22

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1Fraktur2.1.1 Definisifraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang yang biasanya disebabkan oleh trauma , kanker tulang, osteoporosis (Guyton, 2002). 2.1.2 Klasifikasi Fraktur (Isselbacher, 1992):1. fraktur komplit adalah patahpada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran.2. fraktur inkomplit adalah patah yang hanya terjadi pada sebagian garis tengah tulang.3. fraktur tertutup adalah fraktur tulang yang tidak menyebabkan robeknya permukaan kulit.4. fraktur terbuka adalah fraktur dengan luka pada kult atau membran mukosa sampai ke patahan tulang.a. derajat 1fraktur dengan luka bersih kurang dari 1 cm.b. derajat IIfraktur dengan luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif.c. derajat IIIfraktur yang sangat terkontaminasi dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif dan paling berat.2.2Pemasangan PenPemasangan pen adalah suatu tindakan operatif yang dimaksudkan untuk mempertahankan kedudukan tulang dalam posisi yang benar (anatomis) sampai proses penulangan terjadi . Tujuan pemasangan pen agar penderita lebih cepat melakukan aktifitas sehabis operasi dengan bantuan atau tanpa bantuan alat bantu. Banyak jenis pen yang dipakai di bidang Orthopedi, tergantung dari jenis tulang dan jenis patahan tulangnya, oleh sebab itu pada kasus yang berbeda sudah pasti jenis pen yang dipasang berbeda. Di pasaran yang ada saat ini pen terbuat dari stainless steel atau titanium, sudah terbukti bahwa titanium lebih bagus dari stainless steel , karena reaksi penolakan tubuh hampir tidak ada dibanding stainless , lebih ringan dan lebih kuat, daya adhesi terhadap kuman lebih rendah dibanding stainless (Ignatavicius, 1992).Pada pen yang terbuat dari stainless, dianjurkan bila tulang sudah menyambung pen di lepas saja untuk mencegah infeksi atau penolakan tubuh. Keuntungan pelepasan pen adalah : membuat daya elastis tulang yang terpasang pen kembali seperti semula, tulang lbh kuat,mencegah terjadinya reaksi penolakan tubuh terhadap pen.Namun sebaiknya pen dilepas setelah tulang menyambung (rata-rata setelah 1 tahun),apalagi pada anak2 harus dilepas segera karena dapat mengganggu pertumbuhan tulang. Khusus pada orang lanjut usia bila tidak ada keluhan tidak perlu, tapi lebih baik di lepas bila ada keluhan (Ignatavius, 1992).ORIF (Open Reduction internal Fixation) merupakan tindakan pembedahan dengan melakukan insisi pada derah fraktur, kemudian melakukan implant pins, screw, wires, rods, plates dan protesa pada tulang yang patah.Tujuan: Imobilisasi sampai tahap remodeling Melihat secara langsung area frakturJenis Open Reduction Internal Fixation ( ORIF ). Menurut Apley (1995) terdapat 5 metode fiksasi internal yang digunakan, antara lain:1. Sekrup kompresi antar fragmen2. Plat dan sekrup, paling sesuai untuk lengan bawah3. Paku intermedula, untuk tulang panjang yang lebih besar4. Paku pengikat sambungan dan sekrup, ideal untuk femur dan tibia5. Sekrup kompresi dinamis dan plat, ideal untuk ujung proksimal dan distal femuIndikasi ORIF :1. Fraktur yang tak bisa sembuh atau bahaya avasculair nekrosis tinggi, misalnya fraktur talus dan fraktur collum femur.2. Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup. Misalnya fraktur avulse dan fraktur dislokasi.3. Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan. Misalnya fraktur Monteggia, fraktur Galeazzi, fraktur antebrachii, dan fraktur pergelangan kaki.4. Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi, misalnya : fraktur femur2.3Macam-macam Pen (clasper, 2005)2.3.1 Sekrup Tulang (Bone Screws)Dari pada semua tipe implan, sekrup tulang dipakai untuk fiksasi lebih sering. Walaupun sekrup tulang merupakan sebuah peralatan sederhana, terdapat beberapa disain yang didasarkan atas bagaimana sekrup tersebut akan dipakai. Dapat dipakai sendiri-sendiri untuk memegang fraktur, demikian juga bersama dengan plat,rod, ataunail. Dapat didesain untuk satu tipe spesifik fraktur. kemudian dapat dibiarkan terus berada pada tempatnya, atau dilepaskan setelah tulang sembuh.

