Asuransi Kesehatan

Asuransi KesehatanKelompok 6Pengertian AsuransiUU No.2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransianperjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan

KUHD Pasal 246suatu persetujuan, dimana penanggung mengikat diri kepada tertanggung, dengan mendapat premi, untuk mengganti kerugian akibat kehilangan, kerugian, atau tidak diperolehnya keuntungan yang diharapkan, yang dapat diderita karena peristiwa yang tidak diketahui lebih dahuluAda 4 unsur:Penanggung (Insurer)Tertanggung (Insured)Peristiwa (accident)Kepentingan (interest)Ignatius Rusman (segi ekonomi)sarana yang ada didalam masyarakat untuk mengalihkan suatu risiko yang belum pasti terjadi dengan biaya yang sekecil-kecilnya yaitu berupa premi yang relatif murah untuk mendapatkan hasil yang maksimal yaitu suatu kepastian apabila risiko tersebut terjadi.

Herman Damawi

Pengertian menurut kelompok:asuransi adalah persetujuan atau perjanjian antara pihak penanggung dan tertanggung, dimana pihak tertanggung membayarkan sejumlah premi kepada penanggung untuk mengganti kerugian akibat kehilangan, kerugian, atau tidak diperolehnya keuntungan yang diharapkan, yang dapat diderita karena peristiwa yang mungkin terjadi di kemudian hari.

Asuransi kesehatanObjeknya jiwaTujuanmemperalihkan risiko biaya sakit dari tertanggung kepada penanggungMelindungi masyarakat dari kesulitan (ekonomi) dalam pembiayaan kesehatanKewajiban penanggung memberikan biaya/perawatan kesehatan kepada tertanggung jika sakitDiselenggarakan oleh BUMN = PT. Asuransi Kesehatan Indonesia

Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan

Pada intinya:Asuransi UmumAsuransi Kesehatanpenggantian kerugianpenjaminan pelayanan atau perawatan kesehatan jika suatu saat tertanggung mengalami sakitPrinsip AsuransiAsuransi: mengalihkan resiko perorangan menjadi resiko kelompok (resiko perorangan ditanggung kelompok) -> lebih ringan

Hukum Bilangan Besar (The law of large numbers) mengatakan bahwa semakin besar jumlah anggota kelompok, semakin pasti resiko yang diperkirakan akan menjadi beban perorangan.Peserta asuransi membayar iuran/premi dalam jumlah kecilBesar premi ditentukan oleh penyelenggara asuransi dengan menghitung resiko kelompok

ContohPada asuransi jiwa atau life insurance, memperhitungkan kemungkinan (probability) dari 15.000 orang yang berumur 25 tahun, bisa mencapai umur 56 tahunBila telah diketahui bahwa dari sekian jumlah orang umpamanya 14.900 yang bisa mencapai umur 56 tahun, maka ditetapkanlah premi (penentuan tarif).Macam probability:A priory probability (kejadian sudah diketahui sebelumnya)Emperical Probability (perkiraan berdasarkan empiris)

Cara pembayaran premi:Premi meningkat (Natural Premium Increasing Premium)Premi merata (Lever Premium)

Prinsip Asuransi menurut Sari dan SimanunsongInsurable Interest (Kepentingan Yang Dipertanggungkan)Utmost Good Faith (Kejujuran Sempurna)Indemnity (Indemnitas)Subrogation (Subrogasi)Proximate Cause (Kausa Proksimal) Contribution (Kontribusi)

Prinsip Asuransi Kesehatan

Asuransi SosialKepesertaan wajibTujuan: memberi perlindungan dasar bagi kesejahteraan masyarakatDiselenggarakan oleh BUMNLingkup:Jaminan Pertanggungan KecelakaanJaminan Pertanggungan Hari Tua dan PensiunJaminan Pelayanan kesehatanJaminan Pertanggungan KematianJaminan Pertanggungan PengangguranJenis:Asuransi Sosial Tenaga Kerja (PT TASPEN, PT JAMSOSTEK, ABRI)Asuransi Kesehatan (PT ASKES)Asuransi Kecelakaan (PT Asuransi Jasa Raharja)

