Trauma Tht Kasus Dr Satria

8/13/2019 Trauma Tht Kasus Dr Satria

1/44

Trauma Pada THT 2013

Page 1

Referat Trauma THT

Pembimbing:

dr. Satria Nugraha W Sp.THT-KL M.Kes

Oleh :

Kustian Pramudita 030.08.140

Andreas Ronald 030.09.016

Rangga Satrio Prawiro 030.09.191

KEPANITERAAN KLINIK THT

PERIODE 30 september 2 November 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI JAKARTA


2/44


Page 2

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkatnya kami dapat

. menyelesaikan referat Trauma THT. Penulisan referat ini bertujuan memenuhi salah satu

tugas kepaniteraan klinik ilmu penyakit telinga hidung tenggorokan kepala leher di RSUD

BEKASI.

Kami mengucapkan terima kasih kepada dr.Satria Nugraha, Sp.THTKL M.Kes

sebagai pembimbing yang mengarahkan penulisan referat ini menjadi lebih baik.

Kami menyadari penulisan referat ini masih jauh dari sempurna, karena itu saran yang

membangun dan penulisan ilmiah yang berikutnya meningkatkan pemahaman tentang

trauma THT.

Kami berharap referat ini dapat meningkatkan pemahaman tenaga medis dan

mahasiswa kedokteran untuk lebih baik dalam aplikasi teori terhadap tatalaksana pasien

trauma THT.

Bekasi, 12 Oktober 2013

Penulis


3/44


Page 3

LEMBAR PENGESAHAN

Nama:

1. Kustian Pramudita (03008140)

2. Andreas Ronald (03009016)

3. Rangga Satrio Prawiro (03009191)

Institusi : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Bagian : Kepaniteraan Ilmu Penyakit THT

Hari/Tanggal diajukan : Rabu, 16 Oktober 2013

Judul Referat : Trauma THT

Bekasi, 16 Oktober 2013

Pembimbing Bagian Ilmu Penyakit THTKL

RSUD BEKASI

Dr. Satria Nugraha, Sp. THTKL, M.Kes


4/44


Page 4

DAFTAR ISI

Kata Pengantar . 2

Lembar Pengesahan . 3

Daftar Isi .. 4

BAB I PENDAHULUAN...................................................................................... 5

BAB IITINJAUAN PUSTAKA......................................................................... 6

2.1 Struktur Anatomi Telinga ........................................................................... 6

2.2 Struktur Anatomi Hidung ........................................................................... 6

2.3 Struktur Anatomi Tenggorokan ................................................................. 13

2.4 Trauma Telinga ........................................................................................... 17

2.5 Trauma Hidung ........................................................................................... 25

2.6 Trauma Tenggorokan ................................................................................. 36

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan....... 43

BAB IV DAFTAR PUSTAKA....44


5/44


Page 5

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Suara yang dihasilkan oleh suatu sumber bunyi bagi seseorang atau sebagian orang

merupakan suara yang disenangi, namun bagi beberapa orang lainnya justru dianggap sangat

menganggu. Suara yang tidak dikehendaki itu dapat dikatakan sebagai bising. Bising yang

kita dengar sehari-hari berasal dari banyak sumber baik dekat maupun jauh. Pemaparan

bising berlebihan menyebabkan kerusakan telinga dalam dan tuli sensorineural. Trauma

telinga dalam tergantung atas intensitas bising, lamanya bising, frekuensi bising dan

kerentanan telinga terhadap bising. Secara umum bising ialah bunyi yang tidak diinginkan.

Secara audiologik bising ialah campuran nada murni dengan berbagai frekuensi

Berdasarkan survey Multi Center Study di Asia Tenggara, Indonesia termasuk 4

negara dengan prevalensi ketulian yang cukup tinggi yaitu 4,6%, sedangkan 3 negara lainnya

yakni Sri Lanka (8,8%), Myammar (8,4%) dan India (6,3%). Walaupun bukan yang tertinggi

tetapi prevalensi 4,6% tergolong cukup tinggi, sehingga dapat menimbulkan masalah sosial ditengah masyarakat. Berdasarkan survei kesehatan indera tahun 1993-1996 yang dilaksanakan

di Indonesia menunjukkan prevalensi morbiditas telinga, hidung, dan tenggorokan (THT)

sebesar 38,6%, morbiditas telinga 18,5%, gangguan pendengaran 16,8% clan ketulian 0,4%.


6/44


Page 6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1 Struktur Anatomi Telinga

Telinga bagian luar, meliputi :

Daun telinga (auriculla / pina)berfungsi untuk menampung gelombang bunyi,untuk estetika. Daun telinga terdiri dari helix (bagian lengkung atas), lobulus (biasa

dijadikan tempat aksesoris wanita), konka (cekungan dekat liang telinga), tragus

(tonjolan tulang rawan antara wajah dan liang telinga).

Liang telinga (Meatus Acusticus Externus)berfungsi menyalurkan danmemfokuskan gelombang bunyi. Liang telinga orang dewasa normal panjangnya rata-

rata sekitar 2,5 cm. Dalam liang telinga terdapat rambut-rambut telinga berfungsi

menyaring partikel-partikel yang besar, terdapat juga kelenjar serumen yang

menghasilkan serumen berfungsi melekatkan kotoran atau kaki serangga kecil yang

masuk sehingga tidak langsung merusak membran timpani.

Gendang telinga (membran timpani)berfungsi menangkap gelombang bunyi untukdihantarkan ke tulang-tulang pendengaran.

Telinga bagian tengah, meliputi :

Tulang-tulang pendengaran (Os.Acusticus), terdiri dari Os Maleus, Incus danStapez. berfungsi melanjutkan hantaran gelombang bunyi.

Cairan perilymph dan endolymph berfungsi mengubah energi mekanik darigetaran tulang-tulang pendengaran menjadi energi listrik.

Telinga bagian dalam, terdiri dari membran semisirkularis dan cochlea

(labirin berupa rumah siput) yang di dalamnya terdapat saraf-saraf pendengaran (nerves

acusticus) yang terdiri dari :

Nerves cochlearisuntuk pendengaran. Nerves vestibularis untuk keseimbangan tubuh.


7/44


Page 7

2. Struktur Anatomi hidung

2.1 Anatomi hidung luar

Hidung terdiri atas hidung luar dan hidung bagian dalam. Hidung bagian luar

menonjol pada garis tengah di antara pipi dan bibir atas ; struktur hidung luar

dibedakan atas tiga bagian : yang paling atas : kubah tulang yang tak dapat digerakkan;

di bawahnya terdapat kubah kartilago yang sedikit dapat digerakkan ; dan yang paling

bawah adalah lobulus hidung yang mudah digerakkan. Bentuk hidung luar seperti

piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah : 1.pangkal hidung (bridge),

2.batang hidung (dorsum nasi), 3.puncak hidung (hip), 4.ala nasi, 5.kolumela, dan

6.lubang hidung (nares anterior). Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang

rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi

untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari :

1.tulang hidung (os nasal), 2.prosesus frontalis os maksila, dan 3.prosesus nasalis os

frontal ; sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan

yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu 1.sepasang kartilago nasalis lateralis

superior, 2.sepasang kartilago nasalis lateralis inferior yang disebut juga sebagai

kartilago ala mayor, dan 3.tepi anterior kartilago septum.5

2.2 Anatomi hidung dalam

Bagian hidung dalam terdiri atas struktur yang membentang dari os.internum di

sebelah anterior hingga koana di posterior, yang memisahkan rongga hidung dari

nasofaring. Kavum nasi dibagi oleh septum, dinding lateral terdapat konka superior,

konka media, dan konka inferior. Celah antara konka inferior dengan dasar hidung

dinamakan meatus inferior, berikutnya celah antara konka media dan inferior disebut

meatus media dan sebelah atas konka media disebut meatus superior.6,7,8


8/44


Page 8

Gambar 1. Anatomi Hidung Dalam

Septum nasi

Septum membagi kavum nasi menjadi dua ruang kanan dan kiri. Bagian posterior

dibentuk oleh lamina perpendikularis os etmoid, bagian anterior oleh kartilago septum

(kuadrilateral) , premaksila dan kolumela membranosa; bagian posterior dan inferior

oleh os vomer, krista maksila , Krista palatine serta krista sfenoid.6,7

Kavum nasi

Kavum nasi terdiri dari:

Dasar hidungDasar hidung dibentuk oleh prosesus palatine os maksila dan prosesus

horizontal os palatum.6

Atap hidungAtap hidung terdiri dari kartilago lateralis superior dan inferior, os nasal,

prosesus frontalis os maksila, korpus os etmoid, dan korpus os sphenoid. Sebagian

besar atap hidung dibentuk oleh lamina kribrosa yang dilalui oleh filament-filamen

n.olfaktorius yang berasal dari permukaan bawah bulbus olfaktorius berjalan menuju

bagian teratas septum nasi dan permukaan kranial konka superior.6


9/44


Page 9

Dinding LateralDinding lateral dibentuk oleh permukaan dalam prosesus frontalis os maksila,

os lakrimalis, konka superior dan konka media yang merupakan bagian dari os etmoid,

konka inferior, lamina perpendikularis os platinum dan lamina pterigoideus medial.6

KonkaFosa nasalis dibagi menjadi tiga meatus oleh tiga buah konka ; celah antara

konka inferior dengan dasar hidung disebut meatus inferior ; celah antara konka media

dan inferior disebut meatus media, dan di sebelah atas konka media disebut meatus

superior. Kadang-kadang didapatkan konka keempat (konka suprema) yang teratas.

