I. IDENTITAS PASIEN

Nomor RM : 010432

Nama : Nn. Yuli Ramantika

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 35 tahun

Tanggal Lahir : 10 Juli 1980

Alamat : Jl. Angin Brubu No 82 E Rt 06/11 Dewa Laut Komp

AL Semper Barat

Agama : Islam

Status marital : Belum menikah

Pendidikan : D3

Pekerjaan : PNS AL

Tanggal Masuk RS : 25 Maret 2015

Ruang : Pulau Sibatik

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 Maret 2015

pada pukul 15.00 WIB

A. Keluhan Utama

BAB berdarah sejak 5 bulan yang lalu

B. Keluhan Tambahan

Nyeri saat BAB

badan terasa lemas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke poliklinik RSAL Dr. Mintoharjo dengan keluhan BAB darah

sejak 5 bulan yang lalu. BAB darah berwarna merah gelap dengan frekuensi >

5x sehari. Os mengeluh terasa nyeri saat BAB baik pada saat memulai

maupun akhir BAB. Os post operasi colostomi 2 minggu yang lalu. Badan Os

terasa lemas. Os menambahkan bahwa ia mengalami penurunan berat badan

+- 25kg sejak 5 bulan belakangan ini. BAK tidak ada keluhan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Os tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, adanya

riwayat penyakit hipertensi dan kencing manis disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga os yang memiliki keluhan yang sama.

F. Status Sosial

Baik

G. Status Ekonomi

Baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Kesan sakit : Tampak sakit sedang

Kesan gizi : Gizi Kurang

2. Tanda vital

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Suhu : 36,5°C

Pernafasan : 16x/menit

3. Status generalis

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.

Wajah : simetris

Mata : alis warna hitam, udem palpebra -/-, bulu mata berwarna hitam,

konjunctiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks

cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Hidung : normosepti, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-)

Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)

Mulut : bibir simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, mukosa lidah

merah muda, tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak

hiperemis, oral higine baik

Leher : KGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-)

Thorax :

Paru:

o Inspeksi : Gerakan dada simetris kanan dan kiri

o Palpasi : Vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru

o Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

o Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung:

o Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat jelas

o Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS IV 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra, thrill (-)

o Perkusi : Batas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea

parasternal sinistra, batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea

midclavicularis dextra, batas kiri jantung redup setinggi ICS V, 1 cm

medial linea midclavicularis kiri.

o Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

o Inspeksi : datar

o Auskultasi : bising usus (+)

Genitalia:

Status lokalis

Ekstremitas:

Superior dan Inferior:

o Inspeksi : simetris, deformitas (-), edema (-)

o Palpasi : akral hangat, tonus otot baik, edema (-)

4. Status Lokalis

Regio Aniorectal

Inspeksi : Tidak tampak adanya benjolan, warna tidak kemerahan, hematom

perianal (-), abses (-).

Palpasi : tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-)

Rectal Toucher : Tonus sphingter ani cukup, mukosa rectum licin, terdapat

massa, konsistensi kenyal, permukaan tidak rata, dengan diameter

kurang lebih 3 cm, tidak ada nyeri tekan dan pada sarung tangan

darah (+), lendir (-), feses (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama testTanggal

Pemeriksaan Satuan Nilai normal25/3/15Hasil

Hematologi

Leukosit 9.400 /ul 5.000-10.000Eritrosit 5.00 juta/ul 4,2-5,4Hemoglobin 12.3 g/dl 12-14Hematokrit 40 % 37-42Trombosit 507.000 ribu/ul 150.000-450.000

Kimia Klinik

Gula Darah Sewaktu 117 mg/dl < 120

AST (SGOT) 22 u/lALT (SGPT) 12 u/l

Total Protein 7.7 g/dlAlbumin 4.1 g/dlGlobulin 3.6 g/dl

Ureum 20 mg/dlKreatinin 0.6 mg/dl

Nama testTanggal

Pemeriksaan Satuan Nilai normal25/3/15Hasil

Hematologi

Leukosit 8.400 /ul 5.000-10.000Eritrosit 4.85 juta/ul 4,2-5,4Hemoglobin 11.9 g/dl 12-14Hematokrit 39 % 37-42Trombosit 513.000 ribu/ul 150.000-450.000

Nama test Tanggal Pemeriksaan

Satuan Nilai normal

25/3/15

Hasil

Hematologi

Leukosit 6.900 /ul 5.000-10.000Eritrosit 4.27 juta/ul 4,2-5,4Hemoglobin 10.9 g/dl 12-14Hematokrit 34 % 37-42Trombosit 404.000 ribu/ul 150.000-450.000

DIAGNOSIS KERJA

Ca Recti post op colostomy

Penatalaksanaan

PemeriksaanTanggal

27 Maret 2015 30 Maret 2015

S KeluhanBAB darah >5x nyeri saat

BAB

BAB darah >5x nyeri saat

BAB. Badan terasa lemas

O

Keadaan

umum

Sakit sedang Sakit Sedang

Kesadaran Compos mentis Compos mentis

Tanda vital TD 120/80 mmHg, Nadi

72 x/m, RR 20 x/m, Suhu

36,5 oC

TD 139/77 mmHg, Nadi

72x/m, RR 20x/m, Suhu

36 oC

Kepala Normocephali Normocephali

Mata CA -/-; SI -/-; oedem -/- CA -/-; SI -/- ; oedem -/-

THT Tak ada keluhan Tidak ada keluhan

Paru Suara nafas vesikuler +/+,

wheezing -/-, rhonki -/-

Suara nafas vesikuler +/+,

wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung S1 S2 reguler, murmur

(-), gallop (-)

S1 S2 reguler, murmur (-),

gallop (-)

Abdomen Datar, supel Datar, supel,

A DiagnosisCa recti post op

colostomy

Ca recti Post op

Colostomy

P Terapi Rencana Chemoteraphy Chemoteraphy