1. RAD Journal 2013:02:003 Audit Medis Meningkatkan Mutu Pelayanan Medis, Robertus Arian Datusanantyo | 1 AuditMedisMeningkatkanMutuPelayananMedis Oleh:RobertusArianDatusanantyo Pendahuluan Auditmedisadalahsalahsatubagiandarimanajemenmutupelayananmedis.Denganauditmedis, kita bisa mengetahui apakah pelayanan medis dilakukan sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan. Dalam melakukan proses akreditasi tahun 2009/2010 di RS Panti Rapih dan selama menemaniteman-temanberprosesdalampersiapanakreditasidiRSPantiRini,RSPantiNugroho, dan RS St. Elisabet Ganjuran, penulis berkali-kali menekankan perlunya menetapkan standar pelayananmedissebelummelakukanauditmedis.Dalamperkembangannya,ternyatapendapatini tidakselalubenar.Olehkarenaitu,tulisaninidibuatuntukmenebusdosapenulisataspernyataan tersebut. Lewat tulisan ini, penulis berharap audit medis dapat lebih dimengerti dan menjadi kebiasaanbaikyangdikembangkanterusmenerusdilingkunganYayasanPantiRapih. Pengertian Audit medis adalah produk peradaban Eropa. Sebuah tulisan lama dari Shaw dan Costain (1989) menuliskan secara jelas definisi audit medis sebagai pendekatan sistematis untuk menelaah pelayananmedisuntukmengidentifikasipeluangpeningkatanmutudanmenyediakanteknikyang tepat untuk mengidentifikasi peluang tersebut. Audit medis ditekankan hanya untuk pelayanan medis,sementaraauditklinisdapatlebihluasdariauditmediskarenadapatmelibatkanpelayanan keperawatandanprofesiyanglain.Djasri(2012)dariUniversitasGadjahMadamenulisbahwaaudit klinisadalahsuatutelaahkritisdansistematisterhadapmutupelayananklinis,termasukprosedur diagnosis dan terapi, penggunaan sumber daya rumah sakit, dan outcome serta kualitas hidup pasien.SejalandenganShawdanCostain(1989),KementerianKesehatanlewatPeraturanMenteri Kesehatan no. 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik Rumah Sakit memilihuntukmendefinisikanauditmedissebagaiupayaevaluasisecaraprofesionalterhadapmutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakanolehprofesimedis. Williams (1996) pernah menulis bahwa audit sama sekali berbeda dengan riset medis atau penelitian. Sebuah penelitian akan dapat menjawab apakah benar saya benar harus melakukan amputasipadapenderitaulkusdiabetikumdengangangren.Sementaraitu,sebuahauditakandapat menjawab apakah amputasi yang saya lakukan pada penderita ulkus diabetikum itu dilakukan denganbenar.Penelitianmencariataumembuktikaninformasibaru,sementaraauditmeningkatkan mutupelayananmedis. DiIndonesia,auditmedisbukanlahistilahyangnyamanuntukdidiskusikandenganparadokterdan dokter spesialis. Penyelenggaraan audit maternal perinatal versi lama maupun kegiatan lain yang diberi tajuk audit di dinas kesehatan nampaknya juga berkontribusi dalam hal ini. Sering dalam kegiatanauditinidilakukansemacampenghakimankepadadokteratasapayangterjadidengan pasien. Audit di bidang lain pun tak luput dari cap serupa. Dengan metode audit yang akan dijelaskan di bawah ini, diharapkan stigma para klinisi terhadap audit dapat sedikit demi sedikit terkikisdanperanauditsebagaisalahsatualatpentingpengendalianmutudapatmeningkat. SiklusAudit Shaw dan Costain (1989) mengemukakan bahwa audit medis menyediakan metode yang lebih sistematis dan terperinci dibandingkan misalnya presentasi kasus kematian maupun ronde besar bersama di ruang rawat