BAB II

PAGE 8

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Diskripsi Kasus

1. Definisi

Frozen shoulder biasanya karena adanya perlengketan kapsul sendi (kapsulitis adhesiva) merupakan wadah untuk semua gangguan pada sendi bahu yang menimbulkan nyeri dan pembatasan lingkup gerakan akibat gangguan miofacial dengan keterbatasan gerak pola kapsuler ( eksorotasi > abduksi > endorotasi ). Keterbatasan gerak terjadi pada gerakan yang dilakukan secara aktif maupun secara pasif (Sidharta,1984). Istilah frozen shoulder hanya digunakan untuk penyakit yang sudah diketahui dengan baik yang ditandai dengan nyeri dan kekakuan progresif pada bahu yang biasanya berlangsung sekitar 18 bulan (Appley, 1995). Kondisi yang terjadi pada frozen shoulder dapat dibagi menjadi tiga tingkatan : (1) freezing merupakan tingkatan yang paling nyeri , gerakan terbatas dan berlangsung selama 6 12 minggu, (2) frozen dimana rasa nyeri biasanya berkurang namun kekakuan bertambah buruk dan dapat berlangsung selama 4-6 bulan ,(3) tawing merupakan tahap penurunan kekakuan pada sendi sehingga LGS semakin meningkat dan berlangsung selama lebih dari setahun (Cluett,2007)2. Anatomi fungsional

Anatomi mempelajari susunan tubuh dan hubungan bagian-bagiannya satu sama lain. Fisiologi mempelajari fungsi atau kerja tubuh manusia dalam keadaan normal (Pearce, 2002).a. Osteologi

Tulang yang menyusun shoulder join yaitu caput humeri, dan skapula, dan klavikula.1) Skapula

Skapula merupakan tulang yang membentuk bagian belakang dari kavitas glenoidalis. Tulang skapula adalah tulang pipih berbentuk segitiga. Pada permukaan posterior yang menonjol terdapat spina skapula. Angulus superolateralis membentuk kavitas glenoidalis dan bersendi pada caput humeri pada artikulasio humeri. Prossesus korakoideus menonjol ke atas dan depan di atas kavitas glenoidalis dan tempat melekatnya otot dan ligamen.

2) Klavikula

Klavicula merupakan tulang panjang yang terletak horizontal di daerah pangkal leher. Tulang ini bersendi dengan sternum dan kartilago kostalis I di sebelah medial, dan dengan acromion di sebelah lateral. Klavikula bekerja sebagai penyangga saat lengan atas bergerak menjauhi tubuh dan berperan menyalurkan gaya dari lengan atas ke skeleton axiale. Bagian sepertiga lateralnya cekung ke depan dan dua pertiga dari medialnya cembung ke depan. 3) Kaput humeri

Tulangnya bebentuk panjang, pada ujung humerus terdapat sebuah caput yang membentuk sekitar sepertiga kepala sendi. Di bagian atas dari humerus terdapat dua tonjolan yaitu tuberkulum mayor dan tuberkulum minor. Semakin ke bawah bentuk tulang makin pipih dan terdapat epikondilus medialis dan epikondilus lateralis.

b. Arthologi

Beberapa persendian yang berfungsi untuk menggerakkan sendi bahu yaitu :

1) Sendi SteroklavikulaSendi sternoklavikula adalah sendi yang menghubungkan antara manibrium sterni dan bagian medial klavikula. Gerakan yang terjadi di sendi ini : elevasi, depresi, protraksi dan retraksi. Sendi ini diperkuat oleh ligamen kostoklavikular yang berfungsi mengontrol gerakan sliding klavikula terhadap manubrium sterni ketika terjadi gerakan shoulder2) Sendi Akromioklavikula

Sendi ini merupakan hubungan antar acromion dan klavikula. Gerakan yang terjadi adalah rotasi dari klavikula yaitu upward, downward. Skapula dapat bergerak pada klavikula dalam 3 aksis : ligamen konoideus, ligamen trapezoid, dan pada sendi akromioklavikula itu sendiri.3) Sendi Glenohumeral