Menurut ukuran besarnya, ada 3 macam ukuran, yaitu: besar, kecil dan mini.Menurut kegunaan atau macamnya, maka sekrup tulang dibagi atas 3 macam, yaitu:1. Cortex ScrewsSekrup yang besar berdiameter 4,5 mm, thread atau draadnya. Panjang thread atau draadnya mulai dari kepala sekrup sampai ke ujung, ada yang mulai dari 14 mm-70 mm.Sekrup yang kecil threadnya berdiameter 2,7 mm dan panjang total mulai dari 6 mm 20 mm, dan berdiameter 3,5 mm dengan panjang total mulai dari 1 mm-50 mm.

2. Malleolar ScrewsSekrup jenis ini hanya berdiameter 4,5 mm (thread) dan mempunyai panjang mulai dari 25 mm sampai 70 mm dan panjang threadnya hanya X panjang total.3. Cancellous Bone ScrewsSekrup jenis ini ada yang fully thread ada yang short thread. Yang short thread ini ada yang dan ada yang bagian dari seluruh sekrup. Sekrup yang besar threadnya berdiameter 6,5 mm, sedangkan yang kecil berdiameter 4 mm (short thread) dan 3,5 mm (fully-thread). 4. Epiphyseal ScrewsSekrup jenis ini mempunyai kepala yang berdiameter 10 mm, dan berdiameter thread 6,5 mm, dan panjang total sekrup mulai dari 50 mm am90 mm. Panjang thread hanya kira-kira X panjang total.5. Threaded bolts with 2 nutsDiameter thread 3 mm dan diameter Nut (mur) 11 mm. Panjangnya ada yang 70 mm, 100 mm dan 120 mm.2.3.2 PlatePlat mirip seperti bidai internal yang memegang ujung-ujung fraktur tulang bersama sama. Dibentangkan pada tulang dan disekrup pada tempatnya. Bila kedua tulang berjalan paralel satu sama lainnya sama-sama pecah, seperti misalnya pada anggota gerak bawah, pemasangan plat pada satu tulang menyediakan cukup penyanggaan juga bagi tulang satunya.Mungkin dapat dibiarkan terus pada tempatnya atau dilepaskan (pada kasus terpilih) setelah sembuh sempurna.

1. Straight PlateStraight Plates atau keping lempengan atau pelat (plaat), ada 3 macam, yaitu:a. Semi-tubular Plate (1/2 lengkung)Dipakai dengan Cortex Screws 4,5 mm dan Cancellous Bone Screw 6,5 mm. Digunakan pada tulang radius (tulang lengan bawah bagian luar) dan tulang fibula (tulang kaki bagian belakang).b. Narrow Plate (pelat sempit)Pelat ini dipakai dengan Cortex Screws 4,5 mm. Dipergunakan pada tulang Tibia (tulang kaki bagian luar), dan tulang Ulna (tulang lengan bawah bagian dalam). Pelat ini panjangnya mulai dari 39 mm dengan 2 lubang, sampai 263 mm dengan 16 lubang. Dalam katalog Synthens Narrow Plate diberi nama 223, sehingga bila disebut: 223.11, artinya diminta narrow plate yang mempunyai 11 lubang dengan panjang 183 mm. Begitu juga 223.16 berarti Narrow Plate yang mempunyai 16 lubang. Ada pula Narrow DCP yaitu Narrow Dynamic Compression Plates.

