BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

No. RM:61.13.XX

Nama:An. S

Usia:2 Tahun

Jenis Kelamin:Laki-laki

Agama:Islam

Tanggal MRS:29 Juni 2015

Keterangan:Rujukan rawat dari IGD

B. Anamnesis

Alloanamnesa di Bangsal Kenanga pada tanggal 30 Juni 2015.

Keluhan Utama: luka bakar akibat tersiram air mendidih di wajah dan tangan kanan 12 jam lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang dengan keluhan luka bakar pada wajah dan tangan kanan akibat tersiram air mendidih kuah bakso sejak 12 jam yang lalu.

Orang tua OS mengatakan saat kejadian orang tua OS sempat meninggalkan OS di dekat gerobak bakso, saat orang tua OS kembali, gerobak tersebut sudah terbalik dan kuah bakso yang terdapat dalam gerobak tumpah menyiram wajah dan tangan kanan OS. Sesaat setelah terkena air mendidih tersebut, orang tua OS langsung membawa OS ke rumah sakit. Seluruh bagian kulit yang terkena menjadi merah dan membentuk beberapa gelembung lepuhan. OS menangis. Sesak disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

OS belum pernah mengalami luka bakar sebelumnya.

Riwayat penyakit asma, TB, epilesi dan kejang demam disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma dan alergi pada keluarga disangkal.

Riwayat Pengobatan

Saat ini OS sedang tidak dalam pengobatan apapun.

Riwayat Alergi

Riwayat alergi makanan, obat-obatan, debu dan cuaca disangkal.

Riwayat Psikososial

Pola makan tidak teratur, sehari 1-2x dengan menu nasi, lauk-pauk, sayur dan buah.

Minum air putih kurang lebih 8-10 gelas setiap hari. Masih minum ASI.

Riwayat imunisasi orangtua tidak hapal.

Saat ini sudah dapat berjalan.

C. Pemeriksaan Fisis

Hasil pemeriksaan fisis didapatkan berdasarkan pemeriksaan fisis secara umum yang dilakukan di Bangsal Kenanga pada tanggal 30 Juni 2015.

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

TD: -

Nadi: 126x/menit, reguler, isi penuh, kuat angkat

Suhu: 36,7 C

Pernapasan: 37x/menit, reguler, tidak ada lapang paru yang tertinggal

STATUS GENERALIS

Kepala: Normocephal

Rambut: Hitam, tidak rontok.

Mata: Diameter Pupil : 3 mm/3 mm

Refleks pupil : +/+, isokor

Konjungtiva : anemis -/-

Sklera : ikterik -/-

Leher : Deviasi trachea : Tidak ada penarikan trachea

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar

getah bening

Jantung: Bunyi jantung 1dan 2 murni reguler.

Paru: Inspeksi: Dinding dada simetris, rektraksi sela iga(-)

Palpasi: Vocal fremitus (+/+) sama

Perkusi: Tidak di lakukan

Auskultasi: Vesikuler Breath Sound kanan = kiri

, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: Inspeksi: Dinding perut simetris, massa (-), bekas

operasi (-)

Auskultasi: Bising usus (+), 8 x/menit

Palpasi: Nyeri tekan (-) , distensi (-)

Perkusi: Timpani pada keempat kuadran abdomen

Extremitas: Superior : Akral hangat (+/+), edem (-)

sianosis (-), RCT < 2 detik

Inferior: Akral hangat (+/+), edem (-),

sianosis (-), RCT < 2 detik

STATUS LOKALIS

Combutio 9 % pada facial

Combutio 18 % pada brachi-antebrachi dextra dan sinistra

Combutio 7 % pada fermoralis sinistra

Inspeksi : Eritem (+), bulla (+), pus (-), darah (-)

Palpasi : Nyeri tekan (+),

Pada bulla yang pecah dasar kemerahan, pus (-), darah (-)

RESUME

An.perempuan 2 thn datang dengan luka bakar pada wajah, tangan kanan dan serta kiri, paha kiri dan punggung sejak 12 jam yang lalu akibat tersiram kuah bakso air mendidih.

Status lokalis :

Combustio 9% pada facial

Combustio 18% pada lengan hingga tangan kanan dan kiri

Combustio 7% pada femoralis dekstra

Inspeksi : Eritem (+), bulla (+), pus (-), darah (-)

Palpasi : Nyeri tekan (+), pada bulla yang pecah dasar kemerahan, pus (-), darah (-)

DIAGNOSIS KERJA

Combustio Grade 2a dengan luas denga luas 35% at regio facial, brachii antebrachii dekstra, femoralis anterior dekstra et causa thermal injury.

RENCANA TATALAKSANA

Resusitasi cairan 24 jam awal :

BB : 11 kg

BSA : 35%

Pemantauan diuresis 1ml/kgBB/jam = 13 ml/jam

Kompres NaCl

Ketorolac, ceftriaxone,ranitidine

ATS 1500 IU IM

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN

HASIL

RUJUKAN

SATUAN

Hematologi Rutin

Haemoglobin

14,8

11,5-13,5

g/dL

Hematokrit

43,6

32-42

%

Eritrosit

6,37

4-5,2

10 6/uL

Leukosit

12,5

4,5-10,5

103/uL

Trombosit

567

150-450

103/uL

MCV

68,4

80-94

fL

MCH

23,2

27-31

Pg

MCHC

33,9

33-37

%

RDW-SD

40,6

10-15

fl

PDW

9,7

9-14

fl

MPV

8,2

8-12

fl

3