LAPORAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI A USIA 5 HARI DENGAN BBLK DI RUANG PERINATOLOGI RUMAH SAKIR dr. SAIFUL ANWAR MALANG TANGGAL 18 OKTOBER 2008

Disusun oleh : GRACE LOVENA WITA FAUZIAH HANIM (0702100014) (0702100036)

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN MALANG PROGRAM STUDI KEBIDANAN MALANG 2008 A. Pengkajin Data

Pengkajian tanggal 18 Oktober 20008 jam 15.00 I. DATA PRIBADI a. Bayi Nama bayi Umur Jenis kelamin Tanggal lahir Alamat b. Orang tua Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan II. ANAMNESA : Tn B : 32 tahun : SD : Kuli bangunan : Rp 35.000; perhari : Ny C : 30 tahun : SD : ibu rumah tangga : By A : 5 hari : Laki-laki : 13-10-2008 jam 22.50 : Gajahmada I / 25

a. Alasan datang Dikirim oleh bidan yang menolong karena berat badan lahir rendah (1500 gram) b. Keluhan utama Malas minum, tangis lemah, aktifitas kurang c. Riwayat penyakit sekarang Pada saat datang di Ruang Perinatologi tanggal 14 Oktober 2008 jam 02.00 WIB, bayi tampak kebiruan, menangis lemah, kakki dan tangan dingin, agak sesak. Dan dilakukan perawatan dalam incubator dengan bantuan oksigen, infus D 10 % 8 tetes permenit, dan bayi dipuasakan. Dilkaukan pemaqntauan tanda-tanda vital (nadi, respirasi, suhu) tiap 15 menit sampai keadaan bayi stabil. d. Riwayat penyakit sebelumnya Tidak ada e. Obat-obatan yang pernah diberikan Pada tanggal 14 Oktober 2008 mendapatkan injeksi vit K 1 mg, Dexamethason ampul, PPC 100.000 IU f. Penyakit keluarga Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti kencing manis, sesak napas atau asma, darah tinggi, batuk lama (TBC) g. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas

Kehamilan : Ini merupakan kehamilan yang pertama. Pada saat hamil muda, ibu tidak pernah mengalami muntah yang berlebihan, pusing yang berat, perdarahan. Ibu tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum-minuman keras atau minum jamu. ANC 5 kali dibidan, selama kehamilan mendapat tablet tambah darah yang diminum 1 x sehari. Ibu punya kebiasaan oyok selama kehamilan sampai dengan 7 bulan 9 kali, terakhir 2 hari sebelum bayi lahir. Setelah melakukan oyok yang terakhir, ibu merasakan perut kadang-kadang mules. Pada hari berikutnya, tanggal 13 Oktober 2008 kira-kira jam 18.00 WIB, ibu merasakan perut bertambah mules dan semakin sering, kemudian periksa ke rumah bidan setempat dan dari pemeriksaan, oleh bidan dijelaskan bahwa jalan lahir sudah pembukaan 3 cm. kemudian ibu opname di rumah bidan sampai melahirkan. Persalinan : Bayi lahir tanggal 13 Oktober 2008 jam 22.50 WIB ditolong oleh bidan. Lahir menangis, tapi lemah. Berat badan lahirnya 1500 gram dan panjang badannya 40 cm. Nifas : Ibu tidak mengalami perdarahan, tidak panas / demam, dan sudah bisa mendampingi bayinya di RS. ASI mulai keluar pada hari ke-3 setelah persalinan. h. Riwayat imunisasi Bayi belum mendapatkan imunisasi i. Riwayat tumbuh kembang

Berat badan lahir 1500 gram, PB 40 cm Berat badan sekarang 1500 gram, PB 40 cm j. Pola fungsi kesehatan a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : Bayi dibersihkan dengan minyak kelapa steril dicampur minyak telon setiap pagi, popok kering, genetalia bersih. b. Pola eliminasi : frekuensi BAK sering, berwarna kuning. BAB 4 kali. c. Pola tidur dan istirahat : Bayi lebih banyak tidur dan bangin jika popok basah atau bila merasa haus. d. Pola aktifitas : Aktifitas bayi lemah e. Pola nutrisi Sejak masuk perinatologi pada tanggal 14 Oktober 2008 jam 02.00 WIB, bayi dipuasakan. Mulai dicoba minum ASI tanggal 18 Oktober 2008 jam 13.00 personde 2,5 3 cc/jam.