c. Broad Plate (pelat lebar)Pelat ini di pakai dengan cortex Screws 4,5 mm. Dipergunakan pada tulang Femur (tulang paha) dan untuk pseudoarthriosis tulang Humerus (tulang lengan atas).Pelat ini panjannya mulai dari 103 mm dengan 6 lubang sampai dengan 295 mm dengan 18 lubang.Dalam katalog Synthes, Broad Plate diberi nomor kode 225, sehingga bila disebut 225.16 artinya yaitu Broad Plate yang memiliki lubang 16 dan panjangnya 263 mm. Broad plate ini tidak boleh dipakai pada tulang Tibia. Juga ada Broad DCP, yaitu Broad Dynamic Compression Plates.2. Angled Blade PlatesKeping lempengan atau pelat jenis ini berbentuk menyudut dan digunakan umumnya untuk patah tulang pada distal dan proximal femur,femoral neck hip. Ada yang bersudut 95o ,ada yang 135o . untuk type HIP PLATE ada yang 80o ,90o ,100o , 110o,120o,130o. Hip plate untuk bayi ,anak-anak,remaja,dewasa berbeda pada panjang pelat yang horizontal/miring,yaitu masing-masing berurutan 25-32 mm, 35-45mm, 40-50mm, 40-60 mm. Untuk Hip Plate dengan sudut 110o keatas, panjangnya antara 65-110 mm.a. Condylar Plate bersudut 95o , digunakan untuk fraktur tulang femur bagian distal dan proksimal serta inter-trochanteric valgus osteotomy. Sekrup yang dipakai adalah Cancellous Bone Screws 6,5 mm .b. Angled Blade Plates , termasuk Femoral Neck plate ,bersudut 130o , digunakan untuk fraktur femoral neckdan per-trochanteric. Panjang bagian yang miring mulai 50 mm ampai 110 mm, dengan mulai 4 lobang sampai 12 lobang. 3. DHS-PLATES DHS-plates adalah dynamic Hip Screw Plates, digunakan untuk fraktur pertro-inter, dan sub-trochanteric. Pelat ini bersudut 135o , dan bagian yang pendek panjangnya ada yang 25 mmdan ada yang 38 mm, sedangkan bagian yang panjang; panjangnya mulai dari 46 mm sampai 110 mm. Selain bersudut 135o , ada pula yang bersudut 140o, 145o. Pelat ini dilengkapi dengan sekrup spesial, yaitu yang disebut DHS SCREWS, yaitu Dynamic Hip Screws dengan panjang mulai dari 50mm sampai 145mm. Diameter thread 12,5mmdan panjang thread 22 mm. Sedangkan sekrup untuk lobang lainnya dipakai : DHS Compressing Screw yang panjangnya 36 mm dan kepala berdiameter 3,5 mm. 4. SPECIAL PLATESa. Spoon plateDigunakan untuk membenahkan (fixation) tulang tibia bagian depan (frontal edge). Digunakan dengan sekrup Cortex Screws 4,5 mm.b. T-PlateDigunakan untuk tulang humurus dan tulang tibia (bagian kepala). Pelat ini ada yang berlobang 3, 4, 5, 6, dan 8 dengan panjang 68 mm, 84 mm, 100 mm, 116 mm dan 148 mm.c. Cloverleaf PlateDigunakan untuk fraktur tulang tibia (distal intraartikuler)d. T-Buttress Platee. L-Buttress PlateBerlobang 4 ada yang bagian kiri dan ada yang bagian kananf. Hook PlateDigunakan untuk membenahkan (fixatiaon) bagian tulang trochanter yang besar.g. Cobra-Head PlateDigunakan untuk Hip arthrodesish. Small Fragment PlantesAdalah pelat untuk tulang ruas leher atau cervical vertebrae, dengan mempunyai 5 buah lobang atau 8 buah lobang dan sekrup yang digunakan adalah yang berdiameter 3,5 mm dan 2,7 mm.2.3.3 Macam Paku Tulang (nail dan road)Pada beberapa fraktur tulang panjang, cara terbaik untuk menyejajarkan ujung-ujung tulang adalah dengan memasukkan sebuah rod atau nail melalui rongga pusat tulang yang dalam keadaan normalnya berisikan sumsum dan dipertahankan pada tempatnya menggunakan sekrup hingga fraktur sembuh.kemudian dapat dibiarkan terus dalam tulang setelah penyembuhan sempurna.

