ASUHAN KEPERAWATAN revisi

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI

PADA Ny.S DI RUANG BOUGENVIL 2 RSUD KUDUS

I. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 4 Juni 2012

Jam : 09.00 WIB

Ruang : Bougenvil 2

Rumah Sakit : RSUD Kudus

No. Register : 6350333

a. Identitas pasien

Nama Klien : Ny.S

Umur : 54 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Mlati Lor 4/4 Kudus

Tanggal masuk RS : 3 Juni 2012

Diagnosa Medis : Abses Submandibularis Dextra

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.A

Umur : 29 Tahun

Hubungan dengan pasien : Anak kandung

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Mlati Lor 4/4 Kudus

c. Keluhan Utama

Pasien mengatakan susah menelan karena adanya nyeri untuk menelan

selama 1 minggu.

d. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan jika di bagian leher sebelah kanan pasien

mulai timbul benjolan yang berisi pus/nanah 1 bulan sebelum pasien

dibawa ke IGD RSUD Kabupaten Kudus. Kemudian, pasien mengeluhkan

kalau pasien tidak bisa menelan sejak 2 hari sebelum pasien dibawa ke

IGD. RSUD Kudus pada hari Minggu 3 Juni 2012 pukul 09.00 WIB .

Pasien diputuskan untuk dioperasi submandibularis dextra kemudian

dirawat inap di Ruang Bougenvile II. Dan pasien masih merasa nyeri

menelan.

e. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah di rawat di RS. Mardirahayu 1 bulan yang lalu dengan

keluhan nyeri post operasi mandibularis dextra, batuk berdahak. Pasien

juga memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus.

f. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit menular dan

menurun, serta tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan yang

diderita pasien.

g. Riwayat Sosial

Pasien dan kelima anaknya tinggal satu rumah di suatu perkampungan.

Hubungan keluarga sangat baik dan harmonis. Kemudian, hubungan

dengan tenaga medis baik.

II. Keadaan Kesehatan Saat Ini

a. Diagnosa Medis

Abses Submandibularis Dextra

b. Terapi

Infus RL – 20 tetes per menit

Injeksi Insulin 12 unit

III. Pola Fungsional

a. Pola Persepsi dan Managemen Kesehatan

Keluarga pasien mengatakan kalau pasien sakit maka langsung

diperiksakan ke pelayanan kesehatan terdekat.

b. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : Pasien masih bisa makan makanan yang padat kemudian

nafsu makan pasien juga masih baik, walaupun sudah timbul benjolan

yang berisi pus di submandibularis.

Selama sakit : Pasien makan 3 kali sehari melalui selang NGT dengan

menu susu kedelai ± 300ml. Pasien terlihat lemah dan terpasang infus RL

20 tpm. Keluarga pasien mengatakan jika berat badan pasien sebelum sakit

70 kg. Dan selama sakit berat badan pasien menjadi 65kg.

c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : BAB dan BAK pasien lancar dan teratur. Biasanya, pasien

BAB 3 hari sekali, konsistensi feces pasien masih padat, berbau khas, dan

berwarna coklat.

Selama sakit : 2 hari ini BAB lancar tapi encer dan berwarna coklat. BAK

lancar berwarna kuning bening dengan bau khas.

d. Pola Aktivitas

Sebelum sakit : Pasien mempunyai keterbatasan dalam beraktivitas karena

pasien sudah mengalami penyakit stroke sejak 1 tahun terakhir.

Selama sakit : Pasien lemah dan segala kebutuhannya dibantu oleh

keluarganya, baik untuk makan, memakai baju, dan aktivitas lainnya.

e. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit : Anak pasien mengatakan kalau pasien biasanya tidur ± 8

jam dan terkadang pasien tidur siang juga.

Selama sakit : anak pasien mengatakan kalau pasien tidur hanya 4 jam

seharida pasien tampak gelisah dan mempunyai kelopak mata berwarna

hitam

f. Pola Kognitif

Keluarga pasien mengatakan bahwa mereka tidak tahu tentang penyakit

yang diderita pasien dan masih bingung cara penanganannya.

g. Pola Konsep Diri

Keluarga pasien berharap semoga pasien cepat sembuh dan bisa

berkumpul dengan keluarga lagi

h. Pola Peran Hubungan

Pasien berperan sebagai seorang ibu dan hubungan pasien dengan keluarga

baik. Hal ini dibuktikan dengan keluarga terlihat menunggui pasien

i. Pola Reproduksi

Pasien adalah seorang wanita yang berumur 54 th dan sudah mulai

menopouse. Dan pasien punya 5 orang anak

j. Pola Koping-Toleransi

Selama sakit :Pasien sering mengerang kesakitan yang tidak jelas. Pasien

sering terlihat gelisah dan sering berganti-ganti posisi tidur

k. Pola Keyakinan Nilai

Pasien beragama Islam dan melaksanakan ajaran yang dianutnya.

