BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

Pada beberapa dekade terakhir, kemajuan ilmu kedokteran sangat berpengaruh pada

perawatan kesehatan dan akan mempengaruhi pertumbuhan populasi lanjut usia. Menurut

Lembaga Demografi Universitas Indonesia, persentase jumlah penduduk berusia lanjut pada

tahun 1985 adalah 3,4% dari total penduduk dan pada tahun 2000 mencapai 7,4%. Data

Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) menyatakan bahwa peningkatan warga berusia lanjut di

Indonesia merupakan yang tertinggi di dunia, yaitu 414% hanya dalam waktu 35 tahun (1990-

2025), sedangkan tahun 2020 mencapai 25,5 juta jiwa.1

Akibat populasi usia lanjut yang meningkat maka akan terjadi transisi epidemiologi yaitu

bergesernya pola penyakit dari penyakit infeksi dan gangguan gizi menjadi penyakit-penyakit

degeneratif, diabetes, hipertensi, neoplasma, dan penyakit jantung koroner. Konsekuensi dari

peningkatan warga usia lanjut adalah meningkatnya jumlah pasien geriatri dengan

kerakteristiknya yang berbeda dengan warga usia lanjut atau dewasa muda. Karakteristik pasien

geriatrik adalah multipatologi, menurunnya daya cadangan faali, berubahnya gejala dan tanda

penyakit dari yang klasik, terganggunya status fungsional pasien geriatri, dan kerap terdapat

gangguan nutrisi, gizi kurang atau buruk. 1

Jika karena sesuatu hal pasien geriatri mengalami kondisi akut seperti infeksi, maka

seringkali akan timbul gangguan fungsi kognitif, depresi, imobilisasi, instabilisasi, dan

inkontinensia (atau lazim disebut sebagai geriatric giants). Keadaan akan semakin rumit jika

secara psikososial terdapat hendaya seperti neglected atau miskin (finansial). Sehingga

pendekatan untuk pasien geriatri harus bersifat holistik dan paripurna, yaitu bio-psiko-sosial,

juga dari sisi kuratif, reehabilitatif , preventif, dan promotif. 1

1.2 Tujuan Penulisan

1

Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui dan memahami pengkajian paripurna

pada pasien geriatri serta dapat melakukan pengelolaan yang tepat pada pasien geriatri.

1.3. Metode Penulisan

Makalah ini disusun berdasarkan studi kepustakaan yang merujuk ke beberapa literatur.

BAB II

2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Pengkajian Paripurna pada Pasien Geriatri (P3G) adalah proses diagnotik multidimensi

dan interdisiplin dalam menentukan kemampuan medis, psikologis dan fungsional orang tua

untuk membangun rencana tatalaksana dan follow up jangka panjang yang terkoordinasi dan

terintegrasi.2 Pendekatan paripurna dimaksudkan sebagai prosedur evaluasi multi dimensi

dimana berbagai masalah pada pasien geriatri diungkap, diuraikan, semua asset pasien (berbagai

sumber dan kekuatan yang dimiliki pasien) ditemu-kenali, jenis pelayanan yang dibutuhkan

diidentifikasi, rencana asuhan dikembangkan secara terkoordinir, yang semua itu berorientasi

kepada kepentingan pasien. Pendekatan klinik ini bertujuan agar pasien yang sudah berusia

lanjut tersebut dapat mencapai derajat kesehatan optimal serta mamiliki kemampuan fungsional

tertinggi. 1

Batasan usia lanjut di Indonesia Menurut WHO South East Asia Regional Office

(Organisasi Kesehatan Dunia untuk Regional Asia Selatan dan Timur) adalah usia 60 tahun ke

atas. Di USA batasan usia lanjut adalah 70 tahun ke atas, sedangkan di Eropa batasan usia lanjut

adalah 65 tahun ke atas. 3

2.2 Karakteristik Pasien Geriatri

Karakteristik pasien geriatri yang pertama adalah multipatologi, yaitu pada satu pasien

