifat muskrinik menyebabkan hipersalivasi, keringatan dan bradikardi, kejang bronkus, hipermotilitas usus serta pandangan kabur sehingga pemberiannya harus disertai obat vagolitik seperti atropine dosis 0,01-0,02 mg/kgBB atau glikopirolat 0,005-0,01 mg/kg.2.1.8 Ekstubasi1,21. Ditunda sampai pasien benar-benar sadar, jika :- intubasi kembali menimbulkan kesulitan- adanya resiko aspirasi2. Ekstubasi umumnya dikerjakan pada keadaan anestesia sudah ringan dengan catatan tidak terjadi spasme laring3. Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut, laring, faring, dari sekret dan cairan lainnya.

2.2 Anestesi Regional2.2.1 DefinisiAnestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada impuls syaraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.5Anestesi terbagi atas :11. Blok sentral (blok neuroaksial), meliputi blok spinal, epidural dan kaudal2. Blok perifer (blok saraf) misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan, blok saraf, dan regional intravena

2.2.2 Keuntungan dan Kerugian Anestesi Regional1,5Keuntungan Anestesia Regional1. Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah.2. Relatif aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh) karena penderita sadar.3. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.4. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.5. Perawatan post operasi lebih ringan.

Kerugian Anestesia Regional1. Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional.2. Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.3. Sulit diterapkan pada anak-anak.4. Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.5. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.

2.2.3 Persiapan Anestesi RegionalPersiapan anestesi regional sama dengan persiapan anestesi umum karena untuk mengantisipasi terjadinya reaksi toksik sistemik yang bisa berakibat fatal, perlu persiapan resusitasi. Misalnya obat anestesi spinal atau epidural masuk ke pembuluh darah sehingga menyebabkan kolapsnya kardiovaskular sampai cardiac arrest. Juga untuk mengantisipasi terjadinya kegagalan, sehingga operasi bisa dilanjutkan dengan anestesi umum.1

2.2.4 Blok Sentral Neuroaksial blok (spinal dan epidural anestesi) akan menyebabkan blok simpatis, analgesia sensoris dan blok motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi dan volume obat anestesi lokal).2Nervus spinalis meninggalkan kanalis spinalis menembus kedua foramen intervertebtralis, dan mempersarafi kulit yang dikenal sebagai dermatom. Perjalanan nervus visceral lebih kompleks, tergantung dan sesuai dengan perekembangan akhir embrionik organ dari pada posisi akhir dalam tubuh. Sering terjadi , tingkat anestesia untuk operasi yang dikehendaki lebih tinggi dari perkiraan dasar yang menutupi dermatom sensoris, Contoh : anestesia visceral abdomen bagian atas dibutuhkan paling kurang tingkat spinal T4 walaupun insisi kulit pada T6 atau lebih. Afferen simpatik kembali dari end organ melalui pleksus prevertebra dan ganglion para vertebra sehingga mencapai medula spinalis pada setiap tingkat.

Tabel . Tingkat Minimum Dermatom Untuk anestesi regionalLetak Operasi Yang diperlukan

Ekstremitas bawah. Panggul. Prostat atau Buli-buli. Testis. Herniorapi. Intraabdomen. T12 T10 T10. T6. T4. T4.

Saraf spinalis ada 31 pasang yaitu 8 servikal, 12 thorakal, 5 lumbal, 5 sakral dan 1 koksigeal. Pada spinal anestesi, paralysis motorik mempengaruhi gerakan bermacam sendi dan otot. Persarafan segmental ini digambarkan sebagai berikut : Bahu C6-8 Siku C5-8 Pergelangan tangan C6-7 Tangan dan jari C7-8, T1 Interkostal T1-11 Diafragma C3-5 Abdominal T7-12 Pinggul, pangkal paha fleksi L1-3 Pinggul, pangkal paha ekstensi L5, S1 Lutut fleksi L5, S1 Lutut ekstensi L3-4 Pergelangan kaki fleksi L4-5 Pergelangan kaki ekstensi S1-2

a. Anastesi SpinalAnestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai analgesia tau blok spinal intradural atau blok intratekal.1,5 Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus kutis subkutis Lig. Supraspinosum Lig. Interspinosum Lig. Flavum ruang epidural durameter ruang subarachnoid.1