Kavitas glenoidalis sebagai mangkok sendi bentuknya agak cekung tempat melekatnya kepala tulang humerus. Dengan diameter kavitas glenoidalis yang pendek kira-kira hanya mencakup sepertiga bagian dan kepala tulang sendinya yang agak besar, keadaan ini otomatis membuat sendi tersebut tidak stabil namun paling luas gerakannya. Beberapa karakteristik daripada sendi bahu, yaitu: perbandingan antara permukaan mangkok sendinya dengan kepala sendinya tidak sebanding, otot-otot pembungkus sendinya relatif lemah seperti otot supraspinatus, infrapinatus, teres minor dan subskapularis, gerakannya paling luas, dan stabilitas sendinya relatif kurang stabil. Dengan melihat keadaan sendi tersebut, maka sendi bahu lebih mudah mengalami gangguan fungsi dibandingkan dengan sendi lainnya.4)Sendi SkapulothorakTulang skapula selain bersendi pada akromiokavikula dan sternoklavikula juga bersendi dengan thorak meskipun tanpa perlekatan ligamen. Sendi ini berkaitan dengan gerakan protraksi, retraksi, depresi, dan rotasi. Terjadi sliding diantara otot serratus anterior dengan otot subskapularis. Merupakan sendi yang penting pada 1/3 gerakan fleksi dan abduksi.

Selain gerakan pada shoulder yang telah dikemukakan diatas, terdapat pula gerakan sirkumduksi yang merupakan gabungan dari fleksi, adduksi, extensi, abduksi, dan rotasi shoulder.

c.Kapsul sendi

Terdiri dari dua lapis yaitu : (1) kapsul sinovial dengan karakteristik mempunyai jaringan fibrokolagen agak lunak dan tidak memiliki saraf reseptor dan pembul;uh darah. Fungsinya menghasilkan cairan sinovial sendi dan sebagai transformator makanan ke tulang rawan sendi. Bila ada gangguan pada sendi yang ringan saja, maka yang pertama kali mengalami gangguan fungsi adalah kapsul sinovial, tetapi karena kapsul tersebut tidak memiliki reseptor nyeri, maka kita tidak merasa nyeri apabila ada gangguan, misalnya pada artrosis sendi, (2) kapsul fibrosa karakteristiknya berupa jaringan fibrous keras dan memiliki saraf reseptor dan pembuluh darah. Fungsinya memelihara posisi dan stabititas sendi, memelihara regenerasi kapsul sendi. d. Miologi ( lihat gbr 2.2 )

Miologi adalah ilmu pengetahuan tentang otot. Fungsi otot-otot di daerah bahu adalah :

1) Sebagai fleksor

Otot-ototnya adalah: deltoideus anterior, korakobrakhialis2) Sebagai ekstensor

Otot-ototnya adalah: deltoideus posterior, latissimus dorsi, teres mayor3) Sebagai endorotator

Otot-ototnya adalah: subskapularis, teres mayor, lattisimus dorsi,

pektoralis mayor4) Sebagai eksorotator

Otot-ototnya adalah : teres minor, infraspinatus

5) Sebagai abduktor

Otot-ototnya adalah : deltoideus medial, supraspinatus

6) Sebagai adduktor

Otot-ototnya adalah : pektoralis majore. Struktur ligamentum ( lihat gbr 2.3 )Ligamentum sebagai stabilisasi pasif pada sendi shoulder antara lain :

1)Pada artikulasio sternoklavikularis : lig. interklavikulare, lig. kostoklavikulare, dan lig. sternoklavikulare.

2)Pada artikulasio akromioklavikularis : lig. korakoklavikulare (lig. konoideum, lig trapezoideum), dan lig. Akromioklavikulare.3)Pada artikulatsio humeri : lig. glenohumerale (lig. glenohumerale superius, lig. glenohumerale medius, dan lig. glenohumerale inferius), lig. korakoakromiale, dan lig. korakohumerale

3. Etiologi

Peyebabnya tidak diketahui namun diduga karena respons autoimun terhadap rusaknya jaringan lokal. Dapat terjadi keadaan frozen shoulder terlihat setelah hemiplegia atau infark jantung (Appley, 1995).

Frozen shoulder syndrome ialah sindrom keterbatasan gerak sendi secara menyeluruh. Yang paling sering terjadi pada gerakan internal rotasi (gerakan tangan ke belakang menyentuh tulang belikat).

Meskipun bersifat idiopatik, namun ada beberapa faktor yang dapat mencetuskan timbulnya frozen shoulder yaitu adanya gangguan miofasial dari rotator cuff yang tidak mendapat pengobatan atau latihan sehingga menyebabkan perlekatan jaringan, disuse maupun mobilisasi yang lama pada sendi bahu pada kondisi hemiparesis, dan frozen shoulder ditemukan pula pada penderita diabetes melitus terutama yang insulin dependent.