terdapat lebih dari satu penyakit yang umumnya bersifat kronik degeneratif. Kedua adalah

menurunya daya cadangan faali, yang menyebabkan pasien geriatri amat mudah jatuh dalam

kondisi gagal pulih (failure to thrive). Hal ini terjadi akibast penurunan fungsi barbagai oragan

sesuai dengan bertambahnya usia, yang walaupun normal untuk usianya namun menandakan

menipisnya daya cadang faali. Ketiga adalah penyimpangan gejala dan tanda penyakit dari yang

klasik, misalnya pada pneumonia mungkin tidak akan dijumpai gejala khas seperti batuk,

demam, dan sesak, melainkan terdapat perubahan kesadaran atau jatuh. Keempat adalah

terganggunya status fungsional pasien geriatri. Status fungsional adalah kemampuan seseorang

untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari. Status fungsional menggambarkan kemampuan

umum seseorang dalam memerankan fungsinya sebagai manusia yangt mandiri, sekaligus

menggambarkan kondisi kesehatan secara umum. Kelima adalah adanya gangguan nutrisi, gizi

3

kurang, atau gizi buruk. Gangguan nutrisi ini secara langsung juga akan mempengaruhi proses

penyembuhan dan pemulihan pasien geriatri. 1

2.3 Komponen Pengkajian Paripurna pada Pasien Geriatri

Pendekatan dalam evaluasi medis bagi pasien geriatri mutlak harus bersifat holistik atau

paripurna yang tidak semata-mata dari sisi bio-psoko-sosial saja, namun juga harus senantiasa

memperlihatkan aspek kuratif, rehabilitatif,promotif,dan preventif. Komponen dari pengkajian

paripurna pasien geriatri meliputi status fungsional, status kognitif, status emosional, dan status

nutrisi. 1

Tabel.1. Komponen Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri 4

Komponen Elemen

Pengkajian masalah medik Daftar masalah

Kondisi koomorbid dan keparahan penyakit

Review oabt-obatan

Status nutrisi

Pengkajian status fungsional Aktivitas dasar dalam kehidupan sehari – hari

Status aktivitas/ olahraga

Gaya berjalan dan keseimbangan

Pengkajian psikologis Tes status mental (kognitif)

Tes depresi

Pengkajian sosial Penyokong kebutuhan

4

Pengkajian finansial dan sumber perawatan

Pengkajian lingkungan Keamanan rumah

Transportasi

2.3.1 Pengkajian Masalah Medik

Diagnosis medik ditegakkan setelah melakukan wawancara medik, pemeriksaan jasmani,

serta pemeriksaan penunjang. Dalam anamnesis, pasien geriatri karena keterbatasannya sering

lupa apa yang dirasakan akhir-akhir ini, sering lupa apa yang hendak disampaikan, sulit

mengekspresikan perasaan serta adanya demensia atau malu. Oleh karena itu, diperlukan

anamnesis sistem, di mana dokter proaktif menggali riwayat keluhan subyektif dan sesuai sistem

demi sistem organ dan pemeriksaan fisik lengkap yang mencangkup pula pemeriksaan

neurologis dan muskuloskeletal. 1

Tidak ada format rutin dalam anamnesis atau pun pemeriksaan fisik: fokus akan

diarahkan dengan masukan dari pasien, keluarga, dan pengasuh pada keluhan utama serta temuan

anggota tim lainnya mengenai kesehatan dan status fungsional dari pasien. Tujuan lain adalah

konseling untuk pencegahan penyakit dan promosi kesehatan, penentuan imunisasi, skrining

untuk kondisi asimtomatik yang lazim pada pasien usia lanjut, menilai beban obat, skrining

untuk penyalahgunaan zat lainnya, serta memastikan masalah sosial dan psikologis. 2