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum Pasien : Lemah

b. Kesadaran :

c. Tanda – Tanda Vital

- Suhu : 38

- Tekanan Darah : 130/80 mmHg

- RR : 38

- Nadi : 84

d. Antropometri : - BB : 55 kg

- TB : 148 cm

- LILA : 26 cm

Biochemical :

Clinical Sign :

Diit yang Disarankan : Diit cair

e. Pemeriksaan Head to Toe

1. Kepala : Mesocephal, tidak ada luka dan hematom di kepala

2. Rambut : Rambut bergelombang, beruban, kotor, berbau, dan mudah

rontok.

3. Mata : Simetris, konjunctiva anemis,

4. Hidung : Simetris, terpasang NGT, terpasang nassal kanul 4 lt, tidak

ada polip

5. Mulut : Mukosa kering, gigi kotor, mulut berbau

6. Telinga : simetris, bersih, serumen dalam batas normal

7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat luka post operasi

submandibularis dextra.

8. Dada

Jantung : I : Ictus Cordis tidak tampak

P : Ictus cordis terasa pada ICS ke IV Midklavikula

P : Sonor

A : Vesikuler,

Paru : I : Simetris,

P :

P :

A :

9. Abdomen : I :

A :

P :

P :

10. Kulit : warna sawo matang, turgor kulit kering

11. Ekstremitas :

*atas : terpasang infus di tangan kanan RL 20 tpm

*bawah : tidak ada oedema, kaki kanan tidak bisa digerakkan

12. Genitalia : bersih dan tidak terpasang DC

Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan laboraturium darah

Tanggal 4 juni 2012

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Gula darah ( pagi

)

377 Mg/dl 70-150

Gula darah ( sore

)

414 Mg/dl 70-150

Tanggal 5 juni 2012

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

NORMAL

Gula darah

sewaktu

412 Mg/dl 70-150

Ureum 45,6 Mg/dl 11,0-55,0

Creatinin 0,5 Mg/dl 0,6-1,36

Cholesterol 135 Mg/dl s/d 200

H.D.L

Cholesterol

12 Mg/dl >35

L.D.L Cholesterol 87,0 Mg/dl < 150

Trygliserida 183 Mg/dl 40-165

S.G.O.T 131 U/I <37

S.G.P.T 58 U/I <41

Uric Acid 2,9 Mg/dl 2,6-7,2

Kalium Rg habis Mmol/l 2,02-2,60

Calcium 4,3 Mmol/l 3,6-5,5

Natrium 141 Mmol/l 135-155

Chlorida 101 Mmol/l 75-108

Magnesium Rg habis Mmol/l 0,8-1,0

Terapi Obat

1. Tanggal 4 Juni 2012

Cefotaxim 2x1 gr

Ketorolac 3x1 gr

Interpil 2x10 mg

2. Tanggal 5 juni 2012

Alprazolam 2x0,5

Clobazam 001

Interpril 001

Cefotaxim 3x1

Ketorolac 3x1

Infus RL – 20 tpm

V. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1. Ds : keluarga pasien mengatakan pasien

kesulitan menelan dan hanya makan

makanan cair

Do : pasien terlihat lemah dan terpasang

NGT,

BB=55kg

IMT=

Albumin=

Hb=

kesulitan

menelan

Kekurangan

Nutrisi

2. Ds : keluarga pasien mengatakan suhu

badannya naik turun selama seminggu

Do : suhu pasien 38o C

Proses

penyakit

Peningkatan

suhu tubuh

3. Ds : keluarga pasien mengatakan bahwa

pasien sering sesak nafas .

Do : pasien sering mengalami nafas

dangkal, membran mukosa kering,

Kegagalan

mekanisme

oksigenasi

Ketidakefektif

an jalan nafas

RR : 38 x / menit

Suara nafas

Mengalami batuk tidak efektif

4. Ds : pasien mengeluh nyeri pada leher

luka post operasi submandibularis

dekstra .

Do : Pasien terlihat lemah, pasien

gelisah dan cemas, pasien tidak bias

merasa diam.

