BAB 1

Pendahuluan

Beban penyakit paru obstruktif kronik ( PPOK ) di Amerika Serikat ( AS ) sangat

besar dan berkembang. pada tahun 2000 , PPOK menyumbang setidaknya 8 juta dokter ,

1,5 juta gawat darurat ( ED ) dan 726.000 rawat inap . sementara kematian akibat

penyakit jantung dan stroke telah menurun dalam beberapa dekade terakhir , angka

kematian dari PPOK memiliki lebih dari dua kali lipat sejak tahun 1970 . sekarang

penyebab utama keempat kematian di Amerika Serikat , COPD diharapkan menjadi

penyebab utama ketiga pada tahun 2020 . deteksi dini dan pengelolaan COPD jatuh

sebagian besar practoitioners perawatan primer . dalam survei baru-baru ini , dokter

perawatan primery swasta dan berbasis rumah sakit melaporkan bahwa rata-rata , 12 %

dari penderita dewasa mereka memiliki COPD . Angka yang mewakili hanya bagian dari

gambar , karena hanya setengah dari perkiraan 24 juta orang dengan COPD di Amerika

Serikat telah didiagnosa .

Pedoman internasional merekomendasikan bronkodilator long-acting

( antikolinergik atau long-acting β2 - agonist [LABA ] ) untuk pasien dengan gejala

sedang sampai berat COPD , dan eddition inhalasi kortikosteroid ( ICS ) untuk pasien

dengan penyakit berat dan eksaserbasi berulang . pedoman ini didasarkan pada data dari

uji coba terkontrol secara acak ( RCT ) dan studi lain yang menunjukkan bahwa terapi

jenis ' controller' long-acting dapat membantu mencegah eksaserbasi dan komplikasi

serius lainnya dari penyakit ini .

Terapi kombinasi telah menjadi lebih layak dengan ketersediaan perangkat inhaler

yang berisi baik LABA dan ICS . sejumlah uji klinis baru-baru ini dan studi kohort

retrospektif menunjukkan potensi manfaat dari menggabungkan ICS dan terapi LABA

yang lebih besar bahwa manfaat yang terlihat dengan kedua jenis obat saja . ulasan ini

berfokus pada peran kombinasi terapi ICS / LABA dalam mengelola COPD , termasuk

manfaat klinis menunjukkan dan pertimbangan efek samping yang mempengaruhi

keputusan terapi.

1

BAB II

DASAR TEORI

2.1. Definisi

Penyakit Paru Obstruktif Kronik ( PPOK ), suatu penyakit yang dapat dicegah dan

diobati secara umum, ditandai dengan keterbatasan aliran udara yang terus-menerus yang

biasanya progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi kronis di saluran udara

dan paru-paru terhadap partikel atau gas . eksaserbasi dan komorbiditas berkontribusi

terhadap tingkat keparahan keseluruhan pada pasien individu.

2.2. Etiologi

meskipun merokok adalah faktor risiko PPOK terbaik- dipelajari , itu bukan satu-

satunya dan ada bukti yang konsisten dari studi epidemiologi yang bukan perokok juga

dapat mengembangkan keterbatasan aliran udara kronis . banyak bukti mengenai faktor

risiko PPOK berasal dari studi epidemiologi cross- sectional yang mengidentifikasi

asosiasi sebab-akibat mempengaruhi hubungan . meskipun beberapa penelitian

longitudinal COPD telah mengikuti kelompok dan populasi hingga 20 tahun, tidak ada

yang memantau perkembangan penyakit melalui seluruh nya saja, atau sudah termasuk

periode pra-dan perinatal yang mungkin penting dalam membentuk risiko PPOK masa

depan individu . dengan demikian, pemahaman saat ini faktor risiko PPOK adalah dalam

banyak hal masih belum lengkap.