Gambar 1. Anestesi SpinalMedula spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan serebrospinal, dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan pleksus venosus). Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3. Oleh karena itu, anestesi/analgesi spinal dilakukan ruang sub arachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5.2

Indikasi anestesi spinal, diantaranya yaitu : 1.Bedah ekstremitas bawah2.Bedah panggul3.Tindakan sekitar rektum perineum4.Bedah obstetrik-ginekologi5.Bedah urologi6.Bedah abdomen bawah7.Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan anestesi umum ringanKontra indikasi absolut:1.Pasien menolak2.Infeksi pada tempat suntikan3.Hipovolemia berat, syok4.Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan5.Tekanan intrakranial meningkat6.Fasilitas resusitasi minim7.Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.Kontra indikasi relatif:1.Infeksi sistemik2.Infeksi sekitar tempat suntikan3.Kelainan neurologis4.Kelainan psikis5.Bedah lama6.Penyakit jantung7.Hipovolemia ringan8.Nyeri punggung kronikPersiapan analgesia spinalPada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anastesia umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:11. Informed consent Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesia spinal2.Pemeriksaan fisik Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung3. Pemeriksaan laboratorium anjuran Hemoglobin, Hematokrit, PT (Prothrombine Time), PTT (Partial Thromboplastine Time)

Peralatan analgesia spinal1. Peralatan monitor: tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dll.2. Peralatan resusitasi3. Jarum spinalJarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing/quinckebacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)

Anastetik lokal untuk analgesia spinalBerat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada 37 C adalah 1.003-1.008. Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan CSS disebut isobarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih besar dari CSS disebut hiperbarik. Anastetik lokal dengan berat jenis lebih kecil dari CSS disebut hipobarik. Anastetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anastetik lokal dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi.1,5Anestetik lokal yang paling sering digunakan:1. Lidokaine (xylocain, lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobarik, dosis 20-100mg (2-5ml)2. Lidokaine (xylocain,lignokain) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.033, sifat hyperbarik, dosis 20-50 mg (1-2ml)3. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobarik, dosis 5-20mg (1-4ml)4. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat hiperbarik, dosis 5-15mg (1-3ml)

Teknik analgesia spinalPosisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.

Gambar 2. Posisi Duduk dan Lateral Decubitus

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka, misal L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau di atasnya berisiko trauma terhadap medula spinalis.3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.4. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3ml5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit 10 cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2cm agak sedikit ke arah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah ke atas atau ke bawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resistensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar, putar arah jarum 90 biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal kontinyu dapat dimasukan kateter.

Gambar 3. Tusukan Jarum pada Anestesi Spinal6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa 6cm.Penyebaran anastetik lokal tergantung:1,61. Faktor utama:a. Berat jenis anestetik lokal (barisitas)b. Posisi pasienc. Dosis dan volume anestetik lokal2. Faktor tambahana. Ketinggian suntikanb. Kecepatan suntikan/barbotasec. Ukuran jarumd. Keadaan fisik pasiene. Tekanan intra abdominalLama kerja anestetik lokal tergantung:1.Jenis anestetia lokal2.Besarnya dosis3.Ada tidaknya vasokonstriktor4.Besarnya penyebaran anestetik lokal

Komplikasi tindakan anestesi spinal :1. Hipotensi beratAkibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan.2. BradikardiaDapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat blok sampai T23. HipoventilasiAkibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas4. Trauma pembuluh saraf5. Trauma saraf6. Mual-muntah7. Gangguan pendengaran8. Blok spinal tinggi atau spinal total