1. Tibial NailNail atau pin atau paku yang digunakan pada fraktur tulang kaki bagian luar. Diameter paku ini mulai dari 9 mm sampai dengan 16 mm, dengan panjang mulai 270 mm sampai 380 mm.2. Femoral NailPaku ini digunakan pada fraktur tulang femur(tulang paha). Berdiameter mulai dari 11 mmsampai dengan 19 mm, dengan panjang mulai dari 360 mm sampai dengan 480 mm. Pabrik Zimmer USA mempunyai produk yang serupa ini dikenal dengan nama Kuntscher Nail. 3. Steinmann pinpaku yang ujungnya lancip seperti trocar ,yang dimasukan kedalam tulang femur atau tibia untuk penarikan kerangka( skeletal traction)4. Schanz screwSekrup ini sejenis paku dengan ujung trocar atau ujung intan. Diameter 4 atau 5 mm.2.3.4 WireWireseringkali digunakan sebagai jahitan atau benang guna menjahit tulang kembali bergabung bersama. Dapat dipakai bersama-sama dengan bentuk-bentuk lain fiksasi internal untuk memegang tulang. Dapat digunakan sendiri-sendiri untuk mengobati fraktur tulang-tulang kecil, seperti misalnya yang dijumpai pada tangan dan kaki.