2.3. patogenesis

peradangan pada saluran pernapasan pasien COPD tampaknya menjadi modifikasi

respon inflamasi saluran pernapasan untuk iritans kronis seperti asap rokok. mekanisme

inflamasi yang diperkuat ini belum dipahami, tetapi mungkin determinated genetik.

pasien dengan jelas dapat mengembangkan PPOK tanpa merokok, tetapi sifat respon

inflamasi dalam ini patientsis diketahui. stres oksidatif dan kelebihan proteinase dalam

2

peradangan paru paru lebih memodifikasi. bersama-sama, mekanisme ini menyebabkan

perubahan patologis karakteristik PPOK. imflammation paru berlanjut setelah berhenti

merokok melalui mekanisme yang tidak diketahui, meskipun autoantigents dan

mikroorganisme persisten mungkin memainkan peran.

2.4. Manifestasi Klinis Batuk Dyspnoe Produksi sputum Wheezing dan sesak dada

2.5. Diagnosis

2.5.1. Tanda-tanda pada pemeriksaan fisik

walaupun bagian penting dari perawatan pasien, pemeriksaan fisik adalah

pemeriksaan diagnostik yang jarang pada PPOK. tanda-tanda fisik keterbatasan aliran

udara biasanya tidak ada sampai penurunan yang signifikan dari fungsi paru-paru telah

terjadi, dan deteksi mereka memiliki sensitivitas yang relatif rendah dan spesifisitas.

sejumlah tanda-tanda fisik mungkin hadir pada PPOK, tapi ketidak adaan mereka tidak

mengecualikan diagnosis.

2.5.2. Rdiology Radiologi X-ray CT-scan MRI USG

2.5.3. Spirometri

Spirometri adalah pengukuran yang paling direproduksi dan tujuan pembatasan

aliran udara tersedia. Pengukuran arus puncak ekspirasi saja tidak dapat diandalkan

digunakan sebagai satu-satunya tes diagnostik, meskipun sensitivitas yang baik, karena

kekhususan yang lemah.

3

2.6. Diagnosis Banding

Pada beberapa pasien dengan asma kronis, perbedaan yang jelas dari COPD tidak

mungkin menggunakan pencitraan saat ini dan teknik pengujian fisiologis, dan

diasumsikan bahwa asma dan COPD hidup berdampingan pada pasien ini. Dalam kasus

ini, manajemen saat ini akan mencakup penggunaan anti inflammatory drugs dan

perawatan lainnya harus individual. Diagnosa potensial lainnya biasanya lebih mudah

untuk membedakan dari PPOK

Gambar 1: Diagnosa Banding PPOK

4

2.7. Pengobatan.

Terapi farmakologis untuk COPD digunakan untuk mengurangi gejala,

mengurangI frekuensi dan keparahan eksaserbasi, dan meningkatkan status kesehatan dan

toleransi latihan. Sampai saat ini, tidak ada dari obat yang ada untuk COPD telah

meyakinkan terbukti memodifikasi jangka panjang penurunan fungsi paru-paru saat ini

diuji sebagai hasil primer atau sekunder dalam klinis uji coba. Bukti pasca-hoc dari efek

seperti itu dengan bronkodilator long-acting dan / atau dihirup kortikosteroid memerlukan

konfirmasi trials khusus dirancang.

2.7.1.Inhalasi long-acting inhalasi beta 2-agonis.

Tampilkan durasi kerja 12 jam atau lebih. Formoterol dan salmeterol secara

signifikan meningkatkan FEV1 dan volume paru-paru, dyspnea, kualitas kesehatan yang

berhubungan dengan kehidupan dan tingkat eksaserbasi .

Memiliki efek negatif terhadap Stimulasi reseptor beta2-adrenergik dapat

menghasilkan beristirahat sinus takikardia dan memiliki potensi untuk mengendapkan

gangguan irama jantung pada pasien yang rentan, meskipun ini tampaknya memiliki

sangat sedikit implikasi klinis. Berlebihan tremor somatik merepotkan pada beberapa

pasien yang lebih tua diobati dengan dosis tinggi beta2-agonis, apa pun cara pemberian,

dan ini membatasi dosis yang dapat ditoleransi. Meskipun hipokalemia dapat terjadi,

terutama bila pengobatan dikombinasikan dengan diuretik thiazide, dan konsumsi

oksigen dapat ditingkatkan dalam kondisi istirahat, efek metabolik menunjukkan

tachyphylaxis seperti tindakan bronkodilator.

