BAB I

PENDAHULUAN

ANATOMI 1

Manusia memiliki sepasang ginjal yang terletak di belakang perut atau

abdomen. Ginjal ini terletak di kanan dan kiri tulang belakang, di bawah hati

dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjar adrenal (juga

disebut kelenjar suprarenal ).

Ginjal bersifat retroperitoneal, yang berarti terletak di belakang peritoneum

yang melapisi rongga abdomen. Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12

hingga L3. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah ginjal kiri untuk

memberi tempat untuk hati .

Sebagian dari bagian atas ginjal terl indungi oleh iga ke sebelas dan dua belas.

Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak

pararenal) yang membantu meredam goncangan

Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks , bagian lebih dalam lagi disebut

medulla . Bagian paling dalam disebut pelvis. Pada bagian medulla ginjal

manusia dapat pula dilihat adanya piramida yang merupakan bukaan saluran

pengumpul. Ginjal dibungkus oleh lapisan jaringan ikat longgar yang disebut

kapsula.

Ginjal pada orang dewasa beratnya kira-kira 150 gr dan kira – kira seukuran

kepalan tangan. Sisi medial setiap ginjal merupakan daerah lekukan yang

disebut hilum tempat lewatnya arteri dan vena renalis, cairan l imfatik, suplai

saraf, dan ureter yang membawa ginjal dibagi dua dari atas kebawah, dua

daerah utama yang dapat digambarkan yaitu korteks dibagian luar dan

meduladibagian dalam. Medulaginjal dibagi menjadi beberapa masa jaringan

berbentuk kerucut disebut piramida ginjal .

1

Dalam ginjal cairan yang menyerupai plasma difiltrasi melalui kapiler-kapiler

glomerolus kedalam tubulus-tubulus ginjal . Pada saat filtrasi melewati

tubulus-tubulus. Dikurangi dan susunannya diubah oleh proses-proses

reabsorbsi tubulus (perbandingan air dan solute-solute dari cairan tubulus)

dan sekresi tubulus (sekresi solute-solute kedalam cairan tubulus) untuk

membentuk urine.

Ginjal berukuran panjang 11-12 cm, lebar 5-7 cm, tebal 2,3-3 cm, kira-kira

sebesar kepalan tangan. Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nefron yang

berjumlah 1-1,2 juta buah pada tiap ginjal. Unit nefron dimulai dari pembuluh

darah halus / kapiler, bersifat sebagai saringan disebut glomerulus, darah

melewati glomerulus/ kapiler tersebut dan disaring sehingga terbentuk fi ltrat

(urin yang masih encer) yang berjumlah kira-kira 170 liter per hari , kemudian

dialirkan melalui pipa/saluran yang disebut tubulus. Urin ini dialirkan keluar

ke saluran ureter, kandung kencing, kemudian ke luar melalui uretra.

Unit fungsional dasar dari ginjal adalah nefron yang dapat berjumlah lebih

dari satu juta buah dalam satu ginjal normal manusia dewasa. Nefron

berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektroli t) dalam

tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan

molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya akan

dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme

pertukaran lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian

diekskresikan disebut urin.

Sebuah nefron terdiri dari sebuah komponen penyaring yang disebut

korpuskula (atau badan Malphigi ) yang dilanjutkan oleh saluran-saluran

( tubulus ).

Tubulus ginjal merupakan tempat utama penggunaan energi pada ginjal.

Sehingga tubulus mudah mengalami kerusakan bila terjadi iskemia atau oleh

obat obat nefrotoksik. Struktur dan fungsi sel epitel mengalami kerusakan,

sehingga terjadi peningkatan kalsium dalam sel, aktifasi fosfolipase, polaritas

menghilang, terjadi pengelupasan skeleton dari korteks. Kematian sel yang

2

terjadi setelah iskemia atau proses toksik, sebagai akibat nekrosis atau

apoptosis dan gangguan gene yang menyebabkan kerusakan DNA. Apoptosis

terjadi akibat ada bahan yaitu tumor necrosis factor dan inhibitor yaitu

growth faktor , walaupun mekanisme yang pasti belum diketahui.

FISIOLOGI 2

Fungsi Ginjal

Jumlah zat yang difiltrasi adalah hasil daripada kadar zat dalam (tubulus),

dan dapat membuang sebagian atau seluruh zat dari fi ltrate reabsorbsi tubulus

atau dapat melakukan keduanya. Jumlah zat yang dieksresi adalah sama

dengan jumlah yang difil trasi ditambah dengan jumlah yang ditransport oleh

tubulus.