inap. Tahun dua ribu lima Kementerian Kesehatan pernah menerbitkan keputusanmengenaipenyelenggaraanauditmedis.Auditmedisdalamkeputusanmenterikesehatan inidibagimenjadifirstpartyauditdansecondpartyaudit.Saatini,metodeinisudahtidakdipakai. Walaudemikian,siklusaudityangdipakaimasihsamasepertidibawahini. Siklusauditadaenamlangkah.Langkahpertamaadalahpemilihantopikaudit,dilanjutkandengan penetapan kriteria dan standar, pengumpulan data, analisis data, menetapkan perubahan, dan terakhirreaudit.Siklusiniterusberulangdansetiapkalireauditharusadapenilaianapakahpada

2. RAD Journal 2013:02:003 Audit Medis Meningkatkan Mutu Pelayanan Medis, Robertus Arian Datusanantyo | 2 saatinipencapaianperformaklinissudahlebihbaikdibandingkandengansaatauditperiodeyang lalu.Siklusauditmedisdigambarkandalamgambar1dibawahini. PemilihanTopik Pemilihantopikauditmerupakanlangkahawalyangpentingdalamauditmedis.Pemilihantopik audit dapat ditentukan dari rapat komite medis, rapat komite medis dengan direksi rumah sakit, maupun mekanisme lain yang melibatkan komite medis. Kebiasaan yang berlaku adalah memprioritaskan kasus-kasus dengan ciri high volume, high risk, dan high cost. Dapat pula ditambahkan dalam daftar kriteria tersebut beberapa kondisi lain misalnya kerawanan terhadap complain,problemprone,masukandaridireksi,dandatapenyimpanganlain. Topikauditselainmerupakandiagnosisjugadapatmerupakanprosedurtertentu,misalnyasectio caesaria, apendiktomi, tonsilektomi, dan lain-lain. Bila rumah sakit mempunyai clinical pathway, audit medis dapat dipakai untuk menilai clinical pathway tersebut. Bila topik telah ditetapkan, susunlahdokumensederhanamulaidarilatarbelakang,rasionalitaspemilihantopik,danfaktalain misalnyaketersediaanguidelineataustandarlain. Gambar1.SiklusAuditMedis Setelahtopikauditditetapkan,komitemedisdapatmembuattimuntukmelaksanakanaudit.Tim inisebaiknyadiketuaiolehketuasubkomitemutudanberanggotakandokterdenganreputasiyang baik di rumah sakit tersebut. Selain para dokter, tim audit ini sebaiknya juga beranggotakan perekam medis dalam jumlah yang cukup karena sebagian besar pengumpulan data nanti akan bersumberdarirekammedis.Tentukanjugajumlahsampel(misal100kasusterakhir)ataukisaran cakupanwaktu(semuakasustigabulanterakhir). PenetapanKriteriadanStandar Penetapan kriteria dan standar ini tidak harus selalu mengacu pada standar yang sudah ada. Bila rumahsakittelahmempunyaipanduanpraktekklinis(duluseringdisebutstandarpelayananmedis) atau clinical pathway, maka kriteria dan standar dapat diambil dari dokumen tersebut. Kriteria adalah bukti yang diperlukan dan harus ada bahwa pasien telah diberi pelayanan pada taraf seoptimal mungkin. Standar adalah baku nilai yang menjelaskan kriteria tersebut. Usahakan membuatkriteriadanstandarmulaidariinput,proses,danoutput.Dapatjugakriteriadibuatmulai Pemilih- anTopik Audit Penetap- anKrite- ria& Standar Pengum- pulan Data Analisis Data Menetap- kanPeru- bahan Re- audit 3. RAD Journal 2013:02:003 Audit Medis Meningkatkan Mutu Pelayanan Medis, Robertus Arian Datusanantyo | 3 dari proses penegakan diagnosis, proses terapi, dan luaran pasien. Sebagai contoh, dalam audit medis kasus demam dengue dapat dibuat kriteria penegakan diagnosis berupa pemeriksaan temperatur, pemeriksaan rumple leede, dan pemeriksaan darah rutin; kriteria proses