*ASUHAN KEPERAWATAN RESPIRATORY DISTRESS SINDROME RUANG PERINATAL MUHAMADIYAH BANDUNG

Disusun Oleh :Denny Richard Sahertian402014001SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH PROGRAM STUDI S1 NERS BANDUNG2015

Definisi

*Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membrane Disease (HMD), merupakan sindrom gawat napas yang disebabkan defisiensi surfaktan terutama pada bayi yang lahir dengan masa gestasi kurang. Ketidakmampuan paru untuk mengembang dan alveoli terbuka.Alveoli masih kecil sehingga mengalami kesulitan berkembang dan pengembangan kurang sempurna. Membran hialin berisi debris dari sel yang nekrosis yang tertangkap dalam proteinaceous filtrat serum (saringan serum protein), di fagosit oleh makrofag.Berat badan bayi lahir kurang dari 2500 gram.Adanya kelainan di dalam dan di luar paruBayi prematur atau kurang bulanEtiologi

Manifestasi klinis

adanya sesak nafas pada bayi prematur segera setelah lahir, yang ditandai dengan takipnea (> 60 x/minit), pernafasan cuping hidung, grunting, retraksi dinding dada, dan sianosis, dan gejala menetap dalam 48-96 jam pertama setelah lahir. Tanda dan gejala yang muncul dari RDS adalah:Pernapasan cepat, Pernapasan terlihat parodaks, Cuping hidung, Apnea, Murmur, Sianosis pusat*Mulhariah/BBL/2009

Mulhariah/BBL/2009

*

Komplikasi jangka pendekKebocoran alveoli Jangkitan penyakit karena keadaan penderita yang memburuk dan adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular

Komplikasi jangka panjangBronchopulmonary Dysplasia Merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu. Retinopathy prematur Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi intrakranial, dan adanya infeksi*Komplikasi

a. Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekuat.b. Mempertahankan keseimbangan asam basa.c. Mempertahankan suhu lingkungan netral.d. Mempertahankan perfusi jaringan adekuat.e. Mencegah hipotermia.f. Mempertahankan cairan dan elektrolit adekuat.Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit RDS adalah:a. Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder.b. Furosemid c. Fenobarbital.Vitamin EMetilksantin (teofilin dan kafein) Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima penggunaan dalam pengobatan RDS adalah pemberian surfaktan eksogen

*Penatalaksanaan

Foto rontgen thorakUntuk mengetahui kemungkinan adanya kardiomegali bila sistim lain bila terkena.

Pemeriksaan hasil analisa gas darahUntuk mengetahui adanya hipoksemia, hipokapnia, dan alkalosis respiratori ( pH >7,45) pada tahap dini.

Tes fungsi paruUntuk mengetahui keadaan paru kanan dan paru kiri.

*Pemeriksaan penunjang

a. Pengkajian1) Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik akan ditemukan takhipneu, pernafasan mendengkur, retraksi subkostal/interkostal, pernafasan cuping hidung, sianosis dan pucat, hipotonus, apneu, gerakan tubuh berirama, sulit bernafas dan sentakan dagu. Pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan menurunnya pertukaran udara, nafas menjadi parau dan pernapasan dalam. Pengkajian fisik pada bayi dan anak dengan kegawatan pernafasan dapat dilihat dari penilaian fungsi respirasi dan penilaian fungsi kardiovaskuler. Penilaian fungsi respirasi meliputi:

*Tinjauan Askep Pengkajian

a) Frekuensi nafasTakhipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada bayi.b) Mekanika usaha pernafasanMeningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping hidung, retraksi dinding dada, yang sering dijumpai pada obtruksi jalan nafas dan penyakit alveolar. c) Warna kulit/ membran mukosaPada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh terlihat berbercak (mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu, pucat dan teraba dingin2). Pemeriksaan penunjanga) AGDb) Pemeriksaan fungsi paruc) Foto thoraxb. Diagnosa Keperawatan1) Gangguan pertukaran gas2) Pola nafas tidak efektif3) Resiko kekurangan cairan4) Nutrisi kurang dari kebutuhan