Keterangan Gambar (2.1) : 1. M. Supraspinatus

2. M. Infraspinatus

3. M. Deltoidus4. M. Teres Minor

5. M. Triceps Brachii Kaput Longum

6. M. Triceps Brachii Kaput Laterale

7. Acromion

8. Kapsula Articularis (Artikulasio Humeri)

9. Angulus Superior Skapula

10. Angulus Inverior Skapula

11. Spina Skapula

12. M. Romboideus Mayor

13. M. Romboideus Minor

14. M. Teres Mayor

15. M. Latissimus Dorsi

16. M. Serratus Anterior

17. M. Levator Skapula

18. M. Trapezius

19. Bursa Subdeltoidea

Gambar 2.1Otot Penggerak Sendi Bahu (Putz & Pabst, 1997)

Keterangan Gambar 2.2 :

1. Lig. Trapezoideum (Lig. Korakoklavikula)

2. Lig. Korakohumeral

3. Lig. Korakoakromial

4. Lig. Akromioklavikula (Artikulatio Akromioklavikular)

5. Lig. Konoideum (Lig. Korakoklavikula)

6. Lig. Tranversum Skapula Superius

7. Lig. Glenohumerale Superior (Kapsula Artikularis)

8. Lig. Glenohumerale Midel (Kapsula Artikularis)

9. Lig. Glenohumerale Inverior (Kapsula Artikularis)

Gambar 2.2Ligamen Sendi Bahu (Putz & Pabst, 1997)

3. Patologi

Proses frozen shoulder berawal dari tendinitis kronis yang meradang dan melibatkan rotator cuff dan kapsul yang menyelubungi sendi. Setelah peradangan berangsur berkurang, jaringan akan berkontraksi dean kapsul sendi akan menempel pada caput humerus sehinggga cairan sinovial akan hilang akibat adanya perlengketan.

Capsulits adhesiva merupakan kelanjutan dari lesi rotator cuff karena terjadi peradangan atau degenerasi yang meluas pada kapsul sendi menyebabkan reaksi fibrous. Hal ni dapat diperburuk dengan posisi impingement yang terlalu lama. Pada pasien yang memiliki riwayat trauma akan merasakan nyeri pada bahu dan lengan, mula-mula dirasakan nyeri yang sangat berat namun berangsu-angsur akan berkurang dalam beberapa bulan. Namun kekakuan akan bertambah seiring dengan berkurangnya rasa nyeri. Hal ini menyebabkan pasien tidak dapat menggerakkan bahu dan lengannya secara normal(Appley, 1995).

Frozen shoulder dapat pula terjadi karena penimbunan kristal kalsium fosfat dan kalsium karbonat. Penimbunan pertama kali ditemukan pada tendon dan biasanya menyebar menuju ruang bawah bursa subeltoideus sehingga terjadi radang burs. Radang bursa terjadi berulang-ulang karena adanya penekanan yang terus menerus dapat menyebabkan penebalan dinding bursa, pengentalan cairan bursa dan selanjutnya terjadi perlengketan dinding dasar dengan bursa akhirnya terjadi perikapsulitis adhesiva( Purbo, 2004)

Fase nyeri akan berakhir 4-6 minggu. Keterbatasan gerak aktif dan pasif yang berat akan berakhir lebih lama, biasanya gerakan akan normal kembali secara sempurna antara 6 18 bulan atau sampai 1 2 tahun. Penyembuhan akan membutuhkan waktu yang lebih lama lagi jika pasien menggunakan sendi bahu secara berlebihan dan latihan yang keras ( Prasetya, 2002)

4. Tanda dan gejala

Nyeri akan timbul pada bagian depan samping bahu. Dalam pemeriksaan dapat diungkapkan bahwa gerakan aktif dan pasif terbatas. Nyeri sering timbul saat melakukan gerakan abduksi-rotasi extenal misalnya saat melakukan aktifitas menyisir rambut, gerakan abduksi-internal rotasi ketika membuka atau mengancingkan Brast Hold (BH) pada pasien wanita, gerakan adduksi-internal rotasi pada saat menggambil barang di saku depan.Biasanya saat di lakukan inspeksi terlihat adanya atofi pada otot bahu. Nyeri biasanya tibul pada malam atau pagi hari terutama jika pasien tidur dalam posisi miring ke sisi yang sakit.6. Prognosis