Banyak pengetahuan kita mengenai fil trasi mengenai glomerolus dan fungsi

tubulus diperoleh dengan memakai teknik mikopunksi, dimana mikropipet

dapat disisipkan kedalam tubulus-tubulus ginjal hidup dan susunan cairan

tubulus yang diaspirasi ditentukan dengan memakai teknik mikrokimia.

Mekanisme reabsorbsi dan sekresi tubulus.

Zat-zat dieksresi atau direabsorbsi pada tubulus dengan difusi pasif mengikuti

“gradient kimia” atau “gradient listrik”. Seperti system-system transport

dimanapun, tiap-tiap system transport aktif ginjal mempunyai kecepatan

maksimal, dimana dapat mentransport solute-solute tertentu. Jadi, jumlah

solute tertentu yang ditransport adalah sebanding dengan jumlah-jumlah yang

terdapat sampai kecepatan maksimal untuk solute, tetapi pada konsentrasi

yang lebih tinggi mekanisme transport adalah jenuh dan tidak ada

penambahan jumlah yang ditransport .

Ginjal berfungsi untuk membuang zat sisa seperti urea, natrium, kalium dan

menyeimbangkan jumlah cairan dalam tubuh. Selain itu ginjal juga

menyeimbangkan kalsium dan fosfor melalui kerja vitamin D. Keseimbangan

3

kalsium dan fosor penting untuk menjalankan fungsi otot dan

mempertahankan integritas tulang. Ginjal juga berperan dalam pembentukan

sel darah merah, sehingga pada penderita NTA sering mengalami anemia.Urea

merupakan zat sisa dari protein yang kita makan.

Ginjal adalah organ ekskresi dalam vertebrata yang berbentuk mirip kacang.

Sebagai bagian dari sistem urin, ginjal berfungsi menyaring kotoran (terutama

urea) dari darah dan membuangnya bersama dengan air dalam bentuk urin .

Cabang dari kedokteran yang mempelajari ginjal dan penyakitnya disebut

nefrotik.

Fungsi ginjal antara lain membuang sisa-sisa makanan yang tidak diperlukan

tubuh, membuang sisa obat, mengatur kadar garam dalam tubuh, mengatur

jumlah cairan dan membuat zat yang membantu pematangan sel darah merah.

Agar fungsi ginjal penderita NTA tidak lebih cepat memburuk karena

diharuskan bekerja berat untuk membuang hasil zat sisa metabolisme, maka

penderita dan keluarganya harus:

Mengetahui jenis makanan yang memberatkan kerja ginjal, agar dapat

dihindari.

Mengetahui jumlah nutrisi yang dibutuhkan tubuh namun masih dapat

dibuang sisanya oleh ginjal.

Mengetahui bagaimana cara menyiasati berbagai makanan agar dapat

dimakan sesuai dengan fungsi ginjal yang ada

Masing-masing ginjal manusia terdiri dari kurang lebih satu juta nefron,

masing dapat membentuk urin, ginjal t idak dapat membentuk nefron baru.

Oleh karena itu, pada trauma ginjal, pada penyakit ginjal atau penuaan

normal akan terjadi penurunan jumlah nefron secara bertahap.

Setiap nefron mempunyai mempunyai dua bagian utama yaitu glomerulus

(kapiler glomerulus) yang dilalui sejumlah cairan yang di filtrasi dalam darah

selain itu komponen yang kedua yaitu tubulus yang panjang yaitu dimana

4

cairan hasil fi ltrasi diubah menjadi urin dalam perjalanannya menuju pelvis

ginjal.

Glomerulus tersusun dari suatu jaringan kapiler glomerulus bercabang dan

beranastomosa yang mempunyai tekanan hidrostatik tinggi (kira-kira 60

mmHg), di banding kapiler lainnya. Kapiler glomerulus dilapisi oleh sel-sel

epitel, dan seluruh glomerulus di bungkus dalam kapsul bowman dan

kemudian ke tubulus proksimal yang terletak dalam kortek ginjal.

Dari tubulus proksimal, cairan mengalir ke ansa henle yang masuk

medularenal. Setiap lengkung terdiri dari cabang desenen dan asenden.

Dinding cabang desenden dan ujung cabang asenden yang paling rendah

sangat t ipis oleh karena i tu, disebut bagian t ipis dari ansa henle. Di tengah

perjalanan kembali cabang asenden dari cabang tersebut ke korteks,

dindingnya menjadi tebal seperti bagian lain dari sistem tubular dan oleh

karena itu di sebut bagian tebal dari cabang asenden.

