1. PENDAHULUAN

Meningkatkan kesehatan maternal adalah salah satu dari delapan poin

Millenium Development Goals (MDG 5) yang diadopsi pada puncak tahun 2000.

Dua target untuk menilai kemajuan dari peningkatan kesehatan maternal (MDG 5)

adalah dengan menurunkan angka kematian maternal selama 3 periode diantara

tahun 1990 dan 2013, dan mendapatkan akses universal untuk kesehatan

reproduksi pada tahun 2015.[1]

Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan bersalin adalah masalah

besar di Negara berkembang. Di Negara miskin, sekitar 25-30% kematian wanita

usia subur disebabkan hal berkaitan dengan kehamilan. Kematian saat melahirkan

biasanya menjadi faktor utama mortalitas wanita muda pada masa puncak

produktivitasnya Tahun 1996, WHO memperkirakan lebih dari 585.000 ibu per

tahunnya meninggal saat hamil atau bersalin. Menanggapi masalah kematian ibu

yang demikian besar, tahun 1987 untuk pertama kalinya di tingkat Internasional

diadakan konferensi tentang Kematian Ibu di Nairobi, Kenya. Lalu pada tahun

1990 ada World Summit for Children di New York, AS, yang membuahkan tujuh

tujuan utama, diantaranya menurunkan angka kematian ibu menjadi separuh pada

tahun 2000. [2]

Pada tahun 1999 WHO meluncurkan strategi MPS (Making Pregnancy

Safer) didukung oleh badan-badan internasional seperti UNFPA, UNICEF, dan

World Bank. Pada dasarnya, MPS meminta perhatian pemerintah dan masyarakat

di setiap Negara untuk :

Menempatkan Safe Motherhood sebagai prioritas utama dalam rencana

pembangunan nasional dan internasional

Menyusun acuan nasional dan standar pelayanan kesehatan maternal

dan neonatal

Memperbaiki akses pelayanan kesehatan maternal dan neonatal,

keluarga berencana, aborsi legal, baik public maupun swasta

1

Meningkatkan upaya kesehatan promotif dalam kesehatan maternal dan

neonatal serta pengendalian fertilitas pada tingkat keluarga dan

lingkungannya

Memperbaiki sistem monitoring pelayananan kesehatan maternal dan

neonatal

Tingginya angka kematian ibu di Indonesia yaitu 390 per 100.000

kelahiran hidup tertinggi di ASEAN, menempatkan upaya penurunan AKI sebagai

program prioritas. Penyebab langsung kematian ibu di Indonesia, seperti halnya di

Negara lain adalah perdarahan, infeksi dan eklampsia. Ke dalam perdarahan dan

infeksi sebagai penyebab kematian, sebenarnya tercakup pula kematian akibat

abortus terinfeksi dan partus lama. Hanya sekitar 5% kematian ibu disebabkan

oleh penyakit yang memburuk akibat kehamilan, misalnya penyakit jantung dan

infeksi yang kronis. [2]

Setiap tahun diperkirakan 904.000 neonatus segera meninggal setelah

kelahirannya. Kematian ini erat kaitannya dengan setidaknya 1.02 juta kelahiran

bayi yang terjadi selama waktu persalinan, memberikan total sekitar 2 juta bayi

yang lahir mati dan kematian neonates terutama pada Negara-negara berkembang.

Sebagai tambahan terdapat sejumlah bayi yang bertahan hidup meskipun terserang

hipoksia tetapi hal tersebut dapat menyebabkan gangguan pada kemampuan otak

mereka untuk belajar. Kematian bayi yang lahir selalu dilaporkan dan

diinvestigasi pada Negara-negara maju. Tetapi pada Negara-negara berkembang

dan miskin, kelahiran bayi maupun kematian mereka terjadi tanpa adanya catatan

maupun laporan. Beberapa literature menggambarkan perhatian akan

ketiadaannya data kelahiran, kematian maupun penyebab kematian bayi yang

dapat dipercaya serta pentingnya untuk menghitung dan membuat laporan pada

setiap kematian untuk menetapkan prioritas dalam meningkatkan sistem

kesehatan. [3]

Di Indonesia sampai saat ini angka kematian ibu dan angka kematian

perinatal menempati urutan tertinggi di Asia Tenggara, meskipun angka ini telah

mengalami penurunan dibandingkan dengan tahun-tahun sebelumnya. Angka

2

Kematian Ibu tahun 1986 tercatat 450 per 100.000 kelahiran hidup. Tahun 1997

turun menjadi 334 per 100.000 kelahiran hidup dan tahun 2005 berkisar pada

angka 290.7 per 100.000 kelahiran hidup. Pada tahun 2010 dalam Indonesia Sehat

2010 ditargetkan menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup. Demikian juga dengan

angka kematian perinatal. Perinatal juga telah menunjukkan penurunan, tetapi

untuk Negara-negara di Asia Tenggara, Indonesia masih menempati peringkat

pertama. Pada tahun 1984 Angka Kematian Perinatal 45 per 1000 kelahiran hidup,

dalam Indonesia Sehat 2010 ditargetkan Angka Kematian Perinatal menjadi 15

per 1000 kelahiran hidup.