Konka suprema, konka superior, dan konka media berasal dari massa lateralis os

etmoid, sedangkan konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada

maksila bagian superior dan palatum.6

Meatus superiorMeatus superior atau fisura etmoid merupakan suatu celah yang sempit antara

septum dan massa lateral os etmoid di atas konka media. Kelompok sel-sel etmoid

posterior bermuara di sentral meatus superior melalui satu atau beberapa ostium yang

besarnya bervariasi. Di atas belakang konka superior dan di depan korpus os sfenoid

terdapat resesus sfeno-etmoidal, tempat bermuaranya sinus sfenoid. 6

Meatus mediaMerupakan salah satu celah yang penting yang merupakan celah yang lebih luas

dibandingkan dengan meatus superior. Di sini terdapat muara sinus maksila, sinus

frontal dan bahagian anterior sinus etmoid. Di balik bagian anterior konka media yang

letaknya menggantung, pada dinding lateral terdapat celah yang berbentuk bulan sabit

yang dikenal sebagai infundibulum. Ada suatu muara atau fisura yang berbentuk bulan

sabit yang menghubungkan meatus medius dengan infundibulum yang dinamakan

hiatus semilunaris. Dinding inferior dan medial infundibulum membentuk tonjolan

yang berbentuk seperti laci dan dikenal sebagai prosesus unsinatus. Di atas

infundibulum ada penonjolan hemisfer yaitu bula etmoid yang dibentuk oleh salah satu

sel etmoid. Ostium sinus frontal, antrum maksila, dan sel-sel etmoid anterior biasanya


10/44


Page 10

bermuara di infundibulum. Sinus frontal dan sel-sel etmoid anterior biasanya bermuara

di bagian anterior atas, dan sinus maksila bermuara di posterior muara sinus frontal.

Adakalanya sel-sel etmoid dan kadang-kadang duktus nasofrontal mempunyai ostium

tersendiri di depan infundibulum.6,7

Meatus InferiorMeatus inferior adalah yang terbesar di antara ketiga meatus, mempunyai muara

duktus nasolakrimalis yang terdapat kira-kira antara 3 sampai 3,5 cm di belakang batas

posterior nostril.6,7

NaresNares posterior atau koana adalah pertemuan antara kavum nasi dengan

nasofaring, berbentuk oval dan terdapat di sebelah kanan dan kiri septum. Tiap nares

posterior bagian bawahnya dibentuk oleh lamina horisontalis palatum, bagian dalam

oleh os vomer, bagian atas oleh prosesus vaginalis os sfenoid dan bagian luar oleh

lamina pterigoideus.6

Di bagian atap dan lateral dari rongga hidung terdapat sinus yang terdiri atas

sinus maksila, etmoid, frontalis dan sphenoid. Sinus maksilaris merupakan sinus

paranasal terbesar di antara lainnya, yang berbentuk piramid yang irregular dengan

dasarnya menghadap ke fossa nasalis dan puncaknya menghadap ke arah apeks

prosesus zygomatikus os maksilla.6,7,8

Sinus paranasal adalah rongga-rongga di dalam tulang kepala yang berisi udara

yang berkembang dari dasar tengkorak hingga bagian prosesus alveolaris dan bagian

lateralnya berasal dari rongga hidung hingga bagian inferomedial dari orbita dan

zygomatikus. Sinus-sinus tersebut terbentuk oleh pseudostratified columnar epithelium

yang berhubungan melalui ostium dengan lapisan epitel dari rongga hidung. Sel-sel

epitelnya berisi sejumlah mukus yang menghasilkan sel-sel goblet.9


11/44


Page 11

Kompleks ostiomeatal (KOM)Kompleks ostiomeatal (KOM) adalah bagian dari sinus etmoid anterior yang

berupa celah pada dinding lateral hidung. Pada potongan koronal sinus paranasal

gambaran KOM terlihat jelas yaitu suatu rongga di antara konka media dan lamina

papirasea. Struktur anatomi penting yang membentuk KOM adalah prosesus unsinatus,

infundibulum etmoid, hiatus semilunaris, bula etmoid, agger nasi dan ressus frontal.5,10

Serambi depan dari sinus maksila dibentuk oleh infundibulum karena sekret

yang keluar dari ostium sinus maksila akan dialirkan dulu ke celah sempit

infundibulum sebelum masuk ke rongga hidung. Sedangkan pada sinus frontal sekret

akan keluar melalui celah sempit resesus frontal yang disebut sebagai serambi depan

sinus frontal. Dari resesus frontal drainase sekret dapat langsung menuju ke

infundibulum etmoid atau ke dalam celah di antara prosesus unsinatus dan konka.9

Gambar 2. Kompleks Ostio Meatal.

2.3 Perdarahan hidung

Bagian atas hidung rongga hidung mendapat pendarahan dari a. etmoid anterior

dan posterior yang merupakan cabang dari a. oftalmika dari a.karotis interna. Bagian

bawah rongga hidung mendapat pendarahan dari cabang a. maksilaris interna, di

antaranya adalah ujung a.palatina mayor dan a.sfenopalatina yang keluar dari foramen

sfenopalatina bersama n.sfenopalatina dan memasuki rongga hidung di belakang ujung

posterior konka media. Bagian depan hidung mendapat pendarahan dari cabang

cabang a.fasialis.5


12/44


Page 12

Pada bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang

a.sfenopalatina,a.etmoid anterior, a.labialis superior, dan a.palatina mayor yang disebut

pleksus Kiesselbach (Littles area). Pleksus Kiesselbach letaknya superfisial dan mudah

cidera oleh trauma, sehingga sering menjadi sumber epistaksis(pendarahan hidung)

terutama pada anak.5

Vena-vena hidung mempunyai nama yang sama dan berjalan berdampingan

dengan arterinya . Vena di vestibulum dan struktur luar hidung bermuara ke v.oftalmika

yang berhubungan dengan sinus kavernosus. Vena-vena di hidung tidak memiliki

katup, sehingga merupakanfaktor predisposisi untuk mudahnya penyebaran infeksi

hingga ke intracranial.5

2.4 Persarafan hidung

Bagian depan dan atas rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari

n.etmoidalis anterior, yang merupakan cabang dari n.nasosiliaris, yang berasal dari

n.oftalmikus (N.V-1). Rongga hidung lannya, sebagian besar mendapat persarafan

sensoris dari n.maksila melalui ganglion sfenopalatinum. Ganglion sfenopalatinum

selain memberikan persarafan sensoris juga memberikan persarafan vasomotor atau

otonom untuk mukosa hidung. Ganglion ini menerima serabut-serabut sensoris dari

n.maksila (N.V-2), serabut parasimpatis dari n.petrosus superfisialis mayor dan serabut-

serabut simpatis dari n.petrosus profundus. Ganglion sfenopalatinum terletak di

belakang dan sedikit di atas ujung posterior konka media.5

Nervus olfaktorius. Saraf ini turun dari lamina kribrosa dari permukaan bawah

bulbus olfaktorius dan kemudian berakhir pada sel-sel reseptor penghidu pada mukosa

olfaktorius di daerah sepertiga atas hidung.5,7

3. Struktur Anatomi Tenggorokan

3.1 Anatomi Faring

Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya kelihatan seperti corong

dengan ukuran bagian atasnya lebih besar dan bagian bawah yang lebih sempit. Faring

merupakan ruang utama traktus resporatorius dan traktus digestivus. Kantong fibromuskulerini mulai dari dasar tengkorak dan terus menyambung ke esophagus hingga setinggi vertebra


13/44


Page 13

servikalis ke-6. Panjang dinding posterior faring pada orang dewasa 14 cm dan bagian ini

merupakan bagian dinding faring yang terpanjang. Dinding faring dibentuk oleh selaput

lendir, fasia faringobasiler, pembungkus otot dan sebagian fasia bukofaringeal.

Berdasarkan letaknya maka faring dapat dibagi menjadi Nasofaring, Orofaring dan

Laringofaring (Hipofaring).


14/44


Page 14

Gambar 3. Anatomi Nasofaring, Orofaring dan Hypoparing


15/44


Page 15

Nasofaring merupakan bagian tertinggi dari faring, adapun batas-batas dari nasofaring ini

antara lain :

- batas atas : Basis Kranii

-batas bawah : Palatum mole

- batas depan : rongga hidung

- batas belakang : vertebra servikal

Nasofaring yang relatif kecil mengandung serta berhubungan erat dengan beberapa

struktur penting seperti adenoid, jaringan limfoid pada dinding lateral faring dengan resesus

faring yang disebut fossa Rosenmuller, kantong ranthke, yang merupakan invaginasi struktur

embrional hipofisis serebri, torus tubarius, suatu refleksi mukosa faring di atas penonjolan

kartilago tuba Eustachius, koana, foramen jugulare, yang dilalui oleh Nervus

Glossopharyngeus, Nervus Vags dan Nervus Asesorius spinal saraf cranial dan vena jugularis

interna, bagian petrosus os temporalis dan foramen laserum dan muara tuba Eustachius.3,4

Orofaring disebut juga mesofaring, karena terletak diantara nasofaring dan

laringofaring. Dengan batas-batas dari orofaring ini antara lain, yaitu : 3,4

- batas atas : palatum mole

- batas bawah : tepi atas epiglottis

- batas depan : rongga mulut

- batas belakang : vertebra servikalis

Struktur yang terdapat di rongga orofaring adalah dinding posterior faring, tonsil

palatine, fosa tonsil serta arkus faring anterior dan posterior, uvula, tonsil lingual dan foramen

sekum. Laringofaring (hipofaring) merupakan bagian terbawah dari faring. Dengan batas-

batas dari laringofaring antara lain, yaitu : 3,4 -

- batas atas : epiglotis

- batas bawah : kartilago krikodea

- batas depan : laring


Laringofaring disebut juga hipofaring dan terletak di bawah setelah orofaring. Dengan

batas-batas dari laringofaring antara lain, yaitu : 3,4

- batas atas : epiglotis

- batas depan : laring


16/44


Page 16

- batas bawah : esofagus


Struktur-struktur yang terdapat di laringofaring :3,4

Valekula : Dibentuk oleh dua buah cekung yang dibentuk oleh ligamentumglossoepiglotika medial

dan lateral (kantong pil).