Ujung cabang asenden tebal merupakan bagian yang pendek yang sebenarnya

merupakan plak pada dindingnya dan dikenal sebagai densa. Makula densa

memegang peranan penting dan dalam mengatur fungsi nefron. Setelah

makula densa cairan memasuki tubulus distal yang terletak pada kortek renal,

seperti tubulus proksimal, tubulus ini kemudian dilanjutkan dengan tubulus

rektus dan tubulus koligentes kortikal, yang menuju ke duktus koligentes

kortikal, bagian awal dari dari 8 sampai 10 koligentes kortikal bergabung

menjadi duktus koligentes medullar, duktus koligentes bergabung membentuk

pelvis renal melalui ujung papilla renal, masing-masing ginjal mempunyai

kira-kira 250 duktus koligentes yang yang sangat besar, yang masing –

masingnya mengumpulkan urine kira-kira 4000 nefron.

BAB II5

ISI

DEFINISI

Definisi mengenai Nekrosis Tubulus Akut (NTA) hampir sama dengan istilah

Gagal Ginjal Akut, tapi NTA mengacu pada temuan histologik yaitu dua

sebab utama gagal ginjal intrinsik akut adalah iskemia ginjal (hipoperfusi

ginjal) yang berkepanjangan karena keadaan – keadaan prarenal dan cedera

nefrotoksik. (Davidson, 1984). Selain itu adapula pendapat yang mengatakan

bahwa nekrosis tubular akut adalah kelainan ginjal yang melibatkan

kerusakan sel tubular ginjal dan dapat menyebabkan terjadinya gagal ginjal

akut. 3 Nekrosis tubular akut (NTA) dapat juga diartikan sebagai kematian sel

tubular yang disebabkan sel tubular kurang mendapatkan oksigen (iskemik

NTA ) atau ketika sel mendapat pengaruh dari racun obat atau molekul

(nephrotoxic NTA). 4

Istilah nekrosis tubular akut (NTA) biasanya digunakan baik untuk lesi

nefrotoksik maupun iskemik pada ginjal , sekalipun tidak mencerminkan sifat

serta beratnya perubahan pada tubulus.

ETIOLOGI 1 , 2 , 5

Penyebab utama nekrosis tubular akut yaitu:

Iskemia ginjal (hipoperfusi ginjal yang berkepanjangan karena

keadaan-keadaan prarenal)

Cedera nefrotoksik (terdapat material-material yang beracun pada

ginjal)

Berdasarkan etiologinya, NTA dapat dibedakan atas :

6

Tipe iskemik, yang merupakan kelanjutan GGA prarenal.

Tipe nefrotoksik yang terjadi karena bahan nefotoksik seperti :

merkuri , karbon tetraklorid, neomisin, kanamisin, gentamisin dan lain-

lain.

Tipe kombinasi antara tipe-tipe iskemik dan nefrotoksik seperti yang

terjadi akibat : mioglobinaria, hemolisis intravascular, malaria, sepsis

dan lain sebagainya.

Cedera iskemik diduga merupakan penyebab yang paling sering dari gagal

ginjal akut intrinsik. NTA terjadi akibat iskemik ginjal dalam waktu lama

(NTA iskemia) maupun terpajan akibat nefrotoksin (NTA nefrotoksik).

Penyebab nefrotoksik pada NTA mencakup nefrotoksik oksigen (misalnya,

CCI4, merkuri, siklosporin, bahan kontras). Dan endogen (misalnya,

hemoglobin, mioglobin, asam urat, protein bencejones). Selain itu penyebab

lain dari hipoperfusi ginjal, mekanisme patogenik penyebab NTA adalah

vasokonstriksi intrarenal khususnya arteriol aferen, kebocoran cairan tubular

melewati dasar membran, obstruksi tubulus oleh silinder dan umpan balik

tubuloglomerular.

Cedera tubulus nefrotoksik dapat terjadi secara sengaja atau tidak sengaja

dengan termakannya merkuri biklorida, etilen glikol (antibeku), atau karbon

tetraklorida. Inhalasi dari gas karbon tetraklorida (CCI4) yang biasa terdapat

dalam cairan penghilang noda atau cairan pembersih, dan terminumnya etil

alkohol (CH3CH2OH) khususnya berbahaya karena reaksi kimia antara dua

senyawa ini membentuk racun nefrotoksik yang kuat. Keadaan yang

dijelaskan diatas (minum alkohol sewaktu pesta dan menghilangkan noda

pakaian dengan cairan penghilang noda) dapat mengakibatkan gagal ginjal

akut secara tidak terduga pada beberapa orang. Dengan alasan yang sama,

orang-orang yang mempunyai hobi menggunakan pelarut dan perekat organik

harus bekerja pada ruangan dengan ventilasi yang baik dan menjauhkan diri

dari alkohol pada saat yang sama.

7

Sejumlah obat-obatan bersifat nefrotoksik, beberapa dapat mengakibatkan

nefrit is interstisial, sedangkan yang lain bersifat nefrotoksik langsung.