2.7.2. Inhalasi Kortikosteroid.

Hubungan dosis-respons dan jangka panjang keamanan kortikosteroid inhalasi

pada PPOK tidak diketahui. Hanya sedang sampai dosis tinggi telah digunakan dalam uji

klinis jangka panjang. Khasiat dan efek samping dari kortikosteroid inhalasi pada asma

tergantung pada dosis dan jenis kortikosteroid, tapi apakah ini juga terjadi di COPD tidak

jelas. Efek kortikosteroid pada inflamasi paru dan sistemik pada pasien dengan PPOK

yang kontroversial, dan peran mereka dalam pengelolaan PPOK stabil terbatas pada

indikasi tertentu.

5

Perawatan rutin dengan kortikosteroid inhalasi meningkatkan fungsi gejala, paru-

paru, dan kualitas hidup, dan mengurangi frekuensi eksaserbasi pada pasien PPOK

dengan FEV <60% prediksi. Perawatan rutin dengan kortikosteroid inhalasi tidak

memodifikasi penurunan jangka panjang FEV1 normortality pada pasien dengan COPD.

Pengobatan dengan kortikosteroid inhalasi dikaitkan dengan peningkatan risiko

pneumonia. Sementara pengobatan jangka panjang dengan triamsinolon acetonide

dikaitkan dengan peningkatan risiko kepadatan tulang berkurang, bukti dengan

kortikosteroid inhalasi lainnya masih kontroversial. Satu studi jangka panjang tidak

menunjukkan efek budesonide pada kepadatan tulang dan tingkat patah tulang, dan

pengobatan selama tiga tahun dengan 500 mcg tawaran flutikason propionat sendiri atau

dalam kombinasi dengan salmeterol tidak terkait dengan penurunan kepadatan mineral

tulang pada populasi COPD pasien dengan tingginya prevalensi osteoporosis.

2.7.3 pertimbangan Terapi

Keputusan tentang kapan memulai gabungan ICS terapi / LABA didasarkan pada

penilaian klinis tentang kapan manfaat terapi lebih besar daripada risiko potensial.

Pedoman saat ini menyarankan ICS sebagai terapi tambahan pada pasien dengan stadium

III (parah, FEV1 = 30% -50% yang diperkirakan) dan stadium IV (sangat berat, FEV1

<30%) COPD dengan gejala kronis atau eksaserbasi berulang (misalnya, tiga di tiga

tahun). Namun, berdasarkan temuan terbaru dari studi TORCH bahwa FSC dikaitkan

dengan tingkat penurunan eksaserbasi, meningkatkan fungsi paru-paru dan kualitas hidup

terkait kesehatan, dan manfaat kelangsungan hidup mungkin, regulator Eropa baru-baru

ini disetujui penggunaannya pada pasien dengan PPOK ringan (FEV1 <60% dari prediksi

nilai pra-bronkodilator dan sejarah eksaserbasi).

Kombinasi FSC tersedia sebagai 100mcg, 250mcg atau 500mcg dari flutikason

propionat dikombinasikan dengan 50mcg standar salmeterol per dosis. Kekuatan 250/50

adalah satu-satunya produk yang disetujui di Amerika Serikat untuk terapi pemeliharaan

dua kali sehari untuk meningkatkan fungsi paru-paru dan mengurangi eksaserbasi; FDA

telah menyimpulkan bahwa keuntungan khasiat dari 500/50 atas kekuatan 250/50 belum

terbukti. Dosis yang disetujui di Eropa 500/50 mcg dan pihak berwenang lainnya telah

disetujui kedua 250/50 dan 500/50 dosis. BFC Kombinasi tersedia sebagai 40mcg, 80mcg

6

atau 160 mcg budesonide dikombinasikan dengan 4.5mcg formoterol dalam inhaler

tunggal. 40 / 4.5 dan 80 / 4.5 produk yang diindikasikan untuk pengobatan asma dan

produk 160 / 4.5 untuk pengobatan COPD. Pedoman menyarankan bahwa ketika ICS

digunakan dalam COPD, dokter harus memilih kekuatan yang cukup untuk menetapkan

kontrol dan kemudian mempertimbangkan mengurangi dosis ke tingkat yang

mempertahankan kontrol dan meminimalkan risiko efek samping.