Epiglotis: Terletak di bawah epiglottis. Pada bayi berbentuk omega & padaperkembangan menjadi

lebar sampai dewasa. Epiglotis berfungsi proteksi glotis ketika menelan

minuman/bolus

makanan

Pada tiap sisi laringofaring berjalan N.laring superior di bawah dasar sinus piriformis.3,4

Gambar 4. Strukttur laringofaring (hipofaring)

Ada dua ruang yang berhubungan dengan faring yang secara klinik mempunyai arti

penting yaitu ruang retrofaring dan ruang parafaring. Dinding anterior ruang retrofaring(retropharyngeal space) adalah dinding belakang faring yang terdiri dari mukosa faring, fasia

faringobasilaris dan otot-otot faring. Ruang ini berisi jaringan ikat jarang dan fasia

prevetebralis.3,4

Ruang ini mulai dari dasar tenN gkorak di bagian atas sampai batas paling bawah dari

fasia servikalis. Serat-serat jaringan ikat di garis tengah mengikatnya pada vertebra. Di

sebelah lateral ruang ini berbatasan dengan fosa faringomaksila.3,4

Ruang parafaring (fosa faringomaksila) merupakan ruang berbentuk kerucut dengan

dasarnya terletak pada dasar tengkorak dekat foramen jugularis dan puncaknya ada kornu


17/44


Page 17

mayus os hyoid. Ruang ini dibatasi di bagian dalam oleh M.Konstriktor faring superior, batas

luarnya adalah ramus asendens mandibula yang melekat dengan M.Pterigoid interna dan

bagian posterior kelenjar parotis. Fosa ini dibagi menjadi dua bagian yang tidak sama

besarnya oleh os stiloid dengan otot yang melekat padanya. Bagian anterior (presteloid)

adalah bagian yang lebih luas dan dapat mengalami proses supuratif. Bagian yang lebih

sempit di bagian posterior (post stiloid) berisi arteri karotis interna, vena jugularis interna,

Nervus vagus yang dibungkus dalam suatu sarung yang disebut selubung karotis (carotid

sheat). Bagian ini dipisahkan dari ruang retrofaring oleh suatu lapisan fasia yang tipis.

4. TRAUMA TELINGA

4.1 BAROTRAUMA

4.1.1Definisi

Aerotitis atau barotrauma merupakan suatu gangguan telinga yang terjadi akibat

perubahan tekanan yang tiba-tiba di luar telinga tengah sewaktu tubuh bergerak ke atau

dari lingkungan tekanan yang lebih tinggi sehingga menyebabkan tuba gagal untuk

membuka.1,2

Apabila perubahan tekanan melebihi 90 cmHg, maka otot yang normal

aktivitasnya tidak mampu membuka tuba. Pada keadaan ini terjadinya tekanan negatif di

rongga tengah, sehingga cairan keluar dari pembuluh darah kapiler mukosa dan kadang-

kadang disertai dengan ruptur pembuluh darah, sehingga cairan di telinga tengah dan

rongga mastoid tercampur darah.5

4.1.2 Etiologi

Aerotitis paling sering terjadi pada telinga tengah, hal ini tertutama karena

rumitnya fungsi tuba eustachius. Tuba eustachius secara normal selalu tertutup namun

dapat terbuka pada gerakan menelan, mengunyah, menguap, dan dengan manuver Valsava.

Dengan meningkatnya tekanan lingkungan, udara dalam telinga dalam telinga tengah dan

dalam tuba eustachius menjadi tertekan. Peningkatan tekanan ini menyebabkan pembuluh

darah kecil pada mukosa telinga akan berdilatasi dan pecah dan menyebkan

hemotimpanum dan kadang dapat menyebabkan ruptur membran timpani. Aerotitis terjadi

akibat perbedaan tekanan barometrik, baik saat menyelam atau saat terbang.2,3


18/44


Page 18

4.1.3 Patofisiologi

Pilek, rinitis alergika serta berbagai reaksi individual, semuanya merupakan

predisposisi terhadap disfungsi tuba eustachius. Aerotitis dengan ruptur timpani dapat

terjadi setelah menyelam atau melakukan perjalanan dengan pesawat terbang.1

Saluran telinga luar, teling tengah, telinga dalam dapat dianggap sebagai

kompartmen tersendiri, ketiganya dipisahkan satu dengan yang lain oleh membran timpani

dan membran tingkap bundar dan tinggkap oval.1,2

Gambar 5. Perjalanan Penyakit Aerotitis3

Telinga tengah merupakan suatu rongga tulang dengan hanya satu penghubung ke

dunia luar, yaitu melalui tuba eustachius. Tuba ini biasanya selalu tertutup dan hanya akan


19/44


Page 19

membuka pada waktu menelan, menguap, dan valsava manuver. Valsava manuver

dilakukan dengan menutup mulut dan hidung, lalu meniup dengan kuat. Dengan demikian

tekanan di dalam pharynx akan meningkat sehingga muara dapat terbuka. Ujung tuba di

bagian telinga tengah akan selalu terbuka, karena terdiri dari massa yang keras/ tulang.

Sebaliknya ujung tuba di bagian pharynx akan selalu tertutup karena terdiri dari jaringan

lunak, yaitu mukosa pharynx yang sewaktu-waktu akan terbuka disaat menelan. Perbedaaan

anatomi antara kedua ujung tuba ini mengakibatkan udara lebih mudah mengalir keluar

daripada masuk ke dalam cavum timpani. Hal inilah yang menyebabkan kejadian aerotitis

lebih banyak alami pada saat menurun dari pada saat naik tergantung pada besarnya

perbedaan tekanan, maka dapat terjadi hanya rasa sakit (karena teregangnya membran

timpani) atau sampai pecahnya membran timpani. 1,2,3,4

Aerotitis descent dan ascent dapat terjadi pada penyelaman. Ketidakseimbangan

tekanan terjadi apabila penyelam tidak mampu menyamakan tekanan udara di dalam

rongga tubuh pada waktu tekanan air bertambah atau berkurang. Aerotitis pada penyelam

dibagi menjadi 3 jenis, yaitu aerotitis pada telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam,

tergantung dari bagian telinga yang terkena. Aerotitis ini bisa terjadi secara bersamaan dan

juga dapat berdiri sendiri.1,2,5,6,7

Aerotitis telinga luar berhubungan dengan dunia luar, maka pada waktu

menyelam, air akan masuk ke dalam meatus akustikus eksternus. Bila meatus akustikus

eksternus tertutup, maka terdapat udara yang terjebak. Pada waktu tekanan bertambah,

menegcilnya udara tidak mungkin dikompensasi dengan kolapsnya rongga (kanalis akustikus

eksternus), hal ini berakibat terjadinya decongesti, perdarahan dan tertariknya membran

timpani ke lateral. Peristiwa ini akan terjadi bila terdapat perbaedaan tekanan air dan

tekanan udara dalam rongga kanalis akustikus eksternus sebesar >150 mmHg atau lebih,

yaitu sedalam 1,5 2 meter.5

Aerotitis telinga tengah akibat adanya penyempitan, inflamasi atau udema pada

mukosa tuba mempengaruhi kepatenannya dan merupakan penyulit untuk

meneyeimbangkan telinga tengah terhadap tekanan ambient yang terjadi pada saat ascent

maupun descent, baik penyelaman maupun penerbangan. Terjadinya barotrauma

tergantung pada kecepatan penurunan natau kecepatan penurunan atau kecepatan

peningkatan tekanan ambien yang jauh berbeda dengan kecepatan peningkatan tekanantelinga tengah.

5


20/44


Page 20

Aerotitis telinga dalam biasanya adalah komplikasi dari barotrauma telinga tengah

pada waktu menyelam, disebabkan karena melakukan manuver valsava yang dipakasakan.