Komplikasi pasca tindakan1.Nyeri tempat suntikan2.Nyeri punggung3.Nyeri kepala karena kebocoran likuor4.Retensio urine5.Meningitis

b. Anestesia EpiduralAnestesia atau analgesia epidural adalah blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural. Ruang ini berada di antara ligamentum flavum dan duramater. Kedalaman ruang ini rata-rata 5 mm dan di bagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal.1,6Obat anestetik lokal di ruang epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal yang terletak di lateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding anestesi spinal, sedangkan kualitas blokade sensorik-motorik juga lebih lemah.1

Gambar 4. Anestesi Epidural Keuntungan epidural dibandingkan spinal : Bisa segmental Tidak terjadi headache post op Hipotensi lambat terjadi

Kerugian epidural dibandingkan spinal : Teknik lebih sulit Jumlah obat anestesi lokal lebih besar Reaksi sistemis

Komplikasi anestesi / analgesi epidural :1.Blok tidak merata2.Depresi kardiovaskular (hipotensi)3.Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)4.Mual muntah Indikasi analgesia epidural, yaitu :1-61. Untuk analgesia saja, di mana operasi tidak dipertimbangkan. Sebuah anestesi epidural untuk menghilangkan nyeri (misalnya pada persalinan) kemungkinan tidak akan menyebabkan hilangnya kekuatan otot, tetapi biasanya tidak cukup untuk operasi. 2. Sebagai tambahan untuk anestesi umum. Hal ini dapat mengurangi kebutuhan pasien akan analgesik opioid. Ini cocok untuk berbagai macam operasi, misalnya histerektomi, bedah ortopedi, bedah umum (misalnya laparotomi) dan bedah vaskuler (misalnya perbaikan aneurisma aorta terbuka). 3. Sebagai teknik tunggal untuk anestesi bedah. Beberapa operasi, yang paling sering operasi caesar, dapat dilakukan dengan menggunakan anestesi epidural sebagai teknik tunggal. Biasanya pasien akan tetap terjaga selama operasi. Dosis yang dibutuhkan untuk anestesi jauh lebih tinggi daripada yang diperlukan untuk analgesia. 4. Untuk analgesia pasca-operasi, di salah satu situasi di atas. Analgesik diberikan ke dalam ruang epidural selama beberapa hari setelah operasi, asalkan kateter telah dimasukkan. 5. Untuk perawatan sakit punggung. Injeksi dari analgesik dan steroid ke dalam ruang epidural dapat meningkatkan beberapa bentuk sakit punggung. 6. Untuk mengurangi rasa sakit kronis atau peringanan gejala dalam perawatan terminal, biasanya dalam jangka pendek atau menengah.

Ada beberapa situasi di mana resiko epidural lebih tinggi dari biasanya :1. Kelainan anatomis, seperti spina bifida, meningomyelocele, atau skoliosis 2. Operasi tulang belakang sebelumnya (di mana jaringan parut dapat menghambat penyebaran obat) 3. Beberapa masalah sistem saraf pusat, termasuk multiple sclerosis4. Beberapa masalah katup jantung (seperti stenosis aorta, di mana vasodilatasi yang diinduksi oleh obat bius dapat mengganggu suplai darah ke jantung)

Anestesi epidural sebaiknya dilakukan pada:1. Kurangnya persetujuan 2. Gangguan pendarahan (koagulopati) atau penggunaan obat antikoagulan (misalnya warfarin) 3. Risiko hematoma4. Kompresi tulang belakang 5. Infeksi dekat titik penyisipan 6. Hipovolemia

Penyebaran obat pada anestesi epidural bergantung :1. Volume obat yg disuntikan 2. Usia pasien3. Kecepatan suntikan4. Besarnya dosis5. Ketinggian tempat suntikan6. Posisi pasien7. Panjang kolumna vetebralis

Teknik anestesia epidural1 Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang subarakhnoid.1. Posisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal.2. Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian L3-4.3. Jarum yang digunakan ada 2 macam, yaitu: a) jarum ujung tajam (Crawford)b) jarum ujung khusus (Tuohy)