Masih tingginya angka kesakitan dan kematian maternal dan perinatal

inilah yang kemudian melatarbelakangi diselenggarakannya audit maternal

perinatal di Rumah Sakit tingkat Kabupaten/Kota. Berangkat dari keprihatinan ini,

beberapa pemimpin sepakat untuk mengikuti prakarsa Safe Motherhood.

Pemerintah Indonesia telah merumuskan kebijakan dan strategi yang dijabarkan

dalam langkah-langkah kegiatan untuk menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI).

Namun, ternyata sulit untuk mendokumentasikan penurunan AKI yang terukur.

Salah satu upaya untuk mendokumentasikan angka tersebut dan sekaligus

mencegah berulangnya kejadian kesakitan/kematian, yang sebetulnya dapat

dicegah, adalah Audit Maternal Perinatal (AMP). [4]

Empat pilar Safe Motherhood

3

Akhir-akhir ini dalam rangka menurunkan angka kesakitan dan

kematian maternal dan perinatal, Dinas Kesehatan telah mengadakan AMP

secara berkala. AMP sudah berkembang lebih jauh meskipun apa yang telah

dilakukan sekarang belum seperti yang diharapkan dan belum dilakukan secara

sistematis. Setelah mengikuti beberapa penyelenggaraan audit, baik di tingkat

rumah sakit maupun tingkat kabupaten/kota masih terasa bahwa budaya

melaksanakan audit masih belum seperti yang diharapkan. Masih adanya

kesimpangsiuran persepsi tentang apa yang disebut audit dan sejauh mana

batas-batas kewenangannya. Banyak klinisi yang merasa kurang senang

dengan istilah audit. Dalam pelaksanaan AMP, penting untuk sedapat mungkin

memberikan informasi tentang standar pelayanan dan pedoman baku yang

sudah disepakati. Begitu pula mekanisme yang tepat yang diharapkan dari satu

audit dan penggunaan praktis satu audit memerlukan penjelasan. Informasi dan

klarifikasi tentang AMP sering masih belum dipahami. Kegiatan AMP harus

dilandasi satu idealism untuk perbaikan kualitas pelayanan maternal-perinatal. [4]

II. TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI

Audit merupakan suatu penilaian yang berkesinambungan meliputi

pengamatan dan evaluasi dari suatu situasi. Suatu audit informasi haruslah

dikumpulkan secara sistematis dan kemudian dipresentasikan secara utuh

agar dapat dimengerti. Audit medik dapat membantu kita untuk menemukan

masalah dan kemudian membuat rencana untuk menemukan solusinya. [5]

4

Secara umum, pengertian audit medik seperti yang diinformasikan

oleh The British Government adalah analisis yang sistematis dan kritis

tentang kualitas pelayanan medik, termasuk di dalamnya: [4]

Kualitas hidup dan luaran (outcome) untuk pasien

Prosedur yang dipakai untuk mendiagnosis dan mengobati

Penggunaan sumber-sumber; dengan tujuan pelayanan yang diberikan

kepada pasien

Berdasarkan pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa audit

maternal perinatal adalah kegiatan penelusuran sebab kematian atau kesakitan

ibu, perinatal dan neonatal guna mencegah kesakitan dan atau kematian

serupa di masa yang akan datang. [6]

Menurut Kementerian Kesehatan RI Audit Maternal Perinatal (AMP)

adalah proses penelaahan bersama kasus kesakitan dan kematian ibu dan

perinatal serta penatalaksanaannya, dengan menggunakan berbagai informasi

dan pengalaman dari kelompok terkait, untuk mendapatkan masukan

mengenai intervensi yang paling tepat dilakukan dalam upaya peningkatan

kualitas pelayanan KIA di suatu RS atau wilayah. AMP merupakan suatu

kegiatan untuk menelusuri sebab kesakitan dan kematian ibu dan perinatal

dengan maksud mencegah kesakitan dan kematian dimasa yang akan datang.