Bila terjadi perubahan dalam kavum timpani akibat barotrauma maka membran timpani

akan mengalami edema dan akan menekan stapes yang terletak pada foramen ovale dan

membran pada foramen profunda, yang mengakibatkan peningkatan tekanan ditelinga

dalam yang akan merangsang labirin vestibuler sehingga terjadi deviasi langkah pada

pemeriksaan Stepping Test. Dapat disimpulkan, gangguan pada telinga tengah dapat

berpengaruh pada labirin vestibular dan menampakkan ketidak seimbangan laten pada

tonus otot melalui reflek vestibulospinal.5

Seperti yang dijelaskan diatas, tekanan yang meningkat perlu di atasi untuk

menyeimbangkan tekanan, sedangkan tekanan yang menurun biasanya dapat

diseimbangkan secara pasif. Dengan menurunnya tekanan lingkungan, udara dalam telinga

tengah akan mengembang dan secara pasif akan keluar melalui tuba eustachius. dengan

meningkatnya tekanan lingkungan, udara dalam telinga tengah dan dalam tuba eustachius

menjadi tertekan. Hal ini cenderung menyebabkan penciutan tuba eustachius. jika

perbedaan tekanan antara rongga telinga tengah dan lingkungan sekitar menjadi terlalu

besar (sekitar 90 100 mmHg), maka bagian kartilaginosa diri tuba eustachius untuk

memulihkan volume telinga tengah, maka struktur-struktur dalam telinga tengah dan

jaringan di dekatnya akan rusak dengan makin bertambahnya perbedaan. Terjadinya

rangkaian kerusakan yang dapat diperkirakan denagan berlanjutnya keadaan vakum relatif

dalam rongga telinga tengah. Mula- mula membran timpani tertarik kedalam. Retraksi akan

menyebabkan membran dan pecahnya pembuluh-pembuluh darah kecil sehingga tampak

gambaran injeksi dan bula hemoragik pada gendang telinga tengah juga mukosa telinga

tengah akan berdilatasi daan pecah, menimbulkan hemotimponim kadang-kadang tekanan

dapat menyebabkan ruptur membran timpani.5

4.1.4 Manifestasi Klinis

Keluhan pasien dapat berupa kurang pendengaran, rasa nyeri dalam telinga,

auofoni, perasaan ada air dalam telinga dan kadang-kadang tinitus dan vertigo.

Gejala klinis barotrauma telinga:

1.

Gejala descent barotrauma:- Nyeri (bervariasi) pada telinga yang terpapar


21/44


Page 21

- Kadang ada bercak darah di hidung dan nasofaring- Rasa tersumbat dalam telinga / tuli konduktif

2. Gejala ascent barotrauma :-

Rasa tertekan atau nyeri dalam telinga- Vertigo- Tinnitus / tuli ringan- Barotrauma telinga dalam sebagai komplikasi

Berdasarkan manifestasi klinisnya, kerusakan membran timpani akibat aerotitis

dapat diklasifikasikan sebagai berikut:5

Grade 0 : bergejala tanpa tanda kelainanGrade 1 : injeksi membran timpani

Grade 2 : injeksi, perdarahan ringan pada membran timpani

Grade 3 : perdarahan berat membran timpani

Grade 4 : peradangan telinga tengah (membran timpani menonjol dan agak kebiruan

Grade 5 : perdarahan meatus eksternus + ruptur membrane timpani.

Gambar 7. Aerotitis pada telinga.

4.1.5 Diagnosis

Anamnesis yang teliti sanagat membantu penegakan diagnosis. Jika dari anamnesis

ada riwayat nyeri telinga atau pusing, yang terjadi setelah penerbangan atau penyelaman,

adanya barotrauma harus dicurigai. Diagnosis dapat dikonfirmasi melalui pemeriksaan

telinga, dan juga tes pendengaran dan keseimbangan.7


22/44


Page 22

Diagnosa dipastikan dengan otoskop. Gendang telinga nampak sedikit menonjol

keluar atau mengalami retraksi. Pada kondisi yang berat bias terdapat darah dibelakang

gendang telinga, kadang-kadang gendang telinga mengalami perforasi. Dapat disertai

gangguan pendengaran konduktif ringan.7

Perlu ditekankan bahwa tinnitus yang menetap, vertigo dan tuli sensorineural

adalah gejala-gejala kerusakan telinga dalam. Barotrauma telinga tengah tidak jarang

menyebabkan kerusakan telinga dalam. Kerusakan telinga dalam merupakan masalah yang

serius dan mungkin memerlukan pembedahan untuk mencegah kehilangan pendengaran

yang menetap. Semua orang yang mengeluh kehilangan pendengaran dengan barotrauma

harus menjalani uji pendengaran dengan rangkaian penala untuk memastikan bahwa

pendengaran bersifat konduktif dan bukannya sensoneural. 1,5,7,8

4.1.6 Tatalaksana

Untuk mengurangi rasa nyeri telinga atau rasa tidak enak pada telinga, pertama

yang perlu dilakukan adalah berusaha membuka tuba eustachius dan mengurangi tekanan

dengan mengunyah permen karet atau menguap, atau menghirup udara, kemudian

menghembuskan secara perlahan lahan sambil menutup lubang hidung dengan tangan dan

menutup mulut.

Selama pasien tidak menderita infeksi traktus respiratorius atas, membran nasalis

dapat mengkerut dengan semprotan nosinefrin dan dapat diusahakan menginflasi tuba

eustachius dengan preparat politzer, khususnya dilakukan pada anak- anak berusia 3-4

tahun. Kemudian diberikan dekongestan, antihistamin atau kombinasi keduanya selama 1-2

minggu atau sampai gejala hilang, antibiotik tidak diindikasikan kecuali bila terjadi perforasi

didalam air yang kotor. Preparat politzer terdiri dari tindakan menelan air dengan bibit

tertutup sementara ditiupkan udara kedalam salah satu nares dengan kantong politzer atau

apparatus senturi, nares yang ditutup. Kemudian anak dikejutkan dengan meletusnya balon

ditelinganya, bila tuba eustachius berhasil inflasi, sejumlah cairan akan terevakuasi dari

telinga tengah dan sering terdapat gelembung-gelembung udara pada cairan.

Untuk barotrauma telinga dalam, penanganannya dengan perawatan dirumah

sakit dan istirahat dengan elevasi kepala 30- 400. Kerusakan telinga dalam merupakan

masalah yang serius dan memungkinkan adanya tindakan pembedahan untuk mencegahhilangnya pendengaran yang menetap. Suatu insisi dibuat didalam gendang telinga untuk


23/44


Page 23

menyamakan tekanan dan untuk mengeluarkan cairan (miringotomi dan bila perlu

memasang pipa ventilasi). Walaupun demikian pembedahan biasanya jarang dilakukan.

4.1.7 Pencegahan

Usaha preventif terhadap barotruma dapat dilakukan dengan selalu mengunyah

permen karet atau melakukan perasat valsava, terutama sewaktu pesawat terbang mulai

turun untuk mendarat. Khusus pada bayi disarankan agar menunda penerbangan bila

disertai pilek. Bila memungkinkan maka bayi sesaat sebelum mendarat harus tetap disusui

atau harus tetap menghisap air botol, agar tuba eustachius tetap terbuka.1

Nasal dekongestan atau anti histamin bisa digunakan sebelum terpapar perubahan

tekanan yang besar. Usahakan untuk menghindari perubahan tekanan yang besar selama

mengalami infeksi saluran pernafasan bagian atas atau serangan alergi.1,5

4.1.8 Komplikasi

Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari aerotitis, antara lain tuli konduksi, ruptur atau

perforasi membrane timpani, dan infeksi telinga akut.2

4.2 Trauma Telinga Luar

4.2.1 Laserasi

Sering mengorek2 telinga dengan jari atau suatu jepit rambut atau klip kertaslaserasi dinding kanalis perdarahan sementara, pasien cemas segera hubungi dokter

Tidak memerlukan pengobatan tapi hentikan perdarahan Kalau ada laserasi hebat pada aurikula eksplorasi dulu apakah ada kerusakan tulang

rawan atau tidak. Tulang rawan perlu diperiksa sebelum reparasi plastik pada kulit.

Kalau ada luka infeksi pada perikondrium beri antibiotik profilaktik

4.2.2 Frosbite

Frosbite pada aurikulatimbul cepat pada suhu rendah+angin dingin yangkuat. Terjadi perubahan yang perlahan-lahantidak terasa nyeri sampai

telinga (tergantung pada dalamnya cedera dan lamanya paparan). Cedera

dianggap sebagai kerusakan selular dan gangguan mikrovaskular. Yang

mengarah pada iskemia lokal.

Terapi:


24/44


Page 24

Pemanasan cepat dengan air hangat bersuhu anatar 100-108 derajat sampaiterlihat tanda-tanda pencairan.

Beri analgesik Kalau ada infeksi beri antibiotik

4.2.3 Hematoma

Sering ditemukan pada pegulat atau petinju. Kalau tidak diobati terbentuknya telinga bunga kol Terapi: insisi dan drainase kumpulan darah dalam kondisi sterilpemasangan

balut tekan pada konka

Terapi paling baik dilakukan segera setelah cedera, sebelum terjadi organisasihematoma

*Para pegulat diingatkan untuk memakai pelindung kepala pada saat berlatih4.3 Trauma Telinga Tengah

Perforasi membran timpani : karena adanya tekanan mendadak (trauma ledakan) atauadanya benda asing dalam liang telinga

Gejala : vertigo, sekret berdarah, gangguan pendengaran, paresis N 7

Perawatan : Perforasi bersih tanpa komplikasi : melindungi telinga dari air dan pemberian

antibiotik sistemik

Perforasi terkontaminasi : tetes telinga antibiotik. Jangan menutup perforasisampai infeksi teratasi.