Pasien yang berani melawan rasa nyeri yang timbul pada daerah bahu pada saat latihan akan dapat dibebaskan dari kondisi frozen shoulder. Bahkan banyak yang mampu mengembalikan motilitas gerakan di sendi bahu. Namun ada beberapa pasien yang tidak bisa memperoleh kesembuhan, sehingga harus menggunakan bantuan anestesi untuk membebaskan perlekatan. Namun pada pasien yang menderita diabetes atau rematoid arthritis memiliki prognosis yang kurang bagus (Sheon, 1996)7. Diagnosa banding

Beberapa penyakit lain yang dapat dijadikan diagnosis banding dari kasus frozen shoulder antara lain :

a. Bursitis subakromialis

Bursitis timbulnya hampir selalu sekunder, ini berarti jika hanya bursitis saja jarang sekali menyebabkan nyeri. Beberapa ahli percaya bahwa nyeri timbul karena adanya iritan pada daerah cedera dapat masuk ke dalam bursa yang selanjutnya menimbulkan reksi peradangan dan rasa nyeri. Nyeri yang tibul pada bursitis bersifat referred pain yang dapat dibuktikan dengan tidak ditemukan nyeri tekan pada daerah tuberosita humeri.

Dalam keadaan normal, nyeri akan timbul jika melakukan gerakan abduksi shoulder. Karena pada saat itu tuberositas mayor humeri akan berkontak dengan akromion sehingga menekan bursa. Nyeri timbul bila lengan mendekati abduksi 90 dari tubuh (45 - 125 ). Tetapi jika dielevasikan lebih lanjut maka rasa nyeri akan hilang karena bursa terbebas dari penekanan tuberosita mayor humeri. Bursitis dapat dipastikan dengan test painful arc.

b. Tendinitis supraspinatus

Merupakan tendon yang sering mengalami lesi. Nyeri yang ditimbulkan karena penggunaan dan aktifitas bahu yang berlebihan. Hal ini menyebabkangesekan atau penekanan yang berulang-ulang dan berkepanjangan oleh tendon otot biceps brachii dalam melakukan gerakan extensi ke depan. Rasa nyeri akan timbul jika lengan diabduksikan 60 - 75 dan nyeri akan timbul diseluruh daerah bahu sehingga dapat mengganggu tidur. Kasus ini sering timbul pada orang dewasa muda yang umumnya sebagai pegawai kantor dan bukan terjadi pada buruh yang memanggul beban berat pada bahunya.

c. Tendinitis bicipitalis

Trauma langsung yang berat maupun terutama pada saat lenggan dalam posisi adduksi dan tangan supinasi dapat memunculkan rasa nyeri. Kasus ini dapat ditemukan pada orang dengan pekerjaan dengan gerakan lengan adduksi sambil tangannya supinasi secara kuat dan berulang-ulang misalnya pada penggali tanah , atau karyawan yang bekerja membuka dan menutup botol.

Nyeri lebih sering terasa dibagian anterior bahu daripada lateral bahu. Ditemukan adanya nyeri tekan pada bagian depan kaput humeri. Pada pemeriksaan ditemukan yergasons sign yang positif

d. Ruptur rotator cuff

Ditemukan pada penderita dengan umur diatas 50 tahun sebagai akibat dari adanya degenerasi pada tendon yang telah berjalan kronik. Dapat pula ditemukan karena adanya riwayat terjatuh dengan posisi lengan terbentang keluar dan tangan menapak tanah. Adanya ruptur dapat menimbulkan rasa nyeri. Ruptur partial akan disertai dengan keluhan painful arc. Pada ruptur yang komplit akan timbul kelemahan saat melakukan gerakan abduksi bahu secara aktif, tetapi gerakan pasif tidak menimbulkan nyeri dan tidak ditemukan pembatasan Lingkup Gerak Sendi (LGS). e. Rematoid artritis

Suatu penyakit sisitemik yang bersifat progresif dan mengenai jaringa lunak. Terutama mengenai sendi-sendi perifer secara bilateral simetris. Terdapat pada usia 16 atau lebih. Sering disertai adanya rheumatoid factor dalam serum penderita. Penyebabnya belum diketahui namun ada tiga hipotesis yang mendasari : teori infeksi, teori genetik, dan teori autoimmun.