Beberapa obat-obatan yang bisa menyebabkan nefrotoksik NTA antara lain :

Aminoglycosides (antibiotik antibakteri seperti streptomycin dan

gentamicin)

Amphotericin B (antibiotik yang digunakan untuk mengobati meningitis

dan infeksi system fungal)

Dye yang merupakan bahan untuk radiografik (x-ray)

Radioisotopik (x-ray)

Penurunan perfusi ginjal dapat menyebabkan iskemia pada 50% penderita

NTA, sedangkan nefrotoksin seperti aminoglikosida dan bahan radiokontras

dapat menyebabkan iskemia pada 30% penderita NTA. Disfungsi ginjal pada

penderita NTA muncul dalam hitungan jam sampai hari dan paling lambat

muncul dalam satu minggu hingga satu tahun. Karena hasil tersebut dari

kerusakan ginjal t ingkat seluler yang ireversibel, baik hemodinamik yang

normal maupun pembersihan toksin yang mencemari perbaikan fungsi normal

tidak ada. Bagaimanapun, proses perbaikan dari perfusi ginjal yang normal

harus menjadi tujuan pengobatan pada pasien NTA karena proses autoregulasi

ini dihambat pada kerusakan ginjal, dan hal ini dapat menyebabkan kerusakan

ginjal yang berulang dari kejadian hipotensi ringan.

NTA ditandai oleh kerusakan proses transportasi pada tubular, obstruksi

intra tubular, rembesan ultrafiltrat dan penurunan perfusi korteks ginjal,

menyebabkan penurunan laju fil trasi glomerulus, azotemia progresif, dan

kerusakan keseimbangan cairan dan elektroli t. Pemeriksaan laboratorium

dapat menunjukkan hasil yang abnormal seperti hiperkalemia, anion gap

asidosis metabolik, hiponatremia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia,

hipokalsemia, dan hiperurisemia. Pemeriksaan sedimen urine sebagai

diagnostik dapat menunjukkan sel epitel tubular bebas dan sel epitel tubular

8

semu. Bila ditemukan banyak granular kasar berpigmen atau granular “muddy

brown casts”, hal tersebut memberi kesan NTA. Kadar Na urin >40 mEq/L

dan FEN a >1% pada keadaan oligouria memberi kesan NTA. Bagaimanapun,

FEN a <1% mungkin diobservasi lebih awal pada NTA nonoligouria sebagai

akibat sekunder bahan radioaktif, rhabdomiolysis, atau hipoperfusi ginjal

yang disebabkan karena gagal hati, luka bakar, luka bakar, sepsis atau gagal

jantung kongestif.

Aminoglikosida menginduksi NTA

Aminoglikosida yang menyebabkan NTA biasanya nonoligourik dan tidak

jelas selama 7 – 10 hari pengobatan. Usia lanjut, insufisiensi ginjal yang

terjadi, pengurangan volume, kelebihan dosis, dan paparan terhadap berbagai

nefrotoksin meningkatkan angka resiko terjadinya NTA. Semua

aminoglikosida adalah nefrotoksik. Penggunaan satu kali sehari mungkin

mengurangi resiko nefrotoksisitas aminoglikosida. Kadar tertinggi dan kadar

akhir harus diperhatikan dengan hati-hati, tetapi hal tersebut t idak

mengurangi resiko.

Radiokontras menginduksi NTA (Kontras Nefropati)

Radiokontras menginduksi NTA terjadi pada lebih dari 50% pasien yang

memiliki resiko t inggi, yaitu mereka yang memiliki pengurangan volume,

insufisiensi ginjal yang terjadi, atau diabetes melitus. BUN dan SCr

meningkat 24 – 48 jam setelah pemberian kontras mencapai kadar tertinggi

pada 3 – 5 hari dan akan kembali normal dalam 5 -7 hari . Kadar FENa yang

rendah dan gravitasi spesifik urin yang tinggi mungkin segera terl ihat setelah

kerusakan yang diakibatkan kontras, tetapi terdapat penurunan konsentrasi

urin pada NTA. Setelah kekurangan cairan dipenuhi, NaCl 0,9% harus

diberikan untuk mempertahankan pengeluaran urin 1 – 2 ml/menit sebelum

dan sesudah 12 jam setelah terpapar kontras. Metaanalisis memberi kesan

bahwa N-asetil sisteinjuga mengurangi resiko kerusakan ginjal akibat kontras.

Bahan kontras non ionik lebih baik digunakan pada pasien dengan insufisiensi

ginjal preexisting. Dopamin atau fenoldopam tidak dapat digunakan untuk

9

mencegah nefropati kontras. Penggunaan diuretik mengingkatkan resiko

nefrotoksisitas.