4.4 Trauma Telinga Dalam

Pada cedera yang mengakibatkan trauma mekanis terhadap tulang temporal,maka dapat terjadi fraktur pada tulang tersebut, yang biasanya disertai dengan

gangguan lainnya berupa gangguan kesadaran, hematoma subdural atau

epidural.

Fraktur temporal : Fraktur longitudinal : berawal dari foramen magnum dan berjalan ke

luar menuju ke liang telinga. Telinga biasanya berdarah dan terjadi

gangguan pendengaran yang konduktif.


25/44


Page 25

Fraktur tranversal : sering menyebabkan cedera labirin dan saraffasialis karena garis frakturnya melintasi labirin.

TatalaksanaUmumnya, pasien dengan paralisis fasialis dapat dikelola secara konservatif dengan

kortikosteroid sistemik selama 10-4 hari dan simptomatik kecuali bila ada

kontraindikasi. Gangguan saraf ini dapat kita periksa dengan pemeriksaan saraf hilger.

Untuk penanganan darurat dapat dilakukan pemeriksaan liang telinga dengan otoskop

untuk melihat ada atau tidaknya laserasi, perforasi, atau hemotimpani. Tindakan

operatif tidak harus dilakukan karena dapat sembuh dengan sendirinya walaupun ada

pasien yang membutuhkan tindakan operatif apabila tidak sembuh dengan sendirinya.

Pada pasien dengan kecurigaan adanya kebocoral LCS, pasien dapat di tatalaksana

dengan elevasi kepala, tirah baring, dengan elevasi kepala, obat pelunak feses,

pencegah bersin dan ketegangan otot lain. Antibiotic profilaksis masih kontroversi

meskipun pada pasien yang mengalami kebocoran LCS lebih dari 7 hari masih

dihubungkan dengan insiden dari meningitis. Perbaikan dengan operasi

direkomendasi apabila kebocoran LCS tidak berhenti hingga 7-10 hari. Dan pada

beberapa pasien dapat mengalami vertigo yang dapat di tatalaksana dengan

tatalaksana BPPV termaasuk rehabilitasi standard dan maneuver reposisi.

5. .TRAUMA HIDUNG

5.1 Epistaksis

5.1.1 Definisi

Epistaksis adalah perdarahan akut yang berasal dari lubang hidung, rongga hidung atau

nasofaring. Epistaksis bukan suatu penyakit, melainkan gejala dari suatu kelainan yang hampir 90 %

dapat berhenti sendiri(1,3)

. Perdarahan dari hidung dapat merupakan gejala yang sangat mengganggu

dan dapat mengancam nyawa. Faktor etiologi harus dicari dan dikoreksi untuk mengobati epistaksis

secara efektif(3)

.

Menentukan sumber perdarahan amat penting, meskipun kadang-kadang sukar ditanggulangi.

Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan, yaitu dari bagian anterior dan posterior.(6)


26/44


Page 26

1) Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach, merupakan sumber perdarahanpaling sering dijumpai anak-anak. Dapat juga berasal dari arteri ethmoid anterior. Perdarahan

dapat berhenti sendiri (spontan) dan dapat dikendalikan dengan tindakan sederhana(3,5,6)

.

Gambar 8 Epistaksis anterior(6)

2) Epistaksis posterior, berasal dari arteri sphenopalatina dan arteri ethmoid posterior.Perdarahan cenderung lebih berat dan jarang berhenti sendiri, sehingga dapat menyebabkan

anemia, hipovolemi dan syok. Sering ditemukan pada pasien dengan penyakit

kardiovaskular(3,5,6).

Gambar 9. Epistaksis posterior(6)


27/44


Page 27

5.1.2 Gambaran Klinis dan Pemeriksaan

Pasien sering menyatakan bahwa perdarahan berasal dari bagian depan dan belakang hidung.

Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat awal terjadinya perdarahan atau pada bagian hidung

yang terbanyak mengeluarkan darah(5)

.Kebanyakan kasus epistaksis timbul sekunder trauma yang disebabkan oleh mengorek hidung

menahun atau mengorek krusta yang telah terbentuk akibat pengeringan mukosa hidung berlebihan.

Penting mendapatkan riwayat trauma terperinci. Riwayat pengobatan atau penyalahgunaan alkohol

terperinci harus dicari. Banyak pasien minum aspirin secara teratur untuk banyak alasan. Aspirin

merupakan penghambat fungsi trombosit dan dapat menyebabkan pemanjangan atau perdarahan.

Penting mengenal bahwa efek ini berlangsung beberapa waktu dan bahwa aspirin ditemukan sebagai

komponen dalam sangat banyak produk. Alkohol merupakan senyawa lain yang banyak digunakan,

yang mengubah fungsi pembekuan secara bermakna(6).

Alat-alat yang diperlukan untuk pemeriksaan adalah lampu kepala, speculum hidung dan alat

penghisap(bila ada)dan pinset bayonet, kapas, kain kassa

(6).

Untuk pemeriksaan yang adekuat pasien harus ditempatkan dalam posisi dan ketinggian yang

memudahkan pemeriksa bekerja. Harus cukup sesuai untuk mengobservasi atau mengeksplorasi sisi

dalam hidung.(6)

Dengan spekulum hidung dibuka dan dengan alat pengisap dibersihkan semua kotoran dalam

hidung baik cairan, sekret maupun darah yang sudah membeku; sesudah dibersihkan semua lapangan

dalam hidung diobservasi untuk mencari tempat dan faktor-faktor penyebab perdarahan. Setelah

hidung dibersihkan, dimasukkan kapas yang dibasahi dengan larutan anestesi lokal yaitu larutan

pantokain 2% atau larutan lidokain 2% yang ditetesi larutan adrenalin 1/1000 ke dalam hidung untuk

menghilangkan rasa sakit dan membuat vasokontriksi pembuluh darah sehingga perdarahan dapat

berhenti untuk sementara(3,5,7)

. Sesudah 10 sampai 15 menit kapas dalam hidung dikeluarkan dan

dilakukan evaluasi(7)

.

Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret berdarah dari hidung yang bersifat kronik

memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan pasien dengan perdarahan hidung aktif yang

prioritas utamanya adalah menghentikan perdarahan. Pemeriksaan yang diperlukan berupa(5,6)

:

a) Rinoskopi anterior : Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior keposterior. Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan konkha

inferior harus diperiksa dengan cermat.


28/44


Page 28

Gambar 10 : Rhinoskopi Anterior(7)

b) Rinoskopi posteriorPemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien dengan epistaksis

berulang dan sekret hidung kronik untuk menyingkirkan neoplasma(7)

c) Pengukuran tekanan darahTekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi, karena hipertensi

dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering berulang.(7)

d) Rontgen sinus dan CT-Scan atau MRIRontgen sinus dan CT-Scan atau MRI penting mengenali neoplasma atau infeksi.

(4,5)

e) Endoskopi hidung untuk melihat atau menyingkirkan kemungkinan penyakit lainnya.(5)

Gambar 11: Tampilan endoskopi epistaksis posterior(5)


29/44


Page 29

f) Skrining terhadap koagulopatiTes-tes yang tepat termasuk waktu protrombin serum, waktu tromboplastin parsial, jumlah

platelet dan waktu perdarahan.(6)

g) Riwayat penyakitRiwayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap masalah kesehatan yang mendasari

epistaksis.(6)

5.1.3 Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan epistaksis adalah untuk menghentikan perdarahan. Hal-hal yang penting

dicari tahu adalah(1,5,6)

:

1. Riwayat perdarahan sebelumnya.2. Lokasi perdarahan.3. Apakah darah terutama mengalir ke tenggorokan (ke posterior) atau keluar dari hidung depan

(anterior) bila pasien duduk tegak.

4. Lamanya perdarahan dan frekuensinya5. Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga6. Hipertensi7. Diabetes melitus8. Penyakit hati9. Gangguan koagulasi10.Trauma hidung yang belum lama11.Obat-obatan, misalnya aspirin, fenil butazon

Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu : menghentikan perdarahan,

mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksis. Kalau ada syok, perbaiki dulu kedaan

umum pasien(6)

. Tindakan yang dapat dilakukan antara lain:(3,6,7)

a) Perbaiki keadaan umum penderita, penderita diperiksa dalam posisi duduk kecuali bilapenderita sangat lemah atau keadaaan syok.

b) Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan dapat dihentikan dengan caraduduk dengan kepala ditegakkan, kemudian cuping hidung ditekan ke arah septum selama

beberapa menit (metode Trotter).(7)


30/44


31/44


Page 31

Gambar 14. Tampon Bellocque(7)

a) Sebagai pengganti tampon Bellocq dapat dipakai kateter Foley dengan balon. Balondiletakkan di nasofaring dan dikembangkan dengan air. (7)

Gambar 15. Tampon posterior dengan Kateter Foley(7)

b) Di samping pemasangan tampon, dapat juga diberi obat-obat hemostatik. Akan tetapi adayang berpendapat obat-obat ini sedikit sekali manfaatnya.

(7)

c) Ligasi arteri dilakukan pada epistaksis berat dan berulang yang tidak dapat diatasi denganpemasangan tampon posterior. Untuk itu pasien harus dirujuk ke rumah sakit.