Penelusuran ini memungkinkan tenaga kesehatan menentukan hubungan

antara faktor penyebab yang dapat dicegah dan kesakitan/kematian yang

terjadi. Kegiatan ini membantu tenaga kesehatan untuk menentukan pengaruh

keadaan dan kejadian yang mendahului kesakitan/kematian. [7]

Istilah audit mungkin merupakan kata yang kurang menguntungkan

dalam konteks AMP; karena audit disini tidak seperti audit akuntansi, dimana

pihak luar ikut serta. Kata audit membuat para klinisi, yang sudah sibuk

dengan kegiatan sehari-hari menjadi curiga. Beberapa Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota telah menggantikan kata ini dengan terminology lain,

misalnya Assessment. [4]

2. TUJUAN AUDIT MATERNAL PERINATAL [4]

a. Tujuan Umum

5

Meningkatkan mutu pelayanan KIA di seluruh wilayah kabupaten dalam

rangka mempercepat penurunan angka kematian ibu dan perinatal.

b. Tujuan Khusus

Menerapkan pembahasan analitik mengenai kasus kebidanan dan

perinatal secara teratur dan berkesinambungan yang dilakukan oleh

Dinas Kesehatan Kota, Rumah Sakit Kabupaten dan Puskesmas

Menentukan intervensi untuk masing-masing pihak yang

diperlukan untuk mengatasi masalah-masalah yang ditemukan

dalam mengatasi pembahasan kasus.

Mengembangkan mekanisme koordinasi antara DKK, Rumah Sakit

Kabupaten/Daerah dan Puskesmas dalam perencanaan,

pelaksanaan, pematauan dan evaluasi terhadap intervensi yang

disepakati.

3. PROSES AUDIT MATERNAL PERINATAL [4]

Proses audit merupakan fenomena yang berdaur (cyclic). Sebetulnya

perkataan siklus/daur disini kurang tepat karena seolah-olah tidak akan terjadi

kemajuan. Oleh karena itu, kata spiral lebih tepat dipakai karena

menunjukkan kemajuan. Jadi, selain sirkuler juga maju sesuai dengan

penyempurnaan pelayanan kesehatan.

6

Rekomendasi dilaksanakan

Persetujuan untuk Audit

Rekomendasi yang disetujui

Audit ulang

Tentukan standar

Disiminasi standar

AUDIT

Proses Audit

Langkah-langkah dan Kegiatan AMP

A. Persiapan

1. Pembentukan tim AMP

Susunan disesuaikan dengan situasi dan kondisi setempat. Secara umum

susunan tim yang disarankan :

Pelindung : Bupati/Walikota

Ketua : Kepala Dinas Kesehatan

Wakil Ketua : Direktur Rumah Sakit Dati II

Sekretaris : Dokter Spesialis Kebidanan dan Penyakit

Kandungan Rumah Sakit, Dokter Spesialis Anak

Rumah Sakit

2. Penyebarluasan informasi dan petunjuk teknis pelaksanaan AMP.

Menyampaikan informasi dan menyamakan persepsi dengan pihak

terkait mengenai pengertian dan pelaksanaan AMP

3. Menyusun rencana kegiatan AMP

4. Orientasi pengelola program KIA dalam pelaksanaan AMP

B. Pelaksanaan AMP

1. Persiapan pelaksanaan

Menentukan :

Kasus yang menarik

Lokasi dilakukan AMP

Format pencatatan dan pelaporan

2. Pelaksanaan Kegiatan AMP

Secara berkala dilakukan pelaksanaan AMP dengan melibatkan Kepala

Puskesmas dan pelaksana pelayananan KIA di puskesmas. Dokter

spesialis kandungan dan dokter spesialis anak Rumah Sakit

Kabupaten/Kota dan staf pengelola yang terkait, kepala dinas kesehatan

7

dan staf pengelola yang terkait, pihak lain yang terkait, misalnya bidan

praktik swasta, petugas rekam medic Rumah Sakit Kabupaten.

3. Penyusunan rencana tindak lanjut terhadap temuan dari kegiatan AMP.

Melaksanakan kegiatan tindak lanjut yang telah disepakati dalam

pertemuan AMP.

C. Pencatatan dan Pelaporan

1. Pencatatan

a. Puskesmas

Rekam medis yang ada

Formulir R (rujukan maternal dan perinatal)

Formulir OM dan OP (otopsi maternal dan perinatal)

b. RSUD Kabupaten

Formulir MP : semua ibu bersalin dan BBL masuk rumah sakit,

pengisian dilakukan oleh bidan atau perawat

Formulir MA : hasil kesimpulan dari AM/AP. Yang mengisi

adalah dokter yang bertugas di bagian kebidanan dan penyakit

kandungan (untuk kasus ibu) dan bagian anak (untuk kasus

perinatal)

2. Pelaporan

- RSUD Kabupaten

Laporan jumlah persalinan normal dan patologis, rujukan dan

kematian. Laporan triwulan berisi informasi mengenai kasus ibu

dan perinatal yang ditangani RSUD Kabupaten

Pada tahap awal dilakukan pelaporan komplikasi yang paling

sering terjadi pada ibu dan bayi baru lahir.