Amphotericin-B menginduksi NTA

Resiko terjadinya nefrotoksisitas meningkat bersamaan dengan peningkatan

dosis dan lama pengobatan. Pasien dengan insufisiensi ginjal kronik dan

mendapat diuretik mempunyai resiko yang lebih t inggi. Kerusakan nefron

bagian distal termanifestasikan sebagai poliuria sekunder sampai nefrogenik

Diabetes Insipidus, hipokalemia, hipomagnesemis dan asidosis tubular ginjal.

Formula komplek lemak mengurang nefrotoksik.

Rhabdomiolysis menginduksi NTA

Rhabdomiolisis dapat menyebabkan NTA, dapat disebabkan oleh :

Kerusakan otot karena trauma, tekanan, atau iskemia

Peningkatan metabolisme otot (karena kejang, latihan, heat

stroke , miopati)

Kelainan metabolisme (ketoasidosis, hipokalemia,

hipofosfatemia)

Toksin (alkohol, karbonmonoksida, obat – obatan statin)

Infeksi berat

Obat – obatan (Statin)

Gejala klinis termasuk nyeri otot, warna urin coklat keruh, test urine posit if

terhadap darah (heme) pada kekurangan baik hemoglobin bebas yang nyata

dan sel darah merah pada urin, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hiperurisemia

dan hipokalsemia dini dengan perkembangan hiperkalsemia kemudian.

Peningkatan kadar serum kreatini kinase, mioglobin dan mioglobin urin

mendukung diagnosis.

NTA dapat dicegah dengan pergantian volume yang agresif dengan cairan

isotonik dari 200 ke 1500cc/jam. Dan ini harus dimulai tanpa terjadi 10

keterlambatan. Tiap pengeluaran urin harus jelas, kekuatan diuresis alkalin

dapat mencegah bentuk yang semu. Tujuan dari pangobatan ini adalah untuk

meningkatkan pengeluaran urin menjadi >100 cc per jam, dengan pH > 6,5.

Pengobatan ini akan dihentikan jika pasien anuria. Alkalemia mungkin

disebabkan oleh turunnya kalsium yang terionisasi.

Multiple myeloma

Multiple myeloma dapat menyebabkan gagal ginjal akut walaupun belum ada

alasan yang mendasarinya. Gagal ginjal akut dapat diikuti oleh beberapa

keadaan seperti anemia, hiperkalemia dan peningkatan serum globulin.

Hiperkalemia dapat nenyebabkan pengurangan volume dan vasokonstriksi

intrarenal, yang ielmana hal ini dapat menyebabkan gagal ginjal akut

prerenal, sedangkan NTA, nefropati semu, amyloidosis primer dan penyakit

deposisi rantai ringan mungkin dapat menyebabkan gagal ginjal akut.

Imunoglobulin monoklonal rantai ringan tidak dapat dideteksi dengan test

dipstick standar, sedangkan asam sulsosalisilat mendeteksi seluruh protein

urin. Asam sulfosalisi lat , urin dan serum elektroforesis, dan imunofiksasi

diindikasikan jika dicurigai adanya multiple myeloma.

Glomerulonefrit is, Vaskulit is, Penyakit Renovaskuler Akut atau Nefritis

Intersti tiel

Glomerulonefrit is atau vaskulitis harus dicurigai sebagai penyebab gagal

ginjal akut pada penyakit multisistem dengan proteinuria dan sedimen urin

aktif. Mungkin terdapat riwayat penyakit autoimun, infeksi akut atau

hepatitis. Gejala dan tanda glomerulonefrit is atau vaskulitis terdiri atas

demam, kemerahan pada kulit, arthalgia, hemoptisis, hipertensi dan volume

overload . Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan rata-rata

sedimen eritrosit, hipokomplementemia dan autoantibodi, termasuk anti-DNA

rantai ganda atau antibodi si toplasma antineutrofil. Urinalisis yang teliti

merupakan kunci diagnosis. Diagnosis akhir sering tergantung pada biopsi

ginjal atau angiography.

11

AIN biasanya diendapkan oleh obat-obatan dan diikuti oleh eosinofilia,

eosinophiluria, demam dan kemerahan. Kelainan fungsi tubular mungkin

melampaui decrement dalam glomerulonefritis. Jika t idak terjadi piuria atau

tidak ditemukan sel darah putih casts maka infeksi saluran kemih atau

glomerulonefritis patut dicurigai.

