Perdarahan Obstetrik

Dr.Pd.M.N.Geriawan,SP.OG

Obstetrical Hemorrhage

Prinsip Tegakkan diagnosis secara cepat Kenali sumberdaya dan kemampuan untuk

kompensasi Resusitasi aktif pada perdarahan masif Identifikasi penyebab dasar Mengatasi penyebab

Obstetrical Hemorrhage

Perdarahan Antepartum

Objektif Definisi dan insiden Etiologi dan Faktor Resiko Diagnosis Penatalaksanaan

Penilaian maternal dan fetal Tindakan resusitasi yang tepat Tidak melakukan pemeriksaan dalam (vaginal exam)

sebelum memastikan letak plasenta Penyebab individual

Definisi Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu

hingga melahirkan

Insidens 2%-5% dari seluruh kehamilan Berbagai penyebab perdarahan antepartum

solusio plasenta 40% - 1% kehamilan Tidak terklasifikasi 35% plasenta previa 20% - ½% kehamilan Lesi saluran genital bawah 5% Lain-lain

Etiologi HAP Servikal

– Perdarahan kontak (misalnya: koitus, pap-smear, neoplasia, pemeriksaan dalam)– inflamasi (misalnya: infeksi)– Dilatasi dan penipisan servik (misalnya pada persalinan, servik inkompeten)

Plasenta– solusio– previa– ruptura sinus marginalis – vasa previa

Lain-lain - kelainan faktor pembekuan darah

Prosedur Diagnostik Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - Jangan lakukan pemeriksaan

dalam Ultrasonografi

– tes pasti untuk plasenta previa– kurang berguna pada solusio plasenta

Monitor elektronik janin – untuk menilai kesejahteraan janin dan kontraksi uterus

Spekulum– Lakukan pemriksaan USG lebih dahulu jika memungkinkan– jangan lakukan Periksa Dalam

Laboratorium Darah Lengkap, Golongan Darah, Rh, Coombs Status koagulasi

– INR, PTT, fibrinogen atau waktu pembekuan 2 - 4 unit PRC yang telah di cross matched bedside

clot test Tes Kleihauer-Betke

– vaginal dan/atau darah maternal Tes maturitas paru janin jika Grav. <35 mgg

Resusitasi Hemodinamik

Faktor resiko Tes (tidak periksa dalam )

Penilaian Fetal / Maternal

Ibu atau janin tidak stabil Ibu dan janin stabil

Lab / monitoring janinU/S ± pemeriksaan vagianl

Persalinan

Perdarahan Pervaginam

Ibu atau janin tidak stabilEkspektatif

Pertimbangkan kehilangan darah, etiologi, gestasi

TATALAKSANA - ABC ’s Jelaskan pada pasien Observasi ibu dan janin Infus dengan kateter vena ukuran besar Cairan kristaloid DPL dan status koagulasi Cek golongan darah dan cross match Cari pertolongan

Resusitasi Hemodinamik Resusitasi dini secara agresif untuk melindungi janin dan

organ maternal dari hipoperfusi dan untuk mencegah DIC Stabilisasi tanda vital Infus kristaloid dengan kateter vena ukuran besar Hemoglobin serial dan status koagulasi Oksigen konsumsi meningkat sampai dengan 20% pada

kehamilan

Perawatan Janin Posisi lateral meningkatkan curah jantung sampai 30% Pertimbangkan amniosentesis untuk tes kematangan paru Pemantauan DJJ dan kontraksi (persalinan) Monitor berkala sedikitnya 4 jam untuk membuktikan adanya

perdarahan janin, solusio, fetal maternal transfusion

SOLUSIO PLASENTA- Definition Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum waktunya

SOLUSIO PLASENTA - Klasifikasi Total - kematian janin Parsial – janin dapat mentoleransi terlepasnya 30-50% bagian

plasenta

Faktor risiko solusio plasenta hipertensi: pada kehamilan dan sebelumnya Trauma abdomen Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius) Riwayat solusio sebelumnya Peregangan uterus berlebihan

– gemelli, polihidramnion merokok, khususnya >1 bungkus /hari

Gambaran klinis solusio plasenta Perdarahan pervaginam tanpa nyeri, terus menerus Adanya faktor risiko status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan

jumlah perdarahan pervaginam – (pada jenis concelead) Mungkin dapat terjadi gawat janin uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa dan

dapat menunjukkan adanya perdarahan retroplasenta

SOLUSIO

Janin hidup janin mati ± koagulopati

persalinan (hati-hati DIC)

Nilai maturitas

Matur Immatur

Persalinan pervaginam or s.c Steroid plus expektatif Transfusi? Rujuk?

