37

BAB 3ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: AlbitaNIM: 2010.C.02a.0029Ruang Praktek: Ruang B BLUD RS Dr. Doris Sylvanus Palangka RayaTanggal Praktek: 21 22 Januari 2013Tanggal & Jam Pengkajian: 21 Januari 2013; pukul 15.30 WIB

3.1 Pengkajian Keperawatan3.1.1Identitas PasienNama: Ny. OUmur: 29 tahunJenis Kelamin: Perempuan Suku/Bangsa: Dayak/IndonesiaAgama: KristenPekerjaan: SwastaPendidikan: SMAStatus Perkawinan : KawinAlamat : Jl. A. Yani, gg. Datah RamiTgl MRS : 19 Januari 2013Diagnosa Medis : Diare3.1.2Riwayat Kesehatan3.1.2.1Keluhan UtamaKeluhan pasien saat ini adalah tidak adanya nafsu makan.3.1.2.2Riwayat Penyakit SekarangTanggal 19 Januari 2013, Ny. O mengeluh sakit perut, pusing, dan badannya terasa lemah. Ny. O juga mengeluh mencret dengan konsistensi cair sebanyak 5 kali. Di rumah, Ny. O sempat minum diapet 1 tablet. Melihat keadaan istrinya yang semakin lemah, oleh suaminya Ny. O langsung di bawa ke IGD BLUD RS Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya untuk mendapat perawatan. Setelah diperiksa oleh dokter dan mendapat tindakan perawatan pemasangan infus NaCl 30 tetes per menit dan injeksi ranitidine 1 x 1 ampul, Ny. O disarankan oleh dokter untuk di rawat inap agar mendapat perawatan dan penanganan yang tepat untuk mempercepat proses penyembuhan. Pukul 20.55 WIB, Ny. O di rawat inap di ruang B dengan diagnosa medis diare. Di ruang B dilanjutkan terapi dari IGD seperti pemberian infus NaCl 0,9%, dan injeksi ranitidine.3.1.2.3Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)Ny. O mengatakan bahwa dirinya belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelum ini, dan ia juga tidak pernah operasi.3.1.2.4Riwayat Penyakit KeluargaNy. O mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang sakit seperti yang ia derita sekarang.