(7)

5.1.4 Komplikasi

Dapat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha penanggulangannya. Akibat

pemasangan tampon anterior dapat timbul sinusitis (karena ostium sinus tersumbat), air mata yang

berdarah (bloody tears) karena darah mengalir secara retrograd melalui duktus nasolakrimalis dan

septikemia. Akibat pemasangan tampon posterior dapat timbul otitis media, haemotympanum, serta

laserasi palatum mole dan sudut bibit bila benang yang dikeluarkan melalui mulut terlalu kencang

ditarik.

(1,2,3)


32/44


Page 32

Sebagai akibat perdarahan hebat dapat terjadi syok dan anemia. Tekanan darah yang turun

mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insufisiensi koroner dan infark miokard dan akhirnya

kematian. Harus segera dilakukan pemberian infus atau transfusi darah(6)

.

5.1.5 Diagnosis Banding

Termasuk perdarahan yang bukan berasal dari hidung tetapi darah mengalir keluar dari

hidung seperti hemoptisis, varises oesofagus yang berdarah, perdarahan di basis cranii yang kemudian

darah mengalir melalui sinus sphenoid ataupun tuba eustachius.(2,3)

5.1.6 Pencegahan

Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mencegah terjadinya epistaksis antara lain :(3)

a. Gunakan semprotan hidung atau tetes larutan garam, yang keduanya dapat dibeli, pada kedualubang hidung dua sampai tiga kali sehari. Untuk membuat tetes larutan ini dapat mencampur 1

sendok the garam ke dalam secangkir gelas, didihkan selama 20 menit lalu biarkan sampai hangat

kuku.

b. Gunakan alat untuk melembabkan udara di rumah.c. Gunakan gel hidung larut air di hidung, oleskan dengan cotton bud. Jangan masukkan cotton bud

melebihi 0,50,6cm ke dalam hidung.

d. Hindari meniup melalui hidung terlalu keras.e. Bersin melalui mulut.f. Hindari memasukkan benda keras ke dalam hidung, termasuk jari.g. Batasi penggunaan obat obatan yang dapat meningkatkan perdarahan seperti aspirin atau

ibuprofen.

h. Konsultasi ke dokter bila alergi tidak lagi bisa ditangani dengan obat alergi biasa.i. Berhentilah merokok. Merokok menyebabkan hidung menjadi kering dan menyebabkan iritasi.

Saat pertama kali datang, pasien mungkin tidak dalam keadaan perdarahan aktif, namun

mempunyai riwayat epistaksis berulang dalam beberapa minggu terakhir.

j. Biasanya berupa serangan epistaksis ringan yang berulang beberapa kali.Pemeriksaan hidungdalam keadaan ini dapat mengungkap adanya pembuluh-pembuluh yang menonjol melewati

septum anterior, dengan sedikit bekuan darah. Pembuluh tersebut dapat dikauterisasi secara kimia

atau listrik.


33/44


Page 33

k. Penggunaan anestetik topical dan agen vasokonstriktor, misalnya larutan kokain 4% atau Xilokaindengan epinefrin, selanjutkan lakukan kauterisasi, misalnya dengan larutan asam trikloroasetat

50% pada pembuluh tersebut.

l. Perdarahan berulang dari suatu pembuluh darah septum dapat diatasi dengan meninggikanmukosa setempat dan kemudian membiarkan jaringan menata dirinya sendiri, atau dengan

merekonstruksi deformitas septum dasar, untuk menghilangkan daerah-daerah atrofi setempat dan

lokasi tegangan mukosa.

m. Pada perdarahan hidung ringan yang berulang dengan asal yang tidak diketahui, dokter harusmenyingkirkan tumor nasofaring atau sinus paranasalis yang mengikis pembuluh darah. Sinusitis

kronik merupakan penyebab lain yang mungkin. Akhirnya pemeriksa harus mencari gangguan

patologik yang terletak jauh seperti penyakit ginjal dan uremia, atau penyakit sistemik seperti

gangguan koagulasi. Agar epistaksis tidak berulang, haruslah dicari dan diatasi etiologi dari

epistaksis.

5.2FRAKTUR FACIALIS

5.2.1 Fraktur Hidung

Cedera tulang wajah yang paling sering terjadi adalah fraktur hidung. Pelu diingat bahwa

hidung tidak hanya disususn oleh tulang belaka, tetapi juga tulang rawan dan jaringan lunak,dan jaringan-jaringan ini juga dapat rusak pada cidera.1

Tanda-tanda fraktur hidung yang lazim :

i. Defresi atau pergeseran tulang hidungii. Edema hidung

iii. Epistaksisiv. Fraktur dari kartilago septum disertai pergesaran atau dapat digerakkan

Pasien harus selalu diperiksa terhadap adanya hematoma septum nasi akibat fraktur,

bila tidak terdeteksi dan tidak dirawat dapat berlanjut menjadi abses, di mana terjadi resolusi

kartilago septum dan deforminasi hidung pelana (saddle nose) yang berat.

Penatalaksanaan hematom septum nasi berupa insisi dan drainase hematom,

pemasangan drain sementara, pemasangan balutan intranasal untuk menekan mukosa septum

dan memperkecil resiko pembentukan kembali hematuma, dan dimulai terapi antibiotik untuk

mengurangi resiko infeksi.


34/44


Page 34

Perbaikan fraktur biasanya dapat dilakukan dengan anastesi lokal setelah edema

mereda. Pengolesan kokain 4% secara topikal dengan kapas, dilanjutkan dengan infiltrasi

lidokain bisanya cukup memadai. Pada orang dewasa diberikan tidak lebih dari 5 ml kokain 4

persen, sedangkan pada anak, agaknya kokain lebih baik tidak diberikan. Reduksi fraktur

hidung pada anak-anak biasanya memerlukan anestesi umum.1

5.2.2 Fraktur Mandibularis

Merupakan fraktur kedua tersering pada kerangka wajah.Tanda dan gejala yang

mengarahkan pada diagnosa fraktur mandibula berupa:

Meloklusi geligi Gigi dapat digerakkan Laserasi intra oral Nyeri mengunyah Deformitas tulang

Perbaikan menerapkan prinsip umum pembidaian mandibula dengan geligi utuh terhadap

maksila dengan gligi yang utuh juga Lengkungan geligi atas dikaitkan dengan lengkungan

geligi bawah memakai batang-batang lengkung ligasi dengan kawat. Batang-batang ini

memiliki kait kecil yang dapat menerima simpai kawat atau elastis guna mengikatkan

lengkungan geligi atas ke lengkungan bawah.

Antibiotik harus diberikan sejak saat fraktur hingga mukoperiosteum menyembuh dan

fraktur stabil (penisilin merupakan obat terpilih).

5.2.3 Fraktur Zigoma dan Dasar Orbita

Cedera yang menimbulkan fraktur zigoma biasanya akibat suatu benturan pada korpus

zigoma atau tonjolan malar, dasar orbit dapat juga mengalami fraktur pada proses tersebut.

Fraktur zigoma dapat dicirikan oleh:

Deformitas yang dapat diraba pada lingkar bawah orbita Diplopia saat melirik keatas Hipestesia pada pipi Pendataran sisi lateral pipi Ekimosis periorbita


35/44


Page 35

Pergeseran bola mata kebawahPerbaikan fraktur-fraktur ini terkadang dapat dilakukan dengan teknik reduksi

tertutup, namun lebih sering memerlukan teknik reduksi terbuka, khusus bila fraktur dasar

orbita jelas mengalami pergeseran. Bila tulang yang fraktur hilang atau terlalu remuk, makasuatu pencangkokan segera dengan tulang panggul, iga atau kalvaria, dapat merupakan

tindakan yang tepat.

5.2.4 Fraktur Maksilaris

Fraktur maksillaris merupakan salah satu salah satu cidera wajah palin berat

Manifestasi klinis khas berupa:

Perubahan letak pelatum Deforminasi dan mobilisasi hidung Epistaksis Deforminasi sepertiga tengah muka

Digunakan klasifikasi Le Fort untuk membantu diagnosis dan penatalaksanaanya:

Le Fort I : trauma terbatas pada alveolus kiri, kanan, atau bilateral Le Fort II : Trauma piramid os maksilaris, hidung, zigoma, terjadi

perpisahan bagian tengah muka dengan tulang kranial

Le Fort III : trauma mengenai tulang maksilaris, hidung, zigoma, orbita.Terjadi perpisahan seluruh tulang muka dengan basis kranii

Pada trauma ditemukan edema, hematoma, laserasi, luka robek, epsitaksis, perdarahan

dari mulut, telinga, deformitas, paresis nervus facialis, muka atau pipi lebih mendatar, serta

maloklusi. Pada perabaan ditemukan nyeri, krepitasi diskontinuitas, pergeseran struktur

tulang dan krangka tulang yang mudah digerakkan.

Penatalaksanaan, mula-mula perhatikan kesadaran pasien secara teliti dan

dipertahankan sampai stabil. Semua laserasi jaringan lunak dieksplorasi apakah ada fraktur

atau kelanjutan trauma ke organ lain. Benda asing dikeluarkan dan dilakukan debridemen.

Tulang yang fraktur direposisi dan difiksasi. 2


36/44


Page 36

6. TRAUMA TENGGOROKAN

6.1 Trauma Laring

Trauma pada laring dapat berupa trauma tumpul atau sayat, luka tusuk atau luka tembak.