Plasenta Previa - Definisi Plasenta menutupi ostium atau letak rendah

Plasenta Previa - Klasifikasi total - seluruhnya menutupi os partial - sebagian menutupi os marginal - cukup dekat dengan os sehingga

dapat meningkatkan resiko perdarahan pada saat dilatasi dan penipisan serviks

Faktor risiko plasenta previa Riwayat plasenta previa sebelumnya Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus multiparitas (5% pada pasien grand multipara) Gravida tua Kehamilan multipel merokok

Gambaran Klinis Plasenta Previa Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada

persalinan) Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah perdarahan

pervaginam Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu tidak

stabil uterus – tidak nyeri, tidak irritabel, lunak Dapat menyebabkan letak janin abnormal Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa

PLASENTA PREVIA

Nilai maturitas

Matur Immatur

persalinan dengan s.c (hati-hati akreta) Steroids plus expektatif dapat dicoba pervaginam jika marginal Transfusi? Rujuk?

Vasa Previa - Definisi Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati servix Insersi vellamentosa atau lobus suksenturiata

Komplikasi ex-sanguinasi setelah amniotomi

Diagnosis Apt test - Kleihauer test dari darah vagina bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal

Prognosis Mortalitas janin sebesar 50-70%

Simpulan Nilai keadaan ibu dan stabilitas Nilai apakah janin dalam keadaan baik Resusitasi yang tepat Nilai penyebab dari perdarahan – hindari periksa dalam Tatalaksana ekspektatif jika sesuai Terminasi kehamilan jika ada indikasi ibu atau janin

Perdarahan Postpartum

Postpartum Hemorrhage

Objektivitas Definisi

Etiologi

Faktor resiko

Pencegahan

Tatalaksana

Postpartum Hemorrhage

Penyebab primer : Tonus. Tissue. Trauma. Trombin ( Coagulopathy)

Penyebab skunder : Infeksi . Sisa plasenta. Sub involusi dari plac. Site.

Definisi Tradisional Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan pervaginam Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio caesaria

Definisi Fungsional Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan

ketidakstabilan hemodinamik

Insiden sekitar 5% dari seluruh persalinan

Etiologi PPH PRIMER

Tonus - atoni uterus

Tissue/jaringan - sisa jaringan/bekuan darah

Trauma - laserasi, ruptur, inversi

Thrombin - koagulopati

Faktor risiko HPP - Antepartum Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual

Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi

Kematian fetus intrauterine

plasenta previa

Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria

Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli,

polihidramnion)

Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)

Faktor resiko HPP - Intrapartum Persalinan operatif – s.c atau pervaginam dengan alat Persalinan lama Persalinan cepat induksi atau augmentasi Korioamnionitis Distosia bahu Versi podalik internal dan ekstraksi bayi kembar yang kedua Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)

Faktor resiko HPP - Postpartum Laserasi atau episiotomi

retensi plasenta/plasenta abnormal

Ruptura uteri

Inversi uteri

Koagulopati yang didapat (mis. DIC)

Pencegahan Waspada manajemen aktif kala tiga

Oxytocin profilaksis 10 U IM 20 U/L N/S IV tetesan cepat

Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini Penegangan tali pusat terkendali dengan penekanan suprapubik

arah berlawanan

Menejeman aktif vs ekspektatif pada kala III

Cochrane LibraryIssue 1, 2000

PPH > 500 mL (n=4636)

PPH > 1000 mL (n=4636)

Maternal Hb < 91 (n=4256)

Blood transfusion (n=4829)

Therapeutic oxytocin (n=4829)

Nausea (n=3407)

Manual removal (n=4829)