2.3.2 Status Fungsional

Salah satu intisaari P3G adalah penilaian status fungsional pasien, sebagaimana tercermin

dalam ukuran ADL (Activities of Daily Living) dan IADLs (Instrumental Activities of Daily

Living). Pokok ADL terdiri dari aktivitas perawatan diri seperti berpakaian, mandi, berpindah ke

dan dari kursi, tempat tidur, dan posisi berdiri, pergi ke toilet, serta makan. IADLs, selain

kegiatan sehari-hari yang diperlukan, mencakup kegiatan yang dapat dilakukan seseorang untuk

diri sendiri atau dapat dilakukan anggota rumah tangga lain (pekerjaan rumah tangga atau tugas

rumah tangga lainnya, seperti: mengelola uang, menggunakan telepon, belanja). Dalam banyak

kasus, terutama dalam pengaturan klinis rawat jalan, pasien dan keluarga diminta untuk

5

melaporkan item ini dengan mengisi kuesioner. Pasien dengan status fungsional tertentu akan

memerlukan berbagai program untuk memperbaiki status fungsionalnya agar kondisi kesehatan

kembali pulih, mempersingkat lama rawat, meningkatkan kualitas hidup dan kepuasan pasien.2,5

Tabel 2. Indeks Barthel (activity of daily living / ADL)

Keterangan : Skor ADL BARTHEL

20 : mandiri

12 – 19 : ketergantungan ringan

9 – 11 : ketergantungan sedang

5 – 8 : ketergantungan berat

0 – 4 : ketergantungan total

6

2.3.3 Status kognitif

Penilaian kognitif merupakan kemampuan klinis dan dapat untuk mendiagnosis kelainan

berpikir, yang membuat estimasi kelainan fungsional lebih akurat. Penilaian kognisi dapat

memprediksi mortalitas selama perawatan di rumah sakit. Penilaian kognitif digunakan untuk

skrining kelainan kognitif, diagnosis banding faktor penyebab, dan derajat beratnya kelainan,

atau monitoring laju penyakit. 6

Faal kognitif yang paling sering terganggu pada pasien geriatri yang dirawat inap antara

lain memori segera dan jangka pendek, persepsi, proses pikir dan fungsi eksekutif. Gangguan

tersebut dapat menyulitkan dokter dalam pengambilan data anamnesis, demikian pula dalam

pengobatan dan tindak lanjut adanya gangguan tentu akan mempengaruhi kepatuhan dan

kemampuan pasien untuk melaksanakan program yang telah direncakan.

Berbagai instrumen untuk mendiagnosis telah dikembangkan dengan variasi yang luas.

Variasi tersebut mulai dari instrumen yang singkat dan dapat dikerjakan <1 menit sampai

penilaian neuropsikologi yang membutuhkan beberapa jam. Pemilihan instrumen yang akan

digunakan tergantung pada waktu yang tersedia dan tujuan diagnosis. Untuk mengevaluasi

gangguan kognitif dapat digunakan sistem skor menurut Abbreviated Mental Test (AMT) yang

memuat sepuluh pertanyaan dan dapat digunakan sebagai penapis. Untuk mendapatkan

gambaran yang lebih rinci dapat digunakan Mini Mental State Examination (MMSE). Evaluasi

depresi mengacu kepada Diagnostic and Statistical Manual, third edition, Revised (DSM-III-R),

untuk penapisan dapat digunakan Back Depression Inventory (BDI).1

7

Tabel.3. Mini Mental State Examination (MMSE)

Nama Responden :

Nama

Pewawancara :

Umur Responden :

Tanggal

Wawancara :

Pendidikan : Jam mulai :

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nilai

Maksimum

Nilai

Responden  

    ORIENTASI

5   Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa?

5

 

Sekarang kita berada di mana?

(Nama rumah sakit atau instansi)

(Instansi, jalan, nomor rumah, kota, kabupaten, propinsi)

    REGISTRASI

3

 

Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, misalnya:

(bola, kursi, sepatu). Satu detik untuk tiap benda. Kemudian

mintalah responden mengulang ketiga nama benda tersebut.

Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bila masih

salah ulangi penyebutan ketiga nama tersebut sampai

responden dapat mengatakannya dengan benar:

Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah : ______ kali

    ATENSI DAN KALKULASI

5

 

Hitunglah berturut-turut selang 7 angka mulai dari 100 ke

bawah. Berhenti setelah 5 kali hitungan (93-86-79-72-65).

Kemungkinan lain ejaan kata dengan lima huruf, misalnya

'DUNIA' dari akhir ke awal/ dari kanan ke kiri :'AINUD'

Satu (1) nilai untuk setiap jawaban benar.

 

 

MENGINGAT

8

3

 

Tanyakan kembali nama ketiga benda yang telah disebut di

atas.

Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar

    BAHASA

9

 

a. Apakah nama benda ini? Perlihatkan pensil dan

arloji

(2

nilai)

b. Ulangi kalimat berikut :"JIKA TIDAK, DAN

ATAU TAPI"

(1

nilai)

c. Laksanakan 3 perintah ini :  

Peganglah selembar kertas dengan tangan

kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan

letakkan di lantai

(3

nilai)

d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut  

"PEJAMKAN MATA ANDA"

(1

nilai)

e. Tulislah sebuah kalimat !

(1

nilai)

f. Tirulah gambar ini !

(1

nilai)

Jam selesai :

Tempat

wawancara :

9

KETERANGAN :

20 : mandiri

12 – 19 : ketergantungan ringan

9 – 11 : ketergantungan sedang

5 – 8 : ketergantungan berat

0 – 4 : ketergantungan total

Tabel 4. Daftar pertanyaan pada AMT

KETERANGAN :

0 – 3 : Gangguan ingatan berat

4 – 7 : Gangguan ingatan sedang

8 – 10 : Normal

2.3.4 Status Emosional

10

Masalah psikologik yang dialami lansia pertama kali mengenai sikap mereka sendiri

terhadap proses menua yang mereka hadapi, antara lain kemunduran fisik atau dalam

kebingungan untuk memikirkannya. Dalam hal ini dikenal apa yang disebut disengagement

theory yang berarti ada penarikan diri dari masyarakat dan diri pribadinya satu sama lain.

Penilaian kondisi psikologik pasien penting dalam mengevaluasi kesehatan pasien geriatri.

Keakuratan anamnesis medis dan sosial yang didapatkan dari pasien geriatri tergantung dari

kondisi psikologisnya. Hal ini berpengaruh pula dalam pengelolaan pasien tersebut. 3,5

Instrumen untuk mengkaji status emosional pasien misalnya geriatric depression scale

(GDS) yang terdiri atas 15 atau 30 pertanyaan. Instrumen ini bertujuan untuk menapis adanya

gangguan depresi atau gangguan penyesuaian. Pendekatan secara profesional dengan bantuan

psikiater amat diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasti. 3

Tabel 5. Daftar pertanyaan pada Geriatric Depression Scale

1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK

2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau

kesenangan anda

YA TIDAK

3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong YA TIDAK

4. Apakah anda sering merasa bosan YA TIDAK

5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? YA TIDAK

6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada

anda?

YA TIDAK

7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? YA TIDAK

8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK

9. Apakah anda merasa senang tinggal di rumah daripada pergi keluar

dan mengerjakan sesuatu hal yang baru

YA TIDAK

10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya

ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?