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan:= Laki-laki

= Perempuan= Ikatan Perkawinan= Tinggal Serumah

= Pasien

Dari genogram keluarga diatas terlihat bahwa pasien adalah anak kedua dari empat bersaudara, sudah menikah dan mempunyai dua orang anak perempuan. Keluarga pasien maupun keluarga dari suaminya belum ada yang meninggal. Pasien tinggal satu rumah dengan suami dan kedua anaknya. Dari genogram tersebut terlihat bahwa tidak ada keluarga yang menderita diare seperti yang pasien alami sekarang.3.1.3Pemeriksaan Fisik3.1.3.1Keadaan UmumPasien tampak lemah, tidak menggunakan alat bantu napas seperti selang oksigen, tidak terpasang infus ataupun selang kateter.3.1.3.2Status MentalKesadaran pasien compos mentis, ekspresi wajah tenang, bentuk badan sedang, cara berbaring/bergerak bebas dan tanpa batasan gerak, pasien berbicara dengan lancar dan jelas, suasana hati pasien tenang, penampilan rapi.3.1.3.3Fungsi KognitifPasien dapat membedakan pagi, siang, sore, malam dengan baik, pasien dapat mengenal dan membedakan antara keluarga, orang lain maupun petugas kesehatan dengan benar, pasien juga mengetahui bahwa ia sedang di rawat di rumah sakit sekarang.3.1.3.4Mekanisme Pertahanan Diri, Halusinasi dan Cara berpikirMekanisme pertahanan diri pasien adaptif, dan tidak terdapat halusinasi ataupun cara berpikir yang menyalahkan orang lain.3.1.3.5Pemeriksaan Fisik (B1-B6)1) Pernapasan (Breathing)Bentuk dada simetris, pasien tidak merokok dan sedang tidak mengalami batuk ataupun nyeri pada bagian dada. Tipe pernapasan dada dan perut, irama pernapasan teratur, tidak didapatkan adanya sesak napas ataupun suara napas tambahan, pernapasan 22x/menit.Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.2)Sirkulasi (Blood)Dari hasil pemantauan tanda-tanda vital didapatkan suhu 36,30C (axila), nadi 86x/menit, tekanan darah mmHg, capillary refill time (CRT) < 2 detik, tidak terdapat oedema, asites, pusing, keram, sinkop ataupun nyeri dada. Iktus cordis tidak terlihat, vena jugularis tidak meningkat, suara jantung normal (lup-dup).Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.3)Persyarafan (Brain)Tingkat kesadaran compos mentis, pasien dapat membuka mata secara spontan (nilai 4), pasien juga dapat berkomunikasi dengan baik, jelas, tepat dan terarah saat diajak berbicara (nilai 5), serta pasien juga mampu mengkuti perintah dari perawat seperti mengangkat tangan (nilai 6), pupil isokor, refleks cahaya kanan dan kiri positif serta tidak terdapat kelainan pada sistem saraf kranial pasien. Fungsi penglihatan pasien baik tanpa alat bantu penglihatan (seperti kacamata), bola mata bergerak normal, sclera berwarna putih, konjungtiva merah muda, kornea tampak bening, serta tidak ada nyeri atau keluhan lainnya pada indera penglihatan pasien. Fungsi pendengaran pasien masih baik, pasien dapat mendengar dengan jelas tanpa alat bantu pendengaran. Hidung pasien tampak simetris, fungsi penciuman pasien dapat berfungsi dengan baik, tidak terdapat sekresi, polip, lesi, obstruksi ataupun nyeri tekan pada bagian hidung pasien.Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.4)Eliminasi Urin (Bladder)Produksi urin dalam 24 jam sekitar 800ml 1000ml dalam frekuensi 4 6 kali pengeluaran urin. Warna urin kuning jernih dengan bau khas amoniak. Urin keluar lancar.Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.5)Eliminasi Alvi (Bowel)Bibir dan mukosa tampak lembab, gigi putih dan bersih, gusi berwarna merah muda dan tidak ada peradangan, lidah tampak bersih, tidak terdapat inflamasi/stomatitis, tidak ada inflamasi pada tonsil, tidak terdapat hemorrhoid, tidak ada nyeri tekan ataupun benjolan di area abdomen pasien. Adanya penurunan nafsu makan, tidak ada mual/muntah. Setelah mendapat perawatan dan penatalaksanaan medis, pasien tidak ada BAB selama 2 hari.Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.4)Tulang-Otot-Integumen (Bone)Kemampuan pergerakan sendi bebas, tulang belakang norma, ukuran otot simetris, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah baik (nilai 5). Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat, makanan ataupun kosmetik. Suhu kulit teraba hangat, warna kulit normal, turgor kulit baik, tidak terdapat lesi pada bagian tubuh pasien, tekstur rambut halus, distribusi rambut tipis, bentuk kuku simetris.Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.3.1.4Pola Fungsi Kesehatan3.1.4.1Persepsi Terhadap Kesehatan dan PenyakitPasien mengatakan bahwa ia mengetahui tentang penyakit yang ia alami sekarang dan pasien ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah.3.1.4.2Nutrisi dan MetabolismePasien mempunyai tinggi badan 158cm, berat badan sebelum sakit adalah 51 kg, sedangkan berat badan pasien sekarang (setelah sakit) adalah 48 kg. Diet yang diberikan oleh ahli gizi adalah diet tinggi kalori dan tinggi protein (TKTP). Pasien tidak merasakan mual dan keinginan untuk muntah, serta pasien tidak mengalami kesukaran menelan makanan. Sebelum sakit, pasien makan 3 kali sehari (pagi, siang, sore/malam) sebanyak 1-2 porsi dengan jenis makanan seperti nasi, sayur, lauk, daging serta jenis minumannya antara lain air putih dan teh, nafsu makan pasien baik, setiap hari pasien mampu minum sekitar 1500-2000 cc/24 jam. Tetapi setelah sakit pasien makan 3 kali sehari (pagi, siang, sore/malam) hanya porsi dengan jenis makanan nasi, lauk pauk, dengan jenis minumannya adalah air putih, nafsu makan pasien sangat berkurang, selama sakit pasien hanya minum sekitar 1000-1500 cc/24 jam.Masalah Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan tidak adekuat.3.1.4.3Pola istirahat dan TidurPada saat sebelum sakit, pasien mengatakan bahwa dirinya jarang/tidak ada tidur siang, dan pada malam hari pasien tidur selama 7-8 jam. Sesudah sakit pasien tidur siang sekitar 1-2 jam, dan pada malam hari pasien menghabiskan waktu tidur sekitar 8-10 jam.Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan3.1.4.4KognitifPasien mengatakan mengerti dan menerima sakit yang ia alami sekarang.Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.3.1.4.5Konsep Diri1) Gambaran diri: Pasien mengatakan menyukai dirinya secara utuh.2) Ideal diri: Pasien mengatakan ingin cepat keluar dari rumah sakit.3) Identitas diri: Pasien mengatakan bahwa ia adalah seorang perempuan.4) Harga diri: Pasien mengatakan bahwa ia tidak malu dengan sakit yang ia alami saat ini, ia dapat menerima keadaannya.5) Peran: Pasien mengatakan bahwa dirumah ia adalah seorang istri bagi suaminya dan ibu bagi anaknya.Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.3.1.4.6Aktivitas sehari-hariAktivitas sehari-hari Ny. O sebelum sakit adalah sebagai seorang ibu rumah tangga.Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.3.1.4.7Koping-Toleransi terhadap Stress serta Pola KeyakinanJika ada masalah, pasien selalu menyelesaikannya dengan baik dan Ny. O yakin bahwa sakitnya tidak parah dan pasti cepat sembuh.Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.3.1.5Sosial-SpiritualPasien dapat berkomunikasi dengan baik, jelas, komunikatif dan terarah. Pasien berkomunikasi sehari-hari dengan menggunakan bahasa Dayak, Banjar dan Indonesia. Hubungan pasien dengan keluarga sangat harmonis, hubungan dengan teman/petugas kesehatan pun baik, terlihat dari ramah dan komunikatifnya pasien saat di ajak berbicara oleh petugas kesehatan. Didalam kamar, pasien menggunakan waktu luang untuk beristirahat/tidur. Selama di rumah sakit, pasien tidak pergi beribadah ke gereja, tapi ia selalu berdoa untuk kesembuhannya. Orang yang paling berarti bagi pasien saat ini adalah suami dan anaknya, karena mereka yang selalu berada di samping pasien dan menunggu pasien.3.1.6Data PenunjangDari hasil Pemeriksaan Laboratorium pada Ny. O di ruang B BLUD RS Dr. Doris Sylvanus Palangkaraya tanggal 19 Januari 2013 didapatkan hasil dari glukosa sewaktu 105 mg/dL (nilai normal < 200 mg/dL), WBC (leukosit) 14,24 x 10^3/uL (nilai normal 4,00-10,00), RBC (eritrosit) 4,23 x 10^6/uL (nilai normal 3,50-5,50), HGB (hemoglobin) 12,9 g/dL (nilai normal hemoglobin pada wanita adalah 11,0-16,0) serta PLT (trombosit) senilai 179 x 10^3/uL dengan nilai normal 150-400.3.1.7Penatalaksanaan MedisPenatalaksanaan medis tanggal 19 Januari 2013 di Ruang B BLUD RS Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.1) Infus NaCl 30 tetes per menit.2) Injeksi Ranitidine 2 x 1 (ampul).