0.1 1 10

Odds Ratio (95% Confidence Interval)

Outcome (subjects)

Diagnosis – Apakah telah terjadi HPP? Pertimbangkan faktor risiko

Observasi perdarahan pervaginam

Nilai perdarahan dari vagina INGAT

Perkiraan kehilangan darah manipulasi lanjutan dapat memperbesar kehilangan darah kehilangan darah dapat ditoleransi pada saat tertentu

Diagnosis – Apakah penyebabnya? Lakukan pemeriksaan fundus

Inspeksi traktus genital bawah

Eksplorasi uterus sisa plasenta ruptura uteri inversi uteri

Lakukan pemeriksaan koagulasi

ABCA = airwayB = breathingC = circulation

TATALAKSANA - ABC ’s Bicara dan observasi pasien

Jalur IV besar (No 16 gauge)

Kristaloid- jumlah banyak!

Hitung Darah lengkap (DPL)

Golongan darah dan Cross-matched

Minta PERTOLONGAN!

Gejala dikaitkan kehilangan darah.

% ml Tekanan darah Gejala dan tanda

10-15 500-1000 normal Palpitasi,tachikardi dan menguap

15-25 1000-1500 Mulai turun Weakness,sweating, tachikardi

25-35 1500-2000 70-80 Restlessness,pallor,oligouri

35-45 2000-3000 50-70 Collaps,air hunger dan anuria

PROPOSED CLASSIFICATIONHemorrhage clas

EBL ( ml ) BVL ( % ) Signs & symptons Sikap

0 (normal) < 500 < 10 - WASPADA

Alert line

1 500-1000 15 minimal IV line

Alert line

2 1200-1500 20-25 Urin menurunNadi meningkatRR meningkatHypotensiNadi mengecil

Resusitasi aktif

3 1800 lebih 30 lebih HipotensiTachikardiAkral dinginTachipnoesyock

Resusitasi aktif terkendali

Tatalaksana - Nilai fundus simultan dengan ABC

Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan

Post partum

Jika lembek masase bimanual singkirkan inversio uteri mungkin terdapat trauma traktus bagian bawah evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik membutuhkan eksplorasi manual pada saat ini

Tatalaksana - Kompresi Bimanual

Tatalaksana - Oxytocin 5 units IV bolus

20 units per L N/S IV tetesan cepat

10 unit intramyometrial diberikan transabdominal

Tatalaksana - Eksplorasi Manual Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin respon

tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi Eksplorasi manual akan:

Singkirkan adanya inversio uteri Palpasi luka servik Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari uterus Singkirkan adanya ruptura uteri atau dehisens

Reposisi Uterus yang inversi

Reposisi Uterus yang Inversi

Tatalaksana - Uterotonika Tambahan ergotamine – hati-hati pada hipertensi

0.25 mg IM or 0.125 mg IV Dosis maksimum 1.25 mg

Cytotec (misoprostol) – hati-hati pada asma 400 mg pr or po 800-1000 mg per rektal

Tatalaksana - Perdarahan dengan kontraksi Uterus baik (keras)

Eksplorasi traktus genitalia bawah

dibutuhkan - analgesia yang sesuai

- eksposur yang baik dan lampu

Perbaikan surgikal yang tepat- dapat di tampon sementara –

dengan balon

Foley atau kasa)

Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut

Kemungkinan kosgulopati - INR, PTT, waktu pembekuan, fibrinogen

Bila koagulopati abnormal: koreksi dengan faktor pembekuan, platelets

Bila koagulasi normal: siapkan Kamar Operasi singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik , histerektomi

Tatalaksana - ABC ’s

PASTIKAN bahwa anda siap untuk melakukan resusitasi !!!!

Pertimbangkan akan perlunya Foley catheter, CVP, arterial line, dll

Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih ahli

Simpulan

waspada Praktek pencegahan nilai kehilangan darah nilai status maternal Resusitasi aktif diagnosis penyebab Tatalaksana penyebab

Management - Evolution

PanicPanicHysterectomy

PitocinProstaglandinsHappiness

Jauhkan jari anda yang berdarah dari serviks!