terapi: pemberianantipiretikaadekuat,pemberiancairanrumatan;dankriterialuaran:bebaspanas24jam padahariketujuh.ShawdanCostain(1989)memberikanpendapatbahwakriteriaauditiniharus mencakup prosedur diagnostik, prosedur terapi, manajemen kondisi klinis tertentu, dan, bila mungkin,pengukuranluaran. PengumpulanData Agak berbeda dengan definisi audit medis pada Permenkes, pengumpulan data pada audit sebenarnya bisa retrospektif (dari rekam medis) maupun prospektif (pengamatan langsung). Bias padapenelitianprospektiftentulebihmudahterjadikarenaklinistahusedangdiamatiuntukaudit. Dengandemikian,studiretrospektifmelaluiberkasrekammedislebihdisukai.Williams(1996)telah mengingatkan bahwa pengumpulan data dapat menjadi pekerjaan yang melelahkan dan menjemukan.Datatidakakanmenjadiinformasiapabiladatatersebuttidakbisamenjawabsecara spesifik permasalahan yang mengemuka. Oleh sebab itu, kriteria dan standar yang telah disusun padalangkahselanjutnyaperludirumuskanmenjadipertanyaanyangspesifik. Salahsatucontohdarikriteriadanstandardiatas,yaitupemeriksaandarahrutinpadakelompok kriteria penegakan diagnosis dapat diubah menjadi pertanyaan spesifik sebagai berikut: Apakah pemeriksaan darah rutin dilakukan dalam rangkaian pemeriksaan pasien?. Untuk memudahkan rekapitulasidata,buatlahtabeldalamspreadsheetataualatbantulainseperticontohdalamtabel berikut ini. Berikan kode 1 bila ada data dalam rekam medis bahwa kriteria tersebut dilakukan sesuai dengan standar yang ditetapkan. Kode 2 diberikan bila ada data bahwa kriteria tersebut dilakukan namun tidak ada bukti sesuai standar. Kode 3 diberikan bila tidak ada bukti apapun padarekammedisbahwakriteriatersebutdilakukan. Kriteria&Standar NomorKasus 1 2 3 4 5 6 .. 100 KriteriaPenegakanDiagnosis Pemeriksaantemperatur Pemeriksaanrumpleleede Pemeriksaandarahrutin KriteriaProsesTerapi Pemberianantipiretikaadekuat Pemberiancairanrumatan KriteriaLuaran Bebaspanas24jampadahariketujuh Tabel1.ContohRekapitulasiPengumpulanData AnalisisData Analisisdatainiadalahbagianyangcukuprumitdankrusialdalamauditmedis.Analisisdataharus dilakukanolehdokteryangberkompetendalammasalahinidanperludimulaidenganpemeriksaan silang analisis penyimpangan. Analis harus memastikan bahwa penyimpangan yang dicatat oleh petugasdata(asisten)adalahbenarpenyimpangan,bukansekedarkesalahanpencatatan.Walaupun bukan merupakan penelitian, analisis harus dimulai dengan analisis populasi. Diharapkan sampel populasiyangdiambilsudahmenggambarkanpopulasi.Setelahlangkah-langkahtersebutdilakukan, mulailahdenganmelihatdanmenganalisispenyimpangan. Buatlah dekskripsi-deskripsi mengenai penyimpangan dan kepatuhan. Membuat persentase kepatuhandanpenyimpanganuntukmasing-masingkriteriaakanmembantumengarahkankemana analisis lanjutan harus dilakukan. Apabila deskripsi sudah dilakukan, mulailah menganalisis pada kelompok-kelompok pasien atau pada kondisi-kondisi apa saja penyimpangan tersebut terjadi. Tahap ini sering disebut pencarian pola penyimpangan. Tidak perlu membatasi pada kelompok- kelompok pasien berdasarkan usia dan jenis kelamin. Pikirkan juga mengenai status pembiayaan, danpengelompokanlainyangmungkin. 