Sendi yang terkena biasanya terjadi pembengkakan pada bagian anterior bahu, adanya nyeri tekan, terdapat tanda-tanda peradangan akut, keterbatasan gerak exorotasi, deformitas, muscle wasting karena diuse atropy otot-otot di sekitar sendi yang terkena, dan ditemukan forward shoulder karena penggeseran skapula ke arah anterolateral akibat kelemahan otot-otot dada bagian tengah.

g.Osteoarthritis

Merupakan gangguan kartilago artikularis dan tergolong penyakit sendi degeneratif yang bersifat progresif. Pada umumnya mengenai usia di atas 50 tahun. Pada sebagian besar penderita, etiologinya tidak diketahui, tetapi diperkirakan ada hubungannya dengan : usia, obesitas, aktifitas fisik, faktor genetik, faktor hormonal, dan arthritis yang berlangsung lama. Tulang akan mengalami degenerasi sehingga tidak kenyal dan menjadi rapuh. Di sekitar sendi akan dibentuk tulang baru yang menyerupai duri disebut spur, dan sifatnya lebih rapuh dari tulang asli dan terjadi osteoporosis.B. Deskripsi Problematika Fisioterapi

Berbagai macam penyebab dari frozen shoulder akan menimbulkan berbagai tingkat gangguan, yaitu : (1) impairment pada kasus frozen shoulder masalah yang timbul yaitu adanya nyeri pada bahu, spasme otot penggerak bahu, keterbatasan LGS (Lingkup Gerak Sendi) dan penurunan kekuatan otot bahu saat melakukan gerakan aktif atau pasif, (2) fungctional limitation yaitu gangguan dalam aktifitas fungsional yang tidak dapat dilakukan sehari-hari misalnya ketidakmampuan menyisir rambut, ketidakmampuan menaruh atau mengambil sesuatu dari saku belakang celana, ketidakmampuan untuk menggampil barang dari tempat yang tinggi, (3) participation restriction yaitu ketidakmampuan dalam melakukan aktifitas dalam kegiatan bersosialisasi dengan masyarakat akan terganggu, sehingga dalam hal ini menyebabkan penderita tersebut merasa tidak percaya diri dan kurang berguna bagi masyarakat.C. Teknologi Intervensi Fisioterapi

Teknologi intervensi fisioterapi yang hendak diterapkan untuk kasus frozen shoulder antara lain :1. Short Wave Dhiatermy (SWD)

Short Wave Dhiatermy (SWD) merupakan alat terapi yang menggunakan energi elektromagnetik yang dihasilkan oleh arus bolak-balik frekuensi tinggi.

Frekuensi yang diperbolehkan pada pemakaian Short Wave Dhiatermy (SWD) adalah 13,66 MHz, 27,33 MHz, dan 40,98 MHz. Frekuensi yang sering digunakan adalah 27, 33 MHz dengan panjang gelombang 11m atau sering disebut energi elektromagnetik 27 MHz. Ada 2 dua sirkuit yang digunakan pada SWD yaitu sirkuit mesin dan sirkuit pasien.Untuk membangkitkan energi elektromagnetik tergantung pada metode yang digunakan yaitu :

a. Metode kondensor fieldSumber elektromagnetik pada prinsipnya terdiri dari medan listrik yang dihasilkan oleh plat metal elektrode dan medan magnet yang dihasilkan oleh magnetode. Pada metode ini dipasang pada bagian sisi masing-masing dari bagian yang akan diterapi. Medan listrik cenderung menyebar di antara kedua elektrode dan paling padat di daerah terdekat dengan elektrode.b. Metode kumparan

Pada kumparan-kumparanmedan magnet lebih kuat di dalam dan di sekitar dibandingkan dengan di luar kumparan. Sedangkan kumparan medan listriknya yang melawan arus, lebih kuat di dekat / di dalam kumparan dibandingkan dengan di as kumparan yang nilainya nol. Distribusi medan listrik yang dihasilkan oleh kumparan terbesar pada jaringan yang superfisial apabila pemasangannya di lilitkan (Sujatno, et all, 2002).