Balanger membagi penyebab trauma laring atas :

1. Trauma mekanikeksternal(trauma tumpul, trauma tajam, komplikasi trakeostomi atau krikotiroromi)

interna (akibat tidakan endoskopi, intubasi endotrakea atau pemasangan pipa

nasogaster).

2. Trauma akibat luka bakarpanas (gas atau cairan yang panas)

kimia (cairan alkohol, amoniak, natrium hipoklorit dan lisol) yang terhirup.

3. Trauma akibat radiasi pemberian radioterapi tumor ganas leher.4. Trauma otogen pemakaian suara yang berlebihan (vokal abuse) berteriak,

menjerit keras, atau bernyanyi dengan suara keras.

6.1.1Gejala Klinik

Pasien trauma laring sebaiknya dirawat untuk observasi dalam 24 jam pertama.

Timbulnya gejala stridor yang perlahan-lahan yang makin menghebat atau timbul mendadak

sesudah trauma merupakan tanda adanya sumbatan jalan nafas. Suara serak (disfoni) atau

suara hilang (afoni) timbul bila terdapat kelainan pita suara akibat trauma seperti edema,

hematoma, laserasi, atau parese pita suara.

Emfisema subkutis terjadi bila ada robekan mukosa laring atau trakea, atau fraktur

tulang-tulang laring hingga mengakibatkan udara pernafasan akan keluar dan masuk ke

jaringan subkutis di leher. Emfisema leher dapat meluas sampai ke daerah muka, dada, dan

abdomen, dan pada perabaan terasa sebagai krepitasi kulit.

Hemoptisis terjadi akibat laserasi mukosa jalan nafas dan bila jumlahnya banyak

dapat menyumbat jalan nafas. Perdarahan ini biasanya terjadi akibat luka tusuk, luka sayat,

luka tembak, maupun luka tumpul. Disfagia (kesulitan menelan) juga dapat timbul akibat

trauma laring.


37/44


Page 37

6.1.2Patofisiologis

Trauma laring dapat menyebabkan edema dan hematoma di plia ariepiglotika dan

plika ventrikularis, oleh karena jaringan submukosa di daerah ini mudah membengkak. Selain

itu mukosa faring dan laring mudah robek, yang akan diikuti dengan terbentuknya emfisema

subkutis. Infeksi sekunder melalui robekan ini dapat menyebabkan selulitis, abses, atau fistel.

Tulang rawan laring dan persendiannya dapat mengalami fraktur dan dislokasi.

Kerusakan pada perikondrium dapat menyebabkan hematoma, nekrosis tulang rawan, dan

perikondritis.

Robekan mukosa yang tidak dijahit dengan baik, yang diikuti oleh infeksi sekunder,

dapat menimbulkan terbentuknya jaringan granulasi, fibrosis, dan akhirnya stenosis.

Boies (1968) membagi trauma laring dan trakea berdasarkan beratnya kerusakan yang

timbul, dalam 3 golongan :

1. Trauma dengan kelainan mukosa saja, berupa edema, hematoma, emfisemasubmukosa, luka tusuk atau sayat tanpa kerusakan tulang rawan.

2. Trauma yang dapat mengakibatkan tulang rawan hancur (crushing injuries).3. Trauma yang mengakibatkan sebagian jaringan hilang.

Pembagian golongan trauma ini erat hubungannya dengan prognosis fungsi primer

laring dan trakea, yaitu sebagai saluran nafas yang adekuat.

6.1.3 Trauma Inhalasi

Inhalasi uap yang sangat panas, gas atau asap yang berbahaya akan cenderung

mencederai laring dan trakea servikal dan jarang merusak saluran napas bawah. Daerah yang

terkena akan menjadi nekrosis, membentuk jaringan parut yang menyebabkan defek stenosis

pada daerah yang terkena.

6.1.4Trauma Intubasi

Trauma akibat intubasi bisa disebabkan karena trauma langsung saat pemasangan atau

pun karena balon yang menekan mukosa terlalu lama sehingga menjadi nekrosis. Trauma

sekunder akibat intubasi umumnya karena inflasi balon yang berlebihan walaupun

menggunakan cuff volume besar bertekanan rendah. Trauma yang disebabkan oleh cuff ini

terjadi pada kira-kira setengah dari pasien yang mengalami trauma saat trakeostomi. Trauma

intubasi paling sering menyebabkan sikatrik kronik dengan stenosis, juga dapat menimbulkan

fistula trakeoesofageal, erosi trakea oleh pipa trakeostomi, fistula trakea-arteri inominata,

dan

ruptur bronkial. Jumlah pasien yang mengalami trauma laringeal akibat intubasi sebenarnya


38/44


Page 38

masih belum jelas, namun sebuah studi prospektif oleh Kambic dan Radsel melaporkan kira-

kira 0.1 % pasien.

Penggunaan pipa endotrakea dengan cuff yang bertekanan tinggi merupakan etiologi

yang paling sering terjadi pada intubasi endotrakea. Penggunaan cuff dengan volume tinggi

tekanan rendah telah menurunkan insiden stenosis trakea pada tipe trauma ini, namun trauma

intubasi ini masih tetap terjadi dan menjadi indikasi untuk reseksi trakea dan rekonstruksi.

Selain faktor diatas ada beberapa faktor resiko yang mempermudah terjadinya laserasi atau

trauma intubasi (tabel 1).

Faktor resiko yang pasti Faktor resiko yang masih

mungkin

Dugaan, belum terbukti

sebagai faktor resiko

Wanita

Usia > 50 tahun

Tube dengan lumen ganda

Pengembangan balon /

cuff berlebihan

Penggunaan kortikosteroid

Trakeomalacia

Posisi yang salah dari tube

Kondisi medis yang buruk

Kesalahan penggunaan

mandrain

Batuk yang terlalu keras

dan berlebihan

Trakeostomi perkutan

Perawakan pendek

Obesitas.

Tabel 1. Faktor resiko terjadinya trauma intubasi

6.1.5Trauma Tumpul

Trauma tumpul pada saluran nafas bagian atas dan dada paling sering disebabkan oleh

hantaman langsung, trauma akibat fleksi/ekstensi hebat, atau trauma benturan pada

dada.Hiperekstensi mengakibatkan traksi laringotrakea yang kemudian membentur kemudi,

handle bars atau dash board. Trauma tumpul lebih sering disebabkan oleh kecelakaan

kendaraan bermotor dimana korban terhimpit di antara jok mobil dan setir atau dikeluarkan

darikendaraan dan terhimpit di antara kepingan kendaraan yang mengalami kecelakaan.

Kirsk dan Orringer serta beberapa penulis lain menyatakan bahwa trauma langsung

pada leher bagian depan dapat mengakibatkan rusaknya cincin trakea maupun laring.


39/44


Page 39

Berkowitz melaporkan trauma tumpul langsung pada daerah leher dapat menyebabkan ruptur

trakea pars membranosa. Hal ini terjadi akibat tekanan intraluminer yang mendadak tinggi

pada posisi glotis yang tertutup akan menyobek bagian trakea yang terlemah (trakea pars

membranosa).Mekanisme lain yang cukup berperan adalah trauma tumpul akan menekan

kartilago trakea yang berbentuk U ke tulang vertebrae, hal ini menjelaskan kenapa laserasi

yang terjadi cenderung sesuai level dari trumanya.

Trauma tumpul laringotrakea pada anak jarang dijumpai dan bila dijumpai biasanya

jarang menimbulkan kerusakan/fraktur kartilago, kecuali trauma yang didapat cukup keras.

Hal tersebut disebabkan karena rawan pada laringotrakea anak-anak mas ih sangat elastis

dibandingkan dengan orang dewasa. Namun kerusakan jaringan lunak (edema dan hematom)

yang terjadi pada anak-anak dengan trauma tumpul laringotrakea jauh lebih hebat dibanding

pada dewasa, hal ini disebabkan karena struktur fibroa yang jarang dan lemahnya perlekatan

jaringan submukosa dengan perikondrium.

Penyebab yang lain adalah trauma tak langsung akibat akselerasi-deselerasi. Pada

trauma akselerasi-deselerasi dengan posisi glotis menutup juga akan mengakibatkan tekanan

intraluminer yang meninggi sehingga dapat menyebabkan robekan pada bagian membran

trakea. Robekan ini terjadi akibat diameter transversal yang bertambah secara mendadak.

Dapat juga terjadi akibat robekan diantara cincin trakea dari os krikoid sampai karina akibat

tarikan paru yang mendadak.

Pada trauma tumpul dan tembak semua kerusakan berbentuk stelata, seperti dikatakan

oleh Boyd dkk., bahwa trauma tembak akan mengakibatkan kerusakan yang besar karena

energi kinetik yang disebabkan oleh peluru. Demikian juga halnya dengan trauma tumpul.

Energi yang diterima permukaan tubuh akan dihantarkan ke sekitarnya sehingga dapat

merusak jaringan sekitarnya. Berbeda dengan trauma tajam, permukaan tubuh yang

menerima energi lebih kecil. Selain itu energi yang diterima hanya diteruskan ke satu arah

saja.

Mekanisme cedera laringotrakea akibat trauma tumpul dapat disimpulkan menjadi

empat yaitu: penurunan diameter anteroposterior rongga thoraks, deselerasi yang cepat,

peningkatan mendadak tekanan intraluminal laringotrakea pada glotis yang tertutup dan

trauma benturan langsung.