YA TIDAK

11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? YA TIDAK

12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? YA TIDAK

13. Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK

11

14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA TIDAK

15. Apakah anda piker bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari

anda

YA TIDAK

Keterangan:

- Setiap jawaban yang bercetak tebal mempunyai nilai 1

- Skor 5 – 9 : kemungkinan besar depresi

- Skor 10 depresi

2.3.5 Status Nutrisi

Usia lanjut memiliki risiko malnutrisi yang tinggi karena terjadi penurunan asupan

makanan yang disebabkan oleh perubahan fungsi usus, metabolisme yang tidak efektif,

kegagalan homeostatis dan defek utilisasi nutrisi. Skoring dengan Mini Nutritional Assesment

(MNA) pada saat penderita geriatri pertama kali dirawat mencerminkan status gizinya dan dapat

digunakan untuk memperkirakan hasil akhir mortalitas penderita. MNA merupakan skrining

yang mudah dan murah untuk mendeteksi kecenderungan berkembangnya komplikasi yang

disebabkan oleh malnutrisi. Penelitian tentang keadaan status gizi pada penderita geriatri yang

diukur dengan menggunakan Subjective Global Assesment (SGA) maupun Mini Nutritional

Assesment (MNA), didapatkan hubungan antara malnutrisi dan hasil akhir dari rawat inap,

misalnya penderita keluar dari rumah sakit dalam keadaan hidup atau meninggal, lamanya

perawatan di rumah sakit, tingkat kemandirian penderita serta perawatan berulang di rumah

sakit.7

Tabel 6. Mini Nutritional Assesment (MNA)

12

Penapisana. Apakah ada penurunan asupan makanan

dalam jangka waktu 3 bulan oleh karena kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan menelan, atau mengunyah?0 = nafsu makan yang sangat berkurang1 = nafsu makan yang sedikit berkurang2 = nafsu makan biasa saja

b. Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir:0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg1 = tidak tahu2 = penurunan berat badan 1-3 kg3 = tidak ada penurunan berat badan

c. Mobilitas0 = harus berbaring di tempat tidur atau

menggunakan kursi roda1 = bisa keluar dari tempat tidur atau kursi

roda tetapi tidak bisa keluar rumah2 = bisa keluar rumah

d. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir0 = ya 2 = tidak

e. Masalah neuropsikologis0 = demensia berat atau depresi berat1 = demensia ringan2 = tidak ada masalah psikologis

f. Index masa tubuh0 = IMT <19 2 = IMT 21 - < 231 = IMT 19 - <21 3 = IMT 23 atau lebih

PENGAJIANg. Hidup mandiri, tidak tergantung orang lain

k. Komsumsi bahan makanan tertentu yang diketahui sebagai bahan makanan sumber protein

Sedikitnya 1 penukar dari produk susu (keju,yogurt) perhari ( ya/tidak )

2 penukar atau lebih dari kacang-kacangan atau telur perminggu ( ya/tidak )

Daging ikan atau unggas tiap hari ( ya/tidak)0,0 = jika 0 atau 1 pertanyaan jawabannya

”ya”0,5 = jika 2 pertanyaan jawabannya ”ya”1,0 = jika 3 pertanyaan jawabannya ”ya”

l. Adakah mengkonsumsi 2 penukar atau lebih buah atau sayuran perhari0 = ya 2 = tidak

m. Berapa banyak cairan (air,jus,kopi,the, susu,…) yang diminum setiap hari0,0 = < 3 gelas 1,0 = > 5 gelas0,5 = 3 – 5 gelas

n. Cara makan0 = tidak dapat makan tanpa bantuan1 = makan sendiri dengan sedikit kesulitan2 = dapat makan sendiri tanpa masalah

o. Pandangan terhadap status gizi sendiri0 = merasa dirinya kekurangan makan/

kurang gizi1 = tidak dapat menilai/ tidak yakin akan

status gizinya2 = merasa tidak ada masalah dengan status

gizinya

p. Dibandingkan dengan orang lain yang seumur, bagaimana melihat status kesehatannya0,0 = tidak sebaik mereka 1,0 = sama baik0,5 = tidak tahu 2,0 = lebih