III. PEMERIKSAAN a. Pengukuran Antropometri BB : 1500 gram

TB Lingkar kepala Subocipito bregmatika Fronto ocipito Lingkar dada Lingkar lenngan atas b. Tanda-tanda Vital Suhu Nadi Respirasi : 37,2C

: 40 cm : 25,5 cm : 25 cm : 36 cm : 25 cm : 8 cm

: 120 x/menit : 40 x/menit

c. Pemeriksaan Fisik Kepala Muka Mata Hidung Mulut Leher Dada : rambut bersih dan tipis, lonjong, UUB datar, sutura lebar : tampak keriput, warna kulit kuning : simetris, bersih, konjungtiva merah, sclera kuning : bersih, tidak ada secret, terpasang sonde : bersih, bibir lembab, merah : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis : simetris, ada retraksi otot dada, tidak ada ronchii dan wheezing

Abdomen

: tali pusat terbungkus kasa, keadaan bersih, warna kulit kekuningan

Genetalia

: tampak bersih, klitoris menonjol, labia minora belum tertutup labia mayora

Ekstremitas

: akifitas lemah, kuku belum melebihi ujung jari, tidak oedema, tangan kanan terpasang infus D 10 %, warna kulit transparan dan mengkilat

Kulit

: tipis transparan, mengkilap licin, warna kuning di daerah kepala, badan sampai umbilicus

d. Pemeriksaan Neurologi Tonus otot baik Refleks motorik lemah Refleks menghisap dan menelan lemah e. Pemeriksaan Penunjang Tidak ada f. Terapi yang Diberikan Infus D 10 % 8 tetes per menit Cefotaxim 2 x 50 mg Mikasin 2 x 12 mg

Dexametason 3 x ampul Plasma 6 cc diberikan 1 cc/jam selama 6 jam (terakhir pemberian 13.00) Dicoba minum ASI 2,5 3 cc tiap 2 jam mulai tanggal 18-10-2008 jam 13.00 Foto terapi selama 24 jam mulai tanggal 17-10-2008 jam 13.00 selesai tanggal 18-10-2008 jam 13.00

B. Identifikasi Masalah / Diagnosa Diagnosa : BBLR Ds : Ibu mengatakan bayi lahir tanggal 13-10-2008 jam 22.50 WIB Ibu mengatakan berat badan saat lahir 1500 gram

Do : BB TB Lingkar kepala Subocipito bregmatika Fronto ocipito Lingkar dada : 1500 gram : 40 cm : 25,5 cm : 25 cm : 36 cm : 25 cm

Lingkar lenngan atas Genetalia

: 8 cm : tampak bersih, klitoris menonjol, labia minora belum tertutup labia mayora

Kuku belum melebihi ujung jari Kulit tipis, transparan, dan mengkilap, lemak subkutan tipis Masalah: 1. Potensial terjadi gawat napas Ds : Do : Frekuensi napas 40 x/menit BB 1500 gram Kulit tipis, jaringan kulit belum sempurna 2. Potensial terjadi hipotermi Ds : Do : BB 1500 gram Kulit transparan, tipis, mengkilat, lemak subkutan tipis 3. Potensial terjadi hiperbilirubin Ds : Do : Warna kulit di daerah kepala, badan sampai umbilicus tampak kuning Refleks menghisap dan menelan lemah

4. Potensial terjadi infeksi Ds : Do : BB 1500 gram Organ belum sempurna Kulit tipis dan transparan

C. Intervensi Diagnosa : BBLR Tujuan : Kondisi bayi dalam keadaan stabil dan tidak terjadi komplikasi Kriteria hasil : KU baik Tangis kuat Aktifitas dan tonus otot baik BB meningkat sampai 2000 gram atau lebih Bayi menetek kuat Intervensi : 1. Rawat bayi dalam incubator atau box dengan penghangat R : Keseimbangan suhu tubuh bayi BBLR (premature) belum sempurna

2. Cuci tangan sebelum memegang bayi R : Dengan mencuci tangan akan mencegah kontaminasi silang 3. Berikan ASI melalui sonde sesuai prosedur R : Memberikan nutrisi yang adekuat pada bayi yang telah mengalami koordinasi menghisap dan reflex menelan buruk 4. Observasi tanda-tanda vital R : Tanda-tanda vital merupakan parameter keadaan dalam tubuh, sehingga bila ada kelainan dapat diketahui secara dini 5. Observasi intake dan output R : Deteksi dini terjadinya dehidrasi 6. Timbang berat badan bayi tiap hari R : Pertumbuhan dan perkembangan BB adalah criteria penentuan kebutuhan kalori 7. Jaga bayi dalam lingkungan yang tetap kering R : Mencegah seminimal mngkin kehilangan panas melalui evaporasi 8. Bersihkan tubuh bayi setiap hari dengan menggunakan minyak kelapa steril dan minyak telon R : Menekan seminimal mungkin tumbuhnya mikroorganisme pathogen dan mencegah iritasi kulit