Renovaskuler akut adalah penyebab iskemik NTA termasuk trombosis, diseksi

aneurisma aorta atau arteri renalis sering sebagai komplikasi trauma atau

intervensi vaskuler. Penyakit atheroembolik ginjal kolesterol biasanya diikuti

berbagai prosedur intravaskuler. Hal ini biasanya dihubungkan dengan

berbagai gejala seperti emboli sistemik pada kulit atau ujung kuku dengan

demam, peningkatan rata-rata sedimen eritrosit, hipokomplementemia dan

eosinofil ia. Thrombosis vena renalis dapat menimbulkan komplikasi sindrom

nefrotik berat atau trombofil ia genetik. Ini dapat dimanifestasikan sebagai

penurunan fungsi ginjal dan nyeri panggul dan hematuria. Mikroangiopati

trombosis harus diduga ketika gagal ginjal akut diikuti oleh trombositopenia,

hemolisis intravaskuler, demam dan kelainan neurologi.

PATOFISIOLOGI6

Iskemia ginjal berat dapat diakibatkan oleh syok sirkulasi atau gangguan lain apapun yang

sangat menurunkan suplai darah ke ginjal. Jika iskemia berlangsung cukup berat sampai

menyebabkan penurunan yang serius terhadap pengangkutan zat makanan dan oksigen ke sel-

sel epitel tubulus ginjal dan jika gangguan ini terus berlangsung, kerusakan atau

penghancuran sel-sel epitel dapat terjadi. Kelainan ini mengikuti beberapa kondisi klinis,

seperti trauma, terbakar, dan infeksi yang penderitanya mengalami syok. Ginjal menjadi

bengkak dan pucat.

Menunjukkan adanya cedera pada seluruh panjang tubulus sel menjadi gepeng disertai

vakuolasi. Sel radang berkelompok padat pada vas rekta sebagai respon terhadap adanya sel

nefrotik. Jika hal ini terjadi maka sel-sel tubulus “hancur terlepas”dan menempel pada

banyak nefron, sehingga tidak terdapat pengeluaran urine dari nefron yang tersumbat. Nefron

yang terpengaruh sering gagal mengeksresi urine bahkan ketika aliran darah ginjal kembali 12

pulih normal, selama tubulus masih baik. Penyebab tersering dari kerusakan epitel tubulus

akibat iskemia adalah penyebab prerenal dari gagal ginjal akut yang berhubungan dengan

syok sirkulasi. Ada banyak sekali racun obat ginjal yang dapat merusak epitel tubulus dan

menyebabkan GGA. Beberapa diantaranya adalah;

Logam besi (timah, mercuri, arsenic, kromium, dan uranium)

Polari duonic (karbon tetraklorida, kloroform)

Glikogen dan glikol, propilen glikol, dieksan, dan dietilen glikon)

Bahan obat (antibiotik sulfonamide, polimiksin, obat anti inflamasi non steroid :

diuretik, merkurial, anestetik-metoksifluran)

Medium kontras iddinated radiografik

Fenol

Pertisida

Parakuat

Dari etiologi yang ada maka akan mengakibatkan penurunan perfusi ginjal ,

kenaikan sekresi ADH dan aldosteron serta kenaikan reabsorbsi natrium

ditubuli proksimal. Mekanisme adaptasi ini bertujuan untuk mempertahankan

volume intravascular dengan mencegah kehilangan natrium dan air dalam

urine.

Dua jenis lesi histologik yang sering ditemukan pada NTA adalah :

(1) Nekrosis epitel tubulus sedangkan membran basalis tetap utuh,

biasanya akibat menelan bahan kimia nefrotoksik.

(2) Nekrosis epitel tubulus dan membrane basalis yang sering menyertai

iskemia ginjal.

Umpan balik tubuloglomerular adalah proses yang menyebabkan perubahan

aliran glomerular pada NTA :

13

Reabsorbsi natrium klorida (NaCl) Yang tidak adekuat dalam tubulus

proksimal yang rusak, menyebabkan peningkatan NaCl ke tubulus

distal .

Peningkatan NaCl dalam tubulus ginjal dirasakan oleh macula densa

Sebaliknya, macula densa menyebabkan konstriksi arteriol aferen yang

nantinya akan berpengaruh pada perfusi glomerulus.

Derajat kerusakan tubulus pada NTA akibat nefrotoksin sangat bervariasi dan

prognosis berbeda sesuai dengan perbedaan kerusakan tersebut. Epitel tubulus

proksimal dapat saja mengalami nekrosis, tetapi dapat sembuh sempurna

dalam 3-4 minggu.

Lesi jenis ini sering dit imbulkan oleh merkuri biklorida atau karbon

tetraklorida. Prognosis biasanya baik apabila ditangani secara konservatif

atau dengan dialysis suportif. Sebaliknya, racun-racun lain seperti glikol

dapat menimbulkan gagal ginjal ireversibel, disertai infark seluruh nefron

yang disebut sebagai nekrosis korteks akut.