Efek fisiologis yang dapat diperoleh dari penggunaan Short Wave Dhiatermy (SWD) yaitu : meningkatkan metabolisme sel-sel lokal ( 13% tiap kenaikan temperatur 1(C. Menimbulkan faso dilatasi lokal, meningkatkan elastisitas jaringan, menurunkan tonus otot melalui normalisasi nocisensorik, meningkatkan ambang rangsang (treshold) dan terjadi penurunan sensibilitas muscle spindle yang akan diikuti penurunan tingkat spasme otot. Efek terapeutik yang dihasilkan Short Wave Dhiatermy (SWD) yaitu : meningkatkan proses respirasi jaringan secara fisiologis , menurunkan nyeri, normalisasi tonus otot lewat efek sedatif, perbaikan sistem metabolisme, dan meningkatkan elastisitas jaringan sehingga dapat mengurangi proses kontraktur jaringan, hal tersebut dimaksudkan untuk persiapan pelaksanaan selanjutnya. 2. Terapi manipulasi

Sebelum dilaksanakan terapi latihan, sebaiknya diberikan terapi manipulasi dahulu, yaitu dengan menggerakkan secara pasif dengan kecepatan tinggi, amplitudo kecil dan pasien tidak bisa mencegah gerakan yang dilakukan oleh fisioterapi. Terapi manipulasi yang diberikan adalah gerakan translasi tulang yang arahnya tegaklurus dan menjauhi bidang terapi serta terjadi peregangan permukaan sendi (traksi) dan gerakan permukaan sendi dimana hanya satu titik kontak dengan titik-titik kantak yang baru (gliding), gerakan ini terbagi menjadi 3 gradasi yang ditentukan berdasarkan tingkat kekendoran (slack) yang dirasakan fisioterapi saat melakukan gerakan pasif antara lain : grade I traksi adalah gerakan dengan amplitudo yang sangat kecil sehingga tidak sampai terasa adanya gerakan pada permukaan sendi, grade II traksi dan gliding adalah gerakan dimana sampai terjadi penegangan jaringan disekitar persendian, grade III traksi dan gliding yaitu gerakan dimana sampai terjadi penegangan kemudian ditambah atau diberi pada gerakan-gerakan sendi bahu yang mengalami keterbatasan. Tujuan metode ini adalah membebaskan perlengketan pada permukaan sendi, sehingga jarak gerak sendi akan bertambah. Dasar teknik ini adalah memperhatikan bentuk kedua permukaan sendi dan mengikuti aturan Hukum Konkaf dan Konveks suatu persendian. Kaput humeri bentuk permukaannya konveks sedangkan kavitas glenoidalis bentuknya konkav maka arah slide berlawanana arah dengan arah gerakan tulang. Terapi manipulasi merupakan salah satu modalitas yang tepat untuk mengurangi nyeri dan memperbaiki disfungsi sendi karena terapi manipulasi dapat meregangkan jaringan lunak sekitar sendi yang memendek (Mudatsir,2002)3. Terapi latihan

Terapi latihan merupakan salah satu modalitas inti dari fisioterapi yang digunakan untuk memperbaiki dan mengembangkan kemampuan muskuloskeletal atau sistem kardiopulmonary menjadi lebih baik (Kisner, 1996). Pada prinsipnya untuk meningkatkan Lingkup Gerak Sendi (LGS) harus dilakukan penguluran struktur yang memendek serta mengembalikan elastisitas jaringan lunak. Sedangkan kekuatan otot bahu dapat diperbaiki dengan terapi latihan yang berulang- ulang.

Gerakan yang dilakukan dalam terapi latihan hendaknya gerakan aktif yang timbul dari kontraksi otot pasien tanpa ada bantuan dari luar. Terapi latihan dapat membantu meningkatkan Lingkup Gerak Sendi (LGS) dan meningkatkan kekuatan otot. Alat bantu yang digunakan antara lain : overhead pulley, pendulum ( Codmans ) exercises, dan fingger ladder. Latihan sebaiknya dilaksanakan setelah penderita mendapatkan modalitas elektro terapi. Terapi hendaknya dilakukan benar dan berkesinambungan. Pasien harus berani melawan nyeri yang timbul untuk terlepas dari frozen soulder. Bentuk aktivitas yang bermanfaat bagi penderita frozen soulder adalah menyisir rambut, mengambil barang ditempat tinggi, memutar lengan saat mengambil dompet disaku celana.15

6

5

4

8

3

19

9

17

13

16

10

14

12

2

1

7

11

7

8

9

17

6

18

1

5

2

4

1

3

5

PAGE