Nyeri pada

luka post

operasi

submandibular

is dekstra

Gangguan rasa

nyaman

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (liat NANDA)

a. Kekurangan nutrisi b.d kesulitan menelan

b. Peningkatan suhu tubuh b.d proses penyakit

c. Kekurangan volume oksigen b.d kegagalan mekanisme oksigenasi

d. Gangguan rasa nyaman b.d nyeri pada luka post op mandibularis dextra

VII.INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx Rencana Tujuan Rencana Tindakan Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3 x 24 jam

kebutuhan nutrisi terpenuhi

dengan kriteria hasil :

1. Turgor kulit baik

2. Membran mukosa lembab

3. TTV normal

4. BB normal/stabil

5. Nafsu makan meningkat

-Monitoring BB

pasien

-Dorong tirah

baring/ pembatasan

aktivitas selama

faseakut

-monitoring asupan

makan pasien

-Memberikan

informasi

pentingnya

kebutuhan nutrisi

saat sakit

-Menurunkan

kebutuhan

metabolik untuk

mencegah

penurunan kalori

Diet makanan cair

untuk memudahkan

-Kolaborasi

Mulai tambahkan

diet sesuai indikasi,

misalnya diet

makanan cair,

pemberian cairan

parenteral RL-

20tpm

Pemberian injeksi

insulin sesuai

advice dokter

pasien untuk

memenuhi

kebutuhan nutrisi

2. Setelah dilakukan tindakan


peningkatan suhu tubuh dapat

diatasi dengan kriteria hasil :

1. Suhu tubuh dalam batas

normal (36˚-37˚C)

-Pantau suhu tubuh

pasien setiap 8 jam

-Berikan kompres

hangat pada lipatan-

lipatan tubuh

seperti ketiak, leher

dan daerah frontal

-Anjurkan memakai

pakaian tipis dan

menyerap keringat

-Kolaborasi

Pemberian anti

piretik

-Dapat

memberikan

informasi tentang

perkembangan

kesehatan pasien

baik naik atau

turunnya suhu

tubuh

-Pemberian

kompres hangat

mengakibatkan

pelebaran kapiler

sehingga

penguapan panas

dpat cepat terjadi

-Untuk

memudahkan

penguapan panas

dan memberi

kenyamanan pasien

-Untuk

memberikan terapi

penurunan suhu

lebih cepat

3 Setelah dilakukan tindakan


kebutuhan oksigenasi pasien

adekuat dengan kriteria hasil :

1. Turgor kulit membaik

2. Membran mukosa lembab

3. Tidak ada tanda-tanda

hipoksia

4. RR normal/stabil

-Observasi kulit

kering dan

membran mukosa

serta penurunan

turgor kulit

-Monitoring

Respiratory Rate

pesien.

-Kolaborasi

Berikan alat bantu

oksigen

-Menunjukan

adanya kekurangan

oksigen

-Dapat

memberikan

informasi

perkembangan

pasien baik naik

atau turunnya RR.

-Mempertahankan

pergantian oksigen

untuk memperbaiki

kehilangan

4. Setelah dilakukan tindakan


gangguan nyeri dapat teratasi

dengan kriteria hasil :

1.1. Pasien diharapkan dapat

melaporkan gejala nyeri

terkontrol

2.2. Pasien diharapkan dapat

mengenali faktor yang

menyebabkan nyeri

-Monitor skala

nyeri dan tanda non

verbal dari tidak

kenyamanan

Ajarkan pasien dan

keluarga untuk

relaksasi seperti

tarik napas

lambung.

-Tindakan

pengendali nyeri

-Dapat

mengidentifikasi

nyeri yang diderita

baik skala berat

atau ringan

-Pencegahan untuk

terjadinya nyeri

skala berat

sebelum nyeri

menjadi skala berat

VIII. IMPLEMENTASI

Tgl/jam Dx Implementasi Respon Pasien Paraf

4 Juni 2012

09.00

09.30

09.20

09.30

16.30

I Mengkaji keadaan umum dan

tanda-tanda vital pasien

Monitoring asupan makanan

pasien

Menganjurkan pasien untuk

tirah baring

Monitor terapi parenteral

sesuai indikasi

Kolaborasi pemberian

antibiotik dan insulin

Cefotaxim 3x 1gr (IV)

Insulin 12 U (SC)

