I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An S

Jenis Kelamin : laki-laki

Usia : 15 bulan

Alamat : Donorejo RT 8 RW 4 karang Tengah Demak

Agama : Islam

No. CM : C213085

Masuk RSDK : 16-6-2011

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No

.

Masalah

Pasif

Tanggal

1. Malfomasi anorektal letak

tinggi postkolostomy, post

PSARP

27-06-2011

III.DATA DASAR

A. Anamnesis (Alloanamnesis dengan orang tua pasien tgl 27 Juni 2011 pukul

1600 WIB)

Keluhan Utama : Ingin tutup kolostomi

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 15 bulan yang lalu, lahir bayi laki-laki dari ibu G1P0A0, di rumah saki RSI

NU, 26 tahun hamil 42 minggu. bayi lahir secara sectio caesaria atas indikasi

partus tak maju, ditolong oleh dokter, lahir langsung menangis, riwayat biru-

biru disangkal, berat badan lahir 3100 gr, Panjang Badan 48 cm, Apgar Score

9-9-10, meconium (-), riwayat trauma selama kehamilan tidak diketahui,

riwayat konsumsi rumput Fatimah (+), karena menyadari adanya kelainan pada

anus bayi, maka bayi tersebut dirujuk ke RSDK. Di RSDK kemudian, pasien

menjalani operasi pertama pada usia satu hari untuk dibuatkan kolostomi, pada

usia 7 bulan pasien menjalani operasi yang kedua, yaitu dalam usaha untuk

dibuatkan anus. Riwayat keluar cairan kuning dari kencing (+). Mual (-),

muntah (-), kembung (-). Riwayat gangguan makan dan minum disangkal,

buang air kecil normal. Selama 15 bulan ini, pasien kontrol teratur di poli

RSDK untuk dilakukan businasi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Prenatal:

- Riwayat ANC 4x di bidan, suntik TT (+), mendapat vitamin dan tablet besi.

- Riwayat ibu menderita penyakit saat hamil disangkal.

- Riwayat perdarahan dari jalan lahir saat hamil disangkal.

- Riwayat trauma atau jatuh saat hamil disangkal.

- Riwayat minum jamu atau obat-obatan saat hamil disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga sakit seperti ini.

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki cacat bawaan.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah penderita bekerja sebagai buruh pabrik. Ibu penderita adalah buruh

pabrik. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.

Kesan sosial ekonomi kurang.

B. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan tanggal 20 Juni 2011 pukul 16.00WIB)

Status Generalis

Keadaan umum : Sadar, aktif, nafas spontan adekuat, tampak

kolostomi di bagian kiri perut penderita

Tanda vital : TD : Tidak diukur karena rewel

RR : 36 x/menit

HR : 114 x/menit

N : reguler, isi dan tegangan cukup

to : afebris

Kepala : bentuk normal, mesosefal, UUB datar

Kulit : sianotik (-), ikterik (-), turgor cukup

Mata : konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-,

hipertelorisme (-), pupil isokor Ø 3 mm/3 mm

Telinga : discharge (-), low seat ear (-)

Hidung : nafas cuping (-), discharge (-)

Tenggorok : T1-1 , faring hiperemis (-)

Leher : simetris, trakhea di tengah, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thorax :

Cor I : Ictus cordis tak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm sebelah medial linea

medio clavicularis sinistra

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : Suara jantung I-II, bising (-), gallop (-)

Pulmo I : Simetris, statis, dinamis

Pa : Stem fremitus kanan=kiri

Pe : Sonor seluruh lapangan paru

Au : SD Vesikuler, ST (-)

Abdomen

I : Datar, tampak kolostomy pada dinding perut kuadran

kiri bawah pasien

Au : Bising usus dalam batas normal

Pa : hepar dan lien tidak teraba

Pe : Timpani, pekak hepar (+)

Ekstremitas: Superior Inferior

Oedema - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Sianosis - / - - / -

Capilary refill <2”/<2” <2”/<2”

Polidaktili - / - - / -

Sindaktili - / - - / -

Polidaktili -/- -/-

Simean’s creast -/- -/-

Status lokalis

Anus :

Inspeksi : regio anal lubang anus (+), fistel (-), skin tag (-), fissura (-), flat

bottom (-)

Palpasi : anal dimple (+)

Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainan.

IV. DIAGNOSIS

Malformasi Anorektal letak tinggi post colostomy post PSARP

V. INITIAL PLAN

1. Malformasi Anorektal letak tinggi post kolostomy, post PSARP

IP Dx : S : -

O : laboratorium lengkap (darah rutin, elektrolit, ureum, kreatinin,

studi koagulasi)

IP Rx : Rencana operasi penutupan kolostomi

IP Mx : KU, TV

IP Ex : - Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa saluran anus pasien

buntu. Ini merupakan kelainan bawaan yang belum diketahui

penyebabnya, tetapi banyak faktor resikonya, antara lain

genetic/ keturunan, obat-obatan/ infeksi selama masa

kehamilan, dll)

- Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien sekarang

sudah punya anus sebagai saluran pembuangan feces, maka

akan dioperasi lagi untuk menutup kolostomi yang dulu dibuat

sebagai saluran pembuangan sementara dan menyambungkan

saluran usus pasien.

LAPORAN KASUS BEDAH ANAK

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 15 BULANDENGAN MALFORMASI ANOREKTAL LETAK TINGGI POST

COLOSTOMY POST PSARP

PEMBIMBINGdr. Edwin Basjar, Sp.B, Sp.BA

DISUSUN OLEH :Rivaldi Ardiansyah

22010110200135

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG2011