Dinas Kesehatan Kabupaten

Pelaporan pelayanan kesehatan maternal dan perinatal

D. Pemantauan dan Evaluasi

1. Pemantauan

8

- Pemantauan melalui laporan masalah yang ditemukan dalam

pelaksanaan AMP

- Pemantauan kegiatan tindak lanjut kegiatan AMP

2. Supervisi

Bila terdapat keterbatasan tenaga, dana dan sarana, supervise dilakukan

secara acak, disesuaikan dengan masalah.

3. Evaluasi

Dilakukan dengan menggunakan indicator :

Kecenderungan case facility rate (CFR) dari setiap jenis

komplikasi/gangguan ibu dan perinatal yang diperlukan

Proporsi tiap jenis kesakitan ibu/perinatal yang dipantau

Cakupan pelayanan ibu hamil, pertolongan persalinan oleh tenaga

kesehatan

Frekuensi pertemuan audit di Kabupaten dalam satu tahun

Frekuensi pertemuan tim AMP di Kabupaten dalam satu tahun

Mekanisme Kerja Audit Maternal Perinatal (AMP) [8]

Kasus kematian/kesakitan maternal dan perinatal/neonatal dilaporkan oleh

pasien/masyarakat, petugas pemberi pelayanan, dan institusi pemberi layanan

ke Puskesmas setempat. Untuk kematian yang terjadi di masyarakat, Bidan

Koordinator/Bidan Puskesmas yang ditunjuk akan melakukan otopsi verbal

dengan menggunakan formulir yang tersedia. Untuk kematian yang terjadi di

Puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya (RB, BPS, Bidan di desa), Bidan

Koordinator/Bidan Puskesmas yang ditunjuk akan melengkapi formulir

kematian di fasilitas dan otopsi verbalnya.

Kasus kematian di RS baik pemerintah maupun swasta dilaporkan ke Dinas

Kesehatan setempat dalam waktu 3 hari. Formulir yang sudah dilengkapi

dikirimkan ke Sekretariat AMP Kabupaten/Kota setempat. Sekretariat

mendata, meneliti kelengkapan data, dan melaporkannya ke Koordinator.

Data yang belum lengkap harus dikembalikan ke Puskesmas pengirim untuk

dilengkapi. Data yang terkumpul dan sudah lengkap dibuat anonim.

9

Sekretariat kemudian berkoordinasi dengan Koordinator untuk

mengagendakan pertemuan pengkaji dan menyiapkan segala sesuatu yang

berhubungan dengan pertemuan tersebut.

Alur Mekanisme Kerja Audit Maternal Perinatal (AMP)

4. KEKURANGAN AMP

Audit maternal perinatal dapat berjalan dengan baik jika hal-hal

berikut dapat dilaksanakan :

Pengisian rekam medis yang lengkap dengan benar di semua

tingkat pelayanan kesehatan

 Pelacakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan puskesmas

dengan cara otopsi verbal, yaitu wawancara kepada keluatga atau

orang lain yang mengetahui riwayat penyakit atau gejala serta

tindakan yang diperoleh  sebelum penderita meninggal sehingga

dapat diketahui perkiraan sebab kematian.

10

Namun, dalam pelaksanaannya Audit Maternal Perinatal masih

memiliki beberapa kekurangan yang menyebabkan tidak berjalannya AMP

dengan baik. Pada suatu penelitian khusus disebutkan bahwa bahkan pada

Negara-negara yang mempunyai sistem registrasi yang baik pun sekitar

50% kematian maternal tidak dilaporkan karena tidak terklasifikasikan.

Sistem registrasi tergantung pada identifikasi yang tepat dari penyebab

kematian maternal yang terjadi pada fasilitas kesehatan, hal tersebut

diidentifikasi dengan pemeriksaan patologi post-mortem dan dilaporkan

dalam otopsi verbal. Otopsi verbal adalah informasi tentang sebab

kematian, digunakan untuk menentukan prioritas kesehatan masyarakat,

pola penyakit, tren penyakit, dan untuk evaluasi dampak upaya preventif

ataupun promotif. Seringkali ditemukan kematian di masyarakat dan

dilaporkan sesudah terjadinya kematian. [1]

III. KESIMPULAN

Audit tidak semata-mata alat untuk penelitian dan dokumentasi, tetapi

hasilnya dapat pula dipakai untuk mengatasi kendala dalam rangka meningkatkan

kualitas pelayanan kesehatan.