Penatalaksanaan Medis tanggal 20 Januari 2013 di Ruang B BLUD RS Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.1) Infus NaCl : Ringer Laktat 20 tetes per menit.2) Injeksi Cefotaxime 2 x 1 (vial).3) Injeksi Ranitidine 2 x 1 (ampul).4) Paracetamol 4 x 500 mg (tablet).5) New Diatabs 4 x 1 (tablet).6) Zink 1 x 1 (tablet).7) Oralit (larutan).

Palangka Raya, 21 Januari 2013Mahasiswa,

A L B I T ANIM. 2010.C.02a.0029

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYASEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANPROGRAM STUDI S1 KEPERAWATANJalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

Tabel 3.1 Analisa data dari hasil pengkajian pada Ny. O di ruang B di Ruang B BLUD RS Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

Data Subyektif dan Data ObyektifKemungkinan PenyebabMasalah

Data Subyektif:Ny. O mengatakan bahwa ia tidak nafsu makan.

Data Obyektif:1) Ny. O tampak lemah.2) Makanan yang diberi oleh pihak rumah sakit tidak dihabiskan (hanya porsi makanan saja yang dihabiskan dari 1 porsi yang disediakan) tanpa ada makan makanan dari luar.3) BB sebelum sakit 51 kg, BB setelah sakit 48 kg.4) TD: 110/80 mmHg; Nadi: 86x/menit.Asupan makanan tidak adekuatKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Data Subyektif: -

Data Obyektif:1) Ny. O tampak lemah.2) Kadar leukosit 14,24 x 10^3/uL.3) Injeksi Cefotaxime 2 x 1 (vial).4) Paracetamol 4 x 500 mg (tablet).5) TD: 110/80 mmHg; Nadi: 86x/menit; RR: 22x/menit; Suhu 36,30C.Tidak adekuat nya pertahanan tubuhRisiko tinggi penyebaran infeksi

PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan tidak adekuat, di tandai dengan Ny. O tampak lemah, makanan yang diberi oleh pihak rumah sakit tidak dihabiskan (hanya porsi makanan saja yang dihabiskan dari 1 porsi yang disediakan) tanpa ada makan makanan dari luar, BB sebelum sakit 51 kg, BB setelah sakit 48 kg, TD: 110/80 mmHg; Nadi: 86x/menit.

2. Risiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan tidak adekuat nya pertahanan tubuh, ditandai dengan Ny. O tampak lemah, kadar leukosit 14,24 x 10^3/Ul, injeksi cefotaxime 2 x 1 (vial), paracetamol 4 x 500 mg (tablet), TD: 110/80 mmHg; Nadi: 86x/menit; RR: 22x/menit; Suhu 36,30C.

30