Kerusakan tubulus akibat iskemia ginjal juga sangat bervariasi. Hal ini

tergantung pada luas dan lamanya waktu pengurangan aliran darah ginjal dan

iskemia. Kerusakan dapat berupa destruksi berbecak atau luas pada epitel

tubulus dan membran basalis, atau nekrosis korteks.

Perjalanan klinis terjadinya NTA dicirikan dengan tiga tahap : 7

Stadium oliguria

Fase ini umumnya berlangsung pada 7 sampai 21 hari biasanya kurang dari 4

minggu, kemungkinan akan terjadi nekrosis kortikal akut.

Biasanya timbul dalam waktu 24 jam sampai 48 jam sesudah trauma,

meskipun gejala sudah biasa t imbul sampai beberapa hari sesudah kontak

dengan bahan kimia nefrotoksik. Oliguria biasanya disertai azotemia.

Oliguria Karena serangan akut gagal ginjal kronik biasanya jelas diketahui

dari riwayat penyakit. Riwayat oliguria yang lama, hipertensi, penyakit

14

sistemik dari lupus eritematosus sistematik atau diabetes melli tus, ginjal

mengisut, dan tanda-tanda penyakit ginjal yang lama seperti osteodisropi

ginjal.

Stadium poliuria

Pada fase ini terjadi diuresis. Dimana volume urine lebih dari 1liter / 24 jam

kadang-kadang sampai 4-5 liter / 24 jam. Poliuria terjadi karena efek diuretic

ureum. Disamping adanya gangguan faal tubuli dalam mereabsorsi garam dan

air. Pada fase ini akan banyak kehilangan cairan dan elektroli t sehingga

diperhatikan kemungkinan terjadinya dehidrasi serta gangguan keseimbangan

elektroli t.

Stadium Penyembuhan

Penyembuhan secara sempurna faal ginjalnya akan berlangsung sampai 6 – 12

bulan. Faal ginjal yang paling akhir menjadi normal faal konsentrasi . Stadium

penyembuhan NTA yang telah menjadi GGA berlangsung sampai satu

tahun.dan selama masa itu anemia dan kemampuan pemekatan ginjal semakin

membaik.

MANIFESTASI KLINIS 8 , 9 , 1 0

Tanda-tanda NTA :

Perubahan warna pada urin

Kadar sodium dalam urin meningkat

Sekresi sodium sedikit dan urea relative tinggi

Urine specific gravity, dan osmolaritas urin menunjukkan dilute urin

BUN dan serum kreatin meningkat

Gejala-gejala yang ditimbulkan NTA antara lain :

Penurunan pengeluaran urin atau tidak sama sekali15

Pembengkakan ginjal secara menyeluruh, akibat retensi cairan

Mual dan muntah

Terjadinya penurunan kesadaran

Keadaan klinis yang memiliki resiko tinggi berkembang arteri iskemik adalah

bedah mayor, luka bakar parah, perdarahan, serta penyebab hipertensi berat

dan syok.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Azotemia diluar prarenal dan pascarenal, intrarenal penyakit ginjal

tubulointerstinal, vascular, dan glomerolus). diagnostik NTA ditegakkan

berdasarkan penyakit biasanya segera dilakukan pemeriksaan.

Diantaranya :

Kadar ureum

Kreatinin serum

Biopsy ginjal (biasanya menunjukkan NTA tapi jarang digunakan)

Urinalisis dan mikrosopik

Sel-sel tubular menunjukkan adanya nekrosis tubular akut.

Proteinuri dapat juga menunjukkan nefritis interstitial akut, nekrosis tubular,

penyakit vascular.

Osmolaritas Urine

Osmolaritas urine lebih dari 500 mOsm/kg jika sebabnya adalah prerenal dan

300 mOsm/kg atau kurang jika sebabnya renal.

Elektroli t urin

Dapat memberikan indikasi aktivitas tubulus renal.

16

Pemeriksaan darah

Darah lengkap dan darah tepi dapat menunjukkan gambaran anemia hemolit ik

atau trombositopeni.

Ureum darah , elektrolit , dan kreatinin

Tes fungsi hati: abnormal pada sindrom hepatorenal

Serum amylase

Kultur darah

Imunologi : tes autoantibody untuk SLE termasuk antinuclear antibody dan

antineutrophil.

Renal ultrasound

Penelitian yang cepat dan non-invasif yang dapat membantu mendeteksi

obstruksi, Sinar X : Foto thorax (udem paru): foto abdomen jika di curigai

adanya kalkuli renal. Ultrasound Doppler pada arteri dan vena renal: untuk

menilai kemungkinan sumbatan pada arteri dan renal. Magnetic resonance

angiography : untuk menilai lebih akurat pada sumbatan vaskular ginjal.