6.1.6 Trauma Tajam

Trauma laringotrakea sering juga disebabkan karena trauma tajam (5-15%) yang

paling banyak akibat perkelahian di tempat rawan kejahatan. Senjata yang dipakai adalah

belati, pisau clurit, pisau lipat, golok maupun senjata berpeluru. Angka kejadian trauma tajam


40/44


Page 40

semakin meningkat dan penyebab utamanya relatif lebih banyak oleh trauma tembus peluru

dibanding trauma tusuk.Crowded urban menurut beberapa penulis memang merupakan

penyumbang terbanyak pada trauma laringotrakea selain jalan bebas hambatan.1 Para penulis

menyimpulkan bahwa trauma tembus tajam dan trauma tembus tembak cenderung semakin

meningkat terutama karena kejahatan.

Meskipun trauma tembus dapat mengenai bagian manapun dari saluran nafas, trakea

merupakan struktur yang paling sering mengalami trauma akibat luka tusukan. Laring yang

mengalami trauma kira-kira pada sepertiga saluran nafas bagian atas, dan sisa dua pertiga

bagian lagi adalah trakea pars servikalis. Kematian pasien dengan trauma tembus saluran

nafas ini biasanya disebabkan oleh trauma vaskular dan jarang akibat trauma saluran nafas itu

sendiri.

6.1.7 Penyebab Lain

Penyebab lain trauma laringotrakea adalah tentament suicide pada pasien dengan

gangguan kejiwaan atau pada pasien dengan stress berat. Selain penyebab di atas, pernah

dilaporkan adanya trauma laringotrakea akibat :

Iatrogenik injuries(mediastinoskopi, transtracheal oxygen therapy, mechanical ventilation),

pisau cukur, strangulasi, electrical injury, luka bakar, dan caustic injury.

6.1.8 Patologi pada saluran nafas atas

Cairan edema dapat cepat terkumpul di submukosa supraglotis dan subglotis.

Pembengkakan daerah endolaring subglotis cenderung melingkar sehingga akan

menimbulkan obstruksi saluran napas. Masuknya udara ke dalam ruang submukosa akan

lebih mengurangi diameter laring dan trakea. Udara di dalam jaringan lunak (emfisema) akan

menyebabkan emfisema epiglotis dan penyempitan saluran napas supraglotis.

Edema submukosa dan pembentukan hematom terjadi dalam beberapa jam setelah

trauma. Oleh karena itu tidak mungkin obstruksi jalan napas baru terjadi setelah 6 jam pasca

trauma. Banyak faktor yang mempengaruhi tipe / jenis cedera yang terjadi pada saluran napas

seperti arah dan kekuatan gaya, posisi leher, umur, konsistensi kartilago laringotrakea dan

jaringan lunaknya. Cedera yang terjadi dapat berupa kontusio laringotrakea, edema,

hematom, avulsi, fraktur dan dislokasi kartilago tiroid, krikoid serta trakea.

6.1.9 Diagnosis

Luka terbuka dapat disebabkan oleh trauma tajam pada leher setinggi laring, misalnya

oleh pisau, clurit, dan peluru. Kadang-kadang pasien dengan luka terbuka pada laring

meninggal sebelum mendapat pertolongan, oleh karena terjadinya asfiksia. Diagnosis luka


41/44


Page 41

terbuka di laring dapat ditegakkan dengan adanya gelembung-gelembung udara pada daerah

luka, oleh karena udara yang keluar dari trakea.

Berbeda dengan luka terbuka, diagnosis luka tertutup pada laring lebih sulit.

Diagnosis ini penting untuk menentukan sikap selanjutnya, apakah perlu segera dilakukan

eksplorasi atau cukup dengan pengobatan konservatif dan observasi saja. Kebanyakan pasien

trauma laring juga mengalami trauma pada kepala dan dada, sehingga pasien biasanya

dirawat di ruang perawatan intensif dalam keadaan tidak sadar dan sesak nafas.

Gejalanya tergantung pada berat ringannya trauma. Pada trauma ringan gejalanya

dapat berupa nyeri pada waktu menelan, batuk, atau bicara. Di samping itu mungkin terdapat

suara parau, tetapi belum terdapat sesak nafas. Pada trauma berat dapat terjadi fraktur dan

dislokasi tulang rawan serta laserasi mukosa laring, sehingga menyebabkan gejala sumbatan

jalan nafas (stridor dan dispnea), disfonia atau afonia, hemoptisis, hematemesis, disfagia,

odinofagia serta emfisema yang ditemukan di daerah muka, dada, leher, dan mediastinum.

6.1.10 Penatalaksaan

Penatalaksanaan luka terbagi atas luka terbuka dan luka tertutup.

Luka terbukaPenatalaksanaan luka terbuka pada laring terutama ditujukan pada perbaikan saluran

nafas dan mencegah aspirasi darah ke paru. Tindakan segera yang harus dilakukan adalah

trakeotomi dengan menggunakan kanul trakea yang memakai balon, sehingga tidak terjadi

aspirasi darah. Setelah trakeostomi barulah dilakukan eksplorasi untuk mencari dan mengikat

pembuluh darah yang cedera serta menjahit mukosa dan tulang rawan yang robek. Untuk

mencegah infeksi dan tetanus dapat diberikan antibiotika dan serum anti-tetanus.

Luka tertutup (closed injury)Tindakan trakeostomi untuk mengatasi sumbatan jalan nafas tanpa memikirkan

penatalaksanaan selanjutnya akan menimbulkan masalah di kemudian hari, yaitu kesukaran

dekanulasi. Olson berpendapat bahwa eksplorasi harus dilakukan dalam waktu paling lama 1

minggu setelah trauma. Eksplorasi yang dilakukan setelah lewat seminggu akan memberikan

hasil yang kurang baik dan menimbulkan komplikasi di kemudian hari.

Keputusan untuk menentukan sikap, apakah akan melakukan eksplorasi atau

konservatif, tergantung pada hasil pemeriksaan laringoskopi langsung atau tidak langsung,

foto jaringan lunak leher, foto toraks, dan CT scan. Pada umumnya pengobatan konservatif

dengan istirahat suara, humidifikasi dan pemberian kortikosteroid diberikan pada keadaan


42/44


Page 42

mukosa laring yang edem, hematoma, atau laserasi ringan, tanpa adanya gejala sumbatan

laring.

Indikasi untuk melakukan eksplorasi adalah :

1. Sumbatan jalan nafas yang memerlukan trakeostomi.2. Emfisema subkutis yang progresif.3. Laserasi mukosa yang luas.4. Tulang rawan krikoid yang terbuka.5. Paralisis bilateral pita suara.

Eksplorasi laring dapat dicapai dengan membuat insisi kulit horizontal. Tujuannya

ialah untuk melakukan reposisi pada tulang rawan atau sendi yang mengalami fraktur atau

dislokasi, menjahit mukosa yang robek dan menutup tulang rawan yang terbuka dengan

gelambir (flap) atau tandur alih (graft) kulit. Untuk menyanggah lumen laring dapat

digunakan stent atau mold dari silastik, porteks atau silicon, yang dipertahankan selama 4

atau 6 minggu.

6.1.11 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada luka terbuka adalah aspirasi darah, paralisis pita

suara, dan stenosis laring.


43/44


Page 43

BAB III

KESIMPULAN

Trauma dibidang THT dapat di bagi menjadi :

1. Trauma telinga dalam dan tengah barotrauma dan trauma suara2. Trauma luarortrhotrauma dan laserasi liang telinga3. Trauma hidung epitkasis karena trauma dan fraktur fasialis4.

Trauma tenggorokan

trauma laring


44/44


BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Adams G.L & Boeis L.R. BOEIS : Buku Ajar Penyakit THT. EGC. Jakarta : 1997.

Hal.90-92.

2. Fung k. Available at http://www.MedlinePlus.com. Ear Barotrauma. Accessed on

May,21th 2008.

3. Marthur N. Innear Ear, Noise-Induced Hearing Loss. Dalam: Femdes S, Talavera F.

http://www.emedicine.comlotolaryngologyandfacialplasticsurgery/innearear.htm. Ma

y 2, 2007.

4. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Leher dan Kepala.

Edisi6. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta : 2008.

5. Shyamal, Kumar DE. Fundamental of Ear, Nose and Throat & Head-NeckSurgery.

Calcuta: The New Book Stall; 1996. 191-8

6. Pletcher SD, Golderg AN. 2003. The Diagnosis and Treatment of Aerotitis. In

advanced Studies in Medicine. Vol 3 no.9. PP. 495-505

7. Putz RV, Pabst R. Atlas Anatomi Manusia SOBOTTA Kepala, Leher, Ekstremitas

Atas Jilid 1. Edisi 21. Editor: Suyono YJ. Jakarta: EGC; 2000.8. PERHATI. Fungsional endoscopic sinus surgery. HTA Indonesia. 2006. Hal 1-6

9. Laszlo I. Radiologi Daerah Kepala dan Leher. Dalam: Penyakit Telinga, Hidung,

Tenggorok, Kepal & Leher Jilid 2. Edisi 13. Jakarta: Binarupa Aksara; 1997. 2-9

10. Schlosser RJ. Epistaxis. New England Journal Of Medicine [serial online] 2009 feb 19 [cited2012 Dec 7] Available from:http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/784
http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/784http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/784http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/784http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/784

Trauma Tht Kasus Dr Satria

Documents

Transcript of Trauma Tht Kasus Dr Satria