*

*B. ASUHAN KEPERAWATANPengkajiana. Identitas pasienNama: By. DesiNama Ayah/Ibu: Tn. Herman/Ibu Desi putriTanggal masuk: 03 April 2015Diagnosa medis: Respiratory Distress SyndromeTanggal periksa: 06 April 2015b. Keluhan UtamaIbu klien mengatakan anaknya terlihat sesak Riwayat penyakit kesehatan saat ini:Pada saat di lakukan pengkajian pasien tampak sesak ringan, frekuensi nafas 56x/menit, tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan.c. Riwayat Kesehatan Masa LaluRiwayat penyakit: ibu klien mengatakan bayi lahir 29 jam setelah ketuban pecahRiwayat operasi: klien tidak mempunyai riwayat operasi.Riwayat obat: Tidak adaAlergi: Tidak adaImunisasi : ibu klien mengatakan bayinya baru satu kali di imunisasi yaitu imunisasi Hepatitis B saat lahir.d. Reflek1) Refleks moro Refleks moro adalah reflek memeluk pada saat bayi dikejutkan dengan tangan. Reflek moro (+) ditandai dengan ketika dikejutkan oleh bunyi yang keras dan tiba-tiba bayi beraksi dengan mengulurkan tangan dan tungkainya serta memanjangkan lehernya.2) Refleks menggenggam Reflek menggenggam (+) ditandai dengan membelai telapak tangan.3) Refleks menghisap Reflek menghisap (+) ditandai dengan meletakkan tangan pada mulut bayi, bayi menghisap jari.

Mulhariah/BBL/2009*4)Refleks rooting Reflek rooting (+) ditandai dengan bayi menoleh saat tangan ditempelkan di pipi bayi.5)Refleks babynsky Reflek babynsky (+) ditandai dengan menggerakkan ujung hammer pada bilateral telapak kaki. 2.Tonus otote. Tonus ototPergerakan bayi aktif ditandai dengan bayi sering menggerakkan tangan dan kakinya.f. Status mutrisiPB : 50 Cm BB : 2870 grPemberian ASI/PASI : ibu klien mengatakan produksi ASInya sedikit, sehingga bayinya mendapatakn asupan tambahan berupa susu formula.g. Tanda VitalRR: 65 kali/menit Suhu: 36,4CNadi: 122 kali/menitTD: Tidak dikaji SPO2 : 98 % (dengan bantuan oksigen), 87% (tanpa bantuan oksigen)h. KepalaBentuk kepala normochepal, tidak ada lesi, pertumbuhan rambut merata, tidak ada benjolan, fontanel anterior masih lunak, sutura sagital datar dan teraba, gambaran wajah simetris.i. MataMata simetris, tidak ada pembengkakan pada kelopak mata, mata bersih tidak terdapat sekret, mata bisa mengedip, bulu mata tumbuh, reflek kornea (+) reflek terhadap sentuhan, reflek pupil (+) respon terhadap cahaya, reflek kedip (+).j. TelingaLetak telinga kanan dan kiri simetris, lubang telinga bersih, tidakk terdapat serumen, tidak ada lesi, bentuk telinga baik, lunak dan mudah membalik (cartilago car) baik.

Mulhariah/BBL/2009

Mulhariah/BBL/2009*k. HidungHidung bentuk simetris, keadaan hidung bersih tidak terdapat peradangan atau pembengkakan hidung, pernapasan cuping hidung (PCH) (-), terpasang O2 nasal kanul 1 ltr/mntl. BibirBentuk bibir simetris, bibir terdapat bercak putih membran mukosa, stomatitis (-), refleks hisap (+), reflek rooting (-)m. Dada dan paru-paruDada simetris (sama antara kanan), bentuk dada menonjol, PX terlihat jelas, pergerakan dada sama antara dada kiri dan kanan, retraksi dinding epigastrum (+), frekuensi nafas 56 x per menit, mamae bentuk datar , suara nafas vesikuler n. JantungNadi apikal 122 x / menit, bunyi jantung reguler, palpasi nadi brakialis (+) lemah , radialis (+) lemah , femoralis lemah dan nadi karotis (+).o. AbdomenBentuk abdomen, sedikit cembung pada bagian px , bising usus dapat terdengat 4 x/ menit, tali pusar belum putus, keadaan kering, tidak terdapat kemerahan, tidak terdapat haluaran nanah, perut diraba lunak, lingkar perut 38 cm tidak ada pembengkakan hepar, klien minum 10 ml/jam, kemampuan menghisap berkurang dikarenakan sesakp. GenitaliaLubang penis terdapat di gland penis, kedua testis dapat teraba pada scrotum.q. AnusAnus paten, dintandai dengan bayi sudah BAB, mekonium sudah keluar berwarna hitam dan lembekr. punggungPunggung terdapat banyak rambut lanugo, bentuk simetris, tidak terdapat ruam kemerahan atau rush.

Mulhariah/BBL/2009

Mulhariah/BBL/2009*s. EkstremitasEkstremitas dapat bergerak bebas, ujung jari merah muda atau tidak sianosis, CRT dalam waktu 2 detik, jumlah jari komplit, kaki sama panjang, lipatan paha kanan dan kiri simetris, pergerakan aktift. KulitWarna kulit merah seluruh tubuh, sianosis (-), tidak terdapat tanda lahir, skin rush (-), ikterik (-), turgor kulit jelek, kulit longgar, disebabkan karena lemah subkutan berkurang terdapat larugou. NeurologiOlfaktorius : tidak terkajiOptikus: klien mengikuti arah wajah pemeriksaOkulomotoris, troklearis, abdusen: klien dapat mengangkat kelopak mata, dan pergerakan bola mata aktif ke semua sisi. Refleks doll eyes positif.Tigeminalis : refleks glabellar positif.Fasialis: klien dapat tersenyumAkustikus: pendegaran klien baik terbukti dengan klien dapat mengikuti arah rangsang suaraGlosofaring dan vagus : klien dapat menelan dengan baik refleks sucking positif.Aksesorius final: tidak terkajiHipoglosal : klien dapat menggerakkan lidahnya ke semua sisi.