NTA yang diindikasikan dari pemeriksaan urine adalah eksresi natrium yang

tinggi (FENa >1%) karena gangguan reabsorbsi natrium, urine isoosmatik

akibat kegagalan fungsi pemekatan , akibat kerusakan tubulus dan jumlah

silinder granular dan selular yang banyak atau sel –sel epitel tubular.

Perubahan nilai pada pemeriksaan laboratorium berhubungan dengan penyakit

ginjal :

Jenis Pemeriksaan Nilai normal Nilai pada Penyakit Renal

Nitrogen Urea Darah

(BUN)

5-20 mg/dL 20-50 mg/dL atau lebih

17

Sedikit lebih tinggi pada

dewasa

Kreatinin, serum Wanita : 0.5-1.1 mg/dL

Pria : 0.6-1.2 mg/dL

Sedikit lebih rendah pada

dewasa

Tinggi;level > 4 mg/dL

mengindikasikan kerusakan

fungsi renal

Creatinin clearance Wanita : 88-128 mL/min Penurunan cadangan renal:

32.5-90.0 mL/min

Pria : 97-137 mL/min Kurangnya renal: 6.5-32.5

mL/min

Nilai turun pada orang

dewasa

Gagal renal: <>

Serum albumin 3.2-5 g/dL; 3.2-4.8 g/dL

pd dewasa

Menurun pada sindrom

nefrotik

Jumlah sel darah

merah

Wanita : 4.0-5.5

million/mm 3

Menurun pada gagal renal

kronis

Pria : 4.5-6.2

million/mm 3

Elektroli t serum Potassium : 3.5-5.0

mEq/L

Meningkat pada

insufisiensi renal

Sodium : 136-145 mEq/L Menurun pada sindrom

nefrotik

Kalsium : 4.5-5.5 mEq/L Menurun pada gagal renal

Phosphorus : 3.0-4.5

mg/dL

Meningkat pada gagal renal

18

Sedikit lebih rendah pada

dewasa

Urine creatinine Wanita : 600-1800 mg/24

jam

Menurun pada gangguan

fungsi renal

Pria : 800-2000 mg/24

jam

Urine protein Istirahat : 50-80 mg/24

jam

Meningkat pada gangguan

fungsi

Ambulatori : <> Renal

Urine sel darah

merah

<2-3/hpf;> Ada pada gangguan

glomerular

PENATALAKSANAAN

Setelah terjadi NTA, maka pertimbangan primer dalam penanganan adalah

mempertahankan keseimbangan cairan dan elektroli t. Penggunaan

hemodialisis dini untuk mencegah ketidakseimbangan cairan dan elektroli t

perlu diperhatikan dengan cermat, tidak saja selama stadium oliguria, tetapi

juga selama stadium dieresis, dimana mungkin akan terjadi kekurangan

natrium dan kalium yang berat.

Komplikasi tersering pada gagal ginjal yang mengakibatkan kematian adalah

infeksi. Infeksi ikut berperan sebagai penyebab kematian pada sekitar 70%

pasien dan merupakan penyebab primer pada sekitar 30% pasien. Seorang

penderita uremia t idak saja mudah terserang infeksi, tetapi bila terjadi infeksi

maka akan sulit diatasi. Infeksi yang sudah ada mungkin tidak diketahui

karena tidak adanya gejala-gejala demam yang biasanya menyertai infeksi,

oleh sebab itu hipotermia sering terjadi pada gagal ginjal. Setelah infeksi

diketahui, maka harus segera diobati dengan antibiotik yang tidak

nefrotoksik.

19

KOMPLIKASI

Pada NTA komplikasi yang terjadi antara lain :

Peningkatan resiko infeksi

Kekurangan darah pada sistem gastrointestinal

Kegagalan fungsi ginjal kronis

Penyebab penyakit ginjal akut

Hipertensi

DAFTAR PUSTAKA

1. http://en.wikipedia.org/wiki/Acute_tubular_necrosis

20

2. http://www.nephrologychannel.com/atn/index.shtml

3. http://diseasereterence.net/info/acute_tubular_necrosis/206870.html

4. www.nephrologychannel.com/NTA/

5. Raggio J, Umans JG. Acute Renal Failure. In : Wiloox CS, Tisher CC.

Handbook of Nephrology and Hypertension. Fifth Edition.

Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2005; 260 – 263

6. Alatas H, 2002. Gagal ginjal akut. Dalam: Alatas H, Tambunan T,

Trihono PP, Pardede SO. Buku Ajar Nefrologi Anak. 2 n d .Ed. Jakarta :

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 490-508

7. http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/category_news.asp?

IDCategory=13&page=4&action=search

8. Guyton,A.C & Hall,J.E.(1996).Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.

(ed.9).Jakarta:EGC

9. Suyono, S. (2001).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

(ed.3).Jakarta:FKUI.

10. www.emedicine.com

21