13

(buka di RS atau panti werda)0 = ya 2 = tidak

h. Minum obat lebih dari 3 macam dalam 1 hari0 = ya 2 = tidak

i. Terdapat ulkus dekubitus/luka tekan atau luka di kulit0 = ya 2 = tidak

j. Berapa kali makan lengkap dalam 1 hari0 = 1 kali 1 = 2 kali 2 = 3 kali

baik

q. Lingkar lengan atas dalam cm0,0 = LLA < 21 0,5 = LLA 21 - < 221,0 = LLA 22

r. Lingkar betis dalam cm0 = LB < 31 1 = LB 31

Keterangan:

Skor Penapisan:

Skor 12 normal, tidak beresiko tidak perlu melengkapi form pengkajian

Skor 11 kemungkinan malnutrisi lanjutkan pengkajian

Skor pengajian + Skor Penapisan

Skor Indikator Malnutrisi:

17 – 23,5 poin : beresiko malnutrisi

< 17 poin : malnutrisi

2.4 Multidisiplin dalam Pengakajian Paripurna Pasien Geriatri

Pengakajian Paripurna Pasien Geriatri sebaiknya dilakukan oleh tim multidisiiplin yang

terdiri dari: 1,4

Dokter spesialis senior dalam asuhan medis orang tua

Perawat yang berpengalaman terhadap orang tua

Pekerja sosial senior, atau perawat yang juga merupakan pengelola perawatan

dengan akses langsung terhadap pelayanan perawatan

Terapis yang sesuai dan berdedikasi

Dokter rehabilitasi medik

Dokter gigi

2.5 Manfaat Pengkajian Paripurna pada Pasien Geriatri

14

Manfaat dari Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri, termasuk:1,4

Mengurangi kematian jangka pendek

Meningkatkan kemungkinan tinggal di rumah

Mengurangi lama rawat

Perbaikan fungsi fisik

Mengurangi perawatan ulang ke rumah sakit

Perbaikan kognitif, status fungsional dan kualitas hidup

Meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga

BAB III

15

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Pengkajian Paripurna pada Pasien Geriatri adalah proses diagnotik multidimensi dan

interdisiplin dalam menentukan kemampuan medis, psikologis dan fungsional orang tua untuk

membangun rencana tatalaksana dan follow up jangka panjang yang terkoordinasi dan

terintegrasi. Pendekatan dalam evaluasi medis bagi pasien geriatri mutlak harus bersifat holistik

atau paripurna yang tidak semata-mata dari sisi biopsokososial saja, namun juga harus senantiasa

memperlihatkan aspek kuratif, rehabilitatif,promotif, dan preventif. Komponen dari pengajian

paripurna pasien geriatri meliputi status fungsional, status kognitif, status emosional, dan status

nutrisi. Integrasi dari pengajian berbagai komponen ini, serta adanya keterlibatan dari

multidisiplin yang terkait, dapat membantu pasien geriatri mencapai derajat kesehatan optimal

dan memiliki kemampuan fungsional tertinggi.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi Kelima Jilid I. Jakarta:

Interna Publishing.

2. Rubenstein LZ, Wieland D, and Bernabei R. 1995. Geriatric Assessment Technology: The

State of the Art. New York: Springer

3. Darmojo R. Boedhi. 2004. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut) edisi ke 3. Jakarta: FKUI

4. Bracewell, Catherine, Rosaire Gray, and G.S. Ral. 2010. Essensial Facts in Geriatric Medicine

2e. San Diego: Radcliffe publishing

5. Gallo. Joseph J. 2000. Handbook of Geriatric Assessement. New York: Jones & Bartlett

Learning

6. Brown SC, Park DC, 2003. Theoretical Models of Cognitive Aging and Implications for

Translational Research in Medicine. The Gerontologist 43, Special Issue no I, 57–67

7. Zulaekah, Siti dan Dyah Widowati. 2009. Hubungan Status Gizi (Mini Nutritional Assesment)

dengan Tingkat Kemandirian (Indeks Katz) Penderita di Divisi Geriatri Rumah Sakit Dokter

Kariadi Semarang. Jurnal Kesehatan ISSN 1979-7621, VOL. 2, NO. 2. Hal 131-136

17