8/16/2019 BAB 1 - kasus THT

1/4

CASE REPORT

A. IDENTITAS

 Nama : Ny. T

Usia : 31 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Agama : Islam

Status Pernikahan : Sudah Menikah

Pekeraan : !iras!asta

Alamat : karanganyar 

 N" #M : $$3%&''B. ANAMNESIS

1. Keluhan utama

Makan minum mengganal

2. Riwayat penyakit eka!an"

Pasien mengatakan a!alnya ada rasa mengganal saat makan dan

minum. #asa mengganal di daerah saat menelan( pasien merasa tidak 

nyaman a!alnya dengan suasana seperti itu tapi karena sudah

dirasakan lama adi sudah ter)iasa( keluhan tim)ul terus menerus

hingga pasien sudah ter)iasa( pasien mengeluh tidak ada akt*itas yg

mem)uat nyaman tapi untuk makanan pasien memulai geala terse)ut

dengan mkan yang lem)ut+lem)ut.

#asa )anyak dahak di tengg"r"k tidak ada. Nyeri menelan tidak 

ada( rasa sulit menelan tidak ada. Pasien tidak mengeluhkan gangguan

telinga seperti telinga )erdenging( rasa pusing )erputar tidak ada( nyeri

telinga tidak ada( keluar ,airan dari telinga tidak ada( untuk 

 pendengaran )aik. -idung tidak ada keluhan seperti hidung tersum)at

tidak ada( sekret di hidung tidak ada( )ersin tidak ada nyeri di daerah

muka tidak ada(perdarahan dari hidung tidak ada.

#. Riwayat penyakit $ahulu

#i!ayat -ipertensi : disangkal

#i!ayat M : disangkal

#i!ayat penyakit serupa : diakui

%. Riwayat ale!"i

#i!ayat alergi ")at : diakui

#i!ayat alergi makanan : disangkal

#i!ayat alergi udara : disangkal

8/16/2019 BAB 1 - kasus THT

2/4

&. Anamnei ytem

Sistem ,ere)r"spinal demam +( pusing +( keang +( gelisah +(

lemah +

Sistem ,ardi"*as,ular akral hangat /( sian"sis +( anemis +(

 )erde)arde)ar +( J0P n"rmal.

Sistem respirat"rius )atuk +( sesak naas +( mengi +

Sistem gastr"urinarius 2A2 )aik ( 2AK )aik 

Sistem gastr"intestinal

mual +( muntah +( nyeri uluhati +

Sistem mus,ul"skeletal

lemas +( udem +

Sistem integument sikatrik +( tanda penyakit kulit +.

C. PEMERIKSAAN 'ISIK Statu "ene!ali

Ku : )aik 

Kesadaran : M 45%06M78

Td : 19$&$

 Nadi : &;

-# : &;

Suhu : 37(7

## : 1;

Peme!ikaan Khuu

Kepala N"rm",epal( sklera ikterik +( ,"ungti*a anemis +( udem palpe)ra

+( muk"sa mulut tidak kering( papil lidah tidak atr"i( lidah tidak k"t"r.

(ehe!  pem)esaran K

8/16/2019 BAB 1 - kasus THT

3/4

Inpeki 2entuk dada simetris. Tidak ada )en"lan. Sela iga tidak tampak 

mele)ar.

Palpai remitus tidak tidak ada yang tertinggal kanan dan kiri.

Pe!kui S"n"r di )agian lapang paru kanan ke,uali SI 9 sampai % di

linea para sternalis. S"n"r di )agaian lapang paru kiri ke,uali SI 9

sampai SI 6 linea para sternalis sinistra.

Aukultai Suara dasar *esikuler // r"ngki ++ !i=ing ++ 

*antun"

Inpeki tidak tampak iktus k"rdis pada SI 6 linia a'ilaris anteri"r.

Palpai iktus tidak kuat angkat pada SI 6 linia a'ilaris anteri"r.

Pe!kui 2atas atas dan )a!ah antung kanan pada SI 9+% linea parasternalis dektra. 2atas atas dan )a!ah antung kiri pada SI 9+6 linea para

sternalis sinistra. 2atas apeks antung kiri pada SI 6 di linia a'ilaris

anteri"r. 

Aukultai tidak terdengar suara gal"p.  Tidak terdengar suara )ising

 antung sist"l. Tidak terdengar kelainan suara antung. 

A+$)men

Inpeki Tidak ada )en"lan. Perut sama tinggi dengan dada.

Aukultai Terdengar suara peristaltik /( tidak didapatkan suara metali,

s"und.

Palpai  perut supel( tidak ada deense mus,ular( asites tidak ada( nyeri

tekan tidak ada. Tidak ada pera)aan "rgan hepar dan lien yang mem)esar.

Pe!kui dalam )atas dalam n"rmal

Ekt!emita akral hangat /( udem +( akral tidak sian"sis( )entuk kuku

n"rmal.

STAT,S (OKA(IS>aring dan mulut

Inspeksi : )i)ir tidak ada kelainan( muk"sa r"ngga mulut )aik( lidah tidak 

k"t"r( t"nsil mem)esar t3+t3( terdapat gigi )a!ah )erlu)ang( muk"sa

aring tidak hiperemis.

Pemeriksaan hidung :2N

Pemeriksaat telinga : 2N

D. PEMERIKSAAN PEN,N*AN-

ail la+)!at)!ium

/t #&02

8/16/2019 BAB 1 - kasus THT

4/4

M/ 10&

-!an 3 %4.4

M)n)it 3 20%+a" 5

ail !)nt"en

Kean 6)t) th)!ak $alam +ata n)!mal

E. DIA-NOSIS KER*A

Di$apatkan melalui anamnei0 peme!ikaan 6iik.

Anamnesis : rasa aada yang mengganal( mendengkur( dengan peng")atan

medikament"sa )elum )erhasil.

Pemeriksaan isik : Pemeriksaan aring dan mulut : t"nsil mem)esar T3+

T3

'. PENATA(AKSANAANPr" t"nslekt"mi

-. PRO-NOSIS

7u) a$ itam 8 a$ +)nam

7u) a$ 6unti)nam 8 a$ +)nam

7u) a$ anam 8 a$ +)nam