4. RAD Journal 2013:02:003 Audit Medis Meningkatkan Mutu Pelayanan Medis, Robertus Arian Datusanantyo | 4 Terakhir, gunakan alat bantu untuk menganalisis penyebab penyimpangan ini terjadi. Diagram tulang ikan bisa digunakan untuk mencari faktor-faktor yang berkontribusi dalam terjadinya penyimpanganini.Berhati-hatilahmempergunakandiagramtulangikankarenaanalisbisaterjebak dalambanjirkemungkinanfaktoryangberkontribusi.Buatlahkesimpulanmengenaihasilanalisis inidankomunikasikandengansejawatlaindenganeleganbersamadenganrencanaperubahanyang diuraikandibawahini. MerencanakanPerubahan Williams (1996) menulis bahwa bagian paling penting dalam audit medis adalah implementasi perubahan menuju peningkatan mutu klinis. Hal ini sesuai dengan tujuan audit yang telah dijelaskan di atas. Muncul masalah mengenai bagaimana perubahan ini diimplementasikan. Pertama,hendaknyaanalisisdatayangtelahdisimpulkantersebutdijadikandasardalammembuat planofactionataurencanatindaklanjut(RTL).Rencanatindaklanjutinisebaiknyadisusunbersama oleh pihak-pihak yang berkompeten dan berkepentingan terhadap hasil audit ini. Batas waktu implementasi perubahan ini juga sebaiknya dikerjakan dalam lingkup waktu yang spesifik dan terukur. Komunikasi yang elegan antara pelaksana audit dan sejawatnya sangat menentukan keberhasilan tahapperencanaandanimplementasiperubahanini.Paraklinisimungkinakantersinggungapabila pemimpin audit mengatakan kepada mereka, Penatalaksanaan demam dengue kita masih jelek karena penyimpangan pada penegakan diagnosis terjadi pada lebih dari separuh kasus. Sebagai gantinya, pemimpin audit dapat mengatakan hasil tersebut dengan kalimat lebih positif yang bermaknakuranglebihsamasepertimisalnya,Kitamasihperlubekerjasamauntukmeningkatkan ketelitian pada sempurnanya penegakan diagnosis demam dengue yang dicapai baru mendekati separuhkasus. Reaudit Prosedurreauditsamadenganprosedurauditkecualitentupemilihantopik,kriteria,danstandar. Hasil reaudit seharusnya lebih baik daripada hasil audit sebelumnya karena reaudit dilakukan setelah implementasi perubahan dilakukan. Apabila hasilnya sama saja, analisis dan perencanaan perubahanperludiperbaikilebihlanjut. Penutup Audit medis, sesuai uraian di atas merupakan gabungan proses yang melibatkan tim kompeten, dilakukansecarasistematis,dianalisissesuaiperkembangankeilmuanterkini,danbertujuanuntuk meningkatkanmutupelayanan.Meniliktujuandankepentingannya,disarankansupayaauditmedis ini dapat secara rutin dilakukan sebagai salah satu tugas rutin para klinisi dalam mempertanggungjawabkanmutupelayananklinisnyadirumahsakit.Salam!(RAD) Referensi DjasriH,AuditKlinik/MedikSebagaiBagiandariProsesPeningkatanMutuPelayananRumahSakit, PusatManajemenPelayananKesehatanFKUGM,Yogyakarta,2012 Keputusan Menteri Kesehatan no. 496/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit (Telah dicabut dengan adanya Peraturan Menteri Kesehatan no. 755/MENKES/PER/IV/2011tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumahSakit) PeraturanMenteriKesehatanno.755/MENKES/PER/IV/2011tentangPenyelenggaraanKomiteMedik diRumahSakit ShawCD,CostainDW,Guidelinesformedicalaudit:sevenprinciples,BrMedJ1989;299:498-9 WilliamsO,Whatisclinicalaudit?,AnnRCollSurgEngl1996;78:406-411 Penulis RobertusArianDatusanantyoadalahdokterjagagawatdaruratdanruangrawatinapdiRSPanti Rapih Yogyakarta dan saat ini sedang menempuh pendidikan pasca sarjana ilmu kesehatan masyarakatdenganpeminatanmanajemenrumahsakitdiFakultasKedokteranUniversitasGadjah Mada.