1. Cerlage wireKawat ini mempunyai mata diujungnya,digunakan untuk melilit tulang.2. Krischner WireUntuk menggobati patah tulang(fraktur) dengan menggunakn kawat yang melalui lobang-lobang yang dibor kedalm tulang,lalu ditarik.ujungnya lancip tajam seperti troctar.Untuk memasang implants (screws dan plates),keadaaan tulang tubuh manusia, maka diperlukan alat instrumen. Pabrik Syntehes Switzerland menyediakan peralatan tersebut dalam satu tempat yang disebut Basic Instrument Set dengan nomor kaltalog 102.02. alat ini untuk sekrup yang ukuran diamaeter threadnya 4,5 dan 6,5 mm.Peralatan berada dalam tempat kotak alumunium, terdiri dari:a) Drill bit (sejenis bor)b) Screwdriver (obeng)c) Wrench ( ejenis kunci pas/atau kunci sok)d) Gauge ( ukuran,meteran)e) Chiset ( pahat)f) Hammer ( Palu)2.4Cara Pemasangan Skeletal Traksi/Pen (Barbieri, 1996)2.4.1 Pemasangan K-Nail Pada Femur1. Pasien berbaring posisi supine, Mikulicz line, dengan fleksi pada art genu.2. Prosedur aseptik/antiseptik3. Approach, pada distal femur 1 inchi inferior tubercle adduktor. Pada proximal tibia 1 inchi inferior dan 5 inchi inferior tubercle tibia.4. Anestesi lokal dengan lidokain 1%. Anestesi disuntikkan hingga ke periosteum.5. Insisi dengan pisauno.11. Approach bagian medial untuk distal femur dan lateral untuk proksimal tibia.6. Wire diinsersikan dengan menggunakan hand drill, untuk menghindari nekrosis tulang sekitar insersi pin (bila menggunakan alat otomatis). Jenis wire yang bisa digunakan disini adalah Kirschner wire no.57. Pemasangan K-Nail (Kuntscher-Nail) secara terbuka pada fraktur femur 1/3 tengah.8. Pasien tidur miring ke sisi sehat dengan fleksi sendi panggul dan lutut9. Approach posterolateral dari trochanter mayor ke condylus lateral sepanjang 15cm di atas daerah fraktur10. Fascia lata dibelah dan m. vastus lateralis dibebaskan secara tajam dan septum intermuskularis disisihkan ke anterior11. Ligasi a/v perforantes12. Bebaskan periosteum untuk mencapai kedua fragmen fraktur.13. Bebaskan kedua fragmen fraktur dari darah dan otot14. Ukur panjang K-nail. Pasang guide ke arah fragmen proksimal dan Ietakkan di tengah, dengan posisi fleksi dan adduksi sendi panggul. Bagian kulit yang tertembus dibuat sayatan.15. K-nail dipasang dengan guide menghadap posteromedial16. Ujung proksimal K-nail dibenamkan 1-2 cm di atas tulang, jika terdapat rotational instability, berianti rotation bar, atau pakai cerelage wiring atau ganti K-nail17. Pemasangan K-nail sebaiknya setelah 7-14 hari pasca trauma.18. Cara lain pemasangan K-nail dengan bantuan fluoroscopy.2.4.2 Pemasangan Plating Pada Fraktur Fmur1. Pasien tidur miring ke sisi sehat dengan fleksi sendi panggul dan lutut2. Approach posterolateral dari trochanter mayor ke condylus lateral sepanjang 15cm di atas daerah fraktur3. Fascia lata dibelah dan m. vastus lateralis dibebaskan secara tajam dan septum intermuskularis disisihkan ke anterior4. Ligasi a/v perforantes5. Bebaskan periosteum untuk mencapai kedua fragmen fraktur.6. Bebaskan kedua fragmen fraktur dari darah dan otot7. Reduksi fragmen fraktur8. Pemasangan plate (Broad Plate) pada permukaan anterior atau lateral dengan memakai 8 screw pada masing-masing fragmen fraktur.2.5 Komplikasi Pemasangan Pen (Bonar, 1993)2.4.1 Bersifat Segera: 1. Syok2. Fat Embolism3. Neurovascular Injury4. Infeksi.2.4.2 Komplikasi lambat1. Delayed UnionDelayed Union adalah suatu keadaaan dimana patah tulang sembuh setelah waktu 3-5 bulan.manifestasi klinis : Nyeri ketika bergerak Nyeri ketika berjalan dan beraktifitas ringan maupun berat Pembengkakan pada tulang yang patah Kelainan bentuk pada tempat terjadinya patah/fraktur2. Non UnionNon union adalah suatu keadaan dimana patahtulang tidak sembuh setelah 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi, sehingga terjadi pseudoarthritis atausendi palsu. pseudoarthritis bisa terjadi tanpa atau dengan infeksi. biasanya tidak dirasakan nyeri namun terjadi gerakan abnormal dari patah tulang yang membentuk sendi palsu. tipe-tipe non union: tipe 1fraktur non union dengan penyembuhan jaringan fibrosa yang mempunayi kemampuan untuk menyambung bila dilakukan fiksasi internal yang baik dan mencegah faktor lokal yang mengganggu penyembuhan fraktur. tipe 2menggerakkan bagian fraktur secara kontinu akan memacu pembentukan sendi palsu yang disertai jaringan menyerupai kapsul.3. Mal UnionMal union adalah suatu keadaan dimana tulang sembuh pada saatnya namun terdapat kelainan bentuk pada tulang tersebut.kelainan yang terbentuk antara lain: Angulasi atau membentuk sudut Memutar atau terjadi rotasi pada sambungan tulang Pemendekan tulang atau pincang Nyeri pada tulang Keterbatasan gerak sendi4. Decubitus ulcer karena alergi2.6 Kriteria Pemasangan Pen Yang Baik (Dake, 2012)Kriteria pemasangan Pen yang baik dapat dilihat dari beberapa hal berikut ini:1. Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus setelah pemasangan pen. 2. Luka bersih, tidak lembab dan tidak kotor.3. Tanda-tanda vital dalam batar normal4. Penampilan seimbang5. Kontinuitas tulang baik6. Rasa nyeri yang minimal7. Stabilitas mekanik konfigurasi fiksasi internal yang dipasang8. Tulang dan soft tissue yang baik

3

22