KU pasien :

lemah

TD : 150/90

RR : 24

N : 100

S : 37

Pasien terpasang

NGT dan makan

makanan cair,

sekali makan 1

gelas 300cc, 3

kali sehari

Pasien terlihat

gelisah

Terpasang infus

RL 20 tpm

Injeksi masuk

09.00

09.00

09.40

09.00

09.20

09.00

09.35

09.35

II

III

IV

Mengukur suhu tubuh pasien

Menganjurkan untuk memakai

pakaian yang menyerap

keringat

Menganjurkan kompres air

hangat pada daerah frontal

pasien

Mengobservasi adanya tanda-

tanda hipoksia yang meliputi

turgor kulit, membran mukosa

Mengatur posisi pasien

Kolaborasi pemasangan alat

bantu oksigen

Mengobservasi keadaan

umum pasien

Mengukur skala nyeri yang

dirasakan pasien

Menciptakan lingkungan yang

nyaman untuk pasien

S : 37

Pasien mengikuti

anjuran perawat

Pasien mengikuti

anjuran perawat

Pasien terlihat

lemas, turgor kulit

kering, membran

mukosa kering

Pasien di

posisikan semi

fowler

Terpasang nasal

canul 4liter

Pasien terlihat

lemah dan gelisah

Dari angka 1

sampai 10, skala

nyeri pasien

berada diangka 7

Pasien lebih

tenang bila

lingkungan tidak

berisik dan

nyaman

5 Juni 2012

09.00

I Mengkaji keadaan umum dan


KU pasien :

lemah

TD : 140/90

RR : 22

09.10

09.10

09.15

09.20

09.20

09.00

09.10

09.10

09.00

09.10

09.00

II

III

IV

Monitoring asupan makanan

pasien

Menganjurkan pasien untuk

tirah baring


sesuai indikasi

Kolaborasi pemberian

antibiotik

Memberikan obat per oral

Interpril 10mg 1xsehari

Mengatur suhu tubuh pasien

Menganjurkan untuk banyak

minum minimal 300cc sehari



pasien

Mengobservasi adanya tanda-

tanda hipoksia yang meliputi

turgor kulit, membran mukosa

Mengatur posisi pasien

Mengobservasi keadaan

umum pasien

Mengukur skala nyeri yang

N : 84

S : 37

Pasien sudah

tidak terpasang

NGT, makan

makanan cair 4

sendok makan

dipagi hari

Pasien terlihat

gelisah

Terpasang infus

RL 20 tpm

Obat diminum

oleh pasien

S : 40˚C

Pasien belum

mengikuti anjuran

perawat

Pasien mengikuti

anjuran perawat

Pasien terlihat

lemas, turgor kulit

kering membran

mukosa kering

Pasien di

posisikan semi

fowler

Pasien terlihat

lemah dan gelisah

Dari angka 1

09.00

dirasakan pasien

Menciptakan lingkungan yang

nyaman untuk pasien

sampai 10, skala

nyeri pasien

berada diangka 8

Pasien lebih

tenang bila

lingkungan tidak

berisik dan

nyaman

6 Juni 2012 I

II

III

Mengkaji keadaan umum dan


Memberikan terapi insulin

20 U

Memonitori asupan nutrisi

pasien


sesuai indikasi

Mengukur suhu tubuh pasien



pasien

Menganjurkan untuk banyak

minum minimal 300cc sehari

KU pasien :

lemah

TD : 110/60

RR : 26

N : 80

S : 382

Pasien hanya bisa

makan 2 sendok

saja.

S : 370C

Pasien mengikuti

anjuran perawat

Mengikuti

Anjuran Pasien

IX. EVALUASI

Dx Tgl/jam Evaluasi Paraf

I

II

III

6 Juni

2012

13.30

13.30

13.30

S : keluarga pasien mengatakan pasien masih susah

menelan dan nafsu makan menurun

O : keadaan pasien lemah , BB pasien sebelum sakit 70

kg , BB setelah sakit 65 kg, LILA = , Lingkar Perut,

Lingkar Paha : Kadar albumin :, Kadar Hb

A : masalah kebutuhan nutrisi belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

1. Melanjutkan diit cair pada pasien

2. Pemberian injeksi insulin sesuai advice dokter

3. Monitoring gula darah pasien

S : pasien mengatakan badannya panas

O : Suhu badan pasien 38

A : masalah peningkatan suhu tubuh belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

IV 13.30

S : Pasien mengatakan sesak nafas

O : Pasien sering mengalami nafas dangkal, turgor

kulit kering, membran mukosa kering, RR = , suara

nafas

A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi

P : Lanjutkan intevensi

1. Pemasangan nasal kanul

2. Pengaturan posisi semi fowler

3. Ajarkan batuk produktif

4. Melakukan suction

S : Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi

submandibularis dekstra

O : Pasien terlihat sangat gelisah dan cemas

A : masalah cemas pada pasien belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi.

1.

ASUHAN KEPERAWATAN revisi

Documents

Transcript of ASUHAN KEPERAWATAN revisi