Mulhariah/BBL/2009

Mulhariah/BBL/2009*

Data PenunjangLabolatorium 03 April 2015Hemoglobin 15,2 gr/dlHematokrit 46%Leukosit 7.600 sel/mmTrombosit 213.000 sel/mmLabolatorium 03 April 2015Basofil -%Eosinofil 3%Metrofil 62%Monosit 5%Limfosit 30%CRP 27 03 April 2015CRP 8 07 April 2015CPAAP (4 April 2015 selama 1 hari)FIO2 40-50% PEEP 6 PengobatanTaxegram 2x140 mgMikasin 2x20 mgAminosteril 6 cc/ jamInfus: Ka-en Mg 3 Mikro 9 cc/jam

Mulhariah/BBL/2009

Mulhariah/BBL/2009*2. Analisa Data

No.TanggalData FokusProblemEtiologiTTD & Nama Jelas1

2.6 April 20156 April 2015DS: -DO: RR 65x/mnt, terpasang O2 nasal kanul 1 ltr/mntDS : -DO : - Susu 10 ml/jamKemampuan menghisap berkurang karena sesakPola nafas tidak efektifSurfaktan menurun Penurunan compliance paru Meningkatkan usaha nafas Respirasion rate meningkat Pola nafas tidak efektifRDS Penurunan compliance paru

Peningkatan usaha nafasKemampuan menghisap menurunKebutuhan nutrisi tidak terpenuhi

Mulhariah/BBL/2009

Mulhariah/BBL/2009*3. Daftar Masalah4. Intervensi

No. DiagnosaDiagnosa KeperawatanTanggal DitemukanTanggal TeratasiTTD & Nama Jelas12Pola nafas tidak efektifKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan6 April 20156 April 20158 April 20158 April

No. DiagnosaTujuan dan Kriteia HasilIntervensiRasional1. 2. Pola nafas tidak efektifSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pola nafas klien efektif, dengan criteria hasil :RR 40-60x/mntSPO2 95-100% ( tanpa O2)Nutrisi, ketidakseimbangan : kurang dari kebutuhan tubuhSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria hasil:Hasil lab normal (Hb, hematokrit, albumin)Kemampuan menghisap meningkat secara perlahanBB meningkata. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasib. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanc.Berikan O2 sesuai kebutuhan d. Monitor vital sign

a. Kolaborasi dengan dokter untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasienb. Monitor adanya penurunan BB c. Monitor kekeringan, turgor kulit, total protein, Hb dan Htd. Monitor intake nutrsia. menjaga jalan nafas tetap paten b. mengetahui efektifitas pola nafasc. memenuhi kebutuhan oksigenasi kliend. mengetahui efektifitas pola nafas kliene. Memenuhi nutrisi klien sesuai kebutuhan tubuhf. Sebagai indikasi peningkatan nutrisig. Sebagai indikasi peningkatan nutrisi.h. Mempertahankan intake sesuai kebutuhan

Mulhariah/BBL/2009

*IMPLEMENTASI

No.Tanggal/WaktuNo. DiagnosaTindakan & ResponTT & Nama Jelas16 April 20151Memberikan posisi head up 30 derajat dengan ekstensi kepala. Memberikan O2 1 ltr/mntMonitor suara nafasMonitor TTV26 April 20151Memberikan susu 10 ml/jamKolaborasi dengan pihak lab untuk melakukan test darah sesuai orderObservasi turgor kulit, Mengukur berat badan3. 7 Aril 2015Memberikan posisi head up 30 derajat dengan ekstensi kepala. Memberikan O2 1 ltr/mntMonitor suara nafasMonitor TTV4.7 April 2014Memberikan susu 20 ml/jamKolaborasi dengan pihak lab untuk melakukan test darah sesuai orderObservasi turgor kulit, Mengukur berat badan

*5. EVALUASI

No.TanggalNo. DiagnosaEvaluasiTTD & Nama Jelas17 April Maret 20151S : -O : - sesak berkurang RR 60x/mnt, SPO2 98%, suara nafas vesikulerA : pola nafas belum efektifP : Lanjutkan seluruh intervensi21 April 20151S : -O : - kemampuan menggisap baik Berat badan 3,2 kgA : P : Lanjutkan seluruh intervensi

*