Gambar 5. Jarum Anestesi Epidural4. Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Namun yang paling populer adalah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes tergantung.a) Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance)Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak 3ml. Setelah diberikan anestetik lokal pada tempat suntikan, jarum epidural ditusuk sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan dan terputus-putus. Sembari mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural, lakukan uji dosis (test dose)b) Teknik tetes tergantung (hanging drop)Persiapan sama seperti teknik hilangnya resistensi, tetapi pada teknik ini menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada tetes Nacl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya tetes NaCl ke ruang epidural. Setelah yakin, lakukan uji dosis (test dose)5. Uji dosis (test dose)Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang (kontinyu) melalui kateter. Masukkan anestetik lokal 3 ml yang sudah bercampur adrenalin 1:200.000. Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum sudah benar Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat sudah masuk ke ruang subarakhnoid karena terlalu dalam. Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk vena epidural.6. Cara penyuntikan: setelah yakin posisi jarum atau kateter benar, suntikkan anestetik lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sampai tercapai dosis total. Suntikan terlalu cepat menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak tinggi, sehingga menimbulkan peninggian tekanan intrakranial, nyeri kepala dan gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural.7. Dosis maksimal dewasa muda sehat 1,6 ml/segmen yang tentunya bergantung pada konsentrasi obat. Pada manula dan neonatus dosis dikurangi sampai 50% dan pada wanita hamil dikurangi sampai 30% akibat pengaruh hormon dan mengecilnya ruang epidural akibat ramainya vaskularisasi darah dalam ruang epidural.8. Uji keberhasilan epiduralKeberhasilan analgesia epidural :a. Tentang blok simpatis diketahui dari perubahan suhu.b. Tentang blok sensorik dari uji tusuk jarum.c. Tentang blok motorik dari skala bromage

Melipat LututMelipat Jari

Blok tak ada++++

Blok parsial+++

Blok hampir lengkap-+

Blok lengkap--

Tabel 1. Skala bromage untuk Blok Motorik

Anestetik lokal yang digunakan untuk epidural1. Lidokain (Xylokain, Lidonest)Umumnya digunakan 1-2%, dengan mula kerja 10 menit dan relaksasi otot baik. 0.8% blokade sensorik baik tanpa blokade motorik.1.5% lazim digunakan untuk pembedahan.2% untuk relaksasi pasien berotot.2. Bupivakain (Markain)Konsentrasi 0.5% tanpa adrenalin, analgesianya sampai 8 jam. Volume yang digunakan lidokain > prokain)

Komplikasi obat anestesi lokalObat anestesi lokal, melewati dosis tertentu merupakan zat toksik, sehingga untuk tiap jenis obat anestesi lokal dicantumkan dosis maksimalnya. Komplikasi dapat bersifat lokal atau sistemik.1-5a. Komplikasi lokal1. Terjadi ditempat suntikan berupa edema, abses, nekrosis dan gangrene.2. Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelainan tindakan asepsis dan antisepsis.3. Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang disuntikkan pada daerah dengan end-artery.

b. Komplikasi sistemik1.Manifestasi klinis umumnya berupa reaksi neurologis dan kardiovaskuler.2. Pengaruh pada korteks serebri dan pusat yang lebih tinggi adalah berupa perangsangan sedangkan pengaruh pada pons dan batang otak berupa depresi.3. Pengaruh kardiovaskuler adalah berupa penurunan tekanan darah dan depresi miokardium serta gangguan hantaran listrik jantung.

Infiltrasi LokalPenyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan sekitar tempat lesi

Blok Lapangan (Field Block)Infiltrasi sekitar lapangan operasi (contoh, untuk ekstirpasi tumor kecil)Analgesia Permukaan (Topikal)Obat analgetika lokal dioles atau disemprot di atas selaput mukosa