Asuransi KomersialBersifat sukarelaTujuan: melindungi diri sendiri dari kemungkinan terjadi kerugian karena sesuatu peristiwa tak tentuBersifat komersil, peserta membayarLingkup:Jaminan asuransi kerugianJaminan asuransi jiwaJenisAsuransi kesehatan komersial perorangan (Lippo Life, BNI Life, Tugu Mandiri, Takaful, Metlife, ING, dll)Asuransi kesehatan komersial kelompok (PT Alianz)Persamaan Asuransi Sosial dan KomersialAda premiPrestasi (pembayaran) penanggung pada tertanggungAda peristiwa yang belum pasti terjadiAda kepentingan (objek yang menyebabkan kerugian pada tertanggung)Adanya perikatan kedua belah pihakPrinsip gotong royongPerbedaan Asuransi Sosial dan Komersial

IndemnityGanti rugi oleh penanggung terhadap kerugian yang diderita tertanggung

Managed CareSistem pembiayaan (pengendalian biaya) dan penyelenggaraan jasa yang layak (pengendalian mutu pelayanan)Prinsip: pengendalian dan integrasi pelayananTujuan: mengurangi biaya dengan meningkatkan kelayakan dan efisiensi pelayanan kesehatanSistem terpadu asuransi kesehatan, pembiayaan dan fungsi pelayanan

Contoh Asuransi

Isu UU SJSN (No. 40 Tahun 2009)Tingginya biaya pemeliharaan kesehatanSJSN : jaminan sosial untuk semua (universal coverage) dengan adilSJSN : pemenuhan kebutuhan dasarJaminan kesehatan Jaminan KetenagakerjaanJaminan KematianJaminan PensiunJaminan Hari TuaSistem lama, jaminan sosial masih terpisah-pisah (ASKES, JAMSOSTEK, ASABRI dan TASPEN)Jaminan sosial yang lama tersebut ditetapkan agar berkoordinasi dibawah Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) ASKES, JAMSOSTEK, ASABRI dan TASPEN -> transformasi menjadi BPJS Kesehatan dan BPJS KetenagakerjaanArah pencapaian SJSN (RPJMN)Kecukupan dan kesinambungan pembiayaan kesehatanPengurangan pembiayaan out of pocket dan hambatan pembiayaanEfektifitas dan efisiensi pembiayaan kesehatanPengembangan jaminan kesehatan SJSN:Jamkesmas (keluarga miskin) sebagai penerima bantuan iuran (PBI)Pengembangan Jaminan Kesehatan non PBIJaminan kesehatan berbasis sukarela (asuransi kesehatan komersial dan JPKM sukarela)Jaminan kesehata sektor informal (dana sehat dan dana sosial masyarakat)Prinsip SJSN: kegotongroyongan, nirlaba, keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, portabilitas, kepesertaan wajib, dana amanat serta penggunaan dana untuk pengembangan program dan kepentingan pesertaIsu UU BJPS (UU No. 24 Tahun 2011)BPJS dibagi 2BPJS Kesehatan (PT ASKES)BPJS Ketenagakerjaan (PT JAMSOSTEK, PT ASABRI, PT TASPEN)Yang wajib membayar iuran:PemerintahPemberi kerja (baik dirinya sendiri maupun pekerjanya)Peserta yang bukan pekerja dan bukan PBI(pemerintah membayar iuran untuk PBI)Organ BJPS: Dewan Pengawas dan Dewan DireksiPegawai PT ASKES dan PT JAMSOSTEK secara otomatis menjadi pegawai BJPSProgram Jamkesmas dipindahtangankan ke BJPS Begitu pula program-program kementrian yang lain (Kemenhan, TNI, Polri) tidak lagi menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi pesertanyaKendala:Besarnya iuran belum diketahuiPerlunya regulasi tambahan terutama operasionalTidak diketahuinya status kepegawaian pegawai JamkesmasJumlah peserta

Terimakasih