Perlu dicatat bahwa FDA telah menempatkan "kotak hitam" peringatan pada

semua produk yang mengandung LABAs karena penelitian pada pasien asma

menunjukkan peningkatan risiko serius eksaserbasi asma dan kematian pada pasien

diresepkan LABAs selain therapy.However asma rutin mereka, tidak ada bukti

peningkatan risiko eksaserbasi asma berat pada pasien asma dewasa diobati dengan

kombinasi ICS / LABA. Lebih Lanjut, RCTs seperti studi TORCH dan studi retrospektif

yang telah mengikuti pasien COPD mengambil LABAs tanpa ICS telah secara konsisten

menunjukkan kecenderungan meningkatkan kelangsungan hidup. Oleh karena itu,

berbeda dengan pedoman asma, yang merekomendasikan ICS sebagai pengobatan lini

pertama dan penambahan LABAs bagi mereka yang tidak terkontrol secara memadai,

pedoman COPD merekomendasikan LABA atau long-acting inhalasi antikolinergik

sebagai terapi awal untuk COPD.

7

Gambar 2; Terapi PPOK

8

Gambar 3; formulasi dan dosis khas obat PPOK

9

BAB III

Kesimpulan

Belum lama ini, prognosis yang buruk dan kurangnya pilihan pengobatan untuk

PPOK menyebabkan sebagian dokter untuk memiliki sikap yang agak nihilistik terhadap

penyakit ini. Ketersediaan pengobatan baru, termasuk kombinasi ICS / LABA inhaler,

dan semakin banyak bukti dari manfaat klinis besar mereka, telah menyebabkan

perubahan revolusioner dalam perspektif kami.

Pada farmakoterapi, pendekatan paliatif tua yang berfokus pada bantuan gejala

episodic dan meningkatkan FEV1 digantikan oleh pendekatan yang agresif menekankan

pencegahan eksaserbasi, peningkatan fungsi dasar dan kualitas hidup, dan meningkatkan

kelangsungan hidup. Meskipun minoritas besar pasien COPD yang mulai ICS terapi

kombinasi / LABA tidak akan mengalami perubahan langsung dalam mereka gejala

sehari-hari, mereka masih mendapatkan keuntungan dari penurunan frekuensi dan tingkat

keparahan eksaserbasi, dan pelestarian fungsi paru-paru jangka panjang . Pasien perlu

dididik bahwa obat perawatan COPD mereka perlu diambil setiap hari untuk menghindari

komplikasi, sebanyak pasien harus mengambil tekanan darah dan kolesterol obat mereka

sehari-hari untuk menghindari stroke atau serangan jantung.

Meskipun data dari uji klinis masih terbatas, kombinasi ICS / terapi LABA telah

mendapatkan tempat dalam pengelolaan saat ini sebagian besar pasien PPOK yang

dikelola oleh dokter perawatan primer. Semua dokter yang menangani pasien COPD

harus dapat mengidentifikasi pasien yang memperoleh manfaat dari terapi ICS / LABA

dan mengkomunikasikan potensi manfaat dan risiko terapi untuk pasien.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Douglas W Mapel, Judith S Hurley, Anand A Dalal, Christopher M

Blanchette,The role of combination inhaled corticosteroid/long-acting β-agonist

therapy in COPD management ,Primary Care Respiratory Journal (2010); 19(2):

2. J. Vestbo et al,The Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of

COPD (updated 2014):Therapy Option;19-25

3. S. Suissa and P.J. Barnes.inhaled corticosteroids in COPD: the case against.Eur

Respir J 2009; 34: 13–16

11