9. Lakukan perawatan tali pusat sesuai protocol R : Perawatan tali pusat yang benar akan mencegah terjadinya kolonisasi kuman 10. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotic R : Antibiotik menghambat pertumbuhan kuman Masalah 1 Tujuan : Potensial terjadi gawat napas : Tidak terjadi gangguan pernapasan

Kriteria hasil : Pernapasan dan denyut jantung normal Intervensi :

1. Posisikan bayi terlentang dengan sedikit ekstensi R : Posisi ini dapat memudahkan pernapasan dan menurunkan episode apnoe 2. Lakukan pemantauan tanda-tanda vital dan warna kulit R : Serangan apnoe sering terjadi pada bayi BBLR terutama sebelum gestasi minggu ke-30 Masalah 2 Tujuan : Potensial terjadi hipotermi : Tidak terjadi hipotermi

Kriteria hasil : Suhu tetap stabil (36,5C 37,5C) Warna kulit merah

Intervensi

:

1. Tempatkan bayi dalam incubator / box penghangat R : Mempertahankan lingkungan tetap hangat dan membantu mencgah stress dingin 2. Ganti popok atau linen yang basah R : Popok yang basah memungkinkan kehilangan panas 3. Pantau sistem pengaturan suhu pada incubator R : Kehilangan air dalam tubuh dapat terjadi bila suhu lingkungan tinggi Masalah 3 Tujuan : Potensial terjadi hiperbilirubinemia : Tidak terjadi hiperbilirubinemia

Kriteria hasil : Warna kulit merah Intervensi :

1. Pertahankan bayi tetap hangat dan kering R : Stres dingin berpotensi mengeluarkan asam lemak yang berkaitan dengan albumin dan meningkatkan kadar bilirubin 2. Berikan minum ASI dengan frekuensi yang lebih sering R : Menurunkan resorpsi bilirubin dari usus 3. Kolaborasi untuk dilakukan foto terapi R : Foto oksidasi bilirubin pada jaringan subkutan meningkatkan

kemampuan larut bilirubin Masalah 4 Tujuan : Potensial terjadi infeksi : Tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil : Suhu tetap stabil (36,5C 37,5C) Tali pusat tidak berbau dan kering Tali pusat tidak bergerak dan kemerahan Intervensi :

1. Bersihkan tubuh bayi setiap hari dengan menggunakan minyak kelapa steril dan minyak telon R : Menekan sekcil mungkin timbulnya mikroorganisme pathogen dan mencegah iritasi kulit 2. Lakukan perawatan tali pusat sesuai protokol R : Perawatan tali pusat yang benar akan mencegah terjadinya kolonisasi kuman 3. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotik R : Antibiotik menghambat pertumbuhan kuman

D. Implementasi Diagnosa : BBLR

1. Merawat bayi dalam incubator atau box dengan penghangat 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi 3. Memberikan ASI melalui sonde 2,5 cc jam 16.00 1. Melakukan aspirasi / retensi sebelum memasukkan ASI 2. Membilas sonde dengan air putih 4. Melakukan observasi tanda-tanda vital jam 16.00 5. Mengobservasi cairan yang masuk dan yang keluar 6. Menjaga bayi dalam lingkungan yang tetap kering 7. Membersihkan tubuh bayi setiap hari dengan menggunakan minyak kelapa steril dan minyak telon (jam 16.10) 8. Melakukan perawatan tali pusat sesuai protocol 9. Memasukkan injeksi Cefotaksin 50 mg secara IV, Mikasin 12 mg secara IV jam 17.00

Masalah 1 : Potensi terjadi gawat napas 1. Mengatur posisi bayi terlentang dengan sedikit ekstensi 2. Melakukan pemantauan tanda-tanda vital dan warna kulit Masalah 2 : Potensial terjadinya hipotermi 1. Selalu menempatkan bayi pada incubator 2. Mengganti popok atau linen setiap kali basah

3. Mengobservasi pengaturan suhu incubator Masalah 3 : Potensial terjadi hiperbilirubinemia 1. Mengganti popok dan pakaian setiap kali basah 2. Memberikan minum melalui sonde (jam 16.00) 3. Melanjutkan program terapi dokter infus D 10 % 8 tetes/menit Masalah 4 : Potensial terjadi infeksi 1. Membersihkan tubuh bayi dengan menggunakan minyak telon dan minyak kelapa steril setiap hari 2. Melakukan perawatan tali pusat sesuai protocol3.

Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotic

E. Evaluasi Tanggal 18-10-2008 jam 18.00 Diagnosa : BBLR S :O : KU baik Tangis kuat Aktifitas dan tonus otot kuat Popok kering

Suhu 37,2C Respirasi 40 x/menit BB 1500 gram Refleks menghisap dan menelan masih lemah ASI masuk 10 cc tidak muntah (dalam 8 jam) Aspirasi atau retensi tidak ada Frekuensi kencing sering A : Bayi usia 5 hari BBLR P : Rawat terus dalam incubator Observasi tanda-tanda vital Jaga bayi tetap dalam lingkungan yang kering Lanjutkan pemberian ASI melalui sonde Observasi nutrisi dan cairan Masalah 1 : Potensial terjadi gawat napas S :O : KU baik Frekuensi napas 40 x/menit Tidak sianosis Tidak ada retraksi otot yang berlebihan

A : Gawat napas tidak terjadi P : Posisikan bayi tetap ekstensi Observasi frekuensi napas Masalah 2 : Potensial terjadinya hipotermi S :O : Suhu 37,2C Bayi dirawat dalam incubator Frekuensi kencing sering dan berwarna jernih A : Hipotermi tidak terjadi

P : Jaga lingkungan bayi tetap dalam keadaan kering dan hangat Observasi suhu tubuh bayi Masalah 3 : Potensial terjadi hiperbilirubinemia S :O : Warna kulit daerah leher, badan, sampai umbilicus masih kuning Mendapatkan program foto terapi dengan interval 2 jam dilakukan foto terapi, dilanjutkan istirahat 2 jam dan seterusnya (dimulai jam13.00) P : Pantau kebutuhan cairan Jaga lingkungan bayi tetap dalam keadaan kering

Lanjutkan program foto terapi Berikan ASI sesuai program Masalah 4 : Potensial terjadi infeksi S :O : Tubuh bayi tampak lebih segar Tali pusat terbungkus kasa kering Suhu 37,2C A : Infeksi tidak terjadi P : Bersihkan tubuh bayi setiap hari dengan menggunakan minyak kelapa steril dan minyak telon Lakukan perawatan tali pusat sesuai protocol

CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal 19-10-2008 Diagnosa BBLR usia 6 hari S :O : KU baik Tangis kuat Akyifitas dan tonus otot kuat Popok kering ASI diberikan personde 4 cc tiap 2 jam tidak muntah Infus D 10 % terpasang 8 tetes/menit mikrodip Injeksi cefo 50 mg, mikasin 12 mg Bayi masih dalam incubator Suhu 36,8C Respirasi 40 x/menit BB 2200 gram A : Bayi usia 6 hari BBLR P : Rawat terus dalam incubator Observasi tanda-tanda vital Jaga bayi tetap dalam lingkungan yang kering

Pantau system suhu dalam incubator Berikan ASI personde Observasi intake dan output Observasi tanda vital Timbang BB tiap hari Masalah 1 : Potensial terjadi gawat napas S : -baik O : KU RR 40 x/menit Tidak sianosis Tidak ada retraksi otot dada yang berlebihan A : Gawat napas tidak terjadi P : Posisikan bayi tetap ekstensi Observasi frekuensi napas Masalah 2 : Potensial terjadi hipotermi S :O : Suhu 36,8C Bayi dirawat dalam incubator Frekuensi kencing sering dengan warna jernih

Gerak aktif A : Hipotermi tidak terjadi P : Jaga lingkungan tetap dalam keadaan hanngat dan kering Observasi suhu tubuh bayi Jaga suhu incubator agar stabil Masalah 3 : Potensial terjadi hiperbilirubinemia S :O : Warna kulit daerah kepala leher badan sampai umbilicus masih kering Mulai jam 13.00 foto terapi terakhir sampai jam 15.00 (sudah selesai 24 jam) A : Potensial terjadinya hiperbilirubinemia P : Pantau kebutuhan cairan Jaga lingkungan bayi tetap dalam keadaan kering Lanjutkan foto terapi sampai tanggal 20-10-2008 jam 15.00 Pantau suhu bayi dan suhu incubator Masalah 4 : Potensial terjadi infeksi S :O : Tubuh bayi tampak lebih segar Tali pusat terbungkus kasa bersih Suhu tubuh 36,8C

P : Bersihkan tubuh bayi setiap hari dengan menggunakan minyak kelapa steril dan minyak telon Lakukan perawatan tali pusat sesuai protokol