Analgesia Regional Intravena (Bier Block)Anestesi jenis ini dapat dikerjakan untuk bedah singkat sekitar 45 menit pada lengan atau tungkai. Biasanya dikerjakan untuk orang dewasa dan pada lengan.Teknik analgesia regional intravena:1. Pasang kateter vena (venocath) pada kedua punggung tangan. Pada sisi tangan atau lengan yang akan dibedah digunakan untuk memasukkan obat anestetik lokal, sedangkan sisi lain untuk memasukkan obat-obat yang diperlukan seandainya terjadi kegawatan atau diperlukan cairan infus.2. Eksanguinasi (mengurangi darah) pada sisi lengan yang akan dibedah dengan menaikkan lengan dan peraslah lengan secara manual atau dengan bantuan perban elastik (eshmark bandage) dari distal ke proksimal. Tindakan ini untuk mengurangi sirkulasi darah dan tentunya dosis obat.3. Pasang pengukur tekanan darah pada lengan atas seperti akan mengukur tekanan darah biasa dengan torniket atau manset ganda dan bagian proksimal dikembangkan dahulu sampai 100 mmHg di atas tekanan sistolik supaya darah arteri tidak masuk ke lengan dan tentunya juga darah vena tidak akan masuk ke sistemik. Perban elastik dilepaskan.4. Suntikkan lidokain atau prilokain 0,5% 0,6 ml/kg (bupivakain tidak dianjurkan karena toksisitasnya besar) melalui kateter di punggung tangan dan kalau untuk tungkai lewat vena punggung kaki dosis 1-1,2 ml/kg. Analgesia tercapai dalam waktu 5-15 menit dan pembedahan dapat dimulai.5. Setelah 20-30 menit atau kalau pasien merasa tak enak atau nyeri pada torniket, kembangkan manset distal dan kempiskan manset proksimal.6. Setelah pembedahan selesai, deflasi manset dilakukan secara bertahap, buka tutup selang beberapa menit untuk menghindari keracunan obat. Pada bedah sangat singkat, untuk mencegah keracunan sistemik, torniket harus tetap dipertahankan selama 30 menit untuk memberi kesempatan obat keluar vena menyebar dan melekat ke seluruh jaringan sekitar. Untuk tungkai jarang dikerjakan karena banyak pilihan lain yang lebih mudah dan aman seperti blok spinal, epidural, atau kaudal.

Beberapa anastetik lokal yang sering digunakan :11. Kokain Dalam bentuk topikal semprot 4% untuk mukosa jalan nafas atas. Lama kerja 2-30 menit.2. Prokain Untuk infiltrasi larutan 0,25-0,5%, blok saraf 1-2%, dosis 15mg/kgBB dan lama kerja 30-60 menit.3. Lidokain Konsentrasi efektif minimal 0,25%, infiltrasi, mula kerja 10 menit, relaksasi otot cukup baik. Kerja sekitar 1-1,5 jam tergantung konsentrasi larutan.4. Bupivakain Konsentrasi efektif minimal 0,125%, mula kerja lebih lambat dibanding lidokain, tetapi lama kerja sampai 8 jam.

Mekanisme NyeriMekanisme nyeri adalah rangsangan yang diterima oleh reseptor nyeri, di ubah dalam bentuk implus yang dihantarkan ke pusat nyeri otak di korteks otak. Setelah diproses dipusat nyeri, implus dikembalikan ke perifer dalam bentuk persepsi nyeri.Pusat nyeri di otak ada 3 tingkatan ;1. Thalamus, sebagai pusat relay untuk sensori input dari traktus spinotalamikus dari spina cord2. Midbrain, signal bekerja meningkatkan kesadaran dari stimulus3. Kortex, berfungsi membedakan status dan lokasi nyeri seperti interprestasi pengalaman nyeri.

Perjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis kompleks yang disebut sebagai nosiseptif (nociception) yang merefleksikan empat proses komponen yang nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi, dimana terjadinya stimuli yang kuat diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf pusat (cortex cerebri) 1. Transduksi Proses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal pada ujung saraf. Suatu stimuli kuat (noxion stimuli) seperti tekanan fisik kimia, suhu dirubah menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf perifer (nerve ending) atau organ-organ tubuh (reseptor meisneri, merkel, corpusculum paccini, golgi mazoni). Kerusakan jaringan karena trauma baik trauma pembedahan atau trauma lainnya menyebabkan sintesa prostaglandin, dimana prostaglandin inilah yang akan menyebabkan sensitisasi dari reseptor-reseptor nosiseptif dan dikeluarkannya zat-zat mediator nyeri seperti histamin, serotonin yang akan menimbulkan sensasi nyeri. Keadaan ini dikenal sebagai sensitisasi perifer2. Transmisi Proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medulla spinalis, dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh tractus spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. Traktus spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari organ-organ yang lebih dalam dan viseral serta berhubungan dengan nyeri yang lebih difus dan melibatkan emosi. Selain itu juga serabut-serabut saraf disini mempunyai sinaps interneuron dengan saraf-saraf berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya impuls disalurkan ke thalamus dan somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan sebagai persepsi nyeri.3. Modulasi Proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi disusunan saraf pusat (medulla spinalis dan otak). Proses terjadinya interaksi antara sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh otak. Analgesik endogen (enkefalin, endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Dimana kornu posterior sebagai pintu dapat terbuka dan tertutup untuk menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik endogen tersebut. Inilah yang menyebabkan persepsi nyeri sangat subjektif pada setiap orang.4. Persepsi Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi, transmisi dan modulasi yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu proses subjektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri, yang diperkirakan terjadi pada thalamus dengan korteks sebagai diskriminasi dari sensorik

BAB IIIKESIMPULAN

Anestesi secara umumberarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagaiprosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.Anestesi pertama kali diperkenalkan oleh Oliver Wendell Holmes yang menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara, karena pemberian obat dengan tujuan untuk menghilangkan nyeri pembedahan.Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok, yaitu analgetik dan anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya kesadaran. Analgetik tidak selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi selalu meringankan rasa nyeri. Beberapa jenis anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran, sedangkan jenis yang lainnya hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakainya tetap sadar.Ada tiga kategori utama anestesi yaitu anestesi umum, anestesi regional dan anestesi lokal. Masing-masing memiliki bentuk dan kegunaan. Seorang ahli anestesi akan menentukan jenis anestesi yang menurutnya terbaik dengan mempertimbangkan keuntungan dan kerugian dari masing-masing tindakannya tersebut.Pada anestesi umum, terjadi perubahan fisiologi tubuh. Reflex pertahanan pasien umumnya akan hilang, sehingga keselamatan pasien sepenuhnya berada di tangan dokter. Anestesi umum dapat dicapai dengan obat inhalasi, intravena maupun kombinasi keduanya.Anestesi regional terbagi atas blok sentral (neuroksial) yang meliputi blok spinal, epidural, dan kaudal serta blok perifer (saraf) misalnya blok pleksus brakialis, aksiler, analgesi regional intravena, dll.Dasar dari pemilihan teknik anestesi dan obat-obatan anestesi sendiri harus bertujuan utama keselamatan pasien dan menghindari komplikasi intra maupun pasca pembedahan. Sehingga seorang ahli anestesi harus memiliki kemampuan menganalisa data medis dan mensintesis suatu kesimpulan untuk kemudian mengaplikasikannya kepada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief, S.A., Suryadi, K.A. & Dachlan, M.R. Eds. Anestesi umum. Dalam: Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi ke-2. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. Jakarta. 20092. Dahlan MR, Soenarto RF. Anestesi umum. Dalam: Buku ajar anestesiologi. Jakarta: Departemen anestesiologi dan Intensif Care FKUI. 20123. Dobson MB. Anestesi umum. Dalam: Penuntun Praktis Anestesi. Jakarta.: EGC. 19944. S.M, Darto. & Thaib, R. Obat Anestetik Intravena. Dalam: Anestesiologi. Muhiman, M. Thaib, R. Eds. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. Jakarta: FKUI. 1989. 5. Robyn Gmyrek, MD, Maurice Dahdah, MD, Regional Anaesthesia, Updated: Aug 7, 2009. Accessed on 31th May 2015, available at www.emedicine.com6. Morgan, Edward dkk. Clinical Anesthesiology Fourth Edition. McGraw-Hill Companies. 2006

67