Dari pengalaman AMP di beberapa tempat di Indonesia, dapat diambil

beberapa kesimpulan antara lain : [4]

Dapat diketahui penyebab medis dan non medis satu kematian maternal

Tidak semua memanfaatkan hasil temuan satu AMP untuk kegunaan

perbaikan pelayanan

11

Adanya AMP mendekatkan para pelaku kesehatan maternal di beberapa

tingkat pelayanan; dengan menyatukan para pelaku kesehatan maternal

perinatal di tingkat RS yang fasilitasnya lebih baik dengan para pelaku

kesehatan maternal perinatal di tingkat komunitas dalam mengatasi kasus

mortalitas morbiditas di masing-masing wilayahnya.

Hubungan antara Dinas Kesehatan dan Rumah Sakit serta Puskesmas dan

Bidan di desa dapat semakin serasi dan rujukan dapat lebih lancar tanpa ada

rasa khawatir salah dari para pelaku kesehatan.

Sebaliknya, dengan diketahuinya masalah yang timbul di masyarakat, Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota dapat memberikan rekomendasi yang tepat

kepada petugas kesehatan yang berada di wilayah supervisinya untuk

perbaikan pengelolaan kasus maternal-perinatal.

Di tingkat provinsi, AMP berguna karena mengikutsertakan para pakar

obstetric dan pediatric/perinatal yang mungkin tidak dipunyai oleh daerah

tertentu, sehingga dapat diciptakan pedoman pelaksanaan yang lebih jelas dan

tepat bagi daerah tertentu tersebut, termasuk di sini adalah saran tentang siapa

yang perlu diikutsertakan dalam tim dan siapa yang bertanggung jawab.

Pengikutsertaan pemuka desa, para ulama dan orang lain yang dituakan di

dalam AMP, meningkatkan upaya intersektoral dalam rangka Safe

Motherhood. Pendekatan ini meskipun lebih baik, tetapi harus dilakukan

secara hati-hati, apalagi bila menyangkut kerahasiaan profesi

Meskipun AMP tidak mencari kesalahan, tetapi terkesan bahwa dalam sistem

sekarang ini, bidan desa banyak dipojokkan. Apapun yang terjadi, bidan di

desa sebetulnya merupakan kunci pelayanan maternal perinatal di desanya.

Kenyataan bahwa banyak sangsi dilimpahkan ke para bidan menunjukkan

besarnya tanggung jawab yang dipikulnya. Sebaliknya, dokter ahli kebidanan,

yang hanya ada satu di daerah, pendapatnya tidak ada yang menentang.

Umumnya, kesimpulan akhir dari satu AMP merupakan opini dokter

kebidanan, dan bukan kesepakatan dari tim. Tidak boleh ada pihak yang

disalahkan, upaya safe motherhood adalah kegiatan bersama dalam

meningkatkan kesehatan maternal perinatal.

12

Kerahasiaan adalah inti dari satu audit meskipun diperlukan satu keterbukaan

dami perbaikan pelayanan. Audit menjadi berharga bila para profesi pelaku

kesehatan yang terkait yakin bahwa hasil audit tidak disalahgunakan untuk

masalah legal atau tuntutan lain. Yang jelas pengembangan proses AMP tidak

mudah dan cara pelaksanaan dari sistem pelaporan perlu segera

disempurnakan

Bila mungkin dapat pula ditanyakan kepada keluarga/pasien tentang apakah

pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan keinginan.

Selama ini AMP lebih memusatkan pada kejadian-kejadian yang ada di

komunitas dengan bidan desa sebagai pusat perhatian. Kurangnya otoritas dan

kurangnya pengetahuan seorang bidan di desa tentang prosedur pelayanan

medic di fasilitas yang lebih tinggi, membuatnya merasa serba salah. Rekam

Medik dan pelaporan hasil pun berbeda. Pelayanan di tingkat fasilitas yang

lebih baik sangat mempengaruhi upaya untuk mencegah kematian maternal

perinatal. Seyogyanya upaya pencegahan di tingkat komunitas patut juga

dihargai.

Selama ini audit mempunyai tujuan untuk mencari penyebab kematian ibu-

bayi. Dari pengamatan AMP di daerah di Indonesia, perdarahan dan penyakit

hipertensi adalah penyakit yang paling sering dilaporkan sebagai